Hernioplastia laparoscopica: TAPP y TEP

• CAPÍTULO 17 •
Hernioplastia laparoscopica:
TAPP y TEP
X. Feliu Palà, X. Viñas Trullén, D. Salazar Terceros
Introducción
Técnicas laparoscópicas en el tratamiento de la
hernia inguinal
Indicaciones
Contraindicaciones
Anestesia y colocación del paciente
Hernioplastia totalmente extraperitoneal (TEP)
Instrumental necesario
Descripción técnica quirúrgica
Hernioplastia transabdominal preperitoneal (TAPP)
Postoperatorio
Complicaciones
Recidiva
1
Guía Clínica de Cirugía Endoscópica
E
INTRODUCCIÓN
n la década de los 90, la progresiva evolución de la cirugía hacia técnicas
mínimamente invasivas culmina con la aparición de la cirugía laparoscópica que, en el tratamiento de la patología herniaria, presenta diversas ventajas sobre el abordaje convencional anterior, en especial en las expectativas del
paciente que hasta entonces eran poco valoradas, al reducir el dolor postoperatorio y el periodo de recuperación.
El acceso laparoscópico pretende reducir las desventajas de la herniorrafia
abierta y ofrecer un mejor acceso a la pared posterior inguinal, permitiendo
una clara visualización del defecto herniario en ambos lados, lo que posibilita
la posterior colocación de una prótesis sin estar condicionado por el tamaño de
la incisión.
¿Por qué la hernia inguinal, a pesar de ser una cirugía muy común, sigue generando múltiples controversias? La razón de tanto debate radica en que no existe
una evidencia científica, basada en estudios randomizados a gran escala, que determinen la eficacia de las distintas técnicas disponibles. Además, los resultados
de una reparación herniaria no son siempre exitosos, refiriéndose cifras muy dispares de recidiva, dependiendo del tipo de reparación practicada, la especialización del cirujano en patología herniaria y, fundamentalmente, el tiempo y forma
de seguimiento realizado.
Por tanto, aunque grupos punteros publican resultados muy brillantes, la realidad es que la hernia sigue siendo un problema no resuelto en la actualidad, sin
que exista un tratamiento consensuado como ideal.
¿Cúal es la mejor reparación herniaria en la actualidad? Existe evidencia científica de que las reparaciones protésicas son superiores a las no protésicas. Los
meta-análisis realizados, demuestran que las técnicas protésicas presentan menos
recidivas y menor dolor postoperatorio. Por ello, la reparación protésica es la reparación aconsejable en el momento actual.
¿Hernioplastia protésica abierta o laparoscópica? Los meta-análisis son favorables a las técnicas laparoscópicas que presentan menos dolor postoperatorio, más
rápida recuperación y menos dolor crónico postoperatorio. Similares resultados
refiere el National Health Service británico, a través del National Institute for
Clinical Excellence (NICE), cuyo estudio concluye:
1. La hernioplastia laparoscópica (HL) debe ser considerada como una alternativa de primer orden en el tratamiento de la hernia bilateral y recidivada, mientras en la hernia primaria son preferibles las técnicas protésicas abiertas.
2. Cuando se realiza la HL es preferible practicar la vía extraperitoneal (TEP).
3. La HL debe ser realizada en unidades cuyos equipos quirúrgicos estén adecuadamente entrenados en la técnica y la realicen regularmente.
También los estudios de coste-efectividad son favorables al tratamiento laparoscópico de la hernia. Pese a que, a priori, la HL presenta ventajas demostradas
sobre la herniorrafia abierta, la realidad es que no se ha universalizado como otros
procedimientos laparoscópicos debido a diversos motivos: poca predisposición a
iniciarnos en un procedimiento nuevo, con una curva de aprendizaje exigente; el
2
HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP Y TEP
no estar familiarizados con la vía preperitoneal; no disponer de resultados a largo plazo y un coste económico superior si se utiliza material de un solo uso, han
sido un freno importante en la aceptación de la HL.
TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS EN EL TRATAMIENTO DE
LA HERNIA INGUINAL
Los primeros intentos de tratamiento laparoscópico de la hernia mediante cierre simple, plug o la colocación de una malla intraperitoneal (IPOM) se vieron
agravados con una alta tasa de recidiva y complicaciones que obligaron a abandonar estos procedimientos. Posteriormente se desarrollaron las técnicas preperitoneales, diferenciadas por la vía de acceso al defecto herniario en transabdominal (TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP).
