Estrategias para el despistaje de la HTA secundaria

Viernes 1 Diciembre 2006. Volumen 23 - Número 09 p. 284 - 297
Revisiones
Estrategias para el despistaje de la HTA secundaria
V Giner Galvaña M J Esteban Ginera
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. España.
La HTA secundaria (HTAs) es una entidad infrecuente en la población hipertensa general
y, en contra de la idea generalizada, con tasas de reversibilidad bajas, lo que a menudo
se relaciona con el diagnóstico y tratamiento tardío de la entidad etiológica.
La potencial reversibilidad en estadios tempranos y la mayor morbimortalidad consecuencia de la
elevación tensional mantenida justifican su despistaje, si bien el elevado coste económico derivado y
el gran número de etiologías a considerar hacen que deba restringirse la búsqueda a pacientes con
riesgo:
•
HTA refractaria,
•
HTA con importante daño orgánico,
•
HTA iniciada en edades extremas de la vida o con empeoramiento de su control sin
causa aparente.
Es muy escasa la información contrastada que permita establecer algoritmos definitivos para el
despistaje de la HTAs. Siempre deberá prevalecer el sentido común y la accesibilidad a las pruebas
en el medio clínico concreto donde nos desenvolvamos. La búsqueda debe centrarse en las formas
más prevalentes y con mayor potencial de reversibilidad:
•
Toma de sustancias presoras o que interaccionan con fármacos antihipertensivos,
•
La enfermedad renal crónica,
•
Enfermedades endocrinológicas y
•
Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Para la acotación de la búsqueda ayuda:
•
Considerar el grupo de edad del paciente concreto y
•
La búsqueda activa de rasgos clínicos y/o analíticos específicos.
El adecuado despistaje de la HTAs en definitiva requiere de nuestra capacidad de visión global del
proceso hipertensivo, así como de mucho sentido común en la elección de las exploraciones a
realizar.
Palabras clave: HTA secundaria, HTA inducida por fármacos, SAOS, enfermedad renal vascular,
hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma.
Strategies for screening of secondary high blood pressure
Secondary high blood pressure (HB) is an uncommon entity in the general hypertensive population. On the contrary to
the generalized idea, it has low reversibility rates, which is often related with the late diagnosis and treatment of the
etiological entity. The reversibility potential in early stages and greater morbidity-mortality as a result of the
maintained tensional elevation justify its screening. However, the elevated financial cost derived and large number of
etiologies to be considered require restricting the search to patients at risk: refractory HBP, HBP with significant
organic damage, HBP initiated in extreme ages of life or with worsening of its control without apparent cause.
Contrasted information making it possible to establish definitive algorithms for screening of HBPs is very limited.
Common sense and accessibility to the tests in the specific clinical setting where we work should always prevail. The
search should be centered on more prevalent forms and with greater reversibility potential: using pressor substances
or those that interact with antihypertensive drugs, chronic kidney disease, endocrinological diseases and COPDs.
When limiting the search, it is helpful to consider the age group of the patient considered and the active search of
specific clinical and/or analytic traits. Adequate screening of HBPs finally require us to have capacity to obtain a
global view of the hypertensive condition and to use much common sense in the choice of the examinations to be
made.
Keywords: secondary HBP, drug-induced HBP, COPD, vascular kidney disease, primary hyperaldosteronism,
Cushing's syndrome, pheochromocytoma.
I) - Relevancia de la HTA secundaria (HTAs)
Es difícil establecer qué prevalencia tiene la hipertensión arterial secundaria (HTAs) en la población
hipertensa en general, ya que las pocas series existentes (tabla 1)1-14 proceden en su mayoría de
centros especializados en pacientes con HTA refractaria.
Podemos afirmar en todo caso que es una situación minoritaria en la población
hipertensa general, con una prevalencia que muy probablemente se sitúe alrededor del
5 %.
No parece, por tanto, que la prevalencia de esta entidad justifique su importancia. En cuanto al
argumento tradicionalmente esgrimido de la posibilidad de curación del proceso hipertensivo, la
información es incluso menor, con tasas conjuntas de curación-mejoría de apenas un tercio de casos
(tabla 1)1, 3, 4, 6. ¿Por qué entonces tanto interés en el diagnóstico de una entidad tan poco
prevalente y cuyo tratamiento no siempre es exitoso?:
•
•
La primera razón es la evidencia de que la HTAs se acompaña de mayor mortalidad.
La segunda razón deriva del hecho de que la reversibilidad de la elevación tensional es
dependiente de su persistencia en el tiempo, que acaba provocando alteraciones
estructurales del sistema cardiocirculatorio más difícilmente reversibles que al
comienzo, cuando sólo son funcionales15.
A pesar de que algunos autores han propugnado la realización sistemática de pruebas de despistaje
de HTAs a todo hipertenso1, la mayoría apuesta por restringir la búsqueda a la población de riesgo16.
Las razones son de índole metodológica (eficacia), económica (efectividad) y pragmática.
Así, teniendo en cuenta la baja prevalencia de la HTAs en la población hipertensa general, por
muy elevada sensibilidad/especificidad que pueda tener la prueba diagnóstica empleada, el
valor predictivo será siempre muy bajo.
Por otro lado, y derivado también de esta baja prevalencia, el coste originado de la aplicación
universal de estrategias de despistaje se hace injustificadamente elevado. Debe pensarse además
que en muchas ocasiones el tratamiento farmacológico antihipertensivo empírico consigue el
control de la presión arterial (PA), como, por ejemplo, el uso de antialdosterónicos en el
hiperaldosteronis-mo primario. Por tanto, la recomendación es plantear la búsqueda de HTAs en
las siguientes situaciones17, 18.:
1) Inicio de la HTA antes de los 30 y después de los 60 años de edad. La prevalencia de
HTAs se incrementa con la edad, estimándose en:
•
•
•
un 5,6 % en menores de 30 años,
un 12,7 % en mayores de 50 años y
un 16,7 % en mayores de 70 (fig. 1).
Incremento sobre todo a costa de enfermedad renal parenquimatosa y renal vascular2, 19.
2) HTA grado 3 (PA sistólica [PAS] >= 180 mmHg y /o PA diastólica [PAD] >= 110 mmHg)
y/o importante lesión de órgano diana.
3) HTA refractaria. Se cifra en un 11 % la prevalencia de HTAs en este tipo de población
hipertensa19.
4) Hallazgos en anamnesis, exploración física o analítica básica sugestivos.
5) Empeoramiento de una HTA previamente bien controlada.
6) Ausencia de historia familiar significativa de HTA en adultos o marcados antecedentes
familiares de HTA y /o enfermedad cardiovascular a edades tempranas.
Es fácil entender lo poco sensibles y específicos que son estos criterios. En uno de los estudios más
completos y recientes de búsqueda sistemática de HTAs en 1.020 hipertensos Omura et al1
encuentran que:
•
•
De los 93 casos detectados tan sólo un 5,4 % tenía menos de 35 años y
Sólo la cuarta parte presentaba una HTA grado 3.
