Respuesta de vasos coroideos en pacientes portadores de retinosis

Revista Cubana de Oftalmología 2009,22(Sup) 191-6
TRABAJOS ORIGINALES
Respuesta de vasos coroideos en pacientes portadores
de retinosis pigmentaria tratados con la estrategia
cubana
Response of choroidal vessels observed in pigmentaria
retinosis patients under the Cuban treatment
Lázaro Joaquín Pérez AguiarI; Obel García BáezII
I
Especialista de I Grado en Oftalmología Centro Internacional de Retinosis
Pigmentaria "Camilo Cienfuegos". La Habana, Cuba.
II
Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar. Centro Internacional de
Retinosis Pigmentaria "Camilo Cienfuegos". La Habana, Cuba.
RESUMEN
OBJETIVO: Medir diámetros de vasos coroideos utilizando la videoangiografía
digital con indocianina verde, en pacientes tratados con la terapéutica cubana para
la retinosis pigmentaria.
MÉTODOS: Se seleccionaron 12 pacientes portadores de retinosis pigmentaria, a
quienes se les había realizado videoangiografia digital por indocianina verde antes
del tratamiento, 15 días posteriores a la cirugía, 1 año y 3 años después, utilizando
un videoangiógrafo de Heidelberg tipo 2 con su programa de procesamiento de
información.
RESULTADOS: En 13 ojos se observaron modificaciones en diámetros de algunos
vasos coroideos, que fueron más frecuentes en los cuadrantes temporales
inferiores. Las variaciones fueron de 0,002 mµ como promedio, en la capa vascular
media coroidea. La coriocapilar mostró discreta tortuosidad en 7 ojos estudiados.
No se observaron otras alteraciones vasculares en el período estudiado.
CONCLUSIÓN: La videoangiografia digital con indocianina verde permitió observar
en este grupo de pacientes modificaciones no significativas en los diámetros de
vasos coroideos. Los cambios fueron más evidentes en cuadrantes temporales
inferiores.
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Palabras clave: Retinosis pigmentaria, tratamiento cubano, videoangiografía
digital, coroides.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To measure choroidal vessel diameters by using digital green
indocyanine videoangiography in patients under the Cuban treatment for retinitis
pigmentosa.
METHODS: Twelve retinitis pigmentosa patients were selected; these patients had
been subjected digital green indiocyanine videoangiography before the treatment,
15 days, one year and 3 years after the surgery using type 2 Heildelberg
videoangiograph with its data processing software. RESULTS: Thirteen eyes
presented with diameter changes in some choroidal vessels that were more
common in lower temporal quadrants. The variations were 0,002 mµ as average in
the choroidal medial vascular layer. The choriocapillary layer showed slight twisting
in 7 studied eyes. No other vascular alterations were observed in the study period.
CONCLUSION: Digital green indocyanine videoangiography allowed observing non
significant changes in choroidal vessel diameters of this group of patients. The most
evident changes were found in lower temporal quadrants.
Key words: Retinitis pigmentosa, Cuban treatment, digital videoangiography,
choroid.
