designación de sustituto para cuidado médico

A. Nombramiento del Sustituto para el Cuidado de Salud:
Yo,
, por medio de la presente, nombro a la siguiente persona como
(Nombre impreso)
sustituto para el Cuidado de mi salud:
Nombre de Sustituto para el Cuidado de Mi Salud:
Dirección:
Número de Teléfono:
Número de Teléfono Alterno:
Si el sustituto para el cuidado de mi salud no está dispuesto, capaz o disponible para realizar sus funciones, yo
designo la siguiente persona como sustituto alterno para el cuidado de mi salud:
Nombre de Sustituto Alterno para el Cuidado de Mi Salud:
Dirección:
Número de Teléfono:
Número de Teléfono Alterno:
B. La autoridad del sustituto para el cuidado de mi salud se vuelve efectiva cuando mi médico primario
determine que yo no puedo hacer mis propias decisiones sobre el cuidado de mi salud, A MENOS QUE yo
marque una de las siguientes casillas:
r
Yo quiero que el sustituto para el cuidado de mi salud tenga acceso inmediato a la información sobre mi salud.
(Iniciales)
r
Yo quiero que el sustituto para el cuidado de mi salud comience a hacer decisiones sobre el cuidado mi
de forma inmediata. A medida que yo pueda comprender, el sustituto para el cuidado de mi salud y
mi proveedor de cuidado de salud me mantendrán informado(a) de todas las decisiones realizados en mi
nombre y todos los asuntos relacionados a mí. (Mientras pueda hacer decisiones sobre el cuidado de mi
salud, mis preferencias para mi cuidado serán seguidas.)
(Iniciales) salud
C. Autoridad del Sustituto para el Cuidado de Mi Salud – (Por favor marcar y firmar las iniciales al lado de las
siguientes oraciones que apliquen):
r
Yo autorizo el sustituto de cuidado para mi salud a recibir cualquier información sobre mi salud
(Iniciales) (1) creada o recibida por el proveedor de cuidados de salud, la instalaciones de cuidado, seguros de
salud, autoridad pública de salud, empleador, aseguradora de vida, escuela o universidad, o cámara de
compensación y (2)se relaciona a mi salud, o condición física y mental, la provisión de cuidado para mí, o el
pago para el cuidado de mi salud.
r
Yo autorizo al sustituto para el cuidado de mi salud para la toma de decisiones sobre el cuidado de mi
(Iniciales) salud, que significa (1) consentir, rehusar el consentimiento, o retirar el consentimiento para el cuidado de salud,
incluyendo procedimientos que alargan la vida, (2) aplicar para beneficios para cubrir los costos de cuidado
de mi salud, (3) recibir acceso a la información sobre mi salud para la toma de decisiones o la aplicación de
beneficios, y (4) donar todo o parte de mi cuerpo para trasplante, terapia, investigación, o educación.
r
Otras instrucciones específicas y restricciones (si existe alguna):
(Iniciales)
FIRMA
Para que este instrumento sea válido, se debe de firmar en la presencia de dos testigos, o si usted no puede firmar el
documento usted mismo, puede, en la presencia de los testigos, pedirle a otro que lo firme por usted. La persona que
Usted nombra como su sustituto (o sustituto alterno) no puede servir como un testigo. Ambos testigo deben de ser adultos,
y por lo menos uno de los testigos debe de ser otra persona que no sea su esposo(a) o un pariente consanguíneo.
Nombre del Paciente: Firma:
(su nombre impreso)
Fecha: Testigo #1:
Testigo #2:
Nombre Impreso: Nombre Impreso: Dirección:Dirección:
Firma:
Firma:
Fecha Firmado: Fecha Firmado:
DESIGNACIÓN DE SUSTITUTO
PARA CUIDADO MÉDICO (Designation of Health Care Surrogate)
CHS100SC REV 10/15
INSTRUCCIONES PARA REVOCAR/ENMENDAR
Mientras usted pueda, puede revocar o enmendar esta designación haciendo lo siguiente: (1) firmar un documento
expresando su intención de enmendar o revocarlo, (2) destruirlo (o que lo destruyan por sus instrucciones),
(3) verbalmente enmendar o revocarlo, o (4) firmando una nueva designación que es distinta a esta. Para asegurar que
su revocación y enmienda es efectiva, favor de notificar inmediatamente a su sustituto(s) y proveedor(es) para el cuidado
d su salud.
QUE DEBO DE HACER CON ESTA FORMA?
Debe de proveer una copia de esta forma a su sustituto para el cuidado de su salud. Es recomendado que también
provea una copia de este documento a su médico, abogado, representante autorizado, familia, amigos, otra persona
allegada y cuidador.
DIRECCIONES
La fecha de
hoy.
Su nombre y
apellido.