Otro tanto podemos decir cuando valoramos la presencia de manifestaciones asociadas con ciertas
formas de HTAs. Así, en el ya citado trabajo de Omura et al1 sólo:
•
•
Un 24,6 % de pacientes con aldosteronismo primario presentaba hipopotasemia,
De los cinco pacientes portadores de una HTA renal vascular ninguno evidenciaba
•
soplo abdominal y
Sólo uno de seis pacientes (16,7 %) con feocromocitoma presentaba palpitaciones.
Aún por determinar su utilidad como maniobra de despistaje de la HTAs, algunos autores han
aventurado la utilidad de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) basándose en la existencia
de un menor descenso nocturno en la mayoría de casos de HTAs. Así, Middeke et al20 demostraron
que, al comparar el perfil circadiano de:
•
•
•
•
176 normotensos,
42 hipertensos de bata blanca,
490 hipertensos esenciales y
251 con diversas causas de HTAs,
los últimos presentaban una menor reducción nocturna de PA, especialmente los casos de
feocromocitoma. Estos hallazgos se han confirmado en estudios más recientes, que además
demuestran la corrección del perfil circadiano tras tratamiento etiológico de la elevación
tensional21. Debe considerarse de momento esta prueba poco adecuada para el despistaje de la
HTAs, aunque la presencia de alteración del perfil circadiano en pacientes de riesgo puede reforzar la
sospecha inicial.
II) - Despistaje de las principales formas de HTA secundaria
La gran cantidad de entidades englobables bajo el epígrafe de HTAs impide en un paciente
sospechoso excluir todas ellas. Por ello, salvo que detectemos algún hallazgo suficientemente
específico de alguna etiología concreta, es aconsejable centrar la búsqueda en aquellas formas más
prevalentes, priorizando las potencialmente reversibles. La prevalencia de las distintas formas de
HTAs varía con la edad, por lo que según ésta debe dirigirse la búsqueda a formas distintas de
HTAs (fig. 1).
Así, si bien es cierto que más del 70 % de casos de HTAs responden a una insuficiencia
renal crónica, la etiología de ésta es diferente en función del grupo de edad considerado,
y así en niños debemos considerar la posibilidad siempre de una nefropatía por reflujo.
Otras causas a considerar en niños hipertensos son las de base genética o la coartación de aorta22.
La forma de HTAs que de manera más sencilla podemos detectar es:
•
•
la producida por la toma de fármacos y sustancias potencialmente presoras
que pudieran interaccionar con fármacos antihipertensivos (considerar no sólo
fármacos, sino también sustancias de abuso y productos naturales)23.
A continuación debemos descartar la presencia de enfermedad renal parenquimatosa, debiendo
considerar en ocasiones en este epígrafe la estenosis arterial extraparenquimatosa.
El tercer capítulo que hay que tener en cuenta son las patologías endocrinológicas:
•
•
el aldosteronismo primario,
el síndrome de Cushing,
•
•
el feocromocitoma y
la disfunción tiroidea.
Numerosos estudios poblacionales sitúan como causa de HTA el síndrome de la apnea
obstructiva del sueño (SAOS), asociación que algún autor ha informado se presenta en más
del 80 % de hipertensos refractarios24. Por ello la recomendación sería la práctica de una
anamnesis dirigida a la detección de sintomatología sugestiva y aplicación de la escala de
Epworth a todo hipertenso obeso.
La revisión de la literatura demuestra que en muy pocos casos se ha establecido definitivamente la
validez de las distintas pruebas de despistaje de HTAs y sus causas específicas, de tal manera que
los algoritmos son muy diversos, con estandarización escasa de la metodología y distintos valores de
corte para el diagnóstico según grupos de trabajo. Se añade a estas limitaciones la ausencia de
estudios suficientemente amplios y sobre todo comparativos de los distintos métodos en población
hipertensa general. Ello ha llevado a la publicación de distintos algoritmos diagnósticos, lo que
dificulta mucho el establecimiento de pautas definitivas. Asumiendo estas limitaciones, se analiza a
continuación el valor de las principales pruebas propuestas para el despistaje de las formas de HTAs
más prevalentes para, a partir de la información disponible, intentar establecer algoritmos en los que
primen la sencillez y facilidad de aplicación en la práctica clínica diaria.
II-a) - Insuficiencia renal crónica
Es la causa más frecuente de HTAs como consecuencia del incremento de la edad de la
población, haciendo de la nefropatía isquémica la etiología más común de insuficiencia
renal crónica (IRC). Su elevada prevalencia y sencillez diagnóstica la hacen de obligatoria
detección25, 26. De su importancia da cuenta el que en nuestro país un reciente estudio
muestra una prevalencia de IRC del 36,1 % en población hipertensa atendida en Atención
Primaria25.
Las más recientes guías en HTA definen la insuficiencia renal como valores de creatinina
plasmática (Crp) superiores a:
•
•
1,5 mg/dl en varones y
1,4 mg/dl en mujeres,
considerándolo un trastorno clínico asociado.
Cuando los valores se sitúan en:
1. 1,3-1,5 mg/dl en varones o
2. 1,2 1,4 mg/dl en mujeres
se considera lesión de órgano diana27.
Sin embargo hasta el 60 % de individuos con IRC puede tener valores normales de creatinina,
lo que obedece a las siguientes razones de relevancia clínica25:
•
•
En circunstancias fisiológicas la creatinina se produce a ritmo constante con
excreción enteramente renal. Cuando existe deterioro de la función renal se
incrementa la excreción extrarrenal, sobre todo en intestino delgado, lo que
sobrevalora el funcionalismo renal.
Las situaciones que se acompañan de disminución de la masa muscular se traducen
en valores falsamente reducidos de Crp. En ancianos la reducción fisiológica de la
masa muscular lleva a que, a pesar del deterioro del filtrado glomerular (FG) asociado
a la edad, éste no se acompañe de incrementos paralelos de creatinina, siendo común
encontrar FG de hasta 20 ml/min/1,73 m2 con valores normales de Crp.
Teniendo en cuenta las limitaciones descritas, se han desarrollado ecuaciones que estiman el
FG a partir de la edad, el sexo, el peso y la Cr-p. Son dos las que mayor predicamento han
obtenido:
La de Cockcroft y Gault:
FG en ml/min = [140-edad en años] * peso en kg/Crp en mg/dl * 72.
El valor obtenido debe corregirse para 1,73 m2 de superficie corporal:
0,2047 * talla en m * peso en kg
y la
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) simplificada:
FG en ml/min/1,73 m2= 186 * Crp en mg/dl * edad en años
La primera de las fórmulas se obtuvo de 249 sujetos con función renal normal, mientras que la
fórmula MDRD simplificada se obtuvo de la población del estudio del mismo nombre que incluyó 500
participantes con distintos grados de IRC. Esta última parece más exacta; no obstante, debe
recordarse que fue determinada a partir de población con IRC, y recientes estudios han demostrado
que infraestima un 29 % los valores reales de FG al aplicarla a población sin IRC28. En la práctica
clínica habitual no existen razones de peso que hagan aconsejable una u otra fórmula27.
