Esquizofrenia: Concepto de "Psicosis" y Esquizofrenia
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http://www.elpracticante.galeon.com/ Esquizofrenia: Concepto de "Psicosis" y Esquizofrenia Ignacio De La Torre Los trastornos psiquiátricos en el DSM-IV deben ser clasificados según la prioridad diagnóstica y, por ende, la prioridad en la instauración de un tratamiento. En virtud de ello, los cuadros psiquiátricos que tienen la primera prioridad son aquellos trastornos orgánicos, luego los trastornos afectivos, posteriormente los trastornos esquizofrénicos y finalmente todos los otros cuadros psiquiátricos como los trastornos de ansiedad, de ajuste o de personalidad, entre otros. Psicosis. Los tres primeros trastornos (orgánicos, afectivos y esquizofrénicos) engloban el concepto antiguo (y retirado del DSM-IV) de "Psicosis" como aquellas alteraciones del aparato psíquico que involucran un severo trastorno del juicio de realidad. La psicosis se dividía en dos subgrupos: 1.- Psicosis exógena (somática, orgánica o no hereditaria) que se clasificaba en aguda o crónica dependiendo de que tan rápidamente actúa el desencadenante orgánico, ejemplo, el abuso de substancias o la degeneración neuronal (como en la enfermedad de Alzheimer). En el DSM-IV se describen como trastornos orgánicos. 2.- Psicosis endógena ("hereditaria") que se clasificaba en aquellos cuadros de naturaleza esquizofrénica (Esquizofrenia en el DSM-IV) y aquellos de naturaleza afectiva o psicosis maniaco-depresiva (Trastorno afectivo del DSM-IV). Concepto de esquizofrenia. La descripción de cuadros semejantes a los que actualmente se conocen como esquizofrenia, fue realizada por Kraepelin (Alemania) en 1896 y 1899, que denominó como "demencia precoz", caracterizado por una alteración severa del juicio de realidad que iba hacia una demencia más o menos tardíamente, pero precoz porque se veía en pacientes relativamente jóvenes de 15 a 25 años de edad. A Bleuler (Suiza) en 1911 le pareció que este cuadro no siempre iba a una demencia y que no siempre era de inicio precoz, por lo cual rebatió el nombre de demencia precoz y propuso el término "esquizofrenia" queriendo reflejar que era una afección que modificaba la psiquis o mente ("frena") que se encontraba escindida ("esquizo") con ciertas funciones que se alteraban en un sentido, mientras otras iban en la dirección opuesta. En un sentido descriptivo, la esquizofrenia es la "locura" según el concepto cotidiano y popular de éste término. Esquizofrenia: Alteración de las funciones psiquiátricas. Las manifestaciones sintomáticas de la esquizofrenia se deben a la alteración de diversas funciones psiquiátricas, de las cuales las más importantes son: 1.- Alteraciones del curso del pensamiento. Las alteraciones del curso del pensamiento conducen a la disgregación de éste, fenómeno pesquisable en el examen mental. La disgregación es propia de la esquizofrenia en ausencia de alteración de conciencia, para permitir la diferenciación del pensamiento incoherente (cuando ocurre un fenómeno similar, pero con alteración de conciencia presente). Un grado menor de disgregación del pensamiento es el pensamiento laxo que puede manifestarse como un lenguaje indicativo, donde la persona habla sin ningún problema pero el terapeuta se queda con la sensación de que no se capta bien el "sentido" de la conversación con el paciente, como, por ejemplo, el motivo de consulta. Por su parte, el grado máximo de disgregación lleva a lo que se conoce como "ensalada de palabras" donde el paciente utiliza múltiples símbolos lingüísticos reales o falsos en un gigantesco desorden y sin ningún sentido. Las alteraciones del curso del pensamiento se deben a diferentes mecanismo, como: a. Alteración de la asociación de las ideas. En el curso del pensamiento normal, se produce una asociación de las ideas con otras de acuerdo a una idea directiva o meta del pensamiento y cualquiera de las ideas colaterales van quedando de lado. En la esquizofrenia existe una alteración de la asociación de ideas, por lo que el pensamiento va perdiendo la meta o el objetivo final, con proliferación de ideas colaterales y modificación progresiva y cada vez más alejada de la idea original. Al inicio el pensamiento es más vago y nebuloso, cuesta entender dónde va el pensamiento que aparece indefinido y quedando con la sensación de que no se sabe lo que ha hablado el sujeto. b. Condensación. Ocurre cuando dos o más palabras se juntan y se unen formando una sola, constituyéndose la fusión de dos conceptos distintos en uno solo. Esto puede ocurrir en asociaciones en juegos de palabras propias de chistes o puzzles, pero en este caso se mantiene el contexto de la situación, mientras que el esquizofrénico tiene una perdida del juicio de realidad. c. Desplazamiento. Un concepto se desplaza en otro y, por lo tanto, lo que valía para uno está valiendo para el otro, muchas veces con cierta relación. Igualmente que la condensación la anormalidad está en la falta de relación con el contexto. d. Asociación por sonidos de palabras o por consonancia. e. Neologismos. Palabras nuevas que el sujeto hace y, por lo tanto, palabras que existían en el idioma, las cuales adquieren un significado especial. También se puede considerar las palabras verdaderas a las cuales se les da un significado especial o extraño. f. Estereotipias verbales. Repetición de diversas palabras sin ningún significado, permanentemente. g. Bloqueos del pensamiento. Fenómeno en que el sujeto está pensando y bruscamente se corta el pensamiento y luego sigue hablando perdiendo la secuencia que llevaba. h. Robo del pensamiento. Sujeto experimenta que algo o alguien le saca el pensamiento de la cabeza. i. Imposición del pensamiento. Alguien le coloca una idea al sujeto y éste siente que debe seguir hablando de ello. j. Presión del pensamiento. El sujeto experimenta bruscamente que varios pensamientos simultáneos luchan o presionan entre sí y la hacen perder todo el hilo de ideas llevando a la disgregación. k. Interpretación literal de la metáfora. El sujeto habla y realiza actos que siguen estricta y literalmente las ideas metafóricas. l. Difusión del pensamiento. En este caso los pensamientos se van del paciente en forma brusca e incontrolable. 