Informe Córdoba - Red Nacional de Salud Mental Comunitaria y

Hospitales
Psiquiátricos
de Córdoba
Último informe de situación del
Órgano de Revisión Nacional
Ley Nacional Nº 26.657
Informe elaborado en base a las visitas realizadas durante los días 2 y 3 de junio de 2015 por los siguientes organismos:
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Buenos Aires, 07 de julio de 2015. AC
AL SR. DIRECTOR DE PROGRAMAS
DE SALUD MENTAL DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA.
DR. ÜSVALDONAVARRO
MARlA · GRACIELA_ IGLESIAS, en mi . carácter de SECRETARIA
E)ECUTIVA DEL ÓRGANO DE REVISIÓN DE SALUD MENTAL- Ley 26.657
-cfme. Res DGN N" 797/13-.
Que de conformidad con el compromiso asumido por ambas
par_tes, conforme actas firmadas confücha 03.09.2014 y 12.12.2014 y habiendo
sido tratado por el plenario que conforma el Órgano de Revisión Nacional
concurrí los días 02 y 03 de junio del corriente afio a la Provincia de Córdoba,
con la intervención de dps miembros de la Secretaría de Derechos Humanos ·
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(Lié. Malena Arriagada y Lic. Mariano Rey), representantes por la misma ante
el órgano de Revisión.
En su oportunidad se visito los siguientes hospitales de la
provincia de Córdoba: Hospital Neuropsiquiátrico de la ciudad de Córdoba
sito en Int. León S. Morra 160; Hospital Colonia E. Vidal Abal sito en ruta
nacional nº 9, 608, Oliva; Hospital José Antonio Ceballos sito
en Jerónimo del
Barco 1300, Bell Ville.
El presente informe se elabo~a sobre la base de la realización de
entrevistas con direcfores o referentes de las instituciones, recorrido por las
instalaciones, asf como conversaciones con usuarios durante las visitas. En
cada una de las instituciones se labró un ~eta dando cuenta de la Visita, el
propósito de la misma y algunas observaciones de forma.
Consideraciones Generales
Resulta destacable que para la redacción del presente informes~
toma como referencia estándares nacionales e internacionalesi de Salud
1
Constitución Nacional, Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 (LNSM) y ;u decreto reglamentario
N° 603/13, Ley N° 26.529 de Derechos del Paciente, Historia Cllnica y Consentimiento Informado
Convención so?re los Derechos <fe fas Personas con Discapacidad (COPO), ratificada por Ley Nº 26.378'
Carta Intemaoonal de Derechos Humanos (CIDH),
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Mental y Derechos Humanos, fundamentalmente la ley 26.657, la cual tiene
por objeto asegurar el derecho a la protección de la-salud mental de todas las
personas' y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con
padecimiento mental. En dicha norma se reconoce la Salud Mental como un
proceso
d~termiriado
por
componentes
históricos,
socioeconómicos,
culturales, biológicos y psicológicos, motivo por el cual su abordaje debe ser
·'
integral, interdisciJ?linario y con base en la comunidad, garantizando la
:: ~oncreción de los derechos y la plena participación comunitar~a. La
internación es considerada cbmo un recurs~ terapéutico de carácter restrictivo,
y sólo puede llevarse a caoo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos
que el resto de las intervenciones realizables en el. entorno familiar,
comunitario o social (Art. 14, LNSM):
Hospital Neuropsiquiátrico de la ciudad de Córdoba
El día 2 de Junio del corriente año, la Secretaria Ejecutiva del
_ Órgano de Revisión Ley 26.657, Dra. María Graciela Iglesias; el Lic. Mariano
Rey y la Lic. Malena Arriagada de la Secretarla de Derechos Humanos del
Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, se hicieron presente en el Hospital
Neuropsiquiátrico de la ciudad de Córdoba sito en Int. León S. Morra 160, con
el propósito de corroborar el cierre de las salas de aislarrúento de la institución
asf como tomar conocimiento del modelo de intervención que brinda dicho
nosocomio a los usuarios.
En dicha visita se mantuvo entrevista con la Directora de la Institución, Dra.
Ana Salamone y la Jefa de psiquiatría a cargo del servicio de internación; se
re~lizó un recorrido por las instalaciones y se mantuvo entrevistas con
usuarios.