Es más importante considerar aquellas situaciones que alteran la relación entre creatinina y
medidas antropométricas y que desaconsejan el empleo de estas ecuaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
fallo renal agudo,
amputados,
desnutridos,
fármacos que bloquean la excreción de creatinina (cimetidina, trimetropín),
insuficiencia hepática,
dietas vegetarianas o toma exógena de creatina25.
La valoración de la función renal exige además la determinación de la existencia o no de daño renal
persistente, entendiendo como tal: la presencia en al menos dos ocasiones en tres meses de
alteraciones del sedimento urinario y/o morfológicas renales.
•
•
En HTA será especialmente interesante la determinación de la excreción
urinaria de albúmina como indicador no sólo de daño renal, sino de daño
vascular global.
Por otro lado, debe determinarse la existencia de hematuria, ya que su
persistencia de forma significativa en el tiempo debe hacernos sospechar la
posible existencia de procesos nefrológicos distintos a la nefroesclerosis.
La valoración es suficiente con tira reactiva en muestra casual de orina26. Por último, la ecografía
renal con o sin estudio doppler nos servirá para detectar algunas etiologías como la
poliquistosis renal o una estenosis arterial renal significativa.
Tratándose la HTA de una situación de riesgo para el desarrollo de IRC, la recomendación sería:
El cálculo del FG con cualquiera de las dos ecuaciones expuestas y la valoración de la
excreción urinaria de albúmina y otras alteraciones del sedimento urinario mediante tira
reactiva en muestra casual de orina. En caso de detectarse alteraciones debe completarse
el estudio con ecografía renal.
II-b) - Enfermedad renal vascular - (ERV)
La enfermedad renal vascular (ERV) constituye junto a la IRC la causa más prevalente
de HTAs, por ello debe contemplarse cuando se sospecha una HTAs. Se considera como
ERV la presencia de estenosis de la vasculatura arterial renal extraparenquimatosa,
considerando de significación anatómica las estenosis del 50 %, y de significación
funcional a partir del 75 %, siendo la etiología más común (85 %) la aterosclerosa25.
La presencia de estenosis significativas no necesariamente quiere decir que la HTA del
individuo dependa de ésta, tal y como demuestra la baja tasa de mejoría del proceso hipertensivo
tras la corrección de estenosis por placas de ateroma.
Ello obedece a que muchas veces es la HTA crónica esencial junto a otros factores de
riesgo cardiovascular los que actúan provocando el desarrollo de la placa de ateroma y
no al revés, por lo que lo común es la existencia de alteraciones vasculares estructurales
que perpetúan el proceso hipertensivo.
En este sentido, en nuestro país un estudio multicéntrico halló en pacientes con ERV una
prevalencia elevada de:
factores de riesgo cardiovascular:
•
•
•
tabaquismo, 69,8 %;
hipercolesterolemia, 62,9 %;
diabetes, 32,1 %
y enfermedad cardiovascular:
•
•
•
•
cardiopatía isquémica, 44,8 %;
insuficiencia cardíaca, 32,6 %;
ictus, 27,3 %,
especialmente enfermedad vascular periférica (67,5 %)29.
De la intensa relación de la ERV con el proceso ateroscleroso da cuenta que:
•
en hasta la mitad de arteriografías realizadas por otros motivos puede hallarse
estenosis significativas de la/s arteria/s renal/es,
especialmente cuando la indicación es una vasculopatía periférica30.
El interés de la detección de esta entidad radica en la evolutividad del proceso, que en el 35 % de
los casos lleva a IRC por isquemia, por lo que el objetivo del tratamiento no es tanto la
corrección tensional como frenar el deterioro renal, al menos en población añosa donde la
estenosis suele ser de causa aterosclerótica.
Lo exitoso del tratamiento de la angiodisplasia, causa de estenosis habitual en jóvenes, hace que en
este colectivo deba buscarse activamente el proceso cuyo abordaje puede significar la curación de la
HTA, siendo el objetivo terapéutico la corrección/mejoría de la elevación de la PA31.
Las características clínicas suelen aportar poco en el despistaje de la ERV, si bien deben
buscarse aquellas manifestaciones de mayor especificidad.
En una muestra de 156 pacientes con ERV, Anderson et al32 hallaron como predictores más
potentes:
1. El inicio de la HTA a partir de los 60 años,
2. PAD > 110 mmHg y
3. Potasemia con o sin medicación entre 2,3 y 2,8 mEq/l.
Los autores del estudio DRASTIC estimaron en un modelo predictivo en base a las características
clásicamente asociadas a la ERV en 439 hipertensos refractarios y 39 que habían experimentado
elevación de la Crp con la toma de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA), que:
•
•
•
•
•
•
•
•
La consideración en el modelo de la edad,
El sexo,
Presencia de enfermedad cardiovascular,
Inicio reciente de la HTA,
Tabaquismo,
Índice de masa corporal (IMC),
Presencia de soplo abdominal y
Concentraciones de colesterol total y Crp elevados
presentaba una sensibilidad y especificidad (68 % y 87 %, respectivamente) comparables a las
mostradas por los estudios gammagráficos33. Sin embargo, es fácilmente entendible lo inespecífico
de estos rasgos. De la escasa sensibilidad de algunos hallazgos da cuenta el que la presencia
de un soplo periumbilical esté presente en menos de la cuarta parte de casos2, 18.
Ante la sospecha de ERV una prueba sencilla, no invasiva y de coste razonable es la
determinación de los niveles plasmáticos de renina y aldosterona, que sería
esperable estuviesen elevados como expresión de la activación del sistema renina angiotensina-aldosterona (SRAA) por la isquemia renal mantenida.
El grupo de Omura et al1 establece como puntos de corte, valores:
•
•
superiores a 12,0 ng/dl de aldosterona plasmática (Aldp) y
superiores a 3,0 ng/ml/h de actividad plasmática de renina (apR),
con los que estiman una sensibilidad y especificidad de 100 % y 98 %, respectivamente.
Sin embargo, otros trabajos recuerdan la limitación que puede tener este método entre otras razones
por un fenómeno de taquifilaxia inversa por el cual cuando la HTA es mantenida en el tiempo,
se observan descensos significativos de apR31.
Otra razón que resta valor a esta determinación es su incapacidad para predecir el resultado de la
corrección anatómica de la estenosis. Todo ello hace que cada vez más se estén abandonando los
estudios funcionales, dando mayor relevancia a los de imagen.
No obstante, una prueba funcional sencilla, rápida y barata es la respuesta de la PA y
función renal al tratamiento con IECA y/o antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA II). La caída de los valores de PA tras la introducción de estos
fármacos de forma simultánea al empeoramiento de la función renal hace altamente
sugestiva la presencia de una ERV, si bien no existen estudios que hayan evaluado
convenientemente la validez de esta prueba.
Abundan los estudios que valoran las distintas técnicas de imagen en el diagnóstico de la
ERV, aunque de diseño muy heterogéneo y resultados no siempre concordantes (tabla 2).