INTRODUCCIÓN
El término retinosis pigmentaria (RP) agrupa un conjunto heterogéneo de
enfermedades heredo-degenerativas retino-coroideas, con diferentes formas de
presentación donde pueden afectarse todas las células retinianas. Los cambios
degenerativos pueden iniciarse en bastones, conos u otras células, las cuales
afectan progresivamente al resto de las capas retinianas incluyendo el epitelio
pigmentario retiniano (EPR), las neuronas de capas internas, la glia, vasos
sanguíneos retinianos y la coriocapilar.1 Este proceso de remodelación retiniana
obliga a que los grupos celulares que sobreviven el proceso degenerativo cambien
sus relaciones anátomo-histofisiológicas. Recientemente, se han detectado células
que escapan desde la retina hacia las coroides, en algunas formas severas de
presentación. Este hallazgo modifica sustancialmente nuestras concepciones
anteriores sobre la enfermedad.2
Históricamente un signo fundoscópico patonogmónico de la RP ha sido la
disminución del calibre de los vasos retinianos, producida por el desarrollo de
alteraciones en las células endoteliales y depósitos prominentes de matriz
extracelular entre el EPR y estas, lo cual hace recordar a la membrana de Bruch in
situ. Los depósitos de matriz extracelular disminuyen progresivamente la luz de los
vasos sanguíneos y en casos muy avanzados la ocluyen totalmente. Al mismo
tiempo los depósitos perivasculares gruesos ricos en lípidos hidrofóbicos y elastina,
comprometen el flujo de nutrientes desde los vasos sanguíneos hacia las neuronas
ubicadas en las porciones internas de la retina. Las paredes vasculares aumentan
su grosor con esclerosis y atrofia. En las regiones donde se pierden los
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fotorreceptores y se forman pigmentos como osteoblastos, la coriocapilar
invariablemente también se pierde debido a la gran interdependencia entre esta
capa vascular, el EPR y los fotorreceptores, 3 lo cual dificulta el estudio del
comportamiento de la coroides y su respuesta ante diferentes alternativas
terapéuticas.
La angiografía humana por indocianina verde fue introducida y realizada por
primera vez (1973) por Robert W. Flower y Bernard F. Hochheimer,4 pero el uso de
esta técnica se generalizó en la medicina a principios de la década de los años
noventa (siglo XX) con la introducción de tecnologías de avanzada como la
videoangiografía digital y la oftalmoscopia por barrido láser, las cuales representan
los sistemas de imágenes en el estudio de las alteraciones retinocoroideas y muy
especialmente de la compleja vasculatura coroidea, estructura tridimensional con
una hemodinámica muy compleja, diferente a la estructura lineal de los vasos
retinianos, muy conocida desde hace muchos años, cuya hemodinámica más
simple.5
En el tratamiento cubano para la retinosis pigmentaria creado por el Profesor Dr.
Orfilio Peláez Molina,6 la importancia de un estudio como la videoangiografía digital
con indocianina verde radica, en que permite obtener mayor información acerca del
comportamiento del complejo vascular coroideo antes de la aplicación de ese
tratamiento y después de él actualmente existe muy poca información al respecto.
Gracias al esfuerzo del gobierno cubano y a la prioridad que le otorga a la salud de
todo nuestro pueblo, tecnologías costosas como estas se introducen en Cuba para
el beneficio de los pacientes que lo necesiten.
MÉTODOS
Se seleccionaron 12 pacientes masculinos entre 21 y 45 años de edad, portadores
de retinosis pigmentaria típica (tipo degeneración bastones-conos), con agudeza
visual entre 1,0 y 0,6 en ambos ojos, perimetría Goldmann de 10° o mejor en
ambos ojos, sin otras patologías oftalmológicas asociadas, a quienes se les realizó
videoangiografía digital con indocianina verde antes del tratamiento cubano, 15
días posteriores a la cirugía, un año y tres años después. Se utilizó un
videoangiógrafo de Heidelberg (HRA-2) para adquirir, procesar las imágenes y
realizar las mediciones sobre los vasos sanguíneos, en áreas de 15, 20 y 30 grados.
Se administra indocianina verde 3 mL por vía endovenosa y a continuación 5 mL de
solución salina para lograr mejor fluorescencia. Se almacena la información
correspondiente.
El tratamiento cubano combina una microcirugía donde se realiza una transposición
autóloga, pediculada, de tejido graso retro-orbitario al espacio supracoroideo,
ozonoterapia por auto-hemoterapia mayor, micro-electroestimulación sinusoidal
sobre párpados y dorso de manos.
El grupo control se constituyó con 3 pacientes con RP, a quienes no se les había
aplicado ningún tratamiento.
Se consideraron significativos los cambios en los diámetros vasculares coroideos
mayores de 0,003 mµ. Los datos estadísticos se analizaron y compararon
empleando la prueba test de Student (significación estadística p < 0,05).