De lo relevado se destacan los siguientes aspectos:
El hospital neuropsiquiátrico de la Ciudad de Córdoba, tiene
servicio de atención en crisis, internación Yatención ambulatoria. Cuenta con
un servicio de rehabilitación con talleres al interior del hospital para la
inserción comunitaria según relata la directora de la i:qstitución.
De la entrevista con la Dra. Salamone, se destaca la voluntad de
generar cambios en la institución y la elaboración de un proyecto de
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transformación del hospital que contemple los principios de la Ley Nacional
de Salud Mental 26.657 y la Ley 9848 provincial de protección de la salud
mental.
La Directora del Hospital entregó a la titular de la Secretaria
Ejecutiva
un proyecto de transformación del Hospital neuropsiquiátrko
provincial y Del Instituto Provincia de Alcoholismo y Drogadicción, con
fundamento en la ley Nacional de Salud Mental 26.657.
En la recorrida por las instalaCiones se pudo observar que, en
líneas generales, éstas se hallaban en buen estado de conservación e higiene -
al momento de la visita se encontraba personal realizando tareas de
mantenimiento general así como personal de limpieza-. No obstante, los
sectores de a~nción estaban separados, alguno de ellos diferenciados y
aislados por rejas con candados bajo llave, como el caso del servicio de
· internación.
Este último cuenta con un parquizado donde suelen permanece.J;"
los usuarios, y se encuentra reshingido su acceso por rejas cerradas con llaves
o rejas custodiadas por un agente de las fuerzas de seguridad que habilit_a el
paso de los usuarios según dispongan o no de penniso de salida. Al respecto,
las autoridades de. la institución afirman que es un hospital de puertas semiabiertas, en el que las personas suelen estar internadas un promedio
aproximado de 30 días, aunque en ocasiones puede ser por tieÍnpo más
· prolongado.
De la entr~vista c~nlos usuarios surge la necesidad d~ atención
psicológica,
II
dado
que los mismos han manifestado expresamente
necesitamos hablar".
Salas de contención
En relación a las salas de contención se pudo observar la
refuncionalización de éstas para su uso como consultorio y sustitución de las
puertas de acceso. No obstante, se constató que una de ellas se mantenía
intacta y según relataron parte de los profesionales de asistencia que
acompañaron la visita, desconocen la utilización de procedimientos
alternativos para atender el desarrollo de eventuales crisis. Si bien
mencionaron que no se estarían utilizando durante el último mes, se observó
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la presencia de colchón, y disposición como para ser utilizada. Manifestaron
' asinúsmo la· falta de profesionales para la conformación de equipos
interdisciplinarios y la preenúnencia de médicos psiquiatras para la atención.
Profesionales de la institución mencionaron la existencia de un protocolo de
atención en crisis que se estaba consensuando al interior del equipo, ~in
embargo al consultarle sobre los criterios en función de los cual~s dicho
protocolo encontrarla sustento, no pudieron dar cuenta de los mismos.
La Secretaria Ejecutiva mantuvo conversación con un usuario que estaba
proceso de alta. El mismo hizo referencia de haber estado en la sala deaislamiento, solo y con temor a perder la vida por miedo a tragarse la lengua.
Asinúsmo manifestó que los profesionales traían lo que llamó como la "tripe"
haciendo referencia a una inyección, como si fuera una pistola.
la dirección del hospital plantea tener voluntad de transformación· del
neuropsiquiátrico, pero establece que para lograr ello es necesario der;ribar
barreras, dentro. de las cuales estaría ]a situación interna de los trabajadores,
que ahí se encuentran y reformular practicas asilares que se representan en
medidas de contención o falta de elaboración de planes de externación,
llevando a cabo un efectivo trabajo interdisciplinario, en paridad entre una
disciplina y otra.
En este sentido, hay un reconocimiento de las dificultades y
proceso por el que se deberá transitar para ofrecer un servicio de salud mental
adecuado a los estándares locales y nacionales en la materia. la falta de
recursos humanos para la confor~ción de equipos interdisciplinarios y por
lo tanto, la carencia ·de un abordaje integral, es conocida por las autoridades
de la institución, como así también la ausencia de tratanúento alternativo a las
salas de aislamiento para la atención de episodios de crisis.