1) - La gran ventaja de la ecografía doppler renal es su bajo coste y elevada
disponibilidad; sin embargo, exige un observador experimentado y es de poca
utilidad en obesos. Un dato ecográfico sugestivo es la presencia de un riñón
disminuido de tamaño (diferencia respecto del riñón contralateral >= 1,5 cm del
diámetro mayor).
2) - Además de ser más caro, menos disponible y más invasivo, el renograma
isotópico es poco útil en presencia de insuficiencia renal o estenosis bilateral,
si bien un estudio normal excluye de forma fiable la existencia de ERV
funcionalmente significativa.
3) - En un estudio metaanalítico realizado en 2001 por Vasbinder et al34 y una
revisión más reciente aún del tema llevada a cabo por Elliott et al35 se llega a la
conclusión de que las mejores técnicas de imagen son los estudios
angiográficos con tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia
magnética (RM), lo que las hace de uso preferente en casos con elevada
sospecha. Sin embargo, respecto a técnicas como la ecografía, el empleo de
estas técnicas viene limitado por su elevado coste y limitada disponibilidad.
En el caso de la angioTAC debe tenerse en cuenta la potencial nefrotoxicidad del contraste, así como
los artefactos por las placas de ateroma calcificadas, mientras que las imágenes obtenidas mediante
angioRM presentan el limitante de los artefactos inducidos por stents, lo que la invalida para el
seguimiento de estenosis tratadas mediante este procedimiento.
Teniendo en cuenta la frecuencia de calcificaciones vasculares en la aterosclerosis y que la angioRM
define mejor que la angioTAC la vasculatura extrarrenal proximal, probablemente ésta sea la
exploración más indicada en pacientes sospechosos de ERV aterosclerosa17, 25, aunque la
técnica a elegir vendrá dada por la disponibilidad en cada centro (tabla 2).
En definitiva, el diagnóstico de despistaje de la ERV es esencialmente clínico. La sospecha puede
confirmarse en caso de elevación de valores de renina y aldosterona plasmáticas o tras la caída de la
PA y empeoramiento de la función renal tras la toma de IECA o ARA II. No obstante, los estudios
funcionales son poco sensibles, por lo que la detección anatómica de una estenosis arterial se
considera la base del diagnóstico.
II-c) - Aldosteronismo primario - (AP)
A partir de las series publicadas podemos estimar que el aldosteronismo primario (AP)
sería responsable de aproximadamente el 5-10 % de casos de HTA secundaria (tabla 1),
aunque con valores tan dispares como el 0%5,7,11 y el 65,9 %1, lo que no hace sino reflejar
la actual polémica al respecto16.
El AP cursa de forma paucisintomática, siendo las manifestaciones consecuencia:
•
•
de la elevación tensional (no siempre presente) o
de la hipokaliemia (debilidad muscular, calambres).
Aunque hasta bien adentrados los años ochenta se consideraba condición indispensable la existencia
de hipokaliemia espontánea o inducida por diuréticos con kaliuria incrementada (30 mEq/l), existe
acuerdo en la bibliografía actual al afirmar que, si bien la presencia de hipokaliemia en un
hipertenso es muy sugestiva, su sensibilidad es muy baja, informándose una prevalencia
entre el 9 % y el 37 %36.
Desde un punto de vista funcional, lo esperable en el AP es la elevación de los
valores de aldosterona y frenación de la renina plasmática con ausencia de
frenación de la primera tras sobrecarga volumétrica y /o salina.
Partiendo de este concepto funcional diversos autores han propuesto la utilización del cociente
entre aldosterona y renina (CAR) plasmáticas (Aldp y Renp, respectivamente). Existen, sin
embargo, diversas consideraciones. La primera hace referencia a la ausencia de métodos de
medición estandarizados entre laboratorios y de valores diagnósticos universalmente establecidos
(tabla 3)16, 36, lo que plantea los siguientes considerandos:
II-c-1) - Método de medición
•
•
La mayoría de los laboratorios determina la actividad de Renp,
Mientras una minoría realiza la medición directa de Renp.
Debemos tener cuidado también en la unidad de medida empleada:
•
•
•
La Aldp suele expresarse en pmol/l o ng/dl (factor de conversión: 27,774),
La apR suele expresarse en ng/ml/h, (Actividad de Renina Plasmática)
mientras que la Renp lo hace en µU/ml. (Concentración de Renina Plasmática)
II-c-2) - Factores confundentes
II-c-2-1) - Suelen presentar menores valores de Renp (falsos positivos) los individuos:
•
•
•
de raza negra,
con HTA crónica esencial hiporreninémica (muy frecuente en ancianos)
y tomadores de:
1. regaliz,
2. antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
3. estrógenos.
II-c-2-2) - La insuficiencia renal provoca por retención salina:
•
•
inhibición de la síntesis de Renp y
aumento de aldosterona por hiperpotasemia.
II-c-2-3) - Asociados a resultados falsos negativos hay que considerar:
•
•
•
el embarazo,
las dietas hiposódicas estrictas y
la hipokaliemia de causa distinta al AP.
Además, en fases iniciales del AP los niveles de Aldp pueden ser normales.
II-c-2-4) - La interacción más significativa y a considerar siempre es la toma de antihipertensivos.
Antihipertensivos que se asocian a falsos positivos son aquellos que inhiben el SRAA:
•
Simpaticolíticos:
1. inhibidores betaadrenérgicos,
2. clonidina,
3. alfa-metildopa,
•
•
IECA y
ARA II.
II-c-2-5) - Los asociados a resultados falsos negativos son los que estimulan la síntesis de
renina:
•
•
Diuréticos
Dihidropiridinas.
No parece que ejerzan un efecto valorable:
•
•
•
los calcioantagonistas no dihidropiridínicos,
los alfabloqueantes adrenérgicos de acción periférica y
la hidralazina.
Lo ideal antes de realizar la determinación del CAR sería la retirada de todo antihipertensivo
durante al menos un mes, lo que suele ser conflictivo, ya que en muchas ocasiones estamos ante
individuos con una HTA refractaria.
Sin embargo, hay que resaltar el que muy pocos estudios han analizado el valor del CAR en ausencia
de tratamiento antihipertensivo o han establecido de forma aleatorizada su impacto, así como
tampoco el del resto de factores confundentes, como ilustra el metaanálisis de Montori et al37. En un
intento por limitar la tasa de falsos positivos, algunos autores establecen como criterio diagnóstico
añadido la presencia de valores elevados de Aldp, sin que nuevamente exista unanimidad al
establecer los valores de corte.
Las últimas Guías de la Sociedad Española de HTA señalan como positivo un cociente
entre Aldp (expresada en ng /dl) y apR (expresada en ng /ml /h) superior a 5027.
En caso de CAR elevado debe confirmase que la secreción de aldosterona es autónoma.Para
ello se realizan cargas salinas, que en condiciones de normalidad deben acompañarse de
reducciones significativas de los niveles de aldosterona.
Existen diversos métodos:
•
•
La prueba de supresión con fludocortisona38 (ingesta de 6 g/día de sal más
fludocortisona 0,1 mg/h durante seis horas por cuatro días) cuenta con menor tasa de
falsos negativos que:
La sobrecarga salina intravenosa (1.250 ml de suero fisiológico a pasar en dos horas o
2.000 ml en cuatro horas por la mañana).