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RESULTADOS
De los ojos estudiados que recibieron tratamiento (n = 24), 13 ojos mostraron
vasos coroideos de la capa media con variaciones diversas en los diámetros
vasculares como promedio de 0,002, 15 días después del tratamiento. En los ojos
restantes (11 ojos) no se detectaron modificaciones en los momentos estudiados.
Se detectaron cambios en el cuadrante temporal inferior (en 9 ojos) y en un ojo se
hallaron variaciones en este cuadrante y en el nasal inferior.
En un ojo se observó aumento de 0,004 en un vaso de la capa media coroidea; y
en dos ojos la disminución del diámetro vascular en 0,002 y 0,003,
respectivamente (fig. 1).
Se detectó que en las áreas donde existía coriocapilar (en 9 ojos), se presentaba un
discreto aumento de la tortuosidad de esos vasos, sin que se constataran cambios
significativos de los diámetros vasculares (fig. 2). En los 4 ojos restantes no se
observaron cambios en la coriocapilar.
Los ojos que mostraron modificaciones en sus diámetros vasculares (n = 13), no
mantuvieron esas modificaciones después de un año del tratamiento, cuando se
compararon los estudios realizados antes de este, y un año después de aplicado. No
se observó cambios en los estudios realizados tres años después. Tampoco se
detectaron cambios en los 6 ojos del grupo control en ninguno de los momentos
estudiados.
DISCUSIÓN
Consideramos que las modificaciones en los diámetros vasculares, observadas en
los ojos estudiados, pudiera deberse a una reacción angiogénica del tejido graso
cuando se aplica sobre otros tejidos. Esta capacidad propia de las grasas es muy
conocida; se aprovecha en otras especialidades médicas (cirugía general,
angiología, cirugía reconstructiva y quemados), para facilitar anastomosis entre
tejidos, mantener injertos viables, aumentando el flujo sanguíneo, y
consecuentemente se garantiza la presencia de diferentes sustancias como
lipoproteínas, neurotransmisores, factores tróficos que facilitan la supervivencia de
los tejidos comprometidos.6
Como se conoce, la ozonoterapia actúa sobre la hemodinámica sanguínea por sus
propiedades hemorreológicas, las cuales disminuyen la viscosidad sanguínea,
facilitan la circulación a través de los vasos sanguíneos de todo el cuerpo, mejoran
el metabolismo y flexibilidad de la membrana del eritrocito, entregando a través del
2,3- difosfoglicerato (2-3 DPG), mayor cantidad de oxígeno a los tejidos
necesitados.7,8 Esto pudiera causar influencias diversas en los vasos sanguíneos de
los ojos estudiados.
La electroestimulación transpalpebral también produce aumento local de la
microcirculación sanguínea y linfática, aumentando la oxigenación de los tejidos, la
fagocitosis y el acceso de diferentes sustancias al espacio intercelular e intracelular,
influyendo en la despolarización de la membrana celular, con cambios temporales
en el metabolismo de los tejidos tratados con esta terapia.9
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Los efectos de estos tratamientos separados o asociados pudieran brindar
condiciones favorables para producir temporalmente variaciones en los diámetros
vasculares como se observó en los ojos estudiados.
Atendiendo a lo planteado anteriormente, consideramos interesante que no se
hayan observado modificaciones en los diámetros vasculares en 11 ojos, y que en 2
se apreciara la disminución en estos. Esa circunstancia demanda que se consideren
la dinámica intensa de la fisiopatología coroidea y las reacciones vasculares
diversas que pueden manifestarse después de una intervención quirúrgica. Eventos
tales nos obliga a continuar profundizando en nuestros estudios.
CONCLUSIONES
La estrategia de tratamiento cubano para la RP produjo modificaciones temporales
no significativas en los diámetros vasculares de algunos vasos coroideos.
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Recibido: 12 de mayo de 2009
Aprobado: 16 de julio de 2009
Dr. Lázaro Joaquín Perez Aguiar. Centro Internacional de Retinosis Pigmentaria
¨Camilo Cienfuegos¨ Calle L No. 151 esquina 13, Vedado, Ciudad Habana, Cuba. Email: [email protected]
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