Fá líti Fármacos mucolíticos y expectorantes p
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Fá Fármacos mucolíticos líti y expectorantes p Mercedes Villarroya Febrero 2012 Mercedes Villarroya – ITH / UAM Secreción traqueobronquial Se debe a: - Glándulas mucosas y serosas d lla ssubmucosa de b s Influida por: p - estímulos nerviosos (SNC) - estímulos químicos - estímulos mecánicos - Células é caliciformes de la mucosa (no influenciada por estímulos nerviosos) Mercedes Villarroya – ITH / UAM Función del moco Proteger la mucosa traqueobronquial frente a agresiones i físicas, fí i químicas í i o biológicas bi ló i Acumulación de mucosidad Bronquiolo normal Drenaje mucoso: actividad ciliar, tos Mercedes Villarroya – ITH / UAM Disposición de la secreción sobre la mucosa - Capa C superficial fi i l ((gel) l) Contiene fundamentalmente glucoproteínas, glucoproteínas vibra y es transportada por el movimiento ciliar - Capa más profunda (sol) Contiene más agua. En contacto con el polo apical de las células epiteliales Mercedes Villarroya – ITH / UAM Propiedades del moco Viscosidad ( (resistencia al deslizamiento) Elasticidad + (deformación con acumulación de energía liberable) Viscoelasticidad ( (Condiciona d la l eficacia f d dell transporte por tracción ó ciliar) l ) Mercedes Villarroya – ITH / UAM Composición del moco en las vías respiratorias - Agua………………………………………………………… 95% - Glucoproteínas o mucinas …………………….. Sulfomuc nas (ricas Sulfomucinas (r cas en grupos SO3- ) Sialomucinas (ricas en grupos COO-) Fucomucinas (ricas en grupos CH3) 2% - Proteínas P t í ………………………………………………… 1% Inmunoglobulinas Lisozima Lactoferrina - Lípidos …………………………………………………… 1% - Sales inorgánicas ..................................... 1% Mercedes Villarroya – ITH / UAM Composición del moco en las vías respiratorias Las moléculas se entrecruzan para formar una matriz tridimensional que tendrá mayor viscosidad cuanto más ácida sea En infecciones muerte celular En bronquitis crónica ADN en esputo Secreción rica en sulfomucinas e inmunoglobulina A Aumento viscosidad Resistencia al desplazamiento del moco Mercedes Villarroya – ITH / UAM Alteraciones en el drenaje mucoso •Exceso de secreción •Alteraciones de la viscoelasticidad •Depresión del transporte ciliar •Depresión D sió del d l reflejo fl j ttusígeno sí Obj ti tterapéutico: Objetivo é ti Facilitar la expulsión de la secreción sólo cuando resulta difícil arrancar el esputo (bronquitis crónicas, mucoviscidosis, asma bronquial, bronquiectasias) Nunca en infecciones agudas o bronquitis reactivas. reactivas Mercedes Villarroya – ITH / UAM Tratamiento farmacológico de los trastornos de la secreción bronquial - Antibióticos - Broncodilatadores - Hidratación adecuada · Mucolíticos Enzimas Productos azufrados Otros · Expectorantes: p Estimulantes de la hidratación de la secreción Mercedes Villarroya – ITH / UAM Mucolíticos •Enzimas •Productos azufrados •Otros Mercedes Villarroya – ITH / UAM Mucolíticos Enzimas - Desoxirribonucleasa o dornasa Empleada en fibrosis quística -Tripsina: T Hidroliza enlaces peptídicos de mucoproteínas Se administra en aerosol Productos azufrados: derivados de cisteina -N-acetilcisteína: N acet c ste na Reduce uc pu puentes nt s disulfuro, su furo, fragmentando fragm ntan o así as las as cadenas ca nas de mucinas, IgA y seroalbúmina. Via oral o aerosol. También propiedades antioxidantes y antiinflamatorias SH O H O CH3 NH OH -S-carboximetilcisteína: Rompe puentes disulfuro. Administración por via oral. O OH S O Mercedes Villarroya – ITH / UAM OH NH2 Mucolíticos Otros - Bromhexina: Derivado de un alcaloide de la Adhatoda Vasica. Administración por via oral CH 3 B Br N B mh xin Bromhexina NH 2 Br - Ambroxol: m Metabolito activo del anterior,, más M m potente. p . Administración por via oral o aerosol Br CH2 NH2 Br Mercedes Villarroya – ITH / UAM NH OH Ambroxol Expectorantes (E (Estimulantes l de d la l hidratación hd ó de d la l secreción) ó ) •Yoduros •Guaifenesina •Suero hipertónico Mercedes Villarroya – ITH / UAM Expectorantes Y d Yoduros: : - Yoduro potásico - Yoduro Y d sódico ódi •Aumentan la secreción acuosa de las