Ya que ambas técnicas requieren de hospitalización, una alternativa razonable es la carga
salina oral de 6 g/día de sal repartidos en tres tomas durante tres o cuatro días, comprobando
que la carga ha sido adecuada (natriuresis por encima de 200 mmol/24 h)39.
Debemos comparar los valores de Aldp y Renp antes y tras la sobrecarga salina. Valores de
aldosterona:
1. en orina inferiores a 14 µg/24 h o
2. plasmáticos por debajo de 8,5 ng/dl (240 pmol/l)
excluyen de forma razonable el diagnóstico de AP27.
La carga salina puede provocar elevación tensional o desencadenar fallo cardíaco en presencia de
cardiopatía y/o nefropatía, condiciones frecuentes en HTA. Finalmente, hay pacientes que desarrollan
gastritis por la ingesta de elevadas dosis de sal.
En estos casos podemos recurrir a la prueba de captopril.
Se trata de realizar determinaciones de Renp y Aldp antes y dos horas tras la toma de 25 mg de
captopril oral.
•
•
En condiciones fisiológicas hay una caída de Aldp,
Mientras que en caso de existir secreción autónoma, ésta no se modificará.
A su sencillez, la prueba añade la excepcionalidad de hipotensiones significativas40. No obstante, no
existen estudios de calidad que hayan valorado la utilidad de esta prueba.
Apuntar por último que debe considerarse en caso de AP en jóvenes ó en presencia de marcados
antecedentes familiares de HTA, de formas familiares de AP, en cuyo caso debe plantearse la
remisión a un centro especializado del paciente y sus familiares para estudio genético,
fundamentalmente del gen quimérico asociado al hiperaldosteronismo familiar tipo I, también
denominado síndrome de Gordon o hiperaldosteronismo remediable con corticoides22.
II-d) - Síndrome de Cushing – (SC)
Definimos el síndrome de Cushing (SC) como una producción endógena excesiva de
cortisol:
•
•
dependiente (SC secundario o terciario) o
independiente (SC primario)
de la secreción de ACTH.
1. En condiciones fisiológicas el efecto mineralocorticoide de esta hormona
es 300 veces menor que la de aldosterona.
2. Sin embargo, en el SC existe una producción de cortisol 200 veces superior
a la fisiológica.
3. En esta circunstancia se supera la capacidad de la 11-ß-OH de hidrogenasa,
el cortisol deja de ser transformado en cortisona y supera a la aldosterona
en la competición por unirse al receptor mineralocorticoide provocando la
consiguiente elevación tensional, presente en el 70 %-80 % de casos de SC.
Suele ser una HTA severa y con importante lesión de órgano diana y que en el SC iatrógeno
apenas está presente en el 4 % a 25 % de ocasiones, habiéndose demostrado la capacidad de
preparados tópicos de inducir HTA15.
Por orden de frecuencia, las manifestaciones clínicas más habituales son:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
obesidad «cushingoide»,
incremento ponderal,
fatiga y debilidad,
plétora facial,
HTA,
hirsutismo,
alteraciones del metabolismo glucídico,
alteraciones menstruales,
estrías cutáneas,
cambios de personalidad,
equimosis,
edemas,
osteoporosis,
hiperpigmentación,
poliuria y polidipsia.
Como en el resto de entidades responsables de HTAs, el limitante de las características
clínicas sigue siendo su baja sensibilidad y especificidad. Así, muchos de los rasgos
presentes en el SC aparecen en entidades como:
•
•
•
el síndrome de ovarios poliquísticos,
la obesidad primaria o
el síndrome metabólico,
entidades todas ellas mucho más prevalentes y relacionadas con la HTA41. Sin embargo, la
asociación de varias de estas características puede ser altamente sugestiva, ya que la presencia de
al menos cuatro de ellas está presente en el 80 %-90 % de casos17.
El despistaje del SC endógeno se basa en la demostración de un:
•
exceso de síntesis de cortisol independiente del estímulo fisiológico.
Para la realización de cualquiera de las determinaciones que a continuación comentaremos es
importante hacerlo en condiciones de abstinencia alcohólica de al menos dos semanas, habida
cuenta que el alcohol es una de las causas de pseudocushing.
Las pruebas recomendadas para el despistaje del SC son:
•
•
•
la determinación de cortisol libre en orina de 24 horas,
la determinación de la alteración del ritmo circadiano de la secreción de cortisol
mediante determinaciones plasmáticas o en saliva y
la prueba de supresión con dexametasona (DXT) a bajas dosis41-43 (fig. 2).
El fenómeno más temprano y sensible en el SC endógeno es:
La pérdida de la caída nocturna de los niveles de cortisol.
•
El principal limitante de la determinación del ritmo de cortisol plasmático es que debe
realizarse con el paciente hospitalizado al menos 48 h y mientras duerme,
admitiéndose como diagnósticos:
1. valores superiores a 50 nmol/l (1,8 µg/dl).
•
•
Con una sensibilidad y especificidad superiores al 90 % recientemente se propugna la
determinación de la concentración de cortisol en muestra única de saliva obtenida a
las 23:00 horas. Sin embargo, es aún escasa la experiencia.
La determinación de cortisol en orina de 24 horas cuenta con las ventajas de su nula
invasividad y de que cuantifica la producción total de cortisol independientemente del
ritmo de secreción, en ocasiones intermitente. Añade la larga experiencia en su uso
como maniobra de despistaje, elevada sensibilidad y especificidad:
1. 100 % y 98 % con valor diagnóstico establecido en 90 µg /día (3,3 nmol/día17.
En su interpretación debe tenerse en cuenta que:
•
la insuficiencia renal da lugar a resultados falsos negativos al disminuir la
excreción urinaria de cortisol
y que:
1. digoxina,
2. fenofibrato y
3. carbamacepina
provocan resultados falsos positivos.
Estudios recientes apuntan la existencia de una elevada tasa de falsos negativos con esta
prueba, por lo que se aconseja la repetición de al menos tres veces la determinación antes de
descartar la existencia de SC.
La frenación con DXT a dosis bajas (o débil) se basa en la capacidad que en condiciones
fisiológicas existe por parte de elevaciones de la concentración de glucocorticoides para frenar la
síntesis de ACTH, que se pierde en el SC.
Se administra 1 mg de DXT a las 24 horas y se determina el cortisol plasmático al día siguiente,
considerándose confirmatorio un resultado superior a 50 nmol/l (1,8 µg/dl)44. La gran ventaja de
esta prueba es su sencillez y que no exige ingreso hospitalario, habiéndose demostrado que
protocolos con 2 mg durante dos días (DXT 0,5 mg/6 h durante 48 h y posterior determinación de
cortisol) no incrementan ni la sensibilidad ni la especificidad (superiores al 90 %)42, 44.