2.- Alteración en el área de afectividad y de las emociones. Esta alteración puede ser muchas veces lo primero en aparecer o lo más predominante. El paciente no vibra con el medio ambiente, aparece como con indiferencia frente a la realidad emocional que lo rodea y cae en un embotamiento afectivo. En algunos casos hay aplanamiento afectivo en la forma de un solo afecto mantenido y rígido que no se modifica, pudiendo llevar a una incongruencia ideo-afectiva. Ocasionalmente el paciente puede debutar con un afecto, como, por ejemplo, agresividad, que aparece de manera explosiva, imprevisible e incontrolable, como grandes rabias exteriorizadas que culminan en suicidio (causa de aprox. Un 10% de las muertes en los esquizofrénicos) o en automutilaciones e incluso en daño de terceros. En la entrevista la alteración afectiva se manifiesta como una falta de empatía del terapeuta con el paciente, que se encuentra afectivamente distante en la conversación, constantemente expresan ambivalencias afectivas (sentimientos opuestos simultáneamente) y e incongruencias ideoafectivas. Los cambios en la vida emocional del paciente pueden conducir al autismo, en que el suejto llega a estar afectivamente distante de los otros y de sí mismo. A veces sus propias producciones afectivamente no tienen mucho efecto en sí mismos y, así, por ejemplo, en un delirio de persecución el sujeto no lo vive intensamente, no trata de buscar a los posibles perseguidores o no tiene conductas concordantes con los fenómenos extraños que le ocurren (como las alucinaciones auditivas). 3.- Alteraciones de la volición y del vivenciar del yo. Frecuentemente son los primeros síntomas, consistiendo en una lenta disminución de la voluntad de la persona que le impide tomar decisiones, abandonar trabajos o estudios y no hacer nada en su vida habitual ("volverse vago"), todo lo cual se denomina pérdida de propositividad vital. Esta falta de voluntad no debe corresponder sólo a una crisis transitoria, como una crisis vocacional propia de los adolescentes, sino que esta pérdida del propósito vital debe influir en todos los aspectos de la vida de la persona, sin que el mismo sujeto pueda explicarse muy bien el porqué a los demás su actitud e incluso a sí mismo. Es, por lo tanto, un proceso muy grave no comprensible. La perdida de la propositividad vital en estos pacientes es como un quiebre brusco en la línea de vida del sujeto, sin que ellos puedan hacer nada para volver al cierto sentido de vida que llevaba. Las alteraciones del vivenciar del yo también son importantes en estos pacientes. En etapas iniciales o ya en cuadros más tardíos de la enfermedad, la persona siente que su yo cambia, experimentando de forma distinta su propio yo. En la vida "normal" el sujeto tiene la capacidad de discriminar la diferencia entre el yo y no yo (lo interno de lo externo), tiene identidad del yo en el tiempo y en diversas circunstancias, posee una unidad del yo donde el sujeto sabe que su yo es uno solo y además el yo normal presenta sensación de su propia existencia y conciencia de pertenencia del yo. En el esquizofrénico se pierden estas facultades del yo. Aparece una dificultad en el sujeto para diferenciar el mundo externo del mundo interno. Hay despersonalización que refleja la pérdida de la identidad del yo donde el paciente siente extrañeza de sí mismo. La perdida de sensación de unidad del yo se refleja en la doble contabilidad o doble orientación del yo propio, donde el paciente siente que ya no es una sola persona sino una o varias más y muchas veces el paciente siente todo lo contrario, o sea, pierde la sensación de existencia de su propio yo y pierde, por lo tanto, la sensación de estar vivo. La alteración de la pertenencia del yo o "mieidad" se caracteriza por la pérdida de la sensación del yo de sentirse suyo, produciéndose el fenómeno de "lo hecho" que se refiere a que los actos realizados por el yo ya no son realizados por él, sino que son sólo sucesos acaecidos en forma independiente al yo del sujeto, además es posible que le "metan otros" la voluntad de esos actos (voluntad ajena o impuesta) y que los sentimientos no sean los suyos propios sino sentimientos que personas extrañas le han impuesto. En el caso de los adolescentes "lo hecho" debe comprobarse explícitamente que es ajeno al yo y no "...como si fuera impuesto o ajeno". Muchas veces esto se corrobora por lo bizarro que resulta, ya que la voluntad y los sentimientos son impuestos por aparatos extraterrestres, máquinas en su cerebro, satélites marcianos, etc. 4.