Si bien formalmente se observaron el cierre de dos espacios que, con
ant~ioridad fueron salas de aislamiento, las mismas no estaban adaptadas a
los requerimientos cte la ley nacional en cuanto a su transformación al servicio
de los usuarios que alú se atienden, más bien daba la sensación de una
situación que podría revertirse en cualquier momento, pues las habitaciones
tenían un escritorio que no daba cuenta de una funcionalidad específica y sí se
observó la existencia de una sala, que aún se mantiene para las situaciones
críticas.
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Eventualmente es necesario que se tenga en valorac~ón que la
sala de aislamiento se encuentra prohibida por el Decreto Reglamentario
603/13 de la Ley 26.657 en su ar!. 14 y que la medicación debe administrarse
con finalidad terapéutica en el marco de un tratamiento personalizado (art.7
inc. l; art. 12).
La eventual combinación de aislamiento y medicación podría
configurarse como tortura según la Convención contra la Tortura y otros
Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes2 .
Por lo expuesto se recomienda:
Arbitrar los medios para brindar asesoramiento para el proceso de
transformación del hospital hasta su sustitución definitiva.
Promover la capacitación de los recursos humanos" par~ la atención en
crisis de los usuarios
Promover la realización d~· actividades po~ fuera de la institución para
la inclusión comunitaria de los usuarios
Efectivizar el cierre de las salas de aislamiento de manera manifiesta.
Tener en cuenta la medicación como un bien ·social
y su erradicación
como complemento ante ausencia o falta de rec~o humano.
Hospital Colonia E. Vida! Abal
El día 2 de Jtuúo del corriente año, la Secretaria Ejecutiva del
Órgano de Revisión Ley 26.657, Ora María Graciela. Iglesias; el Lic. Mariano
Rey y la Lic. Malena Ardagada de la Secretaría de Derechos Humanos del
Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, se hicieron présente en el Hospital
Colorúa E. Vida! Aba! sito en ruta nacional nº 9, 608, Oliva; con el propósito
2 Artículo
1. ~
1, A los efectos de la presente Convención,se entenderá por el término "tortura" todo acto por el cual
se Inflija intencionadamente a una persona dolores o s1,1frfmientos graves, Ya sean ffsl~os o mentales,
con el fin de obtener de ella o de un tercero información o una confesión, de castigarla por un acto
que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, ~ de intimidar o coaccionar a esa persona o a
otra_s, _º p~r cualq~ier ~azón basada en _cual~uier. t/~1 de discriminación, cuando dichos dolores o
sufnm1entos sean mfllg1dos por un func1onano publico u otra persona en el ejercido de funciones
públicas, a Instigación suya, o con su consentimiento o aquiescencia. No se considerarán torturas los
dolores o sufrimientos que sean consecuencias únicamente de sanciones legítimas, o que sean .
Inherentes o incidentales a éstas. 2. El presente artículo se ent~nderá sin perjuicio q-e et;ialquier
instrumente internad9Aal o legislación nacional que contenga o -pueda contener d!spbsic~nes de
mayar alcance.
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de- corroborar el cierre de las salas de aislamiento de la institución y el
detenimiento de las obr.as de remodelación del mismo; que no se ajuste a las
disposiciones de la ley 26.657 y al plan nacional de salud mental.
De lo relevado se destacan los siguientes aspectos:
Se pone en conocimiento que el recorrido significó la
comprobación de la necesidad inmediata de la transformación del lugar,
basado en la modalidad de abordaje, la situación socio-sanitaria de las ·
personas alojadas, las condiciones edilicias, la falta de una atención integral, la
manifiesta vulneración a derechos consagrados. en el Pacto Internacional de
Derechos Civiles y Politicos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, que se encuentran con jerarquía Constitucional,
conforme art del art. 75 inc. 22 de la Constitución Nacional.
La entrevista con un. erúermero a cargo de 40 persÓnas y su expresión
·naturalizada en un proceder de ~ontrol disciplinar de los cuerpos y con una
total falta de reconocimiento de l_a personas en su condición de tales, reflejan
todo el transcurso de la visita que hiciéramos a dicho establecimiento.