glándulas submucosas, submucosas glándulas salivales y de la mucosa nasal, por - acción directa - estimulación ti l ió d de un reflejo fl j vagall gastropulmonar. t l •La fluidificación del tapón bronquial puede mejorar al enfermo (al menos subjetivamente). •Administración: Por via oral,, 1-1,5 , g 3 veces al día. •Puede producir molestias gastrointestinales y alteraciones tiroideas en administración crónica. crónica Mercedes Villarroya – ITH / UAM Expectorantes Guaifenesina (guayacolato de glicerilo) •Reduce R d lla mucosidad d dd dell esputo all acumularse l en lla secreción ó bronquial. Su acción es inconstante y dudosa. •Generalmente se encuentra en el mercado en combinación con otros fármacos. •Administración: Vía oral 2,4 g/día como máximo. Suero Su ro h hipertónico p rtón co •En aplicación tópica al 7% provoca tos e hidrata las secreciones produciendo produc endo un incremento ncremento en la depuración. depurac ón. •Puede producir broncospasmo por irritación y broncorrea que exige su rápida aspiración. aspiración Mercedes Villarroya – ITH / UAM Terapéutica farmacológica (I) Indicaciones generales: g En infecciones agudas: g Mucolíticos y expectorantes p son inútiles En otras p perturbaciones de la secreción bronquial: q Medidas primarias: . . . . Hidratación abundante Supresión p del tabaco Tratamiento de la infección Ejercicios respiratorios y posturales Mercedes Villarroya – ITH / UAM Terapéutica farmacológica (II) Tratamiento con mucolíticos y expectorantes . En fases iniciales de bronquitis crónica (S-carboximetilcisteína y b bromhexina h i o ambroxol) b l) . En atelectasias: - por ttapón ó mucoso (N-acetilcisteína) (N til i t í ) - por tapón fibrinohemorrágico (tripsina) . En asma bronquial con secreción ó compacta (yoduros con o sin N-acetilcisteína) Mercedes Villarroya – ITH / UAM Terapéutica farmacológica (III) En la fibrosis quística Enfermedad causada por mutaciones en un gen del brazo largo del cromosoma 7 que codifica la proteína reguladora de la conductancia t transmembrana, b proteína t í que actúa tú como un canall de d Cl-, iinhibiendo hibi d lla reabsorción de Na+ y agua en diversos epitelios Deficiencia mutante de este gen Aumento en la reabsorción de Na+ y agua en la luz epitelial Producción de una secreción deshidratada y viscosa por el epitelio Múltiples obstrucciones e infecciones. Mercedes Villarroya – ITH / UAM Tratamiento en la fibrosis quística (1) Dornasa (desoxirribonucleasa I humana recombinante) •Rompe ADN producido por los neutrófilos R d Reduce viscosidad d d y adhesividad dh d dd dell esputo. aminoglucósidos, que se • Puede facilitar la acción de los antibióticos aminoglucósidos fijan a las fracciones del esputo que contienen ADN. •Mejora M j lla f función ió pulmonar l d de pacientes i con una CVF (capacidad ( id d vital i l forzada) > 40%. Administración en aerosol (con nebulizador y compresor) (2,5 mg al dia). Mercedes Villarroya – ITH / UAM Tratamiento en la fibrosis quística (2) Amilorida (modulador del transporte iónico)+ UTP •Se S activa ti ell canall de d Cl- (UTP en aerosol) l) y se inhibe i hib ell canall d de Na+ con amilorida para contrarrestar el exceso de reabsorción de Na+ y agua • Reducción de la viscosidad del esputo •Mejora j del aclaramiento mucociliar. •Se aplica en aerosol conjuntamente con UTP. •Su Su eficacia a largo plazo es dudosa. dudosa Mercedes Villarroya – ITH / UAM Tratamiento en la fibrosis quística (3) - Tratamiento de los brotes infecciosos Depende del germen: •En infecciones por S. aureus: cefalotina, nafcilina, ciprofloxacino (o vancomicina). •En infecciones por S. aureus junto con H. influenzae: ticarcilina con ac. clavulánico junto con gentamicina. Antibioterapia de mantenimiento: su eficacia es discutible. discutible •Aminoglucósidos administrados en aerosol Mercedes Villarroya – ITH / UAM Tratamiento en la fibrosis quística (4) - Terapia p broncodilatadora y antiinflamatoria Para controlar la frecuencia de crisis broncoconstrictoras: • Fármacos -adrenérgicos • Corticosteroides por inhalación Teofilina si es necesario • Teofilina, El uso de corticosteroides parece frenar la progresión de