- Alteración del contenido del pensamiento. Son fundamentales en una gran proporción de los pacientes esquizofrénicos. Es uno de los aspectos que resulta más evidente y que más fácilmente resalta a los ojos del examinador. Al conjunto de manifestaciones de alteración del contenido del pensamiento se le denomina "delirio" y se caracteriza por juicios falsos (casi siempre) sobre la realidad con la convicción intrínseca extraordinariamente fuerte de que el delirio es verdad. Por ello, estos juicios tiene el carácter de apodícticos y absolutamente indubitables (no cabe la menor duda), ya que no necesitan ser demostración para los pacientes y son impenetrables frente a los argumentos de los otros, aunque el contenido casi siempre es imposible. Las personas sienten que es realidad aunque puede parecer que confronten sus ideas con otros, pero sin que los argumentos de los demás tengan un valor real que posibilite que se ellos modifiquen sus propias creencias apodícticas. El delirio, está compuesto por múltiples ideas delirantes que constituyen en su contexto un sistema delirante. Estas ideas deben ser primarias e incomprensibles desde el punto de vista del método científico espiritual, llevando a que sean explicables sólo mediante el método científico natural y, por lo mismo, se pueda discriminar (teóricamente) una etiología orgánica de su aparición. Por estas razones, las ideas delirantes primarias deben ser diferenciadas de aquellas secundarias y comprensibles, o sea, se deben separar de las ideas deliroides (comprensibles a partir de una alteración del estado afectivo del sujeto) y de las ideas deliriosas (comprensibles a partir de una alteración de conciencia). En las ideas delirantes se pueden diferenciar dos subtipos: 1.- Percepción delirante, donde hay una percepción normal, pero hay una interpretación extraña, inusual o insólita o se agrega una explicación delirante, generalmente autorreferente, de una fenómeno perceptivo, que aparece súbitamente en forma completamente desarrollada (idea enmarcada en un contexto delirante, pero con una elaboración compleja). 2.- Ocurrencia delirante, donde no hay relación con algo perceptivo sino algo del juicio nada más. Son sólo ocurrencias y casi siempre son absurdas y autorreferentes. El humor delirante se refiere a un estado afectivo extraño, insólito o nuevo, que puede o no estar asociado temporalmente a una idea delirante que el paciente está relatando. El paciente siente que hay una "atmósfera", algo extraño y absolutamente distinto en las situaciones o el ambiente, la cual no puede explicar o decir qué es realmente, como si todo hubiera cambiado a su alrededor aunque no pueda expresarlo detalladamente y aunque los fenómenos perceptivos sean los mismos que unos momentos antes de sentir esta atmósfera distinta (físicamente todo está igual). Se le ha comparado con la sensación previa a salir a un escenario en el cual el paciente no sabe a lo que va, como una condición afectiva delirante ante lo desconocido. 5.- Alteración de las sensopercepciones. Una de las manifestaciones sintomáticas más característica de los pacientes esquizofrénicos son las pseudoalucinaciones auditivas, las llamadas "voces". Estas se caracterizan por no estar dentro del espacio objetivo externo, sino en el espacio subjetivo interno del sujeto, o sea, vienen desde dentro de la cabeza, tienen un bajo contenido sensorial (son sólo unos murmullos), no hay alteración de conciencia y no se actúan en forma concordante a la situación (el paciente no hace nada en contra de esas voces, no trata de evitarlas o de liberarse de ellas). Es típica la sonorización del pensamiento, donde el paciente siente que ya no piensa sino que escucha dentro de su cabeza, aunque a veces son voces dialogadas y en otras ocasiones son comentarios de los actos que la persona realiza a cada momento (por ejemplo, al comer el paciente puede escuchar "ahora estoy tomando la cuchara, ahora estoy masticando, ahora estoy tragando..."). Una característica propia de la esquizofrenia, es que el paciente no se acostumbra nunca a ellas y siempre le parecen nuevas y está atento a su aparición. En otros casos pueden aparecer alucinaciones viscerales, en donde la persona siente que algo le pasa en su interior. Son bastante bizarras como pérdida de los intestinos, aparatos en el corazón, micrófonos en el abdomen, etc. En las mujeres es frecuente la relación con la sexualidad, sintiendo que abusan de ella personas lejanas, marcianos, etc. Otras alucinaciones pueden ser táctiles y más raras las olfatorias o culquier sensación o influencia corporal que sea experimentada como hecha desde afuera. Las alucinaciones que deben hacer plantear al médico que el cuadro no corresponde a una esquizofrenia son las alucinaciones visuales, que hacen sospechar con más fuerza un cuadro orgánico. 6.- Alteraciones de la psicomotricidad. Las alteraciones de la psicomotricidad en conjunto dan origen al llamado síndrome catatónico, caracterizado por estupor catatónico, catalepsia, obediencia automática y conductas en eco, como ecolalia y ecopraxia. Esquizofrenia: Subtipos clínicos. Las alteraciones de las funciones psiquiátricas en la esquizofrenia generan una serie de síntomas. Todos los cuadros esquizofrénicos tienen en mayor o menor grado algunos de los síntomas de las diferentes alteraciones psíquicas. En virtud de las manifestaciones preponderantes, se pueden clasificar los cuadros esquizofrénicos en tres subtipos clínicos: 1.