Esta declaración se hace este día
, 20
.
Yo,
, quisiera dar a conocer mi
decisión de que mi muerte no sea artificialmente prolongada. Yo afirmo que, si en cualquier
momento, estoy mentalmente o físicamente incapacitado, y:
Coloque sus
iniciales al lado
de cada uno de
los temas que
tengan que ver
con Ud. Vea
las definiciones
detrás.
1) Tuviera una enfermedad terminal, o
2) Estuviera en la fase final de mi condición, o
3) Me encontrara en estado vegetativo
Y si mi médico y otro médico consultor han determinado que no hay razón médica y la
probabilidad de la recuperación de mi tal condición, los procedimientos de la prolongación de
la vida a ser retirados cuando estos tratamientos sólo prolonguen artificialmente el proceso de
mi fallecimiento.
Quiero fallecer naturalmente y sólo recibir el tratamiento necesario para mantenerme cómodo
y controlar mi dolor.
EXCEPCIONES
Coloque sus
iniciales al
lado de cada
elemento que
desea. Marque
sólo los
elementos que
desea.
Añada algo
más que usted
quiera decir,
incluyendo los
procedimientos
o tratamientos
que quiera o no
quiera.
Quiero los siguientes procedimientos, incluso si prolongan artificialmente el proceso
de muerte:
hidratación (es decir, por vía intravenosa [IV] líquidos)
nutrición (es decir, el tubo de alimentación u otros medios de alimentación líquida)
la respiración (es decir, ventilador)
Instrucciones adicionales (opcional):
Quiero que mi testamento vital sea honrado por mi familia, el representante autorizado y
médico. Entiendo que puedo cambiar de parecer en cualquier momento.
AUTORIZACIÓN
Yo entiendo la importancia de esta declaración, y estoy emocionalmente y mentalmente
capacitado para tomar estas decisiones.
Su nombre y
firma.
Ambos testigos
deben de estar
presentes
al usted
firmar este
documento.
Sólo un
testigo puede
ser esposo,
esposa o
pariente.
Nombre del Paciente (letra de imprenta)
Firma del Paciente
Nombre Testigo # 1 (letra de imprenta)
Firma del Testigo # 1
Testigo # 1 Dirección Número de Teléfono Testigo #1
Nombre Testigo # 2 (letra de imprenta)
Firma del Testigo #2
Testigo # 2 Dirección Número de Teléfono Testigo #2
Testamento de Vida
(Living Will)
CHS213SC REV 08/09
CONDICIONES
Cualquier adulto competente podrá en cualquier momento, hacer un testamento vital o declaración por escrito
y directa a la prestación, retención, o la retirada de la vida o la prolongación de los procedimientos, en caso
de que la persona desarrolle una condición terminal, un final de la fase de estado, o un estado vegetativo
persistente.
DEFINICIONES
Consentimiento informado: el consentimiento dado voluntariamente por una persona después de
una explicación suficiente y la divulgación de la materia involucrados a fin de que esa persona tenga un
conocimiento general del tratamiento o procedimiento y médicamente acepte alternativas, incluida los riesgos
sustanciales y peligros inherentes en el proyecto de tratamiento o procedimientos para hacer conocer una
decisión de atención de la salud, sin coacción o influencia indebida.
Condición terminal: una condición causada por lesiones, enfermedad, o enfermedades de la que no hay
razones médicas y la probabilidad de recuperación y que, sin tratamiento, se puede esperar de causar la
muerte.
Final de la etapa condición: una condición causada por lesiones, enfermedad, o enfermedades que se ha
traducido en grave deterioro permanente, indicado por la incapacidad y la dependencia física completa, y para
las que, a una grado razonable de certeza médica, el tratamiento de la irreversible condición médica sería
ineficaz.
Estado vegetativo persistente: una permanente e irreversible condición de inconsciencia en el que hay:
a.) la ausencia de acciones voluntarias o comportamiento cognitivo de cualquier tipo; b) una incapacidad para
comunicarse o interactuar a propósito con el medio ambiente.
La prolongación de la vida procedimiento: todo procedimiento médico, tratamiento o intervención, incluye
el sustento artificial y la hidratación proporcionada, que sostiene, restaura, o suplanta una función vital
espontánea. El término no incluye la administración de la medicación o el cumplimiento del procedimiento
médico, cuando estos medicamentos o procedimientos se consideran necesarios para proporcionar la
comodidad de atención o para aliviar el dolor.
El cuidado de la salud (HCS): una persona designada por una persona a hacer la atención de la salud
relacionados con las decisiones sobre su nombre. HCS puede solicitar beneficios públicos para sufragar el
costo de la atención de la salud, la admisión a autorizar, o transferencia hacia o desde, un centro de atención
médica.