sindrome de aborto - Hospital Civil de Guadalajara

Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”
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1. Diagnóstico de Egreso
1.1. Definición de la Enfermedad
1.1.1. Aproximadamente el 30% de las mujeres embarazadas tienen
sangrado durante el 1er trimestre del embarazo.
1.1.2. En estas pacientes el riesgo de aborto es del 50%. En las pacientes
que no abortan se incrementa la incidencia de anomalías fetales, parto
pretérmino y retraso del crecimiento intrauterino.
1.1.2.1. 15-20% de los embarazos clínicamente reconocidos terminan
en abortos.
1.1.2.2. Sin embargo, hasta el 40% de todos los embriones tienen fallas
en la implantación o son abortados espontáneamente antes de la
menstruación esperada.
1.1.2.3. Si consideramos embarazos clínicos y subclínicos,
aproximadamente el 50% terminan en abortos.
1.1.2.4. El 80% de los abortos espontáneos ocurren en el 1er trimestre.
1.1.2.5. La incidencia del aborto disminuye de manera inversamente
proporcional a la edad gestacional.
1.1.2.5.1.
Una vez que se establece la actividad cardiaca a las 6
semanas de gestación la incidencia disminuye a 6-8%.
1.1.2.5.2.
Una vez que se establece la viabilidad fetal a las 8
semanas de gestación la incidencia disminuye a 2-3%.
1.1.3. El aborto es la terminación del embarazo por cualquier vía antes de la
semana 20 de gestación, calculada por FUR, o con feto de un peso fetal
menor a 500 gramos. En México están prohibidos los abortos inducidos.
1.2. Las causas de los abortos pueden dividirse en 2:
1.2.1. Genéticas del 50-70% de los abortos espontáneos y hasta el 30% de
los abortos del 2º trimestre, mientras solo es responsable del 3% de los
óbitos. La incidencia de los abortos cromosómicamente anormales se
incrementa después de la edad materna de 35 años. El tipo más común
de anomalía cromosómica encontrada en los fetos abortados son las
trisomías autonómicas, y de estas la más común es la trisomía 16
(33%).
1.2.2. Ambientales que a su vez engloban:
1.2.2.1. Uterinas. Anomalías uterinas congénitas, leiomiomas, sinequias
y adherencias intrauterinas.
1.2.2.2. Cervicales. Incompetencia cervical.
1.2.2.3. Endocrinas. Deficiencia de Progesterona, enfermedad tiroidea
(no controlada), diabetes mellitas (no controlada), hipersecresión de
hormona luteinizante.
1.2.2.4. Inmunológico. Autoinmunidad, Síndrome Antifosfolípido, Lupus
Eritematoso Sistémico, Alloinmunidad.
Elaboró
Dr. Daniel Vaca Franske
Revisó
Dr. Sergio Fajardo Dueñas
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Autorizó
Dr. Benjamín Gálvez Gálvez
Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa
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1.2.2.5. Infecciosos. Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma
hominis, Herpes simplex, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi,
Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactie.
1.2.2.6. Toxinas. Alcohol, cafeína, tabaco, gases anestésicos, altas
dosis de radiación, medicamentos (metotrexate, misoprostol,
trenitoína).
1.2.3. Clasificación Clínica de los Abortos
1.2.3.1. Amenaza de Aborto: sangrado trans vaginal leve y/o
contractilidad uterina sin modificaciones cervicales.
1.2.3.2. Aborto en Evolución: sangrado trans vaginal persistente,
actividad uterina y modificaciones cervicales (dilatación y
borramiento).
1.2.3.3. Aborto Inevitable: hemorragia trans vaginal intensa continua o
ruptura de membranas, aún sin modificaciones cervicales o
actividad uterina reconocible.
1.2.3.4. Aborto Incompleto: expulsión parcial del tejido óvuloplacentario, con sangrado uterino en ocasiones intenso.
1.2.3.5. Aborto Completo: cuando la expulsión de los productos de la
concepción es completa.
1.2.3.6. Aborto Diferido: se presenta cuando habiendo ocurrido la
muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma
espontánea, en un período mayor a dos semanas.
1.2.3.7. Aborto Habitual: es la pérdida repetida y espontánea del
embarazo en tres o más ocasiones consecutivas.
2. Valoración Inicial
2.1. Auxiliares Diagnósticos
2.1.1. Pruebas Gravídicas. Indican la actividad del trofoblasto, siendo las
más utilizadas:
2.1.1.1. Determinación de Hormona Gonadotropina Coriónica (HCG):
las más empleadas son el Pregnosticón y Gravindex cuya
sensibilidad nos permite determinar la HCG en orina alrededor de la
6a. semana de la última menstruación (4a. semana de embarazo)
cuando los niveles de HCG oscilan de 1,000 a 3,500 mUI/mL.