- Esquizofrenia de tipo paranoide. En este caso lo más importante está en la presencia de delirios más o menos sistematizados. Estas ideas, sistemas, percepciones y ocurrencias delirantes pueden ser de distintos tipos: a. Tipo persecutorio: por organizaciones o grupos conocidos (más o menos importantes) o desconocidos como gobiernos, la CIA, la KGB, los judíos, los masones, etc. b. Tipo grandioso: Presencia de capacidades extrañas como predecir el futuro, descubrimiento de cosas, ideas geniales, etc. c. Tipo somático: ideas delirantes acerca del cuerpo como que le corazón ya no late, los intestinos están vacíos o podridos, le sacaron el cerebro por la nariz, etc. d. Tipo religioso-místico: El paciente se cree el hijo de Dios, elegido de Dios, ser dios mismo, ser el diablo, que organiza el juicio final, etc. e. Tipo sexual: Ideas delirantes de naturaleza sexual como que todos saben de su sexualidad, violaciones permanentes, que es convertido sexual, invertido sexual, cambio de órganos sexuales, que es de un sexo cuando siempre ha sido de otro, etc. f. Tipo nihilista: Cree que le mundo es una farsa, se sabe muerto, sabe que nada existe,etc. Estas ideas delirantes se acompañan frecuentemente de pseudoalucinaciones auditivas y todos los síntomas son típicamente positivos con poca tendencia a síntomas negativos. En general este subtipo clínico tiene un comienzo más tardío (20-25 años), con una personalidad más madura y mantenida, que es más estable y permite que el delirio se mantenga durante mucho tiempo o cambie muy poco luego de instalarse. Se da muchas veces la doble contabilidad como una alteración de la unidad del yo, donde el sujeto puede vivir el mundo real (por ejemplo, la pobreza del hospital) y al mismo tiempo sin que tome contacto alguno, puede vivir el mundo delirante (como que es el hijo de Dios o que es el rey de algún país). Este tipo de esquizofrenia puede llegar a ser tan grave que constituya por sí mismo un trastorno delirante. 2.- Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada. Es un cuadro que comienza más tardíamente (14-16 años), por lo tanto, la personalidad del sujeto no está formada y el pronóstico es mucho más malo. Es una esquizofrenia francamente desorganizada en donde los rasgos del comienzo se parecen a la "edad del pavo" en la adolescencia. Los pacientes hacen bromas pesadas, son pueriles, hacen comentarios inadecuados y desubicados, con una conducta que parece desinhibida o desajustada. Hay fuertes alteraciones de la volición con pérdida el sentido de la vida y pasando años sin hacer nada luego de dejar el colegio o el trabajo. Los pacientes tienen alteraciones significativas del curso del pensamiento más que del contenido como el esquizofrénico paranoide, y rápidamente llegan a disgregarse. Además se asocia a una afectividad fuertemente alterada, inapropiada, plana e incluso autista, con poco contacto con las personas y consigo mismo, apareciendo lejano y pobre afectivamente. El aspecto general frecuentemente es bizarro, desgarbados y francamente sucios y desaseados, exageradamente cochinos en relación a su ambiente social. En suma, en estos pacientes son más predominantes los síntomas negativos o defectuales. 3.- Esquizofrenia de tipo catatónico. Predominan los síntomas catatónicos de la esfera psicomotora o síndrome catatónico. Tiene un comienzo más tardío que el hebefrénico. Además tienen mejor pronóstico, aún con el riesgo vital al que están sometidos durante las crisis. Estos pacientes oscilan entre la inhibición y la excitación, y así puede un paciente cursar con un cuadro clínico (más bien raro) llamado catatonía periódica con tendencia a producirse el síndrome catatónico el forma periódica. Los más importantes de los signos del síndrome catatónico son: a. Estupor catatónico: Inmovilidad absoluta del sujeto, no obedece ni resiste órdenes y está como retraído inmóvil. En esta situación pueden pasar horas o días, lo que constituye una situación de urgencia, por la falta de alimentación y de ingestión de líquidos, o bien por la retención urinaria y de las deposiciones, todo lo cual lleva a complicaciones médicas potencialmente mortales. El pseudo-estupor es un estado menos acentuado en que le paciente puede seguir con la mirada o moverse lentamente, pero sigue siendo grave. b. Catalepsia: El sujeto se mantiene fijamente en una posición durante ratos más menos largos (varios minutos). Hallazgos posibles son la presencia de una "almohada psíquica" (cabeza apoyada en una almohada inexistente, o sea, con la cabeza en el aire) y la flexibilidad cérea donde los músculos están como cera debido a que hay hipotonía muscular agonista y antagonista que permite que el paciente mantenga posiciones muy incómodas sin agotarse. c. Obediencia automática: El paciente acepta sin oposición alguna todas las órdenes del examinador. Como muchas veces el paciente está conciente de este hecho, puede aceptar las cosas que él desee y no debe extrañar que no obedezca algunas órdenes. Por ello, esta obediencia es bizarra y muy caprichosa. d. Conductas en eco o de imitación: Como la ecolalia que asemeja la conducta de payaseo de un adolescente, pero que no despierta en el examinador la sensación de que el paciente se divierte con hacerlo y también la ecopraxia donde la persona hace los movimientos o gestos igual que los que realiza el examinador. e. Negativismo en la conducta: Hay resistencia a cuanto se le solicite al paciente que haga. En este caso, no se entiende de dónde proviene tal resistencia, a diferencia del oposicionismo (propio de los cuadros neuróticos y no de la esquizofrenia) donde hay una intención evidente de oponerse a lo que el examinador le solicite al paciente con un motivo más o menos aparente. Hay distintos tipos de negativismo: 1.- Negativismo activo donde el paciente hace exactamente lo inverso a lo que se le pide, como,por ejemplo, sentarse cuando se le solicita que se ponga de pie. 2.- Negativismo pasivo, cuando el paciente simplemente se rehusa a hacer lo que se le pide. 3.