Ante la sospecha de un SC, la recomendación sería el empleo de más de una de las
determinaciones referidas para el despistaje inicial (fig. 2), y cuando los resultados son
equívocos aplicar la prueba de estimulación con DXT más hormona liberadora de corticotropina
(HLC), prueba compleja que requiere hospitalización41,42.
II-e) – Feocromocitoma- (FEO)
Probablemente sea la causa de HTAs que más frecuentemente pasa desapercibida, tal y
como atestiguan estudios necrópsicos, que además certifican la elevada letalidad de la
entidad. A ello contribuye lo inespecífico y episódico de sus manifestaciones, de tal
manera que el 50 % de pacientes presenta elevaciones transitorias de la PA45.
La forma de presentación más frecuente es:
•
•
•
•
ansiedad,
palpitaciones,
cefalea y
sudoración
sin embargo, a la elevada inespecificidad se añade la escasa sensibilidad de estas
manifestaciones, ya que la asociación de tres o cuatro de estos síntomas sólo se halla en el 36,5
% y el 15,5 % de casos, respectivamente46. Por tanto, las manifestaciones clínicas no son un
buen parámetro para establecer la sospecha de feocromocitoma (Feo), si bien a todo paciente
con HTA resistente debemos interrogar específicamente por ellas, sobre todo en presencia de crisis
hipertensivas aisladas.
El diagnóstico requiere la demostración de una producción incrementada de:
•
•
catecolaminas (CAT) o
sus metabolitos:
1. metanefrinas y
2. ácido vanilmandélico
Las determinaciones en orina de 24 horas amortiguan el efecto de la naturaleza episódica de
la secreción de CAT, por lo que es recomendable siempre la recogida de la muestra lo más
cercana posible a un episodio.
Los estudios más recientes que abordan la utilidad de la determinación de CAT y sus metabolitos
demuestran en general que, a pesar de ser la determinación más extendida:
•
los valores de ácido vanilmandélico no son aconsejables para el despistaje del Feo
por su baja sensibilidad (tabla 4)47-52.
Por su elevada sensibilidad, la cuantificación de:
•
metanefrinas en plasma (METp) es la determinación de elección en el despistaje del
Feo, ya que a diferencia de lo que ocurrre con las CAT, su secreción es continua y a
partir no de las CAT liberadas, sino de las contenidas en el tumor53.
Si bien clásicamente se argumentaba la conveniencia de la realización combinada de distintas
determinaciones, estudios comparativos en pacientes con elevada probabilidad no demuestran
incrementos significativos de sensibilidad con esta estrategia (tabla 4)47, 48, 52.
Acorde con el algoritmo propuesto en la figura 3, debe iniciarse el despistaje del Feo con:
•
una determinación de METp, cuya negatividad de forma razonable excluye la sospecha
inicial. Ante determinaciones elevadas:
1. metanefrina > 236 ng/l y/o normetanefrina > 400 ng/l
deben realizarse pruebas confirmatorias. Hay que asegurar antes que el paciente no ha ingerido en
las dos semanas previas fármacos o alimentos con capacidad para provocar falsas elevaciones de
los valores de METp54.
Una vez excluida esta posibilidad debemos proceder a la realización de pruebas de localización
topográfica. En los casos en que los valores sean equívocos debe plantearse la realización de
pruebas funcionales de confirmación. Se ha informado una incidencia de crisis hipertensivas
inducidas por la prueba de estimulación con glucagón del 70 % y 40 % en población
hipertensa y normotensa, respectivamente, lo que hace poco recomendable esta maniobra
diagnóstica46.
En su lugar debe emplearse la prueba de supresión con clonidina. Al paciente se le
administran 3 mg de clonidina y se determinan CATp y/o METp a las 3 horas.
Durante la prueba se monitoriza la PA por el riesgo de hipotensión, lo que obliga a su realización en
medio hospitalario. La ausencia de descenso de la concentración de CAT y/o MET es confirmatorio.
Por la complejidad de esta prueba de frenación se ha propuesto el empleo del cociente
METp/CATp como una prueba confirmatoria de sencilla realización y ausencia de riesgos,
dejando la supresión con clonidina para casos con cociente no determinante y elevada
sospecha54.
Un reciente estudio muestra que, junto a la determinación de METo y NAp, la gammagrafía con
metayodobencilguanidina son las pruebas de mayor sensibilidad (96,9 %, 93,8 % y 83,7 %,
respectivamente), y que dicha gammagrafía en combinación con METo, NAp y NAo se asocia a
sensibilidades del 96,6%, 97,1 % y 95,3 %55. Ello sugiere la utilidad de esta técnica en pacientes
con sospecha y niveles indeterminados de CAT/MET. Sin embargo, su escasa disponibilidad la limita
a unidades especializadas.
Una vez más, en pacientes donde se confirme la presencia de un Feo y marcados antecedentes
familiares de HTA debe considerarse la búsqueda de formas familiares (MEN 2, neurofibromatosis
tipo 1, enfermedad de Von-Hippel-Lindau)22.
III) - Algoritmo general para el despistaje de la HTA secundaria
Reconociendo las grandes limitaciones que tiene el establecer cualquier algoritmo diagnóstico para el
manejo del paciente con sospecha de HTAs, intentaremos esbozarlo primando por encima de todo la
aplicabilidad clínica y limitando al máximo la realización de exploraciones complejas o de elevado
coste (fig. 4).
Debe restringirse la búsqueda a pacientes con una HTA refractaria, con importante daño
orgánico o con HTA iniciada en edades extremas de la vida o empeoramiento de su control sin
causa aparente.
Hemos reiterado en distintos apartados lo altamente inespecífico y poco sensible de las
características clínicas. Sin embargo, deberemos hacer una anamnesis y exploración física
completas y dirigidas. Será fundamental el interrogar al respecto de fármacos y sustancias
(incluidas las de abuso y naturales) con potencial hipertensor, insistiendo en la descripción
pormenorizada de dosis y tipo de preparado. Interrogaremos sobre la existencia de síntomas
asociados al SAOS y también sobre episodios autolimitados de inquietud, palpitaciones,
sudoración, cefalea u otros síntomas sugestivos de hiperactividad adrenérgica. La exploración
física debe ser integral, con especial detenimiento en la búsqueda de rasgos que como la asimetría
de pulsos periféricos, el aspecto cushingoide, la existencia de bocio, de soplos
periumbilicales o masas renales puedan orientar a una causa específica de HTAs.
Debe realizarse una analítica básica con creatinina, calcio, sodio y potasio plasmáticos y
estimación del filtrado glomerular. En caso de demostrarse un filtrado glomerular bajo debe
establecerse el diagnóstico etiológico mediante un sedimento de orina con excreción de
albúmina y una ecografía simple abdominal. En la ecografía insistiremos en el tamaño renal y
grosor de la cortical. En un segundo escalón, y teniendo en cuenta que las causas más frecuentes de
HTAs y con mayor potencialidad curativa son la ERV y las endocrinológicas, procederemos a un
estudio hormonal que comprenda determinación de Renp, Aldp, TSH plasmática, METp y
cortisoluria 24 horas.
