Meningitis tuberculosa con infartos cerebrales

Rev Clin Esp. 2010;210(11):e55–e57
Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce
COMUNICACIONES CLÍNICAS
Meningitis tuberculosa con infartos cerebrales
Cerebral infarctions in tuberculous meningitis
I. Mora Escudero, F. Mateos-Rodrı́guez, J.J. Blanch Sancho y E. Martı́nez-Alfaro
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete,
Albacete, España
Recibido el 8 de abril de 2010; aceptado el 5 de julio de 2010
Disponible en Internet el 18 de octubre de 2010
La meningitis tuberculosa se ha descrito en el 1% de todos
los pacientes con tuberculosis y representa el 6% de las
infecciones extrapulmonares en pacientes inmunocompetentes1. Es la forma más grave de tuberculosis extrapulmonar2. Las complicaciones cerebrovasculares de la meningitis
tuberculosa son comunes e importantes y son la principal
causa de daño cerebral irreversible por dicha infección3.
Presentamos un paciente con tuberculosis diseminada y
afectación menı́ngea con infartos cerebrales, probablemente secundarios a vasculitis cerebral.
Varón de 31 años diagnosticado de enfermedad de Crohn
que requirió hemicolectomı́a derecha. Seguı́a tratamiento
con prednisona 20 mg/24 h, azatioprina 350 mg/24 h, y
mesalazina 1.000 mg/8 h. Ingresó por cefalea holocraneal
intensa y tos, de 7 dı́as de evolución. Posteriormente, tuvo
fiebre (38,4 1C) y diplopı́a. En la exploración neurológica tenı́a
una parálisis del tercer par derecho, sı́ndrome de Horner
izquierdo, marcha con aumento de la base de sustentación y
lateropulsión derecha. El hemograma mostraba leucocitos
8.830/mm3, (neutrófilos, 84,2%; linfocitos, 9,9%), hemoglobina 10,7 g/dl, plaquetas 408.000/mm3. Los análisis bioquı́micos habituales y la coagulación fueron normales. El
Mantoux fue negativo. En la radiografı́a de tórax se apreció
un aumento de la trama broncovascular en lóbulo superior
derecho y en el lóbulo medio. Ante la sospecha de meningitis
se realizó tomografı́a computarizada (TC) que no mostró
alteraciones significativas. Se realizó una punción lumbar (PL)
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(I. Mora Escudero).
que dio salida a un lı́quido cefalorraquı́deo (LCR) con
114 leucocitos/mm3 (polimorfonuclerares, 88%; monocitos,
22%); hematı́es, 525/mm3; proteı́nas, 0,91 g/l; glucosa
46 mg/dl; LDH 66 UI/l. El cultivo en medio aerobio fue
negativo y no se detectaron bacilos ácido alcohol resistentes
(BAAR). Con la sospecha inicial de meningitis se trató con
meropenem, ampicilina, gentamicina, anfotericina B y
dexametasona. La serologı́a para VIH, toxoplasma, lúes,
Brucella y Lyme y seis hemocultivos fueron negativos. Los
estudios de autoinmunidad resultaron normales. Una resonancia nuclear magnética (RNM) craneal evidenció una lesión
de 13 mm en mesencéfalo izquierdo, hipotálamo y parte
inferior del tálamo, hiperintensa en T2, compatible con lesión
isquémica aguda (fig. 1). También se visualizó una captación
de contraste lineal, en región frontal izquierda, adyacente a
la cisura de Silvio, compatible con meningitis. Con la
sospecha de tuberculosis pulmonar y meningitis tuberculosa,
al tercer dı́a de ingreso se inició tratamiento con isoniazida,
rifampicina, piracinamida y etambutol. Cuatro dı́as después
del ingreso el paciente experimentó un empeoramiento
neurológico con afasia, hemiparesia derecha y parálisis facial
central. Se realizó una TC craneal que mostró una lesión
isquémica subaguda en tálamo izquierdo. En el TC torácico
habı́a zonas parcheadas en vidrio deslustrado y engrosamientos peribronquiales en vértice pulmonar izquierdo. Se obtuvo
una segunda muestra de LCR: leucocitos 100/mm3 (polimorfonucleares, 95%; monolitos, 5%); proteı́nas, 1 g/l; glucosa,
38 mg/dl; adenosina deaminasa, 4,9 U/l. El cultivo en medio
aerobio fue negativo y tampoco se detectaron BAAR. La
PCR para Mycobacterium tuberculosis en este segundo LCR
también resultó negativa. El cultivo del LCR resultó positivo
0014-2565/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rce.2010.07.007
e56
Figura 1 Imagen coronal de resonancia magnética nuclear
craneal donde se aprecia lesión de 13 mm en mesencéfalo
izquierdo, hipotálamo y parte inferior del tálamo, hiperintensa
en T2, compatible con lesión isquémica aguda (flecha blanca)
por probable vasculitis de las arterias lenticuloestriadas y
tálamogeniculadas.
para M. tuberculosis. También creció M. tuberculosis en
orina. Se revisó la anatomı́a patológica de la hemicolectomı́a
realizada antes del ingreso pero no se hallaron BAAR
compatibles con M. tuberculosis. El paciente fue mejorando
progresivamente desde el punto de vista general y neurológico, persistiendo tan solo diplopı́a para la mirada extrema al
ser dado de alta.