Particularmente se pudo observar que por el horario de visita, cercano al
mediodía, la mayoría de las personas allí internadas se encontraban.
durmiendo la siesta, excep~o enel servicio de geriatría de mujeres y adicciones.
En el resto de los servicios los usuarios estaban durmiendo con los acc~sos a
las salas comunes y de recreación cerrada con cadena y candado, lo cual
permite inferir la obligatoriedad de la siesta, como asimismo la posible
medicalización de los usuarios para tal fin.
Referentes de la institución, hicieron mención a modalidades de
disciplinamiento para controlar a los usuarios haciendo uso además, si fuera
necesario, del empleo de la fuerza para su reducción. Este proceder, es
justificado por los enfermeros P?r el escaso personal a. car?º de muchas
· personas, en ese caso en particular se-trataba de un erúennero. a cargo.de 40
personas.
Salas de Aislamiento:
Se constató la presencia de ocho salas de aislamiento, en cuatro
de ellas hablan sido extraídos los pasadores de las puertas y las cuatro
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restantes estaban intactas. El personal de la institución informó que ningun~
de ellas estaba en uso no o~stante, usuarios dieron a conócer. que
habitualmente estaban siendo o~upadas. La Secretaria Ejecutiva del órgano
de Revisión i:nantuvo entrevista directa con ~o de los usuarios teniendo que ·
solicitar al enfermero del lugar que permita dicha comunicación,. de acuefdo a
las facultades propias de la función desempeñada. Al preguntarle al usLario
si acostumbraba dormir ~obre una cantidad de colchones que estaban apilados
por sobre su cama, este respondió que no, siendo que pertenecían a las otras
~bitaci9nes contiguas.
No se observó la realización de actividades en la institución. Según afirman
.los referentes de la misma, las actividades se des~rollan durante la mañana Y.
algunos días excepcionalmente durante la tarde, luego del horario de
merienda.
Entre. las actividades que destacaron, se realizarían taller de
radio -con trasmisión interna-, taller de murg'1¡, música y plástica, y se constató
· la presencia de rma huerta contigua a Wlo de los servici~s.
~e tomó conocimiento que en el servicio de geriatría las pensiones y
jubilaciones eran administradas por personal dé la institución con dudoso
control judicial, asimismo la institución no disponía de servicio Jéga,1 de
asesoramiento.
Durante el recorrido se p~o observar la presencia de cinco
profesionales para la guardia de la tarde, para un total de 500 personas
internadas. Según refirieron los profesionales, habitualmente desde las 13hs
sólo" quedaria a cargo el personal de guardia.
Conclusiones:
A partir de Ía visita a la·institución se pudo observar la ausencia
de autoridades de la institución que pudieran dar cuenta de la gestión de la
colonia. Por lo mismo, se puede inferir la falta de compromiso de la dirección
del establecimiento con el proceso de transformación y cambio.de paradigma
en.la salud mental que se propone e implementa a nivel nacional desde la
puesta en vigencia de la Ley 26.657. En est~· sentid.o, el hospital se encuentra
funcionando con un paradigma obsoleto en salud mental donde predomina el
aislamiento en las afueras de la ciudad de las personas con padecimiento
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mental, sin control de legalidad ni resguardo de los derechos reconocidos en
la Ley 26.657.
De este modo, la institución se configura meramente como un
dispositivo de disciplinarniento y reclusión, viéndose coartada cualquier
posibilidad de tratamiento. Las internaciones son prolongadas, en algunos
casos superan los 30 años- y funcionan con dispositivos de control para la
movilidad de los usuarios.
Se tomó conocinúento de maltrato físico -tanto por parte de
usuarios como de profesionales-y una notoria falta de recurSOs humanos para
la atención y asistencia de los usuarios internados. En este marco, siguen en
funcionanúento las s.iias ·de aislamiento a pesar de haber sido mencionado un
protocolo de intervención en crisis al cual no se tuvo acceso.
Al haber realizado la recorrida durante la tarde -comenzando a
las 13hs-, se pudo observar la ausencia de personal de la institución e
inactividád absoluta de la misma, dando la impresión de un abandono total
de los usuarios por las tardes.