- Negativismo interno, cuando el paciente se niega a sus propias funciones internas como retención de heces u orina, negarse a consumir alimentos o líquidos, que puede conducir a un cuadro grave y de manejo de urgencia. f. Estereotipias: deben distinguirse de los tics, ya que corresponden a movimientos repetitivos activamente ejecutados por el sujeto, monótonos y que no corresponden a alguna razón o motivo que se pueda entender en su producción. Generalmente (a diferencia de los tics) son movimientos complejos e inútiles que no sirven a ninguna finalidad, como movimientos de ciertas partes del cuerpo, gestos permanentes de la cara, de las manos. g. Las estereotipias de lenguaje son dos o tres palabras que se repiten frecuentemente en el discurso del paciente y sin ningún motivo aparente para decirlas, lo cual ayuda a la disgregación del curso del pensamiento. La estereotipia de lugar consiste en que el paciente se va a cierto lugar y hacen el mismo gesto o movimiento repetidamente. Todas estas estereotipias son incomprensibles y no se entiende el significado. h. Hiperkinesia psicomotora: es todo lo contrario del estupor. Se produce una agitación psicomotora que puede comenzar lenta o bruscamente con intensa intranquilidad, inquietud, ausencia de reposo o descanso y varios días sin dormir. Cadavez son más incontrolables conduciendo a daño al medio ambiente (terceros o cosas) y a sí mismos. Puede llevar a estados de agotamiento con riesgo vital del paciente, además de que puede conducir a actos brutales por lo que son muy peligrosos para los familiares y su entorno. Otro peligro importante (y que es indicación de hospitalización) es la posibilidad de suicidio y automutilación. 4.- Esquizofrenia indiferenciada. No se puede adscribir el cuadro clínico a ninguno de los subtipos descritos, ya que presenta una mezcla mayor o menor de los diferentes tipos de esquizofrenia. Esquizofrenia: Diagnóstico, evolución y pronóstico. Todo cuadro esquizofrénico tiene ciertas características generales que deben ser consideradas a la hora de plantear el diagnóstico de psicosis esquizofrénica: 1.- Nunca se debe plantear el diagnóstico en presencia de alteración de conciencia del paciente, por lo cual se debe sospechar otra patología, principalmente un cuadro orgánico. 2.- Hay que pensar en un cuadro esquizofrénico en personas jóvenes (adolescentes y adultos jóvenes) cuando lo central que aparece en el sujeto son las manifestaciones que le hacen parecer extraño, absurdo y bizarro frente a los demás, sin que sea comprensible, teniendo la sensación de que no se puede llegar a la persona. Todo esto debe estar alejado temporalmente del consumo de drogas. 3.- De alguna forma "esquizo" (escindido, separado) el paciente va a funcionar relativamente bien, pero como si todas las partes de su existencia no tuvieran una dirección prioritaria, como "si toda la orquesta estuviera bien, pero sin un director". Así se explica la escisión del curso del pensamiento, escisión del contenido del pensamiento y de los afectos, y doble orientación (doble contabilidad) en cuanto a la identidad del yo, donde el paciente vive al mismo tiempo el mundo "real" y su vivencia delirante. Es importante considerar que el sujeto no vive esta escisión y, por ello, no lo relata activamente y debe ser buscado dirigidamente. 4.- Los síntomas (cuadros, subtipos) pueden cambiar con el tiempo y en un paciente puede vivir primero un cuadro de predominio de ideas delirantes y posteriormente puede haber predominio de los síntomas catatónicos. 5.- La esquizofrenia siempre está "coloreada" por el medio cultural e intelectual en el que se desenvuelve el sujeto. Así, los pacientes más inteligentes tienen mayor productividad y delirios más sofisticados y más "interesantes". 6.- Estos cuadros pueden conducir a que el esquizofrénico consuma alcohol y drogas. Por ello, debe hacerse el diagnóstico diferencial con el abuso de substancias. Esto puede ser fundamental en el pronóstico, porque un sujeto que presenta consumo de drogas o alcohol puede llegar a un cuadro psicótico irreversible. Por lo tanto, las drogas y el alcohol pueden actuar como desencadenantes o como mantenedores de esta condición. Con estas características generales de la esquizofrenia, Schneider describió aquellos síntomas que son muy importantes en el diagnóstico. Aunque no son muy frecuentes en su presentación, cuando están (uno o dos de ellos) es bastante probable que se trate de una esquizofrenia, siempre y cuando no se exista concomitantemente una alteración de conciencia. Estos síntomas, fueron llamados por Schneider los síntomas de primer orden y corresponde a: 1.- Percepción delirante. 2.- Pensamiento sonoro. 3.- Voces que dialogan entre sí. 4.- Robo del pensamiento. 5.- Voces que se acompañan de comentarios. 6.- Imposición del pensamiento. 7.- Difusión del pensamiento. 8.- Todos los síntomas de "lo hecho" (del querer, del sentir y del actuar) originados desde el mundo externo al sujeto. Por otro lado, desde hace tiempo se ha tratado de hacer nuevas clasificaciones sintomáticas. En 1980, Crow clasificó a la esquizofrenia en dos tipos, con alguna diferencia en cuanto al tratamiento y la evolución: 1.- Esquizofrenia tipo I: Se caracteriza por tener síntomas positivos. Habría una función alterada, predominando la alucinación y los delirios, con una conducta bizarra asociada. Posiblemente hay alteraciones de los neurorreceptores dopaminérgicos, por lo cual serían especialmente sensibles a los psicofármacos neurolépticos. 2.