En resumen, describimos un hombre de 31 años, diagnosticado previamente de enfermedad de Crohn que recibı́a
tratamiento inmunosupresor con azatioprina, mesalazina y
prednisona, y que ingresó por un cuadro de cefalea, fiebre y
focalidad neurológica. Inicialmente se sospechó una meningitis bacteriana, pero finalmente fue diagnosticado
de tuberculosis diseminada con meningitis tuberculosa, e
infartos en mesencéfalo y cápsula interna, probablemente
secundarios a vasculitis del sistema nervioso central.
En este enfermo identificamos varios procesos patológicos que
merecen un comentario: la asociación de TBC a la enfermedad
de Crohn, la clı́nica de meningitis como manifestación
fundamental, vasculitis del sistema nervioso central que dio
lugar a infartos cerebrales y la dificultad del diagnóstico por los
resultados del LCR, ası́ como el tratamiento de esta entidad.
El principal factor de riesgo que presentaba nuestro
paciente para desarrollar una infección tuberculosa era la
inmunosupresión farmacológica producida por la azatioprina y
la prednisona, prescritos para tratar su enfermedad de Crohn.
I. Mora Escudero et al
La tuberculosis cerebral puede complicarse con una
vasculitis de arterias y venas. Dicha vasculitis puede
provocar aneurismas, trombosis o infartos. La topografı́a,
la mayorı́a de los infartos asociados a tuberculosis cerebral
afectan al territorio de la arteria cerebral media, particularmente en la región también conocida como )zona de
tuberculosis* de las arterias lenticuloestriada medial y
talamoperforante3. El tercer aspecto singular del enfermo
descrito son los resultados del LCR. Tı́picamente, el LCR de
la meningitis tuberculosa presenta proteı́nas elevadas (en un
rango entre 100 y 500 mg/dl), baja concentración de glucosa
(menor a 45 mg/dl, en el 80% de los casos) y pleocitosis
(100 a 500 cells/mm3) de predominio mononuclear. En este
caso el LCR de dos muestras evidenció una pleocitosis de
marcado predomino polimorfonuclear, con proteı́nas elevadas (91 mg/dl y 100 mg/dl, respectivamente), aunque en
lı́mites inferiores a los caracterı́sticos de la meningitis
tuberculosa. La PCR del LCR para M. tuberculosis fue
negativa, hecho que no es infrecuente en esta entidad4,5.
En un estudio de 69 pacientes de Sudáfrica con meningitis
tuberculosa, la PCR del LCR mostró una sensibilidad del 69%
y una especifidad del 100%6. Por último, queremos destacar
la utilidad de los corticoides en el tratamiento de la
meningitis tuberculosa. En un ensayo aleatorizado (dexametasona vs. placebo), doble ciego, llevado a cabo en
Vietnam en 545 pacientes con meningitis tuberculosa, la
mortalidad asociada al empleo de corticoides se redujo
significativamente (32% vs 41%), aunque no demostró
eficacia para disminuir los déficits neurológicos o sus
secuelas7.
El paciente descrito permite formular tres conclusiones
con respecto a la meningitis tuberculosa:
a) la presentación clı́nica y analı́tica no siempre es tı́pica,
por lo que debemos mantener un elevado ı́ndice de
sospecha, incluso cuando las caracterı́sticas del LCR no
son habituales;
b) la PCR del LCR, aunque tiene una elevada especificidad
para el diagnóstico de la meningitis tuberculosa, su baja
sensibilidad hace que sea una prueba con una utilidad
limitada8, y
c) la meningitis tuberculosa siempre debe figurar en el
diagnóstico diferencial de las vasculitis del sistema
nervioso central.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. CDC. Reported tuberculosis in the United States, 2004. Atlanta,
GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2005.
2. Enberg M, Quezada ML, Toro de C, Fuenzalida L. Meningitis
tuberculosa en adultos: análisis de 53 casos. Rev Chilena Infectol.
2006;23:134–9.
3. Lammie GA, Hewlett RH, Schoeman JF, Donald PR. Tuberculous
cerebrovascular diasease: A review. Journal of Infecction.
2009;59:156–66.
4. Haas DW. Current and future aplications of PCR for
M. tuberculosis. Mayo Clin Proc. 1996;71:311–3.
Meningitis tuberculosa con infartos cerebrales
5. Taylor GR, Dannecker GE, Hoppe JE, Klein R, Rebmann H,
Niethammer D. Negative Polymerase chain reaction in a child
with Tuberculous meningoencephalitis. Infection. 1997;25:
256–7.
6. Bonington A, Strang JI, Kapper PE, Hood SV, Rubombora W, Penny M,
et al. Use of Roche AMPLICOR Mycobacterium tuberculosis PCR
in early diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol. 1998;
36:1251–4.
e57
7. Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, Hoang TQ, Do TT, Nguyen TC,
et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis
in adolescents and adults. N Engl J Med. 2004;351:1741–51.
8. Martı́nez Hernández PL, Amer López M, Zamora Vargas F, Garcı́a
de Paso P, Navarro San Francisco C, Pérez Fernández E, et al.
Espondilodiscitis infecciosa espontánea en un servicio de
medicina interna: estudio epidemiológico y clı́nico de 41 casos.
Rev Clin Esp. 2008;208:347–52.