consulta de artritis precoz: analisis del primer año

Ineficacia de la metoclopramida en el tratamiento de las nauseas desencadenadas por el tratamiento con una
combinación de dosis fijas de tramadol y paracetamol, en el tratamiento del dolor referido al Aparato
Locomotor. (DOLOR-REAL /TMD-PAC: EMESIS)
G Santos-Soler1, JM Senabre1, J Rosas1, E Salas1, X Barber3, M Sánchez-Barrioluengo4, A 5, C. Cano5. Sección de
Reumatología, y Enfermería de Reumatología5, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa1 (Alicante). CIO-UMH, Elche3,
INGENIO (CSIC-UPV) Universitat Politècnica de València 4.
Introducción
En la literatura medica esta acreditada la eficacia y seguridad de la combinación fija de paracetamol y tramadol
(TMD/PAC) en el tratamiento del dolor referido al aparato locomotor (DRAL). Los acontecimientos adversos (AA)
asociados al mismo constituyen una limitación para su uso. Las nauseas son causa frecuente de abandono precoz del
tratamiento.
Objectivos
Principal: evaluar la eficacia de la metoclopramida (comprimidos de 10 mg) para el tratamiento de las nauseas
asociadas al tratamiento con tramadol. Secundario: Describir el uso ambulatorio del tramadol 37.5 mg/paracetamol 325
mg (TMD/PAC) que desarrollan los pacientes tras recibir un programa de escalada de dosis, en el tratamiento de
DRAL, en términos de dosis alcanzada, eficacia y tolerancia.
Método. Ensayo abierto de practica clinica en pctes. con dolor moderado, a muy severo. Criterios de inclusión:
pacientes mayores de 18 años, ambulatorios con DRAL, subsidiarios de tratamiento con TMD/PAC, dadas la intensidad
del dolor y la resistencia ó intolerancia a otros tratamientos analgésicos; y que prestan su consentimiento. Criterios de
exclusión: Se excluyeron los pacientes no dispuestos a seguir un tratamiento farmacológico supervisado; los que
refieran fobia, o intolerancia a opioides, aquellos con dolor de intensidad moderada a muy leve; ó que había sido
evaluados previamente en Reumatología, por cualquier proceso causante de dolor en el último año, ó habían recibido
infiltraciones previamente por este problema de salud. Después de un periodo de 4 semanas, se evaluó: La dosis
máxima y final del TMD/PAC, según una pauta de tratamiento en espejo propuesta (1). El tratamiento inicial y final que
seguían los pacientes. La respuesta analgésica: variación sobre una escala tipo Likert. Los AA relacionados con el
tratamiento, y si estos motivaron la suspensión del tratamiento. La respuesta de las nauseas, al tratamiento con
metoclopramida oral ó triamcinolona parenteral.
Resultados
Se incluyeron 61 pacientes, 39/61 mujeres (64%) con una media de 59 años y 22 varones (62 años). 8 presentaban dolor
derivado de patología axial, 43 periférica y 10 mixta. 41/53 pactes (77%) eran naive para opioides, 9 (17%) erán
tolerantes, y 3 (5.7%) habían mostrado intolerancia previamente. 15/61 pctes (24.6%) rechazarón el tratamiento opioide.
