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Rev Esp Med Nucl. 2011;30(5):307–310
Nota clínica
Utilidad de la PET-TAC 18 F-FDG en la valoración prequirúrgica del mesotelioma
pleural maligno tras quimioterapia neoadyuvante
J. Orcajo Rincón a,∗ , J.C. Alonso Farto a , A. Rotger Regi a , R. Hernández Pérez a , A.M. Hualde a y
V. Pérez Aradas b
a
b
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
Servicio de Inmunología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Recibido el 27 de mayo de 2010
Aceptado el 27 de agosto de 2010
El mesotelioma pleural maligno es un tumor relativamente raro pero altamente agresivo, con una expectativa media de vida entre 9 y 17 meses, relacionado con la exposición al asbesto. El dolor torácico y la
disnea son sus manifestaciones clínicas más frecuentes. La terapia más empleada es la cirugía acompañada
de tratamiento quimioterápico. La valoración prequirúrgica, tras el tratamiento quimioterápico, ha sido
realizada a través de la resonancia magnética y la tomografía axial computarizada (TAC). Sin embargo,
estas técnicas no permiten predecir de forma precoz la respuesta a la terapia, dada la lenta modificación
estructural del tumor. La presentación de esta nota clínica invita a revisar y conocer la creciente utilidad
de la imagen PET-TAC, con 18 F-FDG, en la estadificación prequirúrgica del mesotelioma pleural maligno
y su influencia en la selección del tipo de cirugía más apropiada.
© 2010 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Mesotelioma
Asbesto
PET-TAC
Estadificación
Usefulness of 18 F-FDG PET-CT in the presurgical assessment of malignant
pleural mesothelioma treated with neoadjuvant chemotherapy
a b s t r a c t
Keywords:
Mesothelioma
Asbestos
PET-CT
Staging
Malignant pleural mesothelioma is a relatively rare, but highly aggressive, tumor, associated to exposure to asbestos, with a life expectancy between 9 and 17 months. Chest pain and dyspnea are the most
frequent symptoms. The most commonly used therapy is surgery accompanied by chemotherapy. Preoperative assessment, after chemotherapy, has been done using magnetic resonance imaging and computed
tomography (CT). However, these techniques cannot predict early response to therapy, because of the
slow structural change of the tumor. The aim of this case report is to review and learn about the growing
use of PET-CT imaging with 18 F-FDG in the preoperative staging of malignant pleural mesothelioma and
its influence in selecting the most appropriate type of surgery.
© 2010 Elsevier España, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.
Introducción
El mesotelioma pleural maligno es un tumor relativamente raro,
que afecta en nuestro país, en la actualidad, aproximadamente a
9,5 pacientes por 100.000 habitantes/año1 (alrededor de 3.500 nuevos casos al año en Estados Unidos2 ), pero es altamente agresivo,
con una expectativa media de vida entre 9 y 17 meses3,4 . Está relacionado con la exposición laboral a amianto/asbesto2 . Sin embargo,
aunque el 80% de los pacientes tiene historia de exposición a
amianto, sólo el 10% de los expuestos desarrolla mesotelioma5 .
Aun cuando su prevalencia no es muy elevada, su incidencia va
en ascenso, llegando a ser catalogada una epidemia en países como
Turquía3,5 .
Es diagnosticado, con mayor frecuencia, en edades comprendidas entre 40 y 70 años. El dolor torácico y la disnea son sus
manifestaciones clínicas más frecuentes, seguidos de pérdida de
peso, anorexia, tos y febrícula6 .
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Orcajo Rincón).
El diagnóstico de mesotelioma maligno debe ser considerado
en todos los pacientes con derrame pleural de etiología no conocida. Tal diagnóstico incluye la aplicación de técnicas de imagen
y la confirmación a través de la citología del líquido pleural y
la biopsia pleural. La estadificación y valoración de la extensión
determinan tanto el tipo de tratamiento como el pronóstico de la
enfermedad2 .
No existe un claro consenso en la literatura acerca del manejo
de los pacientes con mesotelioma pleural maligno; no obstante, la
terapia más empleada es la cirugía acompañada de tratamiento quimioterápico. Tres procedimientos quirúrgicos han sido utilizados
en el tratamiento del mesotelioma: toracoscopia con pleurodesis,
pleurectomía/decorticación y la neumonectomía extrapleural6 .
La valoración prequirúrgica, tras el tratamiento quimioterápico,
ha sido realizada a través de la resonancia magnética (RM) y la
tomografía axial computarizada (TAC) empleando los criterios Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST)7 . Sin embargo,
estas técnicas de imagen pueden infraestimar una respuesta adecuada a la terapia dada la progresiva y lenta modificación anatómica
del tumor, no permitiendo conocer la actividad tumoral de la lesión
de forma precoz8 .
0212-6982/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.remn.2010.08.008
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J. Orcajo Rincón et al / Rev Esp Med Nucl. 2011;30(5):307–310
Figura 1. Imágenes TAC, PET e imagen de fusión PET-TAC, en proyecciones axial, coronal y sagital que muestran engrosamiento nodular de toda la superficie pleural del
hemitórax derecho con un importante aumento del índice glucídico fundamentalmente a nivel de los dos tercios inferiores pleurales y sobre nodulación situada a nivel del
ápex pulmonar.
