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Interpretación de resultados
Acidosis metabólica de origen tóxico
J. To-Figuerasa y S. Nogué Xaraub
aServei
bUnitat
de Bioquímica i Genética Molecular. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
de Toxicologia. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
Puntos clave
• Ante un paciente con acidosis metabólica debe
contemplarse la posibilidad de una causa tóxica.
• La anamnesis puede indicar un origen no
toxicológico (antecedentes de diabetes mellitus,
insuficiencia renal, etc.) o, por el contrario,
generar una sospecha de origen tóxico (tentativas
previas de suicidio, alcoholismo, etc.)
• Una elevación del ácido láctico en sangre puede
indicar una causa tóxica (monóxido de carbono,
cianuro, sulfhídrico, etc.) o no tóxica (ejercicio
exagerado, sepsis, etc.). Sin embargo, un ácido
láctico normal en sangre no excluye una causa
tóxica.
• Ante un paciente con acidosis metabólica grave
(pH < 7), con cetonuria negativa, ácido láctico
normal o sólo discretamente elevado y vacío
aniónico y osmolar elevados, debe sospecharse
una intoxicación por alcohol metílico, etilenglicol
o salicilatos.
• La intoxicaciones por metanol y etilenglicol son
potencialmente graves debido a que el
metabolismo de estas sustancias genera ácidos
como el fórmico o el glicólico.
La acidosis metabólica es una alteración del equilibrio acidobásico, caracterizada por un descenso de la concentración
plasmática de bicarbonato (< 21 mmol/l) y que suele acompañarse de un descenso del pH y de la pCO2. El trastorno primario es la disminución del bicarbonato que conduce a la acidemia, la cual estimula el centro respiratorio y genera una hiperventilación que se traduce en un descenso de la presión
parcial de anhídrido carbónico y que compensa, habitualmente de forma incompleta, el descenso del pH.
Mecanismos de producción de la acidosis
metabólica tóxica
La acidosis metabólica se puede producir por 3 mecanismos: a)
aumento de la producción de ácidos; b) descenso de su excreción,
y c) pérdida de bicarbonato, tal como se muestra en la tabla I.
Diversas intoxicaciones pueden producir acidosis láctica
por mecanismos indirectos. Ésta puede ser el único componente de la acidosis metabólica o acompañar en ocasiones a
otros factores patogénicos, tal como se detalla en la tabla II.
La acidosis metabólica es un hallazgo analítico, cuya traducción clínica más habitual es la taquipnea y batipnea debida a la
estimulación del centro respiratorio.
¿Cuáles son las causas más frecuentes de acidosis
metabólica de origen tóxico?
La acidosis metabólica de origen tóxico se produce como consecuencia de la ingesta de productos químicos con carácter de
ácido fuerte o bien productos cuyo metabolismo hepático genera este tipo de ácidos. En nuestro medio, las más habituales
son las intoxicaciones por metanol, etilenglicol (EG) o ácido
acetilsalicílico (AAS). En la mayoría de los casos se trata de
intoxicaciones graves, que requieren hospitalización en una
unidad de cuidados intensivos. También puede producirse acidosis metabólica por aumento de la producción de ácido láctico como consecuencia indirecta de la hipoxia tisular generada
por diferentes tóxicos (monóxido de carbono, cianuro, sulfhídrico, etc.).
Criterios clinicoanalíticos para sospechar
una acidosis metabólica de origen tóxico
Los únicos criterios clínicos que pueden orientar hacia el origen tóxico de una acidosis metabólica son de tipo anamnésico,
en el sentido de que la historia clínica puede hacer sospechar
el origen no toxicológico de ésta (antecedentes de diabetes
mellitus, insuficiencia renal, diarreas, etc.) o, por el contrario,
generar una sospecha de origen tóxico (tentativa previa de
suicidio, alcoholismo, acceso a productos tóxicos, etc.). La exploración física del paciente no suele ser relevante, excepto la
presencia de taquipnea y batipnea. El origen tóxico puede
sospecharse si se acompaña de disminución del grado de conciencia y trastornos de la visión.
Analíticamente, la acidosis metabólica es per se indistinguible en cuanto a su origen toxicológico, pero hay algunos criterios a considerar:
– Un pH inferior a 7, debe hacer sospechar el origen toxicológico, ya que ello suele indicar una gran producción de ácidos
que no puede compensarse por vía respiratoria.
– La determinación de ácido láctico puede orientar hacia el
posible origen de la acidosis, pero tanto si es normal como elevado, puede darse en circunstancias toxicológicas y no toxicológicas.