- Esquizofrenia tipo II: Se caracteriza por tener síntomas negativos. En este caso, las funciones están perdidas totalmente, con destrucción de algunas zonas cerebrales. Habría mayor predominio de embotamiento afectivo, anhedonia, falta de voluntad y una alogia (pérdida de la lógica). Tienen peor pronóstico y responden mucho más mal a la terapia con medicamentos, aun cuando se ha tratado de mejorar esta situación con los neurolépticos atípicos, pero es difícil que se pueda revertir el mal resultado de las terapias farmacológicas. Curso. La esquizofrenia puede tener cuatro formas evolutivas: 1.- Esquizofrenia "episódica" donde los síntomas se presentan en forma de episodios o crisis. 2.- Esquizofrenia contínua, donde los síntomas han estado permanentemente desde el comienzo y sin remisiones. 3.- Episodio único con remisión parcial. 4.- Episodio único con remisión total. Epidemiología. La esquizofrenia es una afección relativamente frecuente. Tiene una prevalencia de 1 a 1,5%. Aparentemente (aunque los datos son controversiales) se daría más en las ciudades y en las clases sociales más bajas, pero esto es último es discutible, porque cabe la posibilidad de que el paciente esquizofrénico descienda de clase social por la enfermedad misma. Además en países más desarrollados se ha visto que la red de apoyo familiar es más pobre, por lo cual el pronóstico es más malo, en relación con los países menos desarrollados. La edad de comienzo bordea los 14-16 años en adelante y es muy raro que se inicie después de los 40 años. Podría tener algunas características estacionales, pero no está muy claro. Criterios diagnósticos del DSM-IV. Criterio A.- El paciente debe tener dos o más de los siguientes síntomas característicos: 1.Delirio. 2.- Alucinaciones. 3.- Lenguaje desorganizado (por ejemplo, laxo). 4.- Síntomas catatónicos. 5.- Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, pérdida de voluntad o alogia). Criterio B.- Disfunción social y laboral, ya que desde el comienzo de la enfermedad el esquizofrénico tiene áreas importantes de malfuncionamiento, ya sea en el trabajo, cuidado personal o relaciones interpersonales, las cuales están claramente disminuidas. (por lo tanto, de ello se deduce que los síntomas son graves). Criterio C.- Tiene que haber una alteración del modo de ser de la persona de por lo menos 6 meses de evolución. Los síntomas agudos deben haber durado por lo menos un mes, aunque los comportamientos extraños deben durar un tiempo previo. Para plantear el diagnóstico de esquizofrenia se debe tener, por lo tanto, un cuadro prolongado. Criterio D.- No tienen que haber trastornos afectivos concomitantes. Pesquisa de esquizofrenia en medicina no psiquiátrica. En la práctica médica general, habitualmente no se reciben casos graves, sino pacientes que están recién iniciando su enfermedad, especialmente en adolescentes (entre 14 y 20 años). Estos síntomas pueden simular lo neurótico, y de ahí su denominación de síntomas pseudoneuróticos. Los más importantes son: 1.- Payaseo: La persona comienza a tener una actividad (como tienen los adolescentes) de payaseo que característicamente debe tener una inadecuación, desmesura y aspecto bizarro, pasándose de la raya quedando fuera de contexto. 2.- Desgano: Aparentemente es físico, pero es tan fuerte que no se corresponde con la apariencia de la persona. El sujeto se "cansa" en actos mínimos, como tomar el lápiz o prender el televisor, siendo muy exagerado y desmedido. Ellos mismos notan que es como un desgano absoluto con episodios de hiperactividad y luego vuelve el mismo desgano, que lo lleva a quedas postrado en cama. 3.- Descuido personal excesivo con un arreglo personal extravagante. Hay falta de limpieza, mal olor, pelo sucio, rapados extraños, pintura/tintura excesivamente "rara" del pelo. Estos síntomas son mucho más acentuados de lo que se considera empíricamente normal. 4.- Pérdida de propositividad vital. La persona (sin haber un motivo claro) pareciera que corta su vida y deja de hacer todas las actividades rutinarias, sin que nadie denote que algo realmente le interesa hacer. 5.- Desconcentración primaria. La persona no puede entender una hoja escrita, dos frases, se desconcentra viendo televisión o escuchando radio, etc. Se sabe no distraído ni con inseguridad para entender, sino simplemente no entiende. 6.- Sensación de angustia invasora, no puede decir de qué se trata y no se acompaña de síntomas neurovegetativos. Sólo hay angustia en cualquier momento o circunstancia sin una causa aparente. El sujeto puede cambiar su actividad del día hacia la noche, donde frecuentemente hay asociación con alcohol, que aparece como una manifestación más de la esquizofrenia inicial. 7.- Ausencia de conciencia o noción de enfermedad. 8.- Lenguaje francamente indicativo. Todos estos síntomas hacen sospechar el diagnóstico de esquizofrenia, y ante ellos el médico debe estar atento, pero además podría darse cuenta de la dificultad para empatizar con el paciente o vibrar con sus problemas, manteniéndose una distancia en la relación médico-paciente, lo que ha dado en denominar "sentimiento precoz". Pronóstico. El pronóstico en la esquizofrenia se puede esquematizar en la clasificación de los cuadros esquizofrénicos en: a. 25% de los pacientes cura ad-integrum o muy cercano. Mantienen una vida normal tanto, profesional como personal. b. 25% de los pacientes mejoran, pero quedan con síntomas "residuales", por lo que no rinden como antes del inicio de la esquizofrenia. c. 25% de los pacientes tienen importante compromiso sintomático y en la vida social y laboral. Son incapaces absolutamente de trabajar debido a su bajo rendimiento. Requieren permanentemente ser