¿Qué vía laparoscópica es más adecuada? Al comparar ambas técnicas laparoscópicas preperitoneales los meta-análisis existentes reflejan menor número de
complicaciones en la vía extraperitoneal (TEP) que en la transabdominal (TAPP).
Aunque se han descrito series amplias de TAPP con muy buenos resultados, en
su detrimento algunos autores opinan que la “violación de la cavidad abdominal”
para reparar un problema de pared junto a las complicaciones potenciales del neumoperitoneo, el riesgo de lesiones intrabdominales y la obligatoriedad de una
anestesia general la hacen conceptualmente poco atractiva.
La TEP, desarrollada inicialmente por Ferzli y McKernan,
se muestra como la mejor alternativa en el tratamiento lapaLa TEP (totalmente
roscópico de la hernia, al reproducir los preceptos clásicos en
extraperitoneal) reproel acceso preperitoneal abierto ampliamente divulgados por
duce los preceptos clásiNyhus y Stoppa. El defecto herniario se trata donde se producos de la vía preperitonece, en el plano posterior, colocando una prótesis que cubre toal clásica, mejorando el
do el orificio miopectíneo. La laparoscopia mejora la vía de
acceso y la visión, siendo
acceso, que era una de las desventajas de la vía abierta, obtela hernioplastia laparosniendo una visión de la región preperitoneal superior a aquecópica más aceptada
lla y puede realizarse con anestesia loco-regional. En definitiva, la TEP, al reproducir fielmente los preceptos clásicos de la
vía preperitoneal abierta, debe considerarse una mejora de una técnica clásica con
resultados contrastados más que un procedimiento laparoscópico nuevo como sería el TAPP, en el que resulta difícil justificar entrar en el abdomen para resolver
un problema parietal y, además, precisa una anestesia general.
Indicaciones
–
–
–
–
Hernia inguinal bilateral.
Hernia inguinal recidivada.
Hernia crural recidivada.
Hernia inguinal primaria unilateral en paciente laboralmente activo que precise una reincorporación laboral precoz
3
Guía Clínica de Cirugía Endoscópica
Contraindicaciones
– Absolutas:
• Trastornos de coagulación.
• Contraindicación a la anestesia general.
– Relativas:
• Hernia incarcerada o estrangulada.
• Hernias inguinoescrotales de gran tamaño.
• Existencia de laparotomía infraumbilical previa.
• Pacientes menores de 18 años, todavía en crecimiento.
3. ANESTESIA Y COLOCACIÓN DEL PACIENTE
El TAPP, al requerir la creación de un neumoperitoneo, precisa una anestesia
general con intubación orotraqueal. En el TEP, aunque la anestesia general es la
más utilizada, se puede realizar una anestesia raquídea en pacientes ASA III-IV
en los que la anestesia general podría ser un riesgo sobreañadido.
El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas juntas. Puede realizarse un ligero Trendelemburg. El monitor se coloca a los pies del paciente.
El cirujano se sitúa en el lado contralateral de la hernia a tratar en el TEP, con
el ayudante y la instrumentista frente al cirujano. En el TAPP el cirujano se coloca en el cabezal del paciente.
HERNIOPLASTIA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEP)
Instrumental necesario
– Optica de 0º.
– Trocar de balón disector de espacio preperitoneal. No es imprescindible pero facilita la disección del espacio preperitoneal.
– Trocar de Hasson umbilical.
– 2 trocares de 5 mm.
– Pinza de agarre, disector, tijeras y gancho de electrocauterio.
– Malla de Polipropileno/Poliester de 15 x 15 cm.
– Helicosutura.
Descripción técnica quirúrgica
El paciente se coloca en decúbito supino a 0º en la mesa quirúrgica.
Previamente micciona antes de bajar al quirófano, por lo que no se practica sondaje urinario.
1. A través de una incisión infraumbilical se incide la fascia anterior del recto,
se desplazan las fibras musculares medialmente hasta visualizar la vaina posterior del recto. Por este trayecto se introduce un balón de disección que se
4
HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP Y TEP
2.
3.
4.
5.
utiliza para disecar la cavidad preperitoneal, espacio que luego se mantiene
con un trocar de Hasson para la insuflación de CO2 a una presión de 8-10
mmHg (Figura 17.1 a y b).
Colocación de 2 trocares de 5 mm en línea media con los que se realizará la
disección. El primero se sitúa suprapúbico y el otro equidistante con el
Hasson. Cuando la hernia es bilateral este acceso nos permite reparar ambos
lados, no precisando canales de trabajo suplementarios.