En el momento de su inclusión 18/61 pctes (29.5%) no recibían terapia analgésica alguna, 33 (54,1%) tomaban
paracetamol, 20 AINEs, y 7 opioides. En la visita inicial, 27/61 pctes (44%) recibieron una infiltración con
triamcinolona 40 mg. 12/39 (31%) la rechazaron. La dosis máxima de TMD-PAC alcanzada fue superior a 2
comprimidos en 39/46 pctes (85%). Al final del estudio continuaban tratamiento con TMD-PAC, a dosis de 2-3
comprimidos, 8/46 pctes. (17.4%), 5/46 pctes (11%) escalaron hasta un opioide mayor; y 18/61 (29,51%) pctes. no
seguían analgesia alguna, 15 (24,59%) tomaban PAC, 19 (31,15%) AINEs, La respuesta obtenida fue considerada por
parte del pcte. como de una mejoría de al menos el 50% en 36/61 (59%) pctes., 30/46 (65%) de los que tomaron alguna
dosis de TMD-PAC, 6/15 (40%) entre los que rechazarón el tratamiento con TMD-PAC, 13/27 (48%) del grupo de
infiltrados y 7/12 (58%) que la rechazaron. 1/61 pcte empeoro. 13/46 pctes (28%) supendieron el tratamiento por AA
relacionados con el TMD-PAC: 8 mareos, 11/46 (24%) nauseas, 1 vómitos, 3 somnolencia y 1 cansancio. Todas las
suspensiones ocurrieron durante los primeros 5 días de tratamiento. La toma de metoclopramida 10 mg antes de cada
comida, resolvió las nauseas en 1/12 pctes. Entre los que se sometieron a una infiltración y tomarón TMD-PAC
ocurrieron 5/21 (24%) suspensiones, frente a 8/25 (32%) que no se sometieron a la misma y tomaron TMD-PAC.
Conclusiones
La dosis eficaz de TMD/PAC que alcanzaron los pctes, se situó entre los 2 y 4 comprimidos al dia. Una mejora de al
menos el 50% se alcanzó en el 65% de los pctes que tomaron alguna dosis de TMD-PAC vs 40% de los que lo
rechazaron, sin alcanzar la significación estadística: p 0.085. Los abandonos por acontecimientos adversos ocurren en
la primera semana de tratamiento y en una proporción (26,5%), concordante con lo registrado en la literatura (2). La
metoclopramida oral, no evito la suspensión del tratamiento por nauseas: NNT 12. La suspensión del tratamiento por
nauseas fue menor entre los que se sometieron a infiltración, frente a los que la rechazaron ó en los que se consideró que
esta no procedía: 24 vs 32%, sin alcanzar la significación estadística: p 0.54.
Key words: nauseas, metoclopramida, tramadol, acetaminophen (paracetamol), terapia combinada analgésicos, dolor,
dolor crónico
(2) Evidencia de seguridad de los opioides mayores y menores en las enfermedades reumáticas
F.M. Francisco-Hernándeza y G. Santos-Solerb Reumatol Clin. 2006;2 Supl 1: S10-7
Keeley PW. Nausea and vomiting in people with cancer and other chronic diseases. Clin Evid
(Online) 2009.
McNicol E, Horowicz-Mehler N, Fisk RA, et al. Management of opioid side effects in cancerrelated and chronic noncancer pain: a systematic review. J Pain 2003;4:231.
Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, et al. Strategies to manage the adverse effects of oral morphine:
an evidence-based report. J Clin Oncol 2001;19:2542.
Esquema de escalada de dosis:
Si el dolor no esta controlado y el fármaco es tolerado se progresará en el tratamiento opioide.
Si tiene nauseas, tomé: METOCLOPRAMIDA, 1 comprimido de 10 mg, antes del desayuno, de la