Recomendaciones:
Por lo expuesto se rec_omienda:
Proseguir la implementación de un proceso de adecuación del Hospital
Colonia a la Ley 26.657, hasta su sustitución definitiva por dispositivos
insertos en la comunidad.
Incorporar profesionales formados en derechos humanos para la
conformación de equipos interdisciplinarios que aseguren la atención
interdisciplinaria e integral de los usuarios.
Instar a asegurar el derecho a la defensa de las personas allí internadas
y garantizar su derecho a ser oíd'b.
Instar a asegurar el control de legalidad de losprocesos de percepción
y adrrúnistración de jubilaciones y pensiones de los usuarios, entre. otras
cosas.
Hospital fosé Antonio Ceballos
El día 3 de Junio del corriente año, la Secretaria Ejecutiva del
órgano de Revisión Ley 26.657, Dra. Maria Graciela Iglesias; el Lle. Mariano
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Rey y la Lic. Malena Arriagada de la Secretarla de Derechos Hwnanos del
Ministerio de Justicia y Derechos Hwnanos, se hicieron presente en el Hospital
José Antonio Ceballos sito en Jerónimo del Barco 1300. Bell Ville; con el
propósito de corroborar el cierre de las salas de aislamiento de la institución.·
En dicha visita se mantuvo entrevista con el Director de la
Institución,. Dr. Guillermo Tomás, la Subdirectora del Departamento de Salud
Mental, Dra. Cristina Merlo, y la asesora legal de la institución en un primer
momento. Luego durante la recorrida se mantuvo diálogo con jefes de servicio,
eIÚermeros y talleristas. Se realizó un recorrido por las instalaciones y se
.mantuvo entrevistas con usuarios.
D~ lo relevado se destacan los siguientes aspectos:
El Hospital José Antonio Ceballos es una institución que está
estructurada según el modelo Cabred no obstante, .hace muchos años que
fµncioná como un hospital polivalente con un sector dedicado exclusivamente
a la salud mental. Se observó la buerui. disposición de las autoridades a la visita
-..... dándonos a conocer el proceso de reforma que se viene dando enla institución
en los últimos años. Acompaña este proceso la inclusión de la Residencia .
Interdisciplinaria en Salud Mental en vías de generar perfiles profesionales
. : que puedan incorporar herramientas teórico prácticas para el abordaje de las
problemáticas que se atienden en la institución.
Es de destacar que la población de usuarios afectada al área de
salud mental incluye tanto usuarios en situación de crisis con una internación
que pretende no ser mayor a 30 días, pudiéndose extender a 90 días en caso de
ser necesario, como asistencia ambulatoria y hospital de día. Asinúsmo, se
asiste a una población numerosa, cercana a los 200 usuarios, con discapacidad
intelectual en grado moderado y severo, en muchos casos permanecen sin
· perspectivas de extemación -se han constatado casos:con más ~e 45 años de
estadía-
En el recorrido por las instalaciones se pudo observar el
alojamiento de hombres y mujeres internados en casas düerenciad~s en buen
estado de funcionamiento e higiene. La presencia de camas ncunas", con
barandas para la .c~ntención física de los usuarios cuando la situación lo
requiera: En esos casos proceden según protocolo interno, del cual se ha
tomado conocimiento. -En cuanto a la vestimenta de las personas internadas,
la institución promueve y recibe donaciones de distintos actores comunitarios,
las cuales son clasificad.is e higienizadas por los mismos internos.
Las salas para usuarios con discapacidad intelectual eran de
·constrUcción reciente con amplitud en baños y dormitorios en los cuales los
~uarios contaban con lockers para sus pertenencias personales. Se observó
d':1-rante la visita la estimulación a que los usuariq_s se asistan y colaboren entre
ellos. Cuentan con una sala para el trabajo de.estimulación con una técnica en
discapacidad. Los referentes de la institución relataron que con frecuencia han
solicitado más personal especializado en discapacidad y acompañantes
terapéuticos pero no han teruelo éxito en estas demandas.
La sala de internación de pacientes con discapacidad intelectual
severa, contaba_ con poco personal para la asistencia personalizada que
requieren. Asimismo, según refirier6n por el· escaso recurso humano, los
usuarios permanecían encerrados al momento de realizar la visita. En una de
las salas, el estado de conservación era precario, con escasa higiene, en p~te
producto de las incontinencias de los usuarios y escasez de personal que los
asiste.