la enfermedad, pero puede ocasionar serios efectos secundarios. Mercedes Villarroya – ITH / UAM Fármacos antitusígenos Mercedes Villarroya – ITH / UAM Fármacos antitusígenos La tos Acto reflejo con función protectora: evitar el bloqueo mecánico de las vías respiratorias. Genera altos flujos espiratorios facilitando el aclaramiento de patógenos inhalados, partículas, etc •Aguda: g se debe a infecciones víricas,, neumonía,, etc Problema: automedicación •Crónica: cuando dura más de 10 días ((según g autores)) En asma, EPOC, tumores, síndrome de rinitis, etc Mercedes Villarroya – ITH / UAM Fármacos antitusígenos Tos Contracción convulsiva de músculos espiratorios Aceleración del flujo espiratorio Flujo aire-líquido Desprendimiento p y movilización de líquido q Expectoración del esputo Tos “productiva”: debe conservarse y favorecerse su acción, si es necesario, con expectorantes o mucolíticos. Se puede actuar contra ella cuando: • No es p productiva • Altera gravemente el descanso Mercedes Villarroya – ITH / UAM Fármacos antitusígenos Corteza cerebral (control voluntario) Tronco encefálico (centro de la tos) Estímulos irritantes NTS Nervio vago Médula espinal Músculos espiratorios TOS Modificado de “Velazquez. Farmacología básica y clínica. 17ª edición” Mercedes Villarroya – ITH / UAM NTS: núcleo del tracto solitario Antitusígenos: Modo de acción • Deprimiendo el centro bulbar de la tos • Actuando d sobre b lla rama aferente f del d l reflejo fl d de lla tos • Indirectamente, d modificando df d llos f factores mucociliares l o actuando sobre la rama eferente del centro de la tos Mercedes Villarroya – ITH / UAM Fármacos antitusígenos: donde actúan Corteza cerebral Efecto placebo (control voluntario) Tronco encefálico (centro de la tos) •Opioides •Otros antitusígenos centrales (antihistamínicos, benzodiazepinas….) NTS Nervio vago ago Médula espinal Anestésicos locales Músculos espiratorios (elevando el umbral de receptores) •Opioides periféricos •Broncodilatadores •Otros Modificado de “Velazquez. Farmacología básica y clínica. 17ª edición” Mercedes Villarroya – ITH / UAM TOS NTS: núcleo del tracto solitario Antitusígenos que actúan deprimiendo el centro bulbar de la tos * Derivados opioides - Con actividad opioide: codeína, dihidrocodeína, morfina, metadona -Sin actividad opioide: dextrometorfano, levopropoxifeno, folcodina Los más empleados: - Codeína C d í ( (metil-morfina). il fi ) P Puede d presentar algunos l efectos f adversos, d como sedación, trastornos intestinales o depresión respiratoria (a dosis altas). Dosis: Adultos: 10-20 mg/4-6 h 6 12 años: la mitad que adultos 6-12 2-6 años: 0,25 mg/Kg/6 h - Dextrometorfano (isómero dextro del análogo de codeína metorfano). No presenta acción analgésica ni produce depresión respiratoria. respiratoria Contraindicado con antidepresivos y antiarrítmicos. Dosis: Adultos: 15 mg/4-6 h (máx. 120 mg/día) g h ((máx. 60 mg/día) g ) 6-12 años: 15 mg/6-8 2-6 años: 7,5 mg/6 h * Antihistamínicos H1 con acción anticolinérgica y sedante * Benzodiazepinas con acción anticonvulsivante (en casos rebeldes) Mercedes Villarroya – ITH / UAM Antitusígenos que actúan sobre la rama aferente del reflejo de la tos Los fármacos que actúan sobre la rama aferente del reflejo de la tos lo hacen elevando el umbral de los receptores periféricos con anestésicos locales en aplicación tópica (en broncoscopias) o intravenosa (lidocaina post anestesia) Mercedes Villarroya – ITH / UAM Antitusígenos que actúan de manera indirecta •Modificando los factores mucociliares •Actuando sobre la rama eferente del centro de la tos El anticolinérgico bromuro de ipratropio inhalado, glicerol yodado, guaimesal. Mercedes Villarroya – ITH / UAM Componentes “no farmacológicos” del tratamiento •Propiedades que influyen en el efecto placebo: Azucar, limón Aumento de la secreción salival Favorecen deglución, que interfiere con reflejo tusígeno •Solución azucarada: recubre terminaciones nerviosas de epifaringe I Interfiere fi con reflejo fl j tusígeno í •Agentes g refrescantes como mentol Cierto efecto anestésico local Mercedes Villarroya – ITH / UAM Mercedes Villarroya – ITH / UAM