Teniendo en cuenta su bajo coste y capacidad para la detección de alteraciones renales y en menor
medida de masas suprarrenales, al estudio analítico básico podemos añadir la realización de una
ecografía simple de riñones y suprarrenales. Si bien es cierto que la TAC es mejor técnica para la
caracterización de masas suprarrenales, no parece que en población hipertensa general añada
utilidad al estudio ecográfico simple como prueba de despistaje. Además, es de mayor coste y
accesibilidad más restringida. Ante el hallazgo de masas suprarrenales (incidentaloma
suprarrenal [ISpr]) debe considerarse que la mayoría son benignos (95 %) y no funcionantes
(74 %), aunque pueden volverse funcionantes hasta en un 20 % de casos en el tiempo. Por
orden de prevalencia, las formas funcionantes de ISpr son los:
•
•
•
adenomas secretores de cortisol (9,2 % del total de ISpr),
feocromocitomas (4,2 %) y
adenomas productores de aldosterona (1,4 %).
Ello hace que en un hipertenso con Ispr sea obligada la determinación de Renp, Aldp, METp y
cortisoluria 24 horas56.
La recomendación (fig. 4) es restringir el grupo de pacientes a estudiar por HTAs a aquellos con
elevado riesgo, y salvo la existencia de datos sugestivos de alguna etiología específica centrar la
búsqueda en las formas más frecuentes y potencialmente reversibles (toma de sustancias
presoras, causas renales y formas endocrinológicas), implementando el empleo de las técnicas
más coste-efectivas y realizables a pie de cama: una adecuada anamnesis y exploración física
apoyadas en una analítica básica.
COMENTARIO
En este excelente Artículo de Revisión de los Drs. V Giner Galvaña y M J Esteban Ginera del
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. España, sobre
despistaje de la HTA secundaria, se ponen de relieve los cuadros clínicos prevalentes acorde
a la clásica concepción de secundarismos y las metodologías diagnosticas y de análisis más
apropiadas para su evaluación y tratamiento, pero además, incursiona en los nuevos
conceptos que inevitablemente se desprenden del avance en la comprensión de la incidencia
y causas determinantes de la HTA y sus cascadas evolutivas, es decir que cada ves queda
mas en claro el acotamiento al ya casi antiguo criterio de HTA esencial.
La edad junto a otras patologías asociadas como la Diabetes y/ó el Síndrome Metabólico más
el hábito tabaquico, aparecen cada ves con mayor fuerza como factores desencadenantes de
HTA. Es decir que es poco probable que por lo menos a partir de los 50 años, la aparición de
HTA no tenga una causa o conjunto de causas identificables como Diabetes, Síndrome
Metabólico y Tabaquismo como mecanismos desencadenantes de disfunción endotelial, y no
ya como meros factores de riesgo acompañantes ó asociados.
Esto va a llevar en un plazo de tiempo no demasiado lejano a una redefinición del concepto
HTA SECUNDARIA y por lo tanto al de HTA esencial.
Prof. Dr. Mario Ignacio Cámera
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
Referencias Bibliográficas:
1. Omura M, Saito J, Yamaguchi K, Kakuta Y, Nishikawa T. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among
hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res. 2004;27:193-202. [Medline]
2. Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429
consecutively referred patients. J Hypertens. 1994; 12:609-15. [Medline]
3. Sinclair AM, Isles CG, Brown I, Cameron H, Murria GD, Robertson JW. Secondary hypertension in a blood pressure clinic. Arch
Intern Med. 1987;147:1289-93. [Medline]
4. Danielson M, Dammstrom B. The prevalence of secondary and curable hypertension. Acta Med Scand. 1981;209: 451-5. [Medline]
5. Lins LE, Eliasson K. Erfarenheter från Karolinska sjuukhusets hypertonimottagning. I: Hypertonimöten på Svenska Läkaresällskapet.
Stockholm; 1978.
6. Greminger P, Vetter W, Zimmerman K, Beckerhoff R, Siegenthaler W. Primary and secondary hypertension in polyclinical patients.
Schweiz Med Wochenschr. 1977;107: 605-9. [Medline]
7. Rudnick KV, Sackett DL, Hirst S, Holmes C. Hypertension in a family practice. Can Med Assoc J. 1977;117:492-7. [Medline]
8. Berglund G, Andersson O, Wilhelmsen L. Prevalence of primary and secondary hypertension: studies in a random population sample.
BMJ. 1976;2:554-6. [Medline]
9. Ferguson RK. Cost and yield of the hypertensive evaluation. Ann Intern Med. 1975;82:761-5. [Medline]
10. Bech K, Hilden T. The frequency of secondary hypertension. Acta Med Scand. 1975;197 65-9.
11. Arnold OH. Therapie der arteriellen Hypertonie. Berlin and Hidelberger: Springer-Verlag; 1970.
12. Gifford RW Jr. Evaluation of the hypertensive patient with emphasis on detecting curable causes. Milbank Mem Fund Q.
1969;47:170-86.
13. Hood B, Björk S. The diagnosis of esssential hypertension. Acta Med Scand. 1967;181:63-70. [Medline]
14. Kennedy AC, Luke RG, Briggs JD, Barr W. Detection of renovascular hypertension. Lancet. 1965;2:963-8. [Medline]
15. Mansoor GA. Secondary hypertension: clinical presentation, diagnosis and treatment. Totowa NJ: Humana Press Inc; 2004.
16. Kaplan NM. Current epidemic of aldosteronism. J Hypertens. 2005;2:863-70.
17. Dosh SA, Escanaba MS. The diagnosis of essential and secondary hypertension in adults. J Fam Pract. 2001;50: 707-12. [Medline]
18. Onusko E. Diagnosing secondary hypertension. Am Fam Physician. 2003;67:67-4. [Medline]
19. Calhoun DA, Zaman MA, Nishizaka MK. Resistant hypertension. Curr Hypertens Rep. 2002;4:221-8. [Medline]
20. Middeke M, Schrader J. Nocturnal blood pressure in normotensive subjects and those with white coat, primary, and secondary
hypertension. BMJ. 1994;308:630-2. [Medline]
21. Zacharieva S, Orbetzova M, Stoynev A, Shigarminova R, Yaneva M, Kalinov K, et al. Circadian blood pressure profile in patients
with Cushing's syndrome before and after treatment. J Endocrinol Invest. 2004; 27:924-30. [Medline]
22. Lurbe E, Redón J. Secondary hypertension in children and adolescents. En: Mansoor GA. Secondary hypertension: clinical
presentation, diagnosis and treatment. Totowa, NJ: Humana Press Inc.; 2004.
23. Morales-Olivas FJ, Estañ L. Interacciones farmacológicas de los fármacos antihipertensivos. Med Clin (Barc). 2005; 124:782-9.
[Medline] [Artículo]
24. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand M, et al. High prevalence of unrecognized sleep aopnea in
drug-resistant hypertension. J Hypertens. 2001;19:2271-7. [Medline]
25. Gorostidi M, Marín R. Nefropatía vascular. Concepto y significado. Epidemiología. Hipertensión arterial esencial e insuficiencia
renal. Nefroesclerosis. Nefropatía isquémica o aterosclerótica. Nefrología. 2004;24 Supl 6:73-83.