No obstante, las nuevas instalaciones contienen salás de
contención respecto de las cuales los referentes de la institución refirieron que
su uso es muy acotado para situaciones muy graves de excitación psicomotriz
y por un período muy breve de tiempo.
El hospital ha recibid~ hlstóricámente una población importante
de usuarios provenientes de distintos puntos del país, entre ellos varios
derivados de la Colonia Montes de Oca. No ·obstante, en el proceso de
transformación del hospital los equipos han llevado adelante la externaciónde
varias personas -un número cercano a 100 según refieren~ así como también
la reevaluación de los usuarios según criterio de abordaje interdisciplinario. A
tal efeéto, se ha iomado conocimiento de un proyecto de reinclusión social
llevado adelante con usuarios crorúficados. De igual modo, cabe mencionar
que la evolución de las lristorias clínicas es escasa y no da cuenta de las
estrategias de tratamiento que se llevan ad~lante.
Se realizó la recorrida por las salas de taller donde los usuarios
realizan diversos tipos de productos que en algunos casos comercializan en la
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ciudad de Bell Ville. En la misma ]fnea, llevan adelante actividades recreativas.
al interior
de las salas o en el predio del hospital -al momento de la visita se
estaba realizando un inventario para la corúec~ión de una videoteca a. part4' ·
de donaciones recibidas-
Conclusiones:
Es de destacar que se está llevando adelante un. proceso .de.
reforma y transformación del hospital con el cual se encuentran
comprometidas las autoridades del mismo. Han manifestado su interés en
profundizar la reforma y en recibir asesoramiento, capacitación y asistencia
técnica para el desarrollo del mismo.
Si bien son medibles los logros, se considera necesario avanzar
en la sustitución de las salas de contención por la inclusión de procedimientos
menos restricti.vOO, como así también avanzar en estrategias que sustituyan el
enci~rro de los usuarios con problemáticas más seVeias. En este sentido, se
considera pertinente convocar a un abordaje intersectorial de la problemática
incluyendo las instituciones que trabajan con discapacidad intelectual a fin de.
garantizar mayores recursos de acc.esibilidad para los usuar~os.
El presi,:nte informe concluye en la necesidad de profundización
de la reforma de salud mental, los dispositivos, la modalidad de abordaje, los
procesos de externación y particulannente el orden de legalidad que impone
el tratamiento con personas titulares de derechos inalienables y que hoy el
nuevo
Código
Civil
Argentino
presume
con · capacidad jurídica,
independientemente del lugar donde se pudiera encontrar alojado. ABl como
también la capacidad restringida de las personas requieren de apoyos
suficientes para la to~ de decisiones y una efectiva inclusión social (arts. 3, 7,
16, 21 y cctes. de la Ley 26.657; art. 3, 6, 9, 12, 13, 14! 15, 23, 26 y celes. de la
Convención Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad; arts. 31, 32
y sgtes. del nuevo Código Civil y Comercial de la Nación, Ley 26.694)
De conformidad con las disposiciones del art. 40 a), b), c), h), j), k) y!) de la
Ley 26.657, se requiere que en términos perentorios se proceda al cierre de las
salas de ahilamientos, a la readecuación del Hospital Oliva y a la
profundización de la reforma llevada a cabo en. el hospital José Antonio
Cevallos.
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Se deja constancia que obran en poder de la suscripta tres actas
y doc~entación que acredita la visita en la instituciones mencionadas
anteriormente. Así como también que el contenido de la presente trasluce el
informe que realizaran y acercaran los Lic. Malena Arriagada y Mariano Rey,
de la Secretaria de Derechos Humanos, del Ministerio de Justicia de la Nación.
Por todo lo expuesto, hago saber que se pondrá en conocimiento
a las autoridades correspondientes el resultado de esta evaluación.
Asinúsmo se le hace saber que el Órgano de Revisión Nacional
continuará ofreciendo su capacidad funcional en todo aquello que haga a la
efectiva implementa.ción de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 en la
Provincia de Córdoba, pudiendo efectuar !=onvenios, capacitaciones y
litud que el art. 38 y 40 así lo establece.
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