ANEXO IX DECLARACIÓN RESPONSABLE D/Dª

ANEXO IX
DECLARACIÓN RESPONSABLE
D/Dª . ................................................................................................................................... ,
con domicilio en .................................................................................................................. ,
y con DNI/NIE número ....................................................................................................... ,
Código IAPA: nº 1972
Modelo: nº 3965
declara bajo juramento, a efectos de ser nombrado funcionario del Cuerpo de
............................................................................................................................................ .
que no ha sido separado mediante expediente disciplinario del servicio de cualquiera de
las Administraciones Públicas, que no se halla inhabilitado por sentencia firme para el
ejercicio de funciones públicas y que no se encuentra sometido a sanción disciplinaria o
condena penal que impida en ............................................. (1) el acceso a la función
pública.
En ....................................................................... a ......... de ................................ de 2015.
(Firma)
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Nota 1: indicar el Estado de origen (solo por los aspirantes que no posean la nacionalidad española).