la ansiedad en el anciano, aspectos diferenciales
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Luis F. Agüera Ortiz LA ANSIEDAD ENS.EL ANCIANO, De Psiquiatría H. 12 de Octubre ASPECTOS DIFERENCIALES Universidad Complutense Madrid RICARDO OSORIO UNIDAD DE MEMORIA H. VIRGEN DEL VALLE UMA CENTRO ALZHEIMER FUNDACIÓN REINA SOFIA Ansiedad Patológica • Emoción desproporcionada frente a un estímulo o en la ausencia del mismo • Síntoma o trastorno en si mismo • No es necesaria la relación con acontecimientos externos • Malestar interno: manifestaciones psíquicas o físicas • Puede estar: • Focalizada en un objeto: situación que es evitada (fobia) • No focalizada, flotante: trastorno de ansiedad generalizada Síntomas de Ansiedad COGNITIVOS CONDUCTUALES -Nerviosismo -Hiperactividad -Miedo -Conductas repetitivas -Pensamiento -Rigidez acelerado -Conductas evitativas -Preocupaciones -Discurso acelerado -Temores excesivos -Irritabilidad -Distractibilidad -Sensación de “muerte inminente” FISIOLÓGICOS -Taquicardia -Palpitaciones -Opresión torácica -Sequedad de boca -Hiperventilación -Parestesias -Sudoración -Cefaleas -Poliaquiuria -Mareo -Dolor -Fatiga Modificado Sheik Jl: “Clinical Features of Anxiety Disorders”, “Psychiatry of Old Age” T. ansiedad (DSM-IV) • • • • • • • • • • • • Trastorno de angustia sin agorafobia Trastorno de angustia con agorafobia Agorafobia sin trastorno de angustia Fobia Social Fobia específica Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) Trastorno por Estrés Postraumático Trastorno por Estrés Agudo Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Trastorno de ansiedad inducida por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado 4 Trastornos Neuróticos CIE-10 Epidemiología (i) PREVALENCIA TRASTORNOS DE ANSIEDAD TODOS FOBIAS PÁNICO TAG TOC Todas las edades 18 5-10 1-5 3-8 2-3 Cross-National Diagnostic Project Liverpool (Copeland, 1987) 1,9 0,7 - 1,1 0,1 National Survey of Psychotherapeutic Drug Use (Uhlenhuth, 1983) 10,2 1,4 1,7 7,1 - Epidemiological Catchmet Area (Regier, 1988) 5,5 4,8 0,1 - 0,8 Edmonton (Bland,1988) 3,5 3 0,3 - 1,5 - 10 0 3,7 - Guy´s/Age Concern Survey (Lindesay, 1989) 6 Epidemiología (ii) • • 0,7-18,6% >65 presentan ansiedad significativa Más frecuente: • • • • • • Mujeres, aunque disminuye con la edad Crónicos de aparición en edad adulta Síntomas subsindrómicos Elevada comorbilidd con la depresión Fobias y TAG Menos frecuente: • • TOC y crisis de pánico Aparición tardía: •TAG •Agorafobia secundaria a un accidente traumático 7 ¿Baja Prevalencia? • Criterios diagnósticos pensados para población adulta • Herramienta de valoración no distinguen ansiedad de enfermedades médicas • ¿Expresión diferente de síntomas de ansiedad? • Mayor prevalencia de sintomas ansiosos subsindrómicos • Comorbilidad con sintomatología depresiva • Comorbilidad de TAG • Otros: • Migración al campo/Institucionalización • ¿Mayor mortalidad? • Ageism • Escasa participación en encuestas epidemiológicas 8 Presentación clínica • • • • • • Síntomas somáticos Fobias Crisis de pánico Trastorno por ansiedad generalizada Trastorno Obsesivo Compulsivo Otros trastornos de ansiedad: • Ansiedad ante la muerte • Ansiedad transitoria • Hipocondriasis • Síndrome de Diógenes 9 Síntomas somáticos(i) No verbalización: • • Atribuyen los síntomas al “envejecimiento” • No verbalizan alteraciones del afecto (vergüenza, culpa, hostilidad) • Ausencia de vocabulario psicológico: “nervioso” • Tendencia a experimentar ansiedad directamente (miedo, temor) • Estigma o vergüenza de debilidad moral o física • Discurso más lacónico e hiperconcreto • Efecto cohorte • Rango completo de síntomas neurovegetativos • Riesgo de evaluaciones diagnóstica innecesarias 10 Síntomas somáticos(ii) • • Diagnóstico diferencial: • Trastorno de somatización • Trastorno hipocondriaco Sospecha de causa médica: • “¿¿Histeria primaria??” • Nuevos fármacos o enfermedad médica reciente • Atipicidad: •Pérdidas de conocimiento •Pánico de aparición tardía • Resistencia al tratamiento con fármacos 11 Fobias (i) A. Temor desencadenado por la presencia de un objeto o situación específicos B. La exposición al estímulo fóbico provoca una respuesta inmediata de ansiedad C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional D. Las situaciónes fóbicas se evitan a costa de una intensa ansiedad o malestar E. Los comportamientos de evitación, interfieren con la rutina normal de la persona F. No pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental G. Tipos: •Tipo animal •Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua) •Tipo sangre-inyecciones-daño •Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados) 12 Fobias (ii) • Presentación habitual: •No problemáticas, si no hay cambios •Estados fóbicos floridos crónicos en forma de ansiedad libre • Formas de inicio tardío •Se da más en población urbana •Agorafobia tardía: enfermedad severa o trauma •Conductas “adaptativas” •Más fobias a situaciones o estímulos inanimados •Fobia social: comer o escribir > hablar en público 13 Fobias (iii) • En el estudio de Lindesay (1997) (temores situacionales): • • • • Transporte público Aglomeraciones Recintos cerrados Fobias específicas del anciano: • • • • • • Temor a las caídas Temor a perderse Temor a un atropello Temor a una agresión Temor a no ser capaz de entender Temor a quedarse solo 14 Crisis de pánico (i) Aparición aislada de miedo o malestar intensos, junto con 4 de los siguientes síntomas, que inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10´: -palpitaciones o elevación de la frecuencia cardíaca -sudoración -temblores o sacudidas -sensación de ahogo o falta de aliento -sensación de atragantarse -opresión o malestar torácico -náuseas o molestias abdominales -inestabilidad, mareo o desmayo -desrealización o despersonalización -miedo a perder el control o volverse loco -miedo a morir -parestesias -escalofríos o sofocaciones Con o sin agorafobia 15 Crisis de pánico (ii) • • Presentación habitual: • Casos crónicos de mal pronóstico en los que el trastorno ha persistido • De aparición en la tardo-adolescencia o treintena (15-30) Crisis de Pánico de Inicio Tardío: • Sintomáticamente similares a los del adulto joven • Menos tendentes a presentar conductas evitativas • Menor tendencia a la somatización • Riesgo mayor de ser diagnosticados de una enfermedad somática 16 Crisis de pánico (iii) • • Sospechar: • Ante multitud de síntomas no explicados médicamente. • Síntomas típicos: • Desrealización • Despersonalización • “Temor a volverse loco” Evaluar: • Inicio de un cuadro depresivo • Comorbilidad con trastorno por somatización • Enfermedades médicas • Riesgo de abuso de benzodiacepinas • Nuevo tratamiento (pej: agonistas dopaminérgicos) 17 Ansiedad Generalizada (i) • • • Ansiedad y preocupación excesivas que se prolongan más de 6 meses Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación Se asocia a >3 de los 6 síntomas siguientes: • • • • • • • • • Inquietud o impaciencia Fatigabilidad fácil Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco Irritabilidad Tensión muscular Alteraciones del sueño La preocupación no se limita a los síntomas de otro trastorno Produce malestar clínicamente significativo o deterioro social No se debe a los efectos de una sustancia, enfermedad médica, trastorno del estado de ánimo o trastorno psicótico 18 Ansiedad Generalizada (ii) • TAG comórbido >3 veces más frecuente que el TAG de aparición única • Distribución bimodal: • Inicio en la infancia o etapa adulta temprana (“toda la vida”) •Preocupaciones excesivas (familia, salud) •Mayor consumo de psicotropos •Mayor comorbilidad psiquiátrica • • Inicio tardío: asociado a minusvalía en el rol social u ocupacional, comorbilidad Síndrome de inundación ansiosa 19 Preocupaciones • • • • • Menores preocupaciones que los jóvenes (p.ej trabajo) Mayor preocupación sobre aspectos de salud Más patológica la preocupación sobre uno mismo Estrategias de afrontamiento más pasivas y emocionales Preocupaciones típicas: • • • • • • • • Enfermedad física, muerte Enfermedad del cónyuge, duelo Institucionalización Déficits sensoriales, visión y oido Pensiones Robos, delitos, agresiones callejeras Problemas de la familia, sobre todo de los hijos Problemas en la vivienda, obras, ruina 20 TOC (i) Las obsesiones se definen: • • • • Pensamientos recurrentes intrusos que causan ansiedad No se reducen a simples preocupaciones excesivas la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos la persona reconoce que estos pensamientos son propios Las compulsiones se definen por: • • comportamientos de carácter repetitivo en respuesta a una obsesión reducción del malestar o prevención de acontecimientos negativos A. Reconoce que estas obsesiones/compulsiones son irracionales B. Provocan un malestar clínico significativo C. Si hay otro trastorno, el contenido no se limita a él D. No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia 21 TOC (ii) • <15% de inicio después de los 35 años • Similares a las observadas en los adultos jóvenes •Más temores de contaminación, dudas, ideación obsesiva de contenido religioso • comprobaciones, Muy raro el diagnóstico o inicio tardío, suelen ser: •Larga evolución de inicio en la etapa adulta temprana que nunca han sido tratados •Acontecimientos vitales externos que debilitan al anciano con un TOC subclínico • Síntomas obsesivos: •Más frecuente el inicio de una DFT •Secundario lesiones cerebrales: no se precede de ansiedad, ni disminución del malestar 22 Otros tt . ansiedad • Ansiedad ante la muerte: • No es exclusiva de la edad avanzada • Más frecuente en adultos (30-50 años) • Los ancianos hablan frecuentemente de ella • Ansiedad transitoria • Hipocondriasis • Síndrome de Diógenes Etiología (i) Factores Biológicos: • La edad avanzada per se no predispone al desarrollo de trastornos de ansiedad • No existen alteraciones sistemas gabaérgicos, norodrenérgicos y serotoninérgicos • ¿Protección?: •-Respuesta CCK4 •-Cortisol Salivar •-Disminución de neuronas locus coeruleus Etiología (ii) Factores psicológicos: •Personalidades vulnerables: histrionismo, introversión social •Pérdida de vínculos y de aportes externos •Locus externo de control •Tono interno (arousal) •Dependencia •Relaciones interpersonales •Síndrome de la “madre-hija” •Síndrome del “cambio de poder” o “dictador caído” Etiología (iii) Factores sociales: •Baja clase social •Pobreza •Reacciones de duelo •Acontecimientos vitales adversos •Experiencias traumáticas tempranas •Jubilación •Institucionalización •Victimización o miedo al crimen Etiología (iv) Cardiopulmonar Asma Bronquial Arritmias cardiacas EPOC Insuficiencia cardiaca Hipertensión Embolismo pulmonar Endocrino Síndrome carcinoide Síndrome de Cushing Hiper/hipotiroidismo Menopausia Feocromocitoma Neurológico Epilepsia Enfermedad de Huntington Esclerosis múltiple Trastornos del sistema vestibular Demencia Delirium Tóxico/Farmacológico Fármacos anticolinérgicos Cafeína Cocaína Esteroides Simpaticomiméticos Alcohol Narcóticos Sedativos/hipnóticos Perfil de Riesgo: • Mujer • Bajo nivel educativo o dificultades económicas • Limitaciones funcionales o mala percepción de salud • Deterioro cognitivo • Locus externo de control • Escasa red social o marcada dependencia • Experiencias traumáticas tempranas • Pérdidas recientes Problemas comunes asociados a la ansiedad: • Dificultades de oído • Dificultades visuales • Problemas bucales (dentaduras) • Incontinencia • Estreñimiento • Expectativas de intervenciones diagnósticas o terapéuticas • Cambios de residencia (rotaciones familiares)