tratados y cobijados, pero pueden vivir más o menos bien en sociedad. d. Finalmente, un último 25% de los pacientes tienen una esquizofrenia francamente devastadora. Están absolutamente incapacitados para labores mínimas aún con tratamiento, debido a que pueden mejorar un poco, pero luego recaen fácilmente con largos períodos de hospitalización sin que puedan vivir su vida ni siquiera más o menos normal. Esto se ha mantenido en los diversos estudios clásicos sobre la esquizofrenia, aún con los cambios en las estrategias terapéuticas. Es importante considerar que en los dos grupos intemedios, el tratamiento a permanencia mejora fuertemente el pronóstico, ya sea evitando la aparición de los síntomas o controlándolos cuando aparecen permitiendo una mejor calidad de vida. Esquizofrenia. Pronóstico y Etiología Pronóstico. Hay factores de buen y mal pronóstico: Bueno Malo Comienzo tardío en la vida. Comienzo precoz Precipitantes psicológicos antes de la aparición del cuadro. No hay Comienzo brusco, agudo en poco tiempo. Larvado e insidioso Buen ajuste social previo, trabajo, estudio, relaciones afectivas. Presencia de síntomas afectivos, no propiamente esquizofrénicos, (especialmente los depresivos) Mal ajuste, autismo, retraimiento No hay, incluye afecto esquizofrénico (heboide) Esquizofrénico Catatónico y Paranoide Esquizofrénico desorganizado Ser casado, (capaz de formar relación afectiva) Soltero o viudo Sin antecedentes familiares. Con antecedentes. Existe apoyo familiar. Ausente o distante. Síntomas positivos. Síntomas negativos. Sin historia psiquiátrica previa Presencia de síntomas psiquiátricos previos Esfera psicosexual funciona bien Mal funcionamiento sexual Suicidio. Alta probabilidad: 30-40% de intentos de suicidios en el curso de la esquizofrenia. Cerca del 810% pueden efectivamente suicidarse. Siempre es un riesgo y grave en cualquiera de sus subtipos. Cuándo hay más riesgo de suicidio: edad juvenil, inicio de la enfermedad, ambiciones altas y exageradas, cuadro tórpido con muchas recaídas y exacerbaciones, período de recuperación del brote (cuando está mejorando), sentimientos fuertes de depresión y desesperanza, intensa agitación, intentos previos de suicidios (dentro o fuera de la enfermedad), el hecho de vivir solo, planes para suicidarse (incluso en los delirios más bizarros), nivel educacional más alto. En general la esquizofrenia Tipo I es de mejor pronóstico, porque lo que estaría más alterado en el cuadro sería el aumento de receptores dopaminérgicos D2, son los que responden mejor a los neurolépticos. La esquizofrenia Tipo II (síntomas negativos) hay más lesión estructural del cerebro, con pérdida neuronal y mala respuesta a los neurolépticos. Etiología. No se sabe a ciencia cierta, aún a la luz de los grandes estudios. Aún actualmente se relaciona con un problema diátesis/stress, con presencia de cierta vulnerabilidad biológica (diátesis), que gatillan en esquizofrenia cuando hay situaciones externas (stress) familiares, sociales, etc. Aspectos etiológicos. Genética. Oscila entre un gen único, pero mucho mas consistente es la herencia poligénica (cuadro más leves hasta más severos), los más graves con mayor número de familiares esquizofrénicos, tanto relacionado con herencia de la madre como del padre. En la población general el riesgo es más menos del 1%, comprobado con estudios nacionales e internacionales. En todos lados el riesgo es similar. En parientes de 2º grado el riesgo sube a 5-6% y en parientes de 1º grado sube hasta 10-12%. En mellizos dicigotos el riesgo es similar de 10-12%, pero en monocigotos el riesgo se acerca al 45%. Cuando el padre y la madre tienen esquizofrenia el riesgo es de 35-40%. En estudios de adopción (de países nórdicos) se ha visto que en los hijos de padres esquizofrénicos adoptados tempranamente el riesgo es 10-12% (similar a familiares de 1º grado); desde este punto de vista la adopción no influye en la tasa de enfermos. En gemelos monocigotos criados separadamente tienen app. la misma proporción de riesgo que si vivieran juntos con los padres o adoptados. Hijos de padres no esquizofrénicos, adoptados por padres (al menos uno de ellos con esquizofrenia) no tienen riesgo mayor (1%). Aunque no se puede despreciar el factor ambiental, el factor genético parece ser fundamental en la aparición del cuadro, cómo, no se sabe, se ha dicho que los genes involucrados están en el cromosoma 5 – 14 – 18, pero actualmente esto no está bien determinado. Neuropatología. En general se tiende a aceptar la presencia de elementos orgánicos, o sea, no hay sólo una variación de lo normal. El sistema límbico es uno de los más alterados (dentro de ciertos límites), constatándose alteración de las relaciones interpersonales, habría un sistema límbico de menor tamaño con posible pérdida neuronal en amígdala, hipocampo, circunvolución parahipocámpica. En ganglios basales habría aumento de receptores D2 en putamen, núcleo caudado y núcleo acumens, esto tendría acción indirecta sobre el sistema frontal (más que una alteración primaria). Imagenología. En el TAC se encuentra Atrofia cerebral en 10-35% de los casos, según las condiciones, ya que es difícil evaluar por las condiciones esperimentales. Está más claro el aumento de los ventrículos laterales y tercer ventrículo entre 10-50%. También Atrofia del vermis cerebeloso y disminución de la radiodensidad general del parénquima cerebral. Existe cierta correlación del TAC con la clínica: a mayor daño en TAC, más síntomas negativos, neuropsiquiátricos, extrapiramidales, historia premórbida de menor ajuste en su vida. También a más alteración del TAC, menor respuesta a medicamentos. La RNM corrobora el aumento de ventrículos laterales. También de ve la disminución de volumen del hipocampo, amígdala y circunvolución parahipocámpica, por lo tanto disminución del sistema límbico. El PET muestra disminución del metabolismo frontal y parietal (lo cual es aparte de la alteración de la actividad D2), por otro lado muestra un aumento en el metabolismo posterior, anormalidad en la lateralidad (los dos hemisferios serían diferentes), disminución del flujo sanguíneo frontal, aumento del flujo parietal y en general una disminución del flujo global. Es evidente la disfunción del lóbulo frontal, con gran probabilidad que sea secundaria al aumento del receptores D2 en ganglios basales. En el EEG se encuentra más anormalidad que en la población general: hay disminución del ritmo alfa y aumento del ritmo theta y delta; se pone en duda la lateralización alterada (aunque se encuentra muchas veces una asimetría ¿con más alteración del hemisferio izquierdo?; se han encontrado cuadro epilépticos temporales (del lóbulo temporal) que son muy similares a la esquizofrenia sin serlo, lo que se ha llamado Epilepsia Esquizomorfa, aunque de todas maneras se piensa que en la esquizofrenia propiamente tal existiría algún daño del lóbulo temporal. Existe además alteración de los Potenciales Evocados con una hipersensibilidad inicial a la estimulación sensorial y compensación posterior retardada (recuperación más lenta). No se encuentran muchos síntomas neurológicos fuertes ("localizatorios" o focales), siendo más bien frecuentes los síntomas neurológicos suaves (soft), leves no focales en un 50-100%, esto se ve en el aumento de los reflejos primitivos, estereognosis anormales, disdiadococinesias importantes. Se ha encontrado hasta en un 80% de pacientes movimientos sacádicos paroxísticos de los ojos en la mirada se seguimientos suaves, incluso se ve esto hasta en un 40% de parientes de 1º grado sin esquizofrenia. También mayor número de tics, tono muscular aumentado o alterado y en general hay alteración de la motilidad fina. Hipotesis Dopaminérgica. Es una de las más importantes. Se dice que hay hiperactividad de los receptores D2 y también D3 – D4 – D5, de aquí la efectividad de los neurolépticos. Sin embargo no es sólo la dopamina: se plantea una disminución de la actividad GABAérgica, por probablemente por pérdida neuronal en zonas del hipocampo. También se habla de la Noradrenalina con aumento de su actividad, aumento de la sensibilización para todos lo Input sensoriales cerebrales. Otras teorías hablan de Factores psicológicos y Factores Familiares, ambos muy difíciles de analizar. Dentro de los Factores familiares se han hecho estudios de "Expresividad emocional de la familia", midiéndose comentarios y crítica hostiles de los padres y familiares hacia el paciente, también una actitud más hostil, el grado de compromiso emocional familiar, cuán intrusivos son los padres y la familia con respecto al paciente, también la calidez emocional de los padres hacia el paciente. De acuerdo a esto se distinguen 2 tipos de familias: a. Alta expresividad emocional: se descompensan más fácilmente en la casa (con más recaídas), aún con tratamiento. Son más estrictos, más hostiles, muy intrusivos, con poca calidez emocional. b. Baja expresividad emocional: lo inverso, menos recaídas La expresividad emocional se ha relacionado con el contacto "cara – cara" entre el paciente y su familia, a mayor contacto hay más recaídas y descompensación, y los fármacos son menos efectivos. Se ha dicho que no es bueno que los pacientes pasen más de 35 horas a la semana con sus padres (no aclarado aún), pero se necesita un mínimo de expresividad emocional en la familia, ya que lo contrario sería dejarlos solos, lo que no ayudaría en nada al paciente. Esta expresividad emocional no es causa o no produce esquizofrenia, pero si ayuda al desencadenamiento o mantenimiento de ella. Existen también algunos "Life events" o acontecimientos vitales que ayudan a la esquizofrenia. Si estos sucesos vitales se acumulan fuertemente se desencadenarán episodios de esquizofrenia. Tampoco son causales, sino desencadenantes. Se incluyen los "life eventes" positivos (ascensos, logros, etc.). Otras teorías del desarrollo psicológico no muy aceptadas son: a)Teoría conductual con modificación por aprendizaje, b)Teoría psicoanalítica, c)Teoría cognitiva. Ninguna de ellas ayuda mucho con la terapéutica. Dado que no se conoce la etiología, no se conoce la terapia específica, sólo más bien la empírica: • Terapia orgánica. • Terapia psicológica. • Terapia ambiental. La terapia orgánica incluye la farmacoterapia, fundamental, por sus avances en los últimos años. ¿Cuándo hospitalizar?. Criterios: 1. Primer brote de esquizofrenia, dado que se requiere hacer estudio (examen físico) completo, descartando toda la patología orgánica similar o acompañante del cuadro. 2. Cuando se necesita estabilizar las dosis de neurolépticos. Mala administración, no toma de medicamentos. 3. Cuando hay conducta agresiva o impulsiva (peligro para el paciente o terceros). 4. Cuando hay riesgo de suicidio importante. 5. Cuando es incapaz de cuidarse a sí mismo (ej. comer, ingerir agua o alimentos). 6. Frente a ciertos procedimientos (ej. electroshock, inyecciones intramusculares cada cierto tiempo, otros). 7. Efectos colaterales muy graves de los medicamentos (ej. Sd. Neuroléptico – maligno, parkinsonismo muy importante, otros). Al hospitalizar y en tratamiento ambulatorio: Farmacoterapia ® Neurolépticos.