2.1.1.2. Fracción  de HCG: puede determinarse en orina o en sangre
en una forma cualitativa o cuantitativa. Se detecta desde los 8 a los
10 días del embarazo.
Es de interés clínico señalar que la muerte del producto generalmente no
coincide con la inactividad trofoblástica, por lo que aún en presencia de
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gonadotropinas coriónicas positivas, el diagnóstico debe basarse en
datos clínicos y/o ecosonográficos.
2.1.2. Ecosonografia
2.1.2.1. Se considera que a la primera semana se visualiza el saco
gestacional que es concluyente de gestación. A partir de la 7-8
semanas, es posible constatar actividad cardiaca (sinónimo de
vitalidad).
2.1.2.2. Entre las semanas 8 y 12 se mide la longitud coronilla-rabadilla
que es el parámetro más confiable para determinar la edad
gestacional, con un margen de error de una semana. A las 10
semanas es factible identificar el sitio de implantación placentaria.
2.1.2.3. Este examen del saco gestacional se complementa con el
estudio del cervix, útero y los anexos cuya forma, ubicación y
dimensiones integran el análisis del estado y pronóstico del
embarazo.
2.2. Diagnóstico
2.2.1. Los tipos clínicos de hemorragia del primer trimestre se diferencían
de la siguiente manera:
2.2.1.1. Historia Clínica. FUR, cuanto sangrado y cuanto tiempo,
presencia de cólicos, ¿tejido fetal?, fiebre, escalofríos, dolor
abdominal.
2.2.1.2. Examen Físico. Temperatura y signos vitales, dolor abdominal,
rebote, posición de gatillo.
2.2.1.3. Especuloscopía. Tejido en cervix, descarga purulenta.
2.2.1.4. Examen Bimanual. Cervix cerrado o dilatado, dolor a la
movilización cervical, tamaño uterino , dolor, masas anexiales.
2.2.1.5. Laboratoriales. BH completa, grupo y Rh, niveles séricos de
βGCh.*
2.2.1.6. Ultrasonido. Un embarazo con niveles séricos >1500 mIU/mL
de βGCh debe poder visualizarse con USG transvaginal y niveles
séricos >6000 mIU/mL de βGCh debe poder visualizarse con USG
transabdominal.
*la utilidad de la βGCh es que en el embarazo normal sus niveles se doblan cada 48 h. En
pacientes con gesta anormal o embarazo ectópico, los niveles aumentan lentamente, hacen
meseta y luego inicia su descenso.
Elaboró
Dr. Daniel Vaca Franske
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3. Algoritmos
Amenaza de Aborto
Personal Médico de Tococirugía
Inicio
paciente con
sangrado
exploración cervicovaginal con espejo
hospitalización
B.H. completa
Q.S., grupo
sanguíneo y
factor Rh,
pruebas
cruzadas,
pruebas
gravídicas y/o
ecosonograma
moderada o persistente
¿hemorragia ?
leve
reposo en cama,
antiespasmódicos,
no coito
no amerita
hospitalización
¿abdomen
agudo ?
si
Descartar
apendicitis o
embarazo ectópico
no
reposo en cama y
antiespasmódicos
no
¿actividad
uterina?
Fin
si
¿edad
gestacional?
14- 20 SdG
Tocolisis con
betamiméticos
<14 SdG
reposo en cama y
antiespasmódicos
Elaboró
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Dr. Sergio Fajardo Dueñas
Fin
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Aborto en Evolución, Inevitable e Incompleto
Personal Médico de Tococirugía
Inicio
paciente con sangrado
exploración cervico- vaginal con espejo y tacto bimanual
Aborto en Evolución: sangrado
trans vaginal persistente, actividad
uterina y modificaciones cervicales
Aborto Inevitable: hemorragia
trans vaginal intensa continua o
ruptura de membranas
Aborto Incompleto: expulsión
parcial del tejido óvulo-placentario,
con sangrado uterino
hospitalización
Solicitar B.H., grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas
1000 cc de solución por venoclisis con 10 unidades de oxitocina
¿edad
gestacional?