Seguidamente se identifican estructuras: el ligamento de Cooper es el primer
elemento anatómico que reconoceremos y nos servirá de referencia inicial.
Los vasos epigástricos nos ayudarán a conocer si la hernia es directa o indirecta (Figura 17.2).
Por los 2 trocares de 5 mm se introduce un disector y una pinza de agarre.
La disección es roma, basada en maniobras de tracción-contratracción, evitando el uso de bisturí eléctrico que disminuye la visión en el campo operatorio. La disección se inicia en sentido latero-externo hasta el músculo psoas, sobrepasando el anillo inguinal profundo por la parte superior, a fin de
evitar los vasos ilíacos. Se identifican los elementos del cordón (conducto
deferente y vasos espermáticos), rechazando posteriormente el peritoneo por
encima de la espina ilíaca antero-superior. Se identifica el nervio fémoro-cutáneo y el génito-femoral.
Una vez identificadas las estructuras inguinales procederemos a la reducción
del defecto herniario. En los defectos directos, en muchos casos, el mismo
balón disector ha reducido la hernia y únicamente debemos revisar las estructuras del cordón a fin de evitar una hernia asociada que podríamos olvidar. En las hernias indirectas el saco debe aislarse. Habitualmente se en-
A
B
Figura 17.1. A. Introducción de un trocar
de disección preperitoneal deslizándolo
por encima de la fascia posterior de los rectos hasta contactar con el pubis. B.
Colocación de la óptica a través del trocar
de disección para disponer de visión directa en la maniobra de inflado del balón
(500-700 ml de aire) para disecar el espacio preperitoneal.
Guía Clínica de Cirugía Endoscópica
3
2
1
5
4
Figura 17.2. Visión anatómica preperitoneal derecha. 1. Ligamento de Cooper. 2. Vasos
epigástricos.3. Tracto iliopúbico. 4. Conducto deferente. 5. Vasos espermáticos
cuentra por delante de los elementos del cordón. Esta maniobra debe realizarse minuciosamente a fin de evitar la perforación peritoneal que disminuiría el campo quirúrgico.
6. Colocación de una prótesis de 15 x 15 cm, sin fenestraciones ni hendiduras,
que debe cubrir el orificio miopectíneo en su totalidad. Debe sobrepasar el
ligamento de Cooper en 2-3 cm, parietalizando los elementos del cordón
(Figura 17.3). Puede ser preformada o simple, de polipropileno o poliester.
7. Realizamos sistemáticamente la fijación de la malla con Helicosutura.
Colocamos 2 agrafes en el ligamento de Cooper y otro latero-externo en el
músculo recto.
8. Aspiración del gas y cierre del plano aponeurótico del trocar Hasson. Infiltración
con anestésico local en los 3 trocares y cierre cutáneo sin dejar drenajes.
HERNIOPLASTIA TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL
(TAPP)
El instrumental necesario y la posición del paciente es igual que el TEP.
Se realiza el neumoperitoneo con aguja de Veress o bien con un trocar de
Hasson umbilical, colocándose 2 tróocares de trabajo de 5 mm en cada flanco.
6
HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP Y TEP
Figura 17.3. Prótesis cubriendo el orificio miopectíneo en su totalidad.
La técnica se basa en acceder al espacio preperitoneal a través de la cavidad intrabdominal. Para ello:
1. Se realiza una incisión ovaloidea 4-5 cm por encima del orificio inguinal
profundo en dirección a la espina ilíaca.
2. Disección anatómica del ligamento de Cooper, vasos epigástricos y elementos
del cordón. Debe identificarse sistemáticamente la “zona de peligro o triángulo
de Doom” donde están las estructuras vasculares que debemos evitar lesionar y
la “zona de riesgo eléctrico” donde se pueden realizar lesiones nerviosas.
3. Reducción del saco herniario.
4. Colocación de una prótesis que debe cubrir el orificio miopectíneo en su totalidad.
7. Fijación de la malla con Helicosutura o colas.
8. Cierre del defecto peritoneal. Es aconsejable realizar una sutura continua entre ambos colgajos peritoneales.
9. Cierre del plano aponeurótico del trocar Hasson. Infiltración con anestésico
local en los 3 trocares y cierre cutáneo sin dejar drenajes.
POSTOPERATORIO
Al presentar menos dolor que en la herniorrafia abierta muchos pacientes no
precisan analgesia y se recuperan rápidamente. Esta cirugía puede realizarse mayoritariamente sin ingreso en régimen CMA.