26. Rodrigo E. Medida de la función renal. Evaluación del cociente microalbuminuria/creatinina. Valor de la tira reactiva y del examen
del sedimento urinario. Indicaciones para solicitar ecografía renal. Nefrología. 2004;24Supl6:35-46.
27. Marín R, Armario P, Banegas JR, Campo C, de la Sierra A, Gorostidi M. Comité de Expertos de la SEHLELHA. Guía Española de
Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEHLELHA). Hipertensión. 2005;22 Extr. 2: 27-36.
28. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration
rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2004;141:929-37. [Medline]
29. Alcázar JM, Marín R, Gómez-Campderá F, Orte L, Rodríguez-Jornet A, Mora-Maciá J. Spanish Group of Ischaemic Nephrology
(GEDENI). Clinical characteristics of ischae-mic renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2001;16 Suppl 1: 74-7.
30. Leertouwer TC, Pattynama PMT, van der Berg-Huysmans A. Incidental renal artery stenosis in peripheral vascular disease: a case
for treatment? Kidney Int .2001;59:1480-3.
31. Safian RD, Textor S. Renal artery stenosis. N Engl J Med. 2001;344:431-42. [Medline]
32. Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH. Prediction of renovascular hypertension. Comparison of clinical diagnostic indices. Am
J Hypertens. 1988;1:301-4. [Medline]
33. Krijnen P, van Jaarsveld BC, Steyerberg EW, Man in´t Veld AJ, Schalekamp MA, Habbema JDF. A clinical prediction rule for renal
artery stenosis. Ann Intern Med. 1998; 129:705-11. [Medline]
34. Vasbinder GBC, Nelemans PJ, Kessels AGH, Kroon AA, de Leeuw PW, van Engelshoven JMA. Diagnostic tests for renal artery
stenosis in patients suspected of having renovascular hypertension: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2001; 135:401-11. [Medline]
35. Elliott JE. Comparison of sensitivity and specificity for four screening tests for renal artery stenosis: a literature review [abstract]. Am
J Hypertens. 2005;18:239A.
36. Gordon RD. The challenge for more robust and reproducible methodology in screening for primary aldosteronism. J Hypertens.
2004;22:251-5. [Medline]
37. Montori VM, Young WF Jr. Use of plasma aldosterone concentration-to-plasma renin activity ratio as a screening test for primary
aldosteronism: a systematic review of the literature. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002;31:619-32. [Medline]
38. Stowasser M, Gordon RD, Rutherford JC, Nikwan NZ, Daunt N, Slater GJ. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism.
JRAAS. 2001;2:156-69. [Medline]
39. De la Sierra A, Giner V, Bragulat E, Coca A. Lack of correlation between two methods for the assessment of salt sensitivity in
essential hypertension. J Hum Hypertens. 2002;16:255-60. [Medline]
40. Agharazzi M, Douville P, Grose JH, Lebel M. Captopril suppression versus salt loading in confirming primary aldosteronism.
Hypertension. 2001;37:1440-3. [Medline]
41. Raff H, Findling JW. A physiologic approach to diagnosis of the Cushing Syndrome. Ann Intern Med. 2003;138:980-91. [Medline]
42. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos GP, et al. Diagnosis and complications of Cushing´s
syndrome: A consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:5593-602. [Medline]
43. Boscaro M, Barzon L, Sonino N. The diagnosis of Cushing´s syndrome: atypical presentations and laboratory shortcomings. Arch
Intern Med. 2000;160: 3045-53. [Medline]
44. Findling JW, Raff H, Aron DC. The low-dose dexamethasone suppression test: a reevaluation in patients with Cushing's syndrome. J
Clin Endocrinol Metab. 2004;89:1222-6. [Medline]
45. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K. Phaeochromocytoma. Lancet. 2005;366:665-75. [Medline]
46. Mannelli M, Ianni L, Cilotti A, Conti A. The National Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. Eur J
Endocrinol. 1999;141;619-24. [Medline]
47. Sawka A, Jaeschke R, Singh RJ, Young Jr WF. A Comparison of biochemical tests for pheochromocytoma: measu rement of
fractionated plasma metanephrines compared with the combination of 24 hour urinary metanephrines and catecholamines. J Clin
Endocrinol Metab. 2003;88: 5538. [Medline]
48. Kudva YC, Sawka AM, Young Jr WF. The Laboratory diagnosis of adrenal pheochromocytoma: The Mayo Clinic experience. J Clin
Endocrinol Metab. 2003,88:45339.
49. Lenders JW, Pacak K, Walther MM, Linehan WM, Mannelli M, Friberg P, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocy-toma: which
test is best? J Am Med Assoc. 2002;287: 142734.
50. Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, Walther MM, Goldstein DS. Recent advances in genetics, diagnosis, localization, and
treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med. 2001;134:315-29. [Medline]
51. Witteles RM, Kaplan EL, Roizen MF. Sensitivity of diagnostic and localization tests for pheochromocytoma in clinical practice. Arch
Intern Med. 2000;160:2521-4. [Medline]
52. Sawka A, Gafni A, Thabane L, Young WF Jr. The economic implications of three biochemical screening algorithms for
pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Met. 2004;89: 2859-66.
53. Eisenhofer G, Kopin IJ, Glodstein DS. Catecholamine Metabolism: a contemporary view with implications for physiology and
medicine. Pharmacol Rev. 2004;56:331-49. [Medline]
54. Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, Friberg P, Lenders JWM, Keiser HR, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma:
How to distinguish true- from false-positive test results. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88: 2656-66. [Medline]
55. Guller U, Turek J, Eubanks S, Delong ER, Oertli D, Feldman JM. Detecting phochromocytoma. Defining the most sensitive test. Ann
Surg. 2006;243:102-7. [Medline]
56. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, Campbell KK, Carney JA, Godley PA, et al. Management of the clinically inapparent
adrenal mass (
2. Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH.. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429
consecutively referred patients. J Hypertens. 1994; 12:609-15. Cerrar [Medline] [Descargar cita]
41. Raff H, Findling JW.. A physiologic approach to diagnosis of the Cushing Syndrome. Ann Intern Med. 2003;138:98091. [Medline] [Descargar cita]
42. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos GP, et al.. Diagnosis and complications of
Cushing´s syndrome: A consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:5593-602. [Medline] [Descargar cita]
43. Boscaro M, Barzon L, Sonino N.. The diagnosis of Cushing´s syndrome: atypical presentations and laboratory
shortcomings. Arch Intern Med. 2000;160: 3045-53. [Medline] [Descargar cita]
Cerrar
53. Eisenhofer G, Kopin IJ, Glodstein DS.. Catecholamine Metabolism: a contemporary view with implications for
physiology and medicine. Pharmacol Rev. 2004;56:331-49. Cerrar [Medline] [Descargar cita]
54. Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, Friberg P, Lenders JWM, Keiser HR, et al.. Biochemical diagnosis of
pheochromocytoma: How to distinguish true- from false-positive test results. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88: 265666. Cerrar [Medline] [Descargar cita]