comida y/ó de la cena.
PAC 325 mg+TMD 37,5 mg
DESAYUNO
COMIDA
CENA
37,5
(dosis
de
TMD)
1 día
1
2-4 dia
75
1
1
5 al 7 día
112,5
1
1
1
8-10 día
150
1
1
2
11-15 día
150 a 225,5
1ó2
1ó2
2
Si se encuentra mejor, podra reducir la dosis del medicamento:
16 – 18 día
150 a 225,5
1ó2
1ó2
2
19 – 21 día
150
1
1
2
22 – 24 día
112,5
1
1
1
25 – 28 día
75
1
1
29 día
37,5 (dosis de TMD)
1
TOTAL
nº
V/M
Edad
61
22
62.4
091
TRATADOS
>1
DIA
>1S
EM
33
39
59.2
564
46
14/32
60.021
7
13
7
4
1
NO
TRAT Susp
TTRO ADOS xAA
que
no
suspe
nden
INFILT NO
RADOS INFILTRACION
Rechazo
Ix
NO
PROC
EDE
Ix
22
9/13
61.318
2
15
8/7
61.533
3
27
11/16
61.318
2
13
2/11
57.307
7
27
7/20
59.9259
12
6/6
59.75
4
4
1
1
2
11
4
2
6
0
0
1
4
0
1
1
11
1
0
3
7
33
6
1
10
4
6
20
1
0
9
4
0
25
2
0
10
2
10
9
3
Como
rbilid
ad
Cardio
Digest
Psiq
Otros
16
1
1
2
Axial
Perif
Mix
10
44
7
2
4
Diagn
ostico
Trata
m
Previ
o
Final
Ningu
no
PAC
6-10
11-8
11-12
7-6
5-11
2-2
8-12
2-3
4-3
7-2
1110
2415
5-13
29-15
4-0
8-4
4-4
7-3
7-7
5-2
15-11
5-8
15-5
9-8
15-9
6-4
12-10
6-16
1-0
4-10
2-1
3-4
2-3
3-9
4-8
5-7
0-3
4-4
1-2
2-3
0-1
3-7
14
0
27
3
34
1
7
2
17
0
11
1
19
1
8
1
14
1
2
7
8
1
7
1
4
1
4
5
15
0
13
1
5
9
0-14
4-1
21-4
9-4
5-0
0
7-0
0-3
15
0
0
0
0
0
0
0
0
12
5
4
0
6
0-12
2-0
7-0
3-0
0
0
1
0
6-19
2-0
11-4
4-4
1-0
4-0
3-0
1
3-10
2-1
5-0
2-0
0
1
0
1
6-20
0-0
5-0
3-0
4-0
2
1-0
1
1
13
1
5
0
3
0
5
7
2
3
2
AINEs 10-8
Opioid 2-6
e
Otros
1-3
Condi
cion
Opioi
de
Naïve
Intoler
ancia
Tolera
nte
Respu
esta
Opioi
de
Aband 2
ono /
Recha
zo
Dosis
Max Establ
e
Escal
an
Opioi
de
0
1
2
3
4
5
6
TMD
8-15
0-1
8-2
3.2
1-0
0
3-0
7-31
4-0
13-2
6-2
4-0
0
4-0
Mayor
Suspe
nsion
x AA
Mareo
2
11
0-2
13
1
7
8
0
0
0
Nause 2
as
Vómit 0
os
Somno 1
lencia
Cansa
ncio
9
11
0
11
2
3
2
1
1
0
1
1
0
0
2
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0
3
2
0
1
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
AA
sin
suspe
nsion
Mareo
Nause 1
as
Vómit
os
Somno
lencia
Otros
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
28/2
3
6/6
15+5/1 5-5
6
0
0
6(-1) 6 (1)
9
13
9
3
4 (-1)
3 (-1)
0
0
16
6
8
5
0
0
0
0
0
0
1
1
Infiltr
acion
es
Realiz
adas
Inicial
+ Rev
/ pctes
Recha
zan
NO
Proced
e
EESS
EEII
7+28
20+5
-21
2
7
16
9
15
13
3
3
9
11
4
2
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0
9
13
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1
15
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0
9
6
1
6
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0
8
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0
9
13
0
5
7
0
13
9
COT
RHB
3
7
2
8
5
13
0
2
2
7
2
2
3
1
1
0
Resul
tados
Deriv
ación
HMB
(Villajoyosa)
Nº pctes. (tratam TMD)
Edad
Sexo
Patología
Duración
Dosis Media xdía
AA
Abandonos
Abandonos por Acontecimeintos Adversos
(RR, IC95% / NNT IC95%)
Nauseas
Náuseas (RR, IC95% / NNT IC95%)
Vómitos
Estreñimiento
Estreñimiento
Mareos
Mareos
Vértigo
Somnolencia
Somnolencia
Prurito
AA como Graves
Francisco-Hernández
Reumatol Clin. 2006
FM.
4 compr. (150 mg de TMD)
12-28,1%
2,69 (1,99-3,62) / 9 (7-13)
4.6-20%
3,21 (1,18-4,74) / 11 (9-15)
1.3-9.1%
3.3-10.2%
2,79 (1,70-4,59) / 19 (13-35)
8-15%
3,06 (1,86-5,03) / 18 (13-29)
6.5-17%
4,43 (2,56-7,66) / 15 (12-22)
4,14 (2,02-8,49) / 17 (12-31)
4