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J. To-Figueras y S. Nogué Xarau
Tabla I. Principales causas de acidosis metabólica
Hiato aniónico aumentado
Hiato aniónico normal
Aumento de producción de ácidos
Disminución de la excreción de ácidos
Pérdida de bicarbonato y retención de cloro
Cetoacidosis diabética
Insuficiencia renal
Diarrea
Cetoacidosis alcohólica
Fístula intestinal
Ayuno prolongado
Ureterosigmoidostomía
Acidosis láctica
Acidosis tubular renal
Intoxicación por metanol
Hiperpotasemia
Intoxicación por etilenglicol
Administración de cloruro amónico o acetazolamida
Abuso crónico de tolueno
Tabla II. Principales causas de acidosis láctica
Toxicológicas
No toxicológicas
Intoxicación por monóxido de carbono
Ejercicio exagerado
Intoxicación por sulfhídrico
Convulsiones generalizadas
Intoxicación por cianhídrico
Hipoxemia
Intoxicación por metahemoglobinizantes
Shock
Intoxicación o consumo de biguanidas
Sepsis
Intoxicación por isoniazida
Intoxicación por salicilatos
Intoxicación por hierro
– El hiato aniónico es muy importante. Si la diferencia entre
(Na + K) y (Cl + bicarbonato) no es superior a 16 mEq/l, se
excluye prácticamente el origen toxicológico. Si es mayor de
16 mEq/l, puede ser, o no, de causa tóxica.
– El hiato osmolar también es importante. Si la diferencia
entre la osmolaridad medida por el laboratorio y la calculada a
partir de la fórmula:
(sodio en mEq/l ⫻ 2 + glucosa en mg/dl: 18 + BUN : 2,8 =)
es > 15 mOsm, debe pensarse en un origen tóxico por producto osmolarmente activo, sobre todo metanol y EG.
Diagnóstico diferencial
de la acidosis metabólica tóxica
Ante una acidosis metabólica, si la historia clínica orienta hacia un agente etiológico, se investigará éste directamente mediante análisis toxicológico específico en sangre.
Si la historia no es orientativa, se investigarán primero las
causas más frecuentes, es decir, se excluirá la cetoacidosis
diabética, la insuficiencia renal y la hipercloremia.
Si todo ello es negativo, quiere decir que el hiato aniónico
está aumentado. En este punto, procede realizar un ácido láctico. Si está aumentado, deberán excluirse las causas citadas
en la tabla II por historia clínica u otras exploraciones complementarias. Si el ácido láctico es normal o poco aumentado para el grado de acidosis, debe determinarse el hiato osmolar. Si
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está aumentado, se trata probablemente de una intoxicación
por metanol o EG. Si el hiato osmolar no está aumentado, debe hacerse una cetonemia-cetonuria y excluir las otras causas
descritas en la tabla I.
Intoxicaciones por metanol
La intoxicación por metanol o EG es infrecuente, pero a pesar
de su baja incidencia, su gravedad es muy elevada, y llega a cifras de mortalidad del 50%. Debido a ello, es importante resaltar que un tratamiento temprano prehospitalario o en el propio hospital podría contribuir a evitar la alta morbilidad y mortalidad de estas intoxicaciones.
El metanol es un producto con distintas presentaciones comerciales (artículos de limpieza; “alcohol de quemar”; “alcohol
de madera”). Es un producto muy tóxico, en especial si se
compara con el etanol. Las concentraciones de etanol en sangre que producen una intoxicación moderada (1,5 g/l) son potencialmente mortales si se trata de metanol. Los síntomas iniciales son relativamente inespecíficos: náuseas, vómitos, confusión, ataxia y somnolencia. Característicamente, la
instauración clínica es progresiva hacia el coma más o menos
profundo con hiperventilación. La visión borrosa y la disminución de la agudeza visual son algunas de las manifestaciones
más frecuentes y pueden evolucionar hacia una atrofia grave
del nervio óptico y ceguera total. La acidosis metabólica es un
hallazgo constante en todos los casos graves, muchas veces
con pH < 7. El paciente puede entrar en estado de shock y
desarrollar un edema cerebral que le conduce a la muerte a
las 24 h postingesta. La intoxicación puede producirse por ingesta oral accidental o intencionada y es relativamente frecuente entre alcohólicos crónicos en proceso de deshabituación. Se puede determinar cuantitativamente en sangre y confirmar la intoxicación mediante técnicas de cromatografía de
gases. Valores > 0,2 g/l son tóxicos e indican necesidad de instaurar tratamiento.
