Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” División de Ginecología y Obstetricia GUÍA DE HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Fecha de Implementación: 4/11/2005 Página 1 de 10 CLAVE G SM-GO VERSIÓN 0.0 1. Diagnóstico de Egreso 1.1. Definición de la Enfermedad 1.1.1. Aproximadamente el 30% de las mujeres embarazadas tienen sangrado durante el 1er trimestre del embarazo. 1.1.2. En estas pacientes el riesgo de aborto es del 50%. En las pacientes que no abortan se incrementa la incidencia de anomalías fetales, parto pretérmino y retraso del crecimiento intrauterino. 1.1.2.1. 15-20% de los embarazos clínicamente reconocidos terminan en abortos. 1.1.2.2. Sin embargo, hasta el 40% de todos los embriones tienen fallas en la implantación o son abortados espontáneamente antes de la menstruación esperada. 1.1.2.3. Si consideramos embarazos clínicos y subclínicos, aproximadamente el 50% terminan en abortos. 1.1.2.4. El 80% de los abortos espontáneos ocurren en el 1er trimestre. 1.1.2.5. La incidencia del aborto disminuye de manera inversamente proporcional a la edad gestacional. 1.1.2.5.1. Una vez que se establece la actividad cardiaca a las 6 semanas de gestación la incidencia disminuye a 6-8%. 1.1.2.5.2. Una vez que se establece la viabilidad fetal a las 8 semanas de gestación la incidencia disminuye a 2-3%. 1.1.3. El aborto es la terminación del embarazo por cualquier vía antes de la semana 20 de gestación, calculada por FUR, o con feto de un peso fetal menor a 500 gramos. En México están prohibidos los abortos inducidos. 1.2. Las causas de los abortos pueden dividirse en 2: 1.2.1. Genéticas del 50-70% de los abortos espontáneos y hasta el 30% de los abortos del 2º trimestre, mientras solo es responsable del 3% de los óbitos. La incidencia de los abortos cromosómicamente anormales se incrementa después de la edad materna de 35 años. El tipo más común de anomalía cromosómica encontrada en los fetos abortados son las trisomías autonómicas, y de estas la más común es la trisomía 16 (33%). 1.2.2. Ambientales que a su vez engloban: 1.2.2.1. Uterinas. Anomalías uterinas congénitas, leiomiomas, sinequias y adherencias intrauterinas. 1.2.2.2. Cervicales. Incompetencia cervical. 1.2.2.3. Endocrinas. Deficiencia de Progesterona, enfermedad tiroidea (no controlada), diabetes mellitas (no controlada), hipersecresión de hormona luteinizante. 1.2.2.4. Inmunológico. Autoinmunidad, Síndrome Antifosfolípido, Lupus Eritematoso Sistémico, Alloinmunidad. Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Revisó Autorizó Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” División de Ginecología y Obstetricia GUÍA DE HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Fecha de Implementación: 4/11/2005 Página 2 de 10 CLAVE G SM-GO VERSIÓN 0.0 1.2.2.5. Infecciosos. Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, Herpes simplex, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactie. 1.2.2.6. Toxinas. Alcohol, cafeína, tabaco, gases anestésicos, altas dosis de radiación, medicamentos (metotrexate, misoprostol, trenitoína). 1.2.3. Clasificación Clínica de los Abortos 1.2.3.1. Amenaza de Aborto: sangrado trans vaginal leve y/o contractilidad uterina sin modificaciones cervicales. 1.2.3.2. Aborto en Evolución: sangrado trans vaginal persistente, actividad uterina y modificaciones cervicales (dilatación y borramiento). 1.2.3.3. Aborto Inevitable: hemorragia trans vaginal intensa continua o ruptura de membranas, aún sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible. 1.2.3.4. Aborto Incompleto: expulsión parcial del tejido óvuloplacentario, con sangrado uterino en ocasiones intenso. 1.2.3.5. Aborto Completo: cuando la expulsión de los productos de la concepción es completa. 1.2.3.6. Aborto Diferido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea, en un período mayor a dos semanas. 1.2.3.7. Aborto Habitual: es la pérdida repetida y espontánea del embarazo en tres o más ocasiones consecutivas. 2. Valoración Inicial 2.1. Auxiliares Diagnósticos 2.1.1. Pruebas Gravídicas. Indican la actividad del trofoblasto, siendo las más utilizadas: 2.1.1.1. Determinación de Hormona Gonadotropina Coriónica (HCG): las más empleadas son el Pregnosticón y Gravindex cuya sensibilidad nos permite determinar la HCG en orina alrededor de la 6a. semana de la última menstruación (4a. semana de embarazo) cuando los niveles de HCG oscilan de 1,000 a 3,500 mUI/mL. 2.1.1.2. Fracción de HCG: puede determinarse en orina o en sangre en una forma cualitativa o cuantitativa. Se detecta desde los 8 a los 10 días del embarazo. Es de interés clínico señalar que la muerte del producto generalmente no coincide con la inactividad trofoblástica, por lo que aún en presencia de Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Revisó Autorizó Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” División de Ginecología y Obstetricia GUÍA DE HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Fecha de Implementación: 4/11/2005 Página 3 de 10 CLAVE G SM-GO VERSIÓN 0.0 gonadotropinas coriónicas positivas, el diagnóstico debe basarse en datos clínicos y/o ecosonográficos. 2.1.2. Ecosonografia 2.1.2.1. Se considera que a la primera semana se visualiza el saco gestacional que es concluyente de gestación. A partir de la 7-8 semanas, es posible constatar actividad cardiaca (sinónimo de vitalidad). 2.1.2.2. Entre las semanas 8 y 12 se mide la longitud coronilla-rabadilla que es el parámetro más confiable para determinar la edad gestacional, con un margen de error de una semana. A las 10 semanas es factible identificar el sitio de implantación placentaria. 2.1.2.3. Este examen del saco gestacional se complementa con el estudio del cervix, útero y los anexos cuya forma, ubicación y dimensiones integran el análisis del estado y pronóstico del embarazo. 2.2. Diagnóstico 2.2.1. Los tipos clínicos de hemorragia del primer trimestre se diferencían de la siguiente manera: 2.2.1.1. Historia Clínica. FUR, cuanto sangrado y cuanto tiempo, presencia de cólicos, ¿tejido fetal?, fiebre, escalofríos, dolor abdominal. 2.2.1.2. Examen Físico. Temperatura y signos vitales, dolor abdominal, rebote, posición de gatillo. 2.2.1.3. Especuloscopía. Tejido en cervix, descarga purulenta. 2.2.1.4. Examen Bimanual. Cervix cerrado o dilatado, dolor a la movilización cervical, tamaño uterino , dolor, masas anexiales. 2.2.1.5. Laboratoriales. BH completa, grupo y Rh, niveles séricos de βGCh.* 2.2.1.6. Ultrasonido. Un embarazo con niveles séricos >1500 mIU/mL de βGCh debe poder visualizarse con USG transvaginal y niveles séricos >6000 mIU/mL de βGCh debe poder visualizarse con USG transabdominal. *la utilidad de la βGCh es que en el embarazo normal sus niveles se doblan cada 48 h. En pacientes con gesta anormal o embarazo ectópico, los niveles aumentan lentamente, hacen meseta y luego inicia su descenso. Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Revisó Autorizó Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” Fecha de Implementación: División de Ginecología y Obstetricia 4/11/2005 Página 4 de 10 GUÍA DE HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE CLAVE VERSIÓN 0.0 G SM-GO 3. Algoritmos Amenaza de Aborto Personal Médico de Tococirugía Inicio paciente con sangrado exploración cervicovaginal con espejo hospitalización B.H. completa Q.S., grupo sanguíneo y factor Rh, pruebas cruzadas, pruebas gravídicas y/o ecosonograma moderada o persistente ¿hemorragia ? leve reposo en cama, antiespasmódicos, no coito no amerita hospitalización ¿abdomen agudo ? si Descartar apendicitis o embarazo ectópico no reposo en cama y antiespasmódicos no ¿actividad uterina? Fin si ¿edad gestacional? 14- 20 SdG Tocolisis con betamiméticos <14 SdG reposo en cama y antiespasmódicos Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Fin Revisó Autorizó Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” Fecha de Implementación: División de Ginecología y Obstetricia 4/11/2005 Página 5 de 10 CLAVE GUÍA DE HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE VERSIÓN 0.0 G SM-GO Aborto en Evolución, Inevitable e Incompleto Personal Médico de Tococirugía Inicio paciente con sangrado exploración cervico- vaginal con espejo y tacto bimanual Aborto en Evolución: sangrado trans vaginal persistente, actividad uterina y modificaciones cervicales Aborto Inevitable: hemorragia trans vaginal intensa continua o ruptura de membranas Aborto Incompleto: expulsión parcial del tejido óvulo-placentario, con sangrado uterino hospitalización Solicitar B.H., grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas 1000 cc de solución por venoclisis con 10 unidades de oxitocina ¿edad gestacional? <12 SdG 12-20 SdG Inductoconducción con oxitocina y prostaglandinas Alta 12-24 h ¿dilatación cervical? no aplicación de anti-D si si ¿Rh negativo? legrado no dilatación cervical y legrado Alta 12-24 h ¿? positivo ¿Coombs indirecto? negativo Fin Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske Fin Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Revisó Autorizó Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” División de Ginecología y Obstetricia GUÍA DE HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Fecha de Implementación: 4/11/2005 Página 6 de 10 CLAVE G SM-GO VERSIÓN 0.0 4. Diagnóstico Diferencial 4.1. Amenaza de Aborto 4.2. Embarazo Ectópico 4.3. Embarazo Anormal 4.4. Lesiones Vaginales 4.5. Friabilidad Incrementada de Cervix 4.6. Infecciones. 5. Estudios de Diagnóstico Pertinentes 5.1. Determinación de Hormona Gonadotropina Coriónica (HCG) 5.2. Fracción de HCG 5.3. Ecosonografia 6. Procedimientos 6.1. Amenaza de Aborto 6.1.1. Es indispensable la exploración cervico- vaginal con espejo, para descartar si el sangrado proviene de lesiones cervicales (pólipos, erosiones, etc.). 6.1.2. Debe indicarse reposo en cama y antiespasmódicos para disminuir la irritabilidad uterina y limitar el sangrado; están contraindicados el coito y las duchas vaginales. 6.1.3. La hemorragia escasa no amerita hospitalización; la hemorragia moderada con duda de que se trate de un aborto inevitable o en evolución requiere hospitalización. 6.1.4. En todos los casos es indispensable informar a la paciente de su estado, las perspectivas para su evolución, la terapéutica y el pronóstico. 6.1.5. En caso de hospitalización se deberá contar con exámenes que comprendan B.H. completa Q.S., grupo sanguíneo y factor Rh se realizarán pruebas gravídicas y/o ecosonograma. 6.1.6. Si la hemorragia es moderada y/o persistente, realizar pruebas cruzadas pretransfusionales previendo una mayor pérdida; mantener la hidratación. 6.1.7. En caso de que la contractilidad uterina persista y la edad del embarazo sea de 14 a 20 semanas pueden utilizarse fármacos tocolíticos (betamiméticos). 6.1.8. En caso de que el dolor sea el síntoma cardinal, descartar que su origen sea embarazo ectópico, apendicitis, etc. y que amerite una resolución quirúrgica; de no ser así, investigar si existen factores desencadenantes de las contracciones y establecer el tratamiento específico, aunado al reposo. Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Revisó Autorizó Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” División de Ginecología y Obstetricia GUÍA DE HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Fecha de Implementación: 4/11/2005 Página 7 de 10 CLAVE G SM-GO VERSIÓN 0.0 6.2. Aborto en Evolución, Inevitable e Incompleto 6.2.1. Todos estos eventos requieren hospitalización. 6.2.2. Examen bimanual y con espejo vaginal. 6.2.3. Solicitar B.H., grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas por eventual transfusión si el sangrado es intenso. Administrar una solución Hartman o glucosada al 5% 1,000 cc por venoclisis con 10 unidades de oxitocina. 6.2.4. Dilatación cervical y legrado uterino si el embarazo es menor de 12 semanas, si el embarazo se encuentra entre 12 y 20 semanas se indica inductoconducción del trabajo de aborto aplicándose soluciones con oxitocina por venoclisis a dosis respuesta y de ser posible usar simultáneamente prostaglandinas vaginales hasta la expulsión de los productos de la concepción valorándose posteriormente revisión de cavidad o legrado uterino. El espécimen obtenido debe enviarse a estudio anatomopatológico. 6.2.5. El legrado enérgico puede producir sinéquias uterinas (síndrome de Asherman). 6.2.6. Si la hemorragia es abundante y las modificaciones cervicales son mínimas mediante dilatación cervical practicar la extracción del huevo por fragmentación. 6.2.7. Las histerotomía abdominal se reserva para aquellos casos en los cuales las otras técnicas pondrían en grave riesgo la vida de la mujer. 6.2.8. Si la mujer es RH negativa no sensibilizada (Coombs indirecto-) valorar la aplicación de gammaglobulina anti-D. Ver isoinmunización. 6.2.9. El pronóstico obstétrico es bueno si se evacuan en forma rápida y completa el tejido óvulo placentario. 6.2.10. Alta a las 12-24 horas post evacuación si no existen complicaciones, citando a la paciente a consulta externa a los 10 días 6.3. Aborto Completo 6.3.1. Ante la mínima duda de que el aborto haya sido completo y principalmente en embarazos mayores a 8 semanas debe realizarse legrado uterino; el resto de las pacientes serán vigiladas en forma externa (valorando sangrados anormales, fiebre). 6.4. Aborto Diferido 6.4.1. El método fidedigno para establecer el diagnóstico lo constituye el ecosonograma que en caso de duda, puede ser seriado. 6.4.2. El manejo se efectúa en base a la edad gestacional: dilatación y legrado vs inducto-conducción con oxitocina y/o prostaglandinas. Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Revisó Autorizó Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” División de Ginecología y Obstetricia GUÍA DE HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Fecha de Implementación: 4/11/2005 Página 8 de 10 CLAVE G SM-GO VERSIÓN 0.0 6.5. Aborto Séptico 6.5.1. Esta enfermedad representa junto con la hemorragia, las complicaciones más graves del aborto y constituyen las principales causas de mortalidad. 