Nuestro objetivo es el de dar a conocer, mediante la descripción de un caso clínico, la utilidad de la tomografía por emisión de
positrones (PET) con 18 F-FDG en la estadificación prequirúrgica del
mesotelioma pleural maligno y su influencia en la determinación
del tipo de cirugía más apropiada para el paciente.
Caso clínico
Se trata de un paciente varón de 51 años, con cuadro de dolor
torácico, de carácter pleurítico, en hemitórax derecho, de 7 días de
evolución y posterior disnea de moderados esfuerzos. La radiografía de tórax mostró derrame pleural derecho no masivo. En la TAC
torácica se evidenció condensación a nivel del lóbulo inferior derecho y el lóbulo medio con broncograma aéreo y derrame pleural
atípico asociado de probable etiología inflamatoria, acompañado
de engrosamiento pleural. Se realizó una citología pleural que fue
negativa para malignidad, de predominio linfocítico, mientras que
el resultado de la biopsia pleural fue de mesotelioma epitelioide. Se
decidió tratamiento quimioterápico con cisplatino y premetexed.
Se administraron seis ciclos de quimioterapia y se planteó la
posibilidad de decorticación pleural, previa reestadificación prequirúrgica de la enfermedad, fundamentada, principalmente, en
la realización de PET-TAC para descartar enfermedad a distancia
que pudiera contraindicar la cirugía. La TAC realizada fue de tipo
diagnóstico y valorada e informada por un médico radiólogo.
La PET-TAC con 18 F-FDG (figs. 1–3) confirmó la existencia de
engrosamiento nodular que afectaba a toda la superficie pleural del hemitórax derecho, incluyendo la pleura mediastínica,
diafragmática y ambas cisuras mayor y menor, compatible con
el diagnóstico de mesotelioma. Desde el punto vista metabólico,
todas las lesiones pleurales descritas presentaban un importante
aumento del índice glucídico localizándose fundamentalmente en
los dos tercios inferiores pleurales y sobre nodulación situada a
nivel del ápex pulmonar con SUVmáx de 13,72. Se detectaron, además, adenopatías en el ángulo cardiofrénico derecho de hasta 8 mm,
sugerentes de malignidad dado su tamaño y su actividad metabólica (SUVmáx: 4,31), siendo los hallazgos de la imagen morfológica
y funcional complementarios, lo que permitió dar un carácter patológico a hallazgos estructurales de dudosa valoración (por ejemplo,
las adenopatías infracentimétricas descritas).
Al encontrarse en el estudio PET-TAC la enfermedad limitada al
hemitórax derecho y no detectarse afectación a distancia, se consideró viable la realización de decorticación pleural.
Discusión
La mayoría de los pacientes con diagnóstico de mesotelioma
pleural maligno no es candidato a cirugías extensas con intención
curativa dada la extensión regional (no es rara la invasión de la
pared costal, el pericardio o las estructuras vasculares) o a distancia (en un 40% de los casos existen metástasis ganglionares5 ) en
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Figura 2. Imagen de fusión PET-TAC en proyección axial y en ventana pulmonar que muestra la afectación pleural derecha.
el momento del diagnóstico. Estos pacientes son tratados inicialmente con radioterapia y quimioterapia7 .
Los cambios producidos por estas terapias afectan inicialmente
al metabolismo tumoral y posteriormente a su estructura, induciendo a una falsa apreciación del estado real del tumor cuando
éste es valorado, de forma precoz, únicamente a través de técnicas
de imagen estructural como lo son la RM y la TAC que, como hemos
descrito previamente, son los métodos diagnósticos que han sido
empleados para la estadificación prequimioterápica y posquimioterápica de los pacientes con mesotelioma pleural maligno9 .
Con la introducción de la imagen metabólica ofrecida por la
PET con 18 F-FDG y, al mismo tiempo, su acoplamiento a la imagen
anatómica aportada por la TAC, el manejo de la patología tumoral se ha visto beneficiado de forma importante10 , permitiendo
diferenciar, precozmente, a los pacientes respondedores de los no
respondedores a la terapia9 y, de esta forma, facilitando la elección terapéutica más adecuada para cada paciente7 , ya que para
la correcta indicación terapéutica, resecabilidad curativa o no, ninguna de las técnicas estructurales y tampoco la PET sin el apoyo
de la imagen morfológica es útil. De ahí el creciente interés en la
imagen morfofuncional de la PET/TAC.
La estadificación de la enfermedad para asumir una actitud
terapéutica definitiva requiere exploraciones quirúrgicas torácicas
y abdominales, que la evaluación con la imagen PET/TAC puede
obviar, bien descartando afectación de focos tumorales sospechosos morfológicamente o evidenciando su diseminación.
La utilidad de la imagen PET-TAC, en nuestro caso, radicó en la
determinación de la extensión de la enfermedad y la confirmación
de la indicación de una conducta quirúrgica radical con intención
curativa, lo que demuestra la importancia clínica de esta técnica en
el manejo de los pacientes con mesotelioma pleural maligno tanto
para la elección precoz de la línea de quimioterapia ideal como para
la selección de una posible conducta quirúrgica oportuna.
Bibliografía
Figura 3. Imagen volumétrica PET que evidencia la afectación única de hemitórax
derecho.
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