<12 SdG
12-20 SdG
Inductoconducción con
oxitocina y
prostaglandinas
Alta 12-24 h
¿dilatación
cervical?
no
aplicación
de anti-D
si
si
¿Rh negativo?
legrado
no
dilatación cervical
y legrado
Alta 12-24 h
¿?
positivo
¿Coombs
indirecto?
negativo
Fin
Elaboró
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Fin
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4. Diagnóstico Diferencial
4.1. Amenaza de Aborto
4.2. Embarazo Ectópico
4.3. Embarazo Anormal
4.4. Lesiones Vaginales
4.5. Friabilidad Incrementada de Cervix
4.6. Infecciones.
5. Estudios de Diagnóstico Pertinentes
5.1. Determinación de Hormona Gonadotropina Coriónica (HCG)
5.2. Fracción  de HCG
5.3. Ecosonografia
6. Procedimientos
6.1. Amenaza de Aborto
6.1.1. Es indispensable la exploración cervico- vaginal con espejo, para
descartar si el sangrado proviene de lesiones cervicales (pólipos,
erosiones, etc.).
6.1.2. Debe indicarse reposo en cama y antiespasmódicos para disminuir la
irritabilidad uterina y limitar el sangrado; están contraindicados el coito y
las duchas vaginales.
6.1.3. La hemorragia escasa no amerita hospitalización; la hemorragia
moderada con duda de que se trate de un aborto inevitable o en
evolución requiere hospitalización.
6.1.4. En todos los casos es indispensable informar a la paciente de su
estado, las perspectivas para su evolución, la terapéutica y el
pronóstico.
6.1.5. En caso de hospitalización se deberá contar con exámenes que
comprendan B.H. completa Q.S., grupo sanguíneo y factor Rh se
realizarán pruebas gravídicas y/o ecosonograma.
6.1.6. Si la hemorragia es moderada y/o persistente, realizar pruebas
cruzadas pretransfusionales previendo una mayor pérdida; mantener la
hidratación.
6.1.7. En caso de que la contractilidad uterina persista y la edad del
embarazo sea de 14 a 20 semanas pueden utilizarse fármacos
tocolíticos (betamiméticos).
6.1.8. En caso de que el dolor sea el síntoma cardinal, descartar que su
origen sea embarazo ectópico, apendicitis, etc. y que amerite una
resolución quirúrgica; de no ser así, investigar si existen factores
desencadenantes de las contracciones y establecer el tratamiento
específico, aunado al reposo.
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6.2. Aborto en Evolución, Inevitable e Incompleto
6.2.1. Todos estos eventos requieren hospitalización.
6.2.2. Examen bimanual y con espejo vaginal.
6.2.3. Solicitar B.H., grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas por eventual
transfusión si el sangrado es intenso. Administrar una solución Hartman
o glucosada al 5% 1,000 cc por venoclisis con 10 unidades de oxitocina.
6.2.4. Dilatación cervical y legrado uterino si el embarazo es menor de 12
semanas, si el embarazo se encuentra entre 12 y 20 semanas se indica
inductoconducción del trabajo de aborto aplicándose soluciones con
oxitocina por venoclisis a dosis respuesta y de ser posible usar
simultáneamente prostaglandinas vaginales hasta la expulsión de los
productos de la concepción valorándose posteriormente revisión de
cavidad o legrado uterino. El espécimen obtenido debe enviarse a
estudio anatomopatológico.
6.2.5. El legrado enérgico puede producir sinéquias uterinas (síndrome de
Asherman).
6.2.6. Si la hemorragia es abundante y las modificaciones cervicales son
mínimas mediante dilatación cervical practicar la extracción del huevo
por fragmentación.
6.2.7. Las histerotomía abdominal se reserva para aquellos casos en los
cuales las otras técnicas pondrían en grave riesgo la vida de la mujer.
6.2.8. Si la mujer es RH negativa no sensibilizada (Coombs indirecto-)
valorar la aplicación de gammaglobulina anti-D. Ver isoinmunización.
6.2.9. El pronóstico obstétrico es bueno si se evacuan en forma rápida y
completa el tejido óvulo placentario.
6.2.10.
Alta a las 12-24 horas post evacuación si no existen
complicaciones, citando a la paciente a consulta externa a los 10 días
6.3. Aborto Completo
6.3.1. Ante la mínima duda de que el aborto haya sido completo y
principalmente en embarazos mayores a 8 semanas debe realizarse
legrado uterino; el resto de las pacientes serán vigiladas en forma
externa (valorando sangrados anormales, fiebre).
6.4. Aborto Diferido
6.4.1. El método fidedigno para establecer el diagnóstico lo constituye el
ecosonograma que en caso de duda, puede ser seriado.
6.4.2. El manejo se efectúa en base a la edad gestacional: dilatación y
legrado vs inducto-conducción con oxitocina y/o prostaglandinas.
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6.5. Aborto Séptico
6.5.1. Esta enfermedad representa junto con la hemorragia, las
complicaciones más graves del aborto y constituyen las principales
causas de mortalidad.
6.5.2. De acuerdo con la gravedad de la infección, las manifestaciones
clínicas tienen un grado variable de presentación siendo las principales:
6.5.2.1. Fiebre.
6.5.2.2. Secreción fétida a través del cérvix.
6.5.2.3. Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdominopélvico a la
movilización del cérvix y cuerpo uterino.
6.5.2.4. Signos de peritonitis generalizada.
6.5.2.5. Ataque al estado general.
6.5.2.6. Choque endotóxico que puede ser precedido por hipotermia.
6.5.2.7. Debe descartarse que sea un intento de aborto ilegal.
6.5.2.7.1.
Los estudios paraclínicos que debemos tener son:
6.5.2.7.1.1. Exámenes de laboratorio que incluyan además de los
básicos: pruebas de coagulación, pruebas cruzadas,
hemocultivos, cultivos de secreciones uterinas para
bacterias aerobias y anaerobias con antibiograma (debe
tomarse antes de iniciar la antibioticoterapia).
6.5.2.7.1.2. Radiografía de tórax para descartar el diagnóstico de
émbolos sépticos.
6.5.2.7.1.3. Radiografías de abdomen para diagnóstico de
perforación
uterina,
cuerpo
extraño,
peritonitis,
perforación de víscera hueca, etc.
6.5.2.7.1.4. Ecosonograma: para valorar el estado del útero,
detección de hematomas, abscesos, líquido libre en
cavidad pélvica, etc.
6.5.2.7.2.
El tratamiento debe realizarse en la forma siguiente:
6.5.2.7.2.1. Iniciar antibioticoterapia con penicilina G sódica
cristalina 4 millones IV c/4 horas más amikacina 500 mg
IV c/8 h ó gentamicina 80 mg IV c/8 h; en caso de alergia
a Penicilina cambiarla por Clindamicina 600 mg IV c/8
horas. Este tratamiento se sostendrá hasta conocer el
resultado de los cultivos y antibiograma.
6.5.2.7.2.2. Efectuar la evacuación del útero a las 8 horas de haber
iniciado el tratamiento de acuerdo a la edad gestacional y
conforma a las normas establecidas (dilatación y legrado
(menos de 12 semanas) vs inductoconducción (más de
12 semanas).
Elaboró
Dr. Daniel Vaca Franske
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6.5.2.7.2.3. Cuando el aborto séptico reviste mayor gravedad o su
evolución va hacia el deterioro se requiere de
interconsulta a Medicina Interna o Terapia Intensiva para
su manejo integral.
6.5.2.7.2.4. Valorar la erradicación del foco séptico mediante
histerectomía total abdominal considerando que la
demora en efectuarlo en casos muy avanzados
(peritonitis,
septicemia,
Coagulación
Intravascular
Diseminada, estado de choque, etc.) se acompaña por lo
general de resultados letales.
7. Terapia Farmacológica
7.1. La ya descrita.
8. Tiempo de Estancia
8.1. Hasta conseguir la resolución de la amenaza de aborto.
8.2. 12-24 horas post- Legrado Uterino Instrumental.
9. Requisitos para el Alta
9.1. Paciente hemodinámicamente estable, sin compromiso neurológico,
endocrinológico ni respiratorio.
10. Seguimiento en el Hogar
10.1.Baño diario, con limpieza de genitales con agua corriente y jabón neutro.
10.2.Dieta a libre demanda. Reposo muy relativo.
10.3.Se dan instrucciones de alarma y cita en un mes. Dar receta con
hematopoyéticos y método de planificación familiar.
11. Bibliografía
11.1. Bader: OB/GYN Secrets. Third Edition. Elsevier:Mosby USA. 2005.
11.2. Estrada, González, Fajardo, Vaca: Normas y Procedimientos de
Obstetricia. HCG JIM Revisión 2005
11.3. Gordon: Obstetrics Gynecology & Infertility. 5th Edition. Scrub Hill Press
Inc. 2001.
11.4. INPer: Normas y Procedimientos de Ginecología y Obstetricia. INPer.
México. 2002.
11.5. Rivlin: Manual of Clinical Problems in Gynecology and Obstetrics. 5th
Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2000.
11.6. Lambrou: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 1999.
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12. Autorizaciones
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Adscrito a la División de
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Dr. Sergio Fajardo Dueñas
Jefe de la División de
Ginecología y Obstetricia
Autorizó
Dr. Benjamín Gálvez Gálvez
Subdirector Médico
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Dr. Daniel Vaca Franske
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Dr. Sergio Fajardo Dueñas
Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa
Director
Revisó
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Dr. Benjamín Gálvez Gálvez
Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa