Formato de inscripción Talleres.docx

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
Dirección de Difusión Cultural
Grupos de Repertorio y Talleres Artísticos
Folio: 01
FORMATO DE INSCRIPCIÓN
__ de______ de 2008
Cd. del Carmen, Campeche, México
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
DIRECCIÓN
Cd. del Carmen
CIUDAD
Campeche
ESTADO
COD. POSTAL
CASA
OFICINA
CELULAR
DOMICILIO
TELÉFONO
DIRECCIÓN ELECTRÓNICA
Ballet
CURSO
NIVEL
Principiante
Intermedio
Avanzado
Otro
______________
HORARIO
Se anexa ficha de deposito de banco a cuenta de la Universidad Autónoma del Carmen con los
siguientes datos:
Banco:
Sucursal:
Fecha de pago:
Importe:
Movimiento:
(
)
“Por la Grandeza de México”
Lic. Ivonne Alicia Antonio Ruiz
Jefe del Depto. De Grupos de Repertorio y Talleres Artísticos
Dirección de Difusión Cultural
_____________________
Recibió Padre o Tutor
C.c.p. Archivo
Calle 20 B x 21 número 8B Col. Guanal, C.P. 24130, Cd. del Carmen, Campeche, Tel. (938) 3·81·10·18
Extensión 1402, Fax 1401, E-mail. [email protected]