Gran parte de la toxicidad del metanol se debe a la producción endógena de ácido fórmico catalizada por la alcohol deshidrogenasa hepática que interviene igualmente en el metabolismo del etanol (fig. 1). Por ello, la producción de ácido fórmico puede disminuirse en pacientes intoxicados por metanol
con la administración de etanol que presenta mucha mayor
afinidad por la enzima. El ácido fórmico es oxidado muy lentamente a CO2. Por ello, en casos de intoxicación aguda, es necesario la utilización de técnicas de depuración extrarrenal,
como la hemodiálisis.
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Intoxicaciones por etilenglicol
Intoxicación por salicilatos
El EG se utiliza como disolvente y anticongelante en diversos
productos químicos, notablemente en líquidos refrigerantes
para motor de automóvil. La ingesta oral de más de 100 ml de
EG es potencialmente mortal. Las concentraciones plasmáticas > 0,2 g/l son tóxicas y superiores a 2 g/l potencialmente
mortales.
Las manifestaciones clínicas iniciales después de una ingesta pueden ser náuseas, vómitos y neurológicas con disminución del grado de conciencia. Junto a ellas se detecta una acidosis metabólica grave. El otro elemento que destaca en esta
intoxicación es el desarrollo de una insuficiencia renal, por necrosis tubular y/o depósito de cristales de oxalato cálcico. En
algunos pacientes se presentan estados de hipotensión, shock
y hipocalcemia. De forma parecida al metanol, el EG es apenas tóxico por sí mismo, mientras que la formación de metabolitos, como el ácido glicólico, el ácido glioxílico y el ácido
oxálico, contribuyen decisivamente a la acidosis metabólica y
a la toxicidad. El ácido oxálico produce necrosis tubular aguda. El glicolaldehído y los ácidos glicólico y glioxílico pueden
contribuir a la depresión del sistema nervioso central y a la toxicidad renal. Como resultado de la quelación del calcio por el
ácido oxálico, puede producirse una hipocalcemia. El EG puede determinarse en sangre de forma cuantitativa mediante
técnicas de cromatografía de gases.
En adultos, una dosis oral de 150-300 mg/kg de AAS puede
causar una intoxicación moderada; entre 300-500 mg/kg, una
intoxicación grave, mientras que la dosis potencialmente mortal es > 500 mg/kg. La intoxicación por AAS cursa con náuseas, vómitos, fiebre, deshidratación, taquicardia, desequilibrio
electrolítico y alteraciones neurológicas. Normalmente, la sobredosis de AAS produce acidosis metabólica por acumulación
de ácidos orgánicos (derivados del propio metabolismo del
AAS), aunque también pueden darse otras alteraciones del
equilibrio ácido-base, como alcalosis respiratoria secundaria
debida a la hiperventilación, o incluso alcalosis metabólica a
causa de los vómitos. La clínica es siempre más grave en niños
que presentan acidosis con más intensidad y frecuencia. El
AAS puede determinarse en sangre y las concentraciones
plasmáticas, aunque no siempre correlacionan con la clínica,
tienen un cierto valor orientativo. Una salicilemia > 45 mg/100
ml a las 6 h de la intoxicación indica una intoxicación leve.
Una intoxicación es potencialmente mortal con una cifra >
120 mg/100 ml en el mismo lapso de tiempo. Con la ayuda de
normogramas (normograma de Done) se puede relacionar la
gravedad de la intoxicación con la concentración plasmática
frente al tiempo. J
Errores habituales
• Ante un paciente no diabético, con función renal norFigura 1. Metabolismo del alcohol metílico.
Metanol
CH3OH
Alcohol deshidrogenasa
HCHO
Formaldehído
mal, con antecedentes de alcoholismo, y que presenta una acidosis metabólica grave, el no investigar la
presencia de alcohol metílico en sangre y únicamente determinar el alcohol etílico.
• Ante una acidosis metabólica con pH < 7, el no descartar la intoxicación por etilenglicol o salicilatos.
Formaldehído deshidrogenasa
HCOOH
Ácido fórmico
HCOO–
Formiato
H4 folato
CO2
Bibliografía recomendada
Duvic C, Herody M, Sarret D, Nedelec G. Ethylene glycol poisoning.
Ann Med Interne (Paris). 1999;150:440-2.
Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical toxicology. Diagnosis and
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Hantson P, Haufroid V, Mahieu P. Survival with extremely high blood
methanol concentration. Eur J Emerg Med. 2000;7:237-40.
Marruecos L, Nogué S, Nolla J. Toxicología clínica. Barcelona:
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Meyer RJ, Beard ME, Ardagh MW, Henderson S. Methanol poisoning. N Z Med J. 2000;113:11-3.
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