6.5.2. De acuerdo con la gravedad de la infección, las manifestaciones clínicas tienen un grado variable de presentación siendo las principales: 6.5.2.1. Fiebre. 6.5.2.2. Secreción fétida a través del cérvix. 6.5.2.3. Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdominopélvico a la movilización del cérvix y cuerpo uterino. 6.5.2.4. Signos de peritonitis generalizada. 6.5.2.5. Ataque al estado general. 6.5.2.6. Choque endotóxico que puede ser precedido por hipotermia. 6.5.2.7. Debe descartarse que sea un intento de aborto ilegal. 6.5.2.7.1. Los estudios paraclínicos que debemos tener son: 6.5.2.7.1.1. Exámenes de laboratorio que incluyan además de los básicos: pruebas de coagulación, pruebas cruzadas, hemocultivos, cultivos de secreciones uterinas para bacterias aerobias y anaerobias con antibiograma (debe tomarse antes de iniciar la antibioticoterapia). 6.5.2.7.1.2. Radiografía de tórax para descartar el diagnóstico de émbolos sépticos. 6.5.2.7.1.3. Radiografías de abdomen para diagnóstico de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis, perforación de víscera hueca, etc. 6.5.2.7.1.4. Ecosonograma: para valorar el estado del útero, detección de hematomas, abscesos, líquido libre en cavidad pélvica, etc. 6.5.2.7.2. El tratamiento debe realizarse en la forma siguiente: 6.5.2.7.2.1. Iniciar antibioticoterapia con penicilina G sódica cristalina 4 millones IV c/4 horas más amikacina 500 mg IV c/8 h ó gentamicina 80 mg IV c/8 h; en caso de alergia a Penicilina cambiarla por Clindamicina 600 mg IV c/8 horas. Este tratamiento se sostendrá hasta conocer el resultado de los cultivos y antibiograma. 6.5.2.7.2.2. Efectuar la evacuación del útero a las 8 horas de haber iniciado el tratamiento de acuerdo a la edad gestacional y conforma a las normas establecidas (dilatación y legrado (menos de 12 semanas) vs inductoconducción (más de 12 semanas). Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Revisó Autorizó Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” División de Ginecología y Obstetricia GUÍA DE HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Fecha de Implementación: 4/11/2005 Página 9 de 10 CLAVE G SM-GO VERSIÓN 0.0 6.5.2.7.2.3. Cuando el aborto séptico reviste mayor gravedad o su evolución va hacia el deterioro se requiere de interconsulta a Medicina Interna o Terapia Intensiva para su manejo integral. 6.5.2.7.2.4. Valorar la erradicación del foco séptico mediante histerectomía total abdominal considerando que la demora en efectuarlo en casos muy avanzados (peritonitis, septicemia, Coagulación Intravascular Diseminada, estado de choque, etc.) se acompaña por lo general de resultados letales. 7. Terapia Farmacológica 7.1. La ya descrita. 8. Tiempo de Estancia 8.1. Hasta conseguir la resolución de la amenaza de aborto. 8.2. 12-24 horas post- Legrado Uterino Instrumental. 9. Requisitos para el Alta 9.1. Paciente hemodinámicamente estable, sin compromiso neurológico, endocrinológico ni respiratorio. 10. Seguimiento en el Hogar 10.1.Baño diario, con limpieza de genitales con agua corriente y jabón neutro. 10.2.Dieta a libre demanda. Reposo muy relativo. 10.3.Se dan instrucciones de alarma y cita en un mes. Dar receta con hematopoyéticos y método de planificación familiar. 11. Bibliografía 11.1. Bader: OB/GYN Secrets. Third Edition. Elsevier:Mosby USA. 2005. 11.2. Estrada, González, Fajardo, Vaca: Normas y Procedimientos de Obstetricia. HCG JIM Revisión 2005 11.3. Gordon: Obstetrics Gynecology & Infertility. 5th Edition. Scrub Hill Press Inc. 2001. 11.4. INPer: Normas y Procedimientos de Ginecología y Obstetricia. INPer. México. 2002. 11.5. Rivlin: Manual of Clinical Problems in Gynecology and Obstetrics. 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2000. 11.6. Lambrou: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 1999. Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Revisó Autorizó Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” División de Ginecología y Obstetricia GUÍA DE HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Fecha de Implementación: 4/11/2005 Página 10 de 10 CLAVE G SM-GO VERSIÓN 0.0 12. Autorizaciones Realizó Revisó Dr. Daniel Vaca Franske Adscrito a la División de Ginecología y Obstetricia Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Jefe de la División de Ginecología y Obstetricia Autorizó Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Subdirector Médico Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Director Revisó Autorizó Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa