Aviso de Robo - Seguros Continental SA

San Pedro Sula, TEL. 2550-08-80 Fax. 2550-04-53
Tegucigalpa M.D.C. Tel. 2239-22-56- Fax No: 2239-94-46
www.segcon.hn
AVISO DE SINIESTRO: Ramo de Automóvil
INFORME COMPLEMENTARIO DE ROBO DE VEHICULO
Sección I
Póliza No.
___________________________________________________
Vigencia:
___________________________________________________
Asegurado
__________________________________________________
Deducible:
___________________________________________________
Nombre del Denunciante: __________________________________________________
Domicilio Exacto:
__________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento: _______________________________________________
Teléfono
__________________________________________________
Cédula o Rtn
__________________________________________________
Sección II
Datos del Vehículo Robado.
Marca
Color
Clase se Vehículo
Serie
Capacidad
Placa
Motor no:
Modelo (año)
Vendedor____________________________fecha de la Compra____________________
No. de Factura o Titulo de Propiedad________________Extendida en_______________
Acreedor prendario: ______________________________________________________
Medidas de Seguridad del vehículo: Garaje___________Llavines especiales__________
Seguridad al timón_______Bloqueador al motor____________bastón________________
Multilock_____________otros____________________
Describa específicamente los detalles especiales y particulares que tiene el vehículo
robado:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Sección III
Descripción del Robo
Fecha del Robo:
Dentro de
La ciudad
Lugar del Siniestro:
En Carretera
o Caminos
En Garaje o
Aparcamientos
Hora del Siniestro
En Otros
Explique
Detalle específicamente como sucedió el robo del vehículo:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Quien autorizó el uso del Vehiculo: _________________________________________________________
En que diligencias estaba al momento del robo: ________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Testigos y/o Acompañantes en el momento del robo: ____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cuantos eran los delincuentes_______________Tipo de armas____________________________________
Características de los delincuentes: __________________________________________________________
Ha sufrido este tipo de Robo anteriormente: _____________Explique:______________________________
Que diligencias efectuó en recuperar el vehículo robado:_________________________________________
Autoridades notificadas: DGIC_________Policía Preventiva_______________Policía de Transito_______
Dirección Ejecutiva de Ingresos:______________Interpol_______________Otras:____________________
Fecha y Hora de Notificación: ______________________________________________________________
Cual fue la colaboración que recibió de las autoridades: _________________________________________
Sección IV
De la Reclamación
Nombre del Reclamante: __________________________________________________________________
Calidad del Reclamante.__________________________________________________________________
Está presentando reclamación en otra compañía de seguros _______Nombre de la Compañía____________
Tiene los siguientes documentos:
A) Certificación de denuncias a las autoridades_________
B) Documentos originales de propiedad del vehículo robado: ___________
C) Certificación de propiedad extendida por la Dirección Ejecutiva de Ingresos:___________
D) Recibo de Matricula actual____________Numero de comprobante:______________________
E) Póliza de seguro del vehículo_____________Numero de Póliza:_________________________
Declaro (mos) que la información que contiene este aviso de siniestro es veraz y
conforme a los hechos expuestos, también autorizo (amos) a personas e instituciones
civiles y militares para que proporcionen información y extiendan las certificaciones
necesarias y relacionadas con estas declaraciones al personal y/o representantes legales
de SEGUROS CONTINENTAL, S.A. y una vez evacuada estas diligencias y completadas
las pruebas pertinentes, y si estas son suficientes a su juicio. Liquide el valor de la
presente reclamación conforme a derecho y/o estipulaciones del contrato de seguro de
Automóvil suscrito
San Pedro Sula, ________, de_____________________ del año 201__
________________________________________________
FIRMA DEL ASEGURADO Y O RECLAMANTE