7
Guía Clínica de Cirugía Endoscópica
La reincorporación a sus actividades habituales y, en especial, el retorno a la actividad laboral es significativamente más rápida que en cirugía abierta. Esta reducción de días de baja laboral sirve para compensar el mayor coste de material
laparoscópico y hacer, en su globalidad, el proceso laparoscópico más rentable.
COMPLICACIONES
Están íntimamente relacionadas con la experiencia del cirujano en esta técnica
laparoscópica y el conocimiento anatómico de la vía preperitoneal. Existen dos
zonas de especial riesgo:
– Triángulo de Doom: los vasos ilíacos están en su interior y existe riesgo de
lesión de los vasos ilíacos. Es aconsejable realizar la disección de los elementos del cordón externamente.
– Área de riesgo de lesión nerviosa (electrical hazard zone): la fijación de la
prótesis debe hacerse por encima del tracto iliopúbico ya que si se hiciera por
debajo podría lesionarse el nervio femorocutáneo lateral y el genito-femoral
(Figura 17.4).
Inicialmente se describieron complicaciones intraoperatorias graves, habitualmente lesiones vasculares o viscerales (vesicales o intestinales) asociadas a la
inexperiencia y al desconocimiento de la vía preperitoneal. En grupos expertos
son poco habituales, aunque cuando se producen son potencialmente graves.
A
B
Figura 17.4. Areas de riesgo: A) Triángulo de Doom. B) Electrical Hazard zone.
8
HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP Y TEP
Durante la curva de aprendizaje, cifrada en unos 50 casos,
A fin de minimizar las
se ha descrito un aumento de complicaciones intra y postopecomplicaciones es imratorias, tiempo quirúrgico y recidiva. Los meta-análisis exisportante estandarizar la
tentes, comparando las complicaciones en hernioplastia lapatécnica
roscópica con abierta, demuestran que, un vez finalizado el
periodo de aprendizaje, el índice de complicaciones es similar
o menor en la reparación laparoscópica.
Se han referido entre un 5-13% de complicaciones en hernioplastia laparoscópica. La infección de la herida quirúrgica y el dolor crónico presentan menor incidencia con el tratamiento laparoscópico. El seroma es la complicación más frecuente. Habitualmente no precisa tratamiento y desaparece espontáneamente en
pocas semanas.
En el TEP la rotura del peritoneo es una complicación específica de esta técnica. Se produce entre un 1-60%, preferentemente en pacientes ya operados de hernia. Disminuye el campo quirúrgico y es la principal causa de conversión.
RECIDIVA
Los resultados de los meta-análisis demuestran que la recidiva es similar a las técnicas protésicas abiertas. Al igual que
pasa en estas, su aparición está relacionada íntimamente con
la experiencia del cirujano y algunos aspectos técnicos como
la inadecuada disección del espacio preperitoneal, la no detección de un saco indirecto o la colocación de una prótesis
pequeña o mal fijada son aspectos que pueden favorecer la
aparición de una recidiva.
En grupos expertos las
complicaciones y recidivas son equiparables a la
cirugía abierta, disminuyendo el dolor postoperatorio y el periodo de
recuperación
REFERENCIAS SELECCIONADAS
Feliu Palà X, Martín Gómez M, Morales Conde S, Fernández Sallent E. The impact of the surgeon´s experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001; 15: 1467-70.
Arregui ME, Young SB. Groin hernia repair by laparoscopic techniques: current status and controversies. World J Surg 2005; 29: 1052-7.
Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW. A cost-utility analysis of treatment options for inguinal hernia in 1,513,008 adult patients. Surg Endosc 2003; 17: 180-9.
Feliu X, Jaurrieta E, Viñas X, Macarulla E, Abad JM, Fernández-Sallent E. Recurrent inguinal
hernia: a 10-year review. J J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004; 14: 362-7.
Takata MC, Duh QY. Laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-78.
Dedemadi G, Sgourakis G, Karaliotas C, Christofides T, Kouraklis G, Karaliotas C.
Comparison of laparoscopic and open tension-free repair of recurrent inguinal hernias: a
prospective randomized study. Surg Endosc 2006; 20: 1099-104.
Memon MA. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2003; 90: 1479-92.
Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein
and other open mesh techniques for inguinal hernia repair. A meta-analysis of randomized
controlled trials. Surg Endosc 2005; 19: 188-99.
9