Formulario de solicitud de acceso del paciente a los registros

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Formulario de solicitud de acceso del paciente a los registros médicos
#CHCR-002 rev. 10/11
Formulario de solicitud de acceso del
paciente a los registros médicos
AUTHPHI
Mary Corwin Medical Center 1008 Minnequa Ave Pueblo,CO 81004
Nombre de la institución/entidad:__St
__________________________________________________________________________________________
Nombre completo del
paciente
Correo electrónico:
Dirección:
Ciudad:
Estado:Código
postal:
Fecha de
Teléfono:
nacimiento:
Últimos 4 digitos del núm.
Núm. de licencia de manejo/
del seguro social:
emitida por el estado:
Solicito acceso a (por favor marque uno):
Ver sólo resitros
Obtener copias de los registros
Por favor complete la siguiente información:
Fecha(s) del servicio relacionadas con la
solicitud (por ejemplo, fecha de
tratamiento, fecha de visita al consultorio):
Si solicita copias, por favor
describa la razón de la solicitud:
Atención médica adicional
Describa la información que está
solicitando ver o de la cual quiere
sacar copias:
Resumen del alta
Análisis de laboratorio
Radiología
Historial y examen fisico/Consulta
Registros de Sala de Urgencias
Informe de operaciones
Medicamentos
Notas de progreso/Instrucciones del médico
Estudios especificos
Salud mental
Todo el expediente médico
Otro:_____________________________________________________________
Compensación de trabajadores
Uso personal
Seguro
Otro:__________________________________________________________________________
Legal
Certifico que esta solicitud para acceder a la información de salud se realiza de forma voluntaria y que la información proporiconada es exacta a mi
leal saber y entender. Entiendo que Centura Health no pueda concederme el acceso a ciertos tipos de información de salud y que no hay acceso a
la información relativa a menores entre las edades de 13 a 17 años para garantizar el complimiento con los requerimientos legales respecto al acceso
a los registros del paciente. Entiendo que sí necesito obener copias impresas puede haber un cargo asociado con dichas copias.
Firma del paciente o representante legal:___________________________________________ Fecha: ____________________ Hora:__________________
Si es el representante legal, su nombre con letra de molde:_________________________________ Parentesco con el paciente:________________________
Centura Health Use Only: Individual Who Received Request: ______________________________ Date Request Received:_____________________
Verification of Identity (driver’s license or other ID):_________________________________________________________________________________________
Medical Record #: _______________________________
Request Approved
Request Denied
Date Approved/Denied: ___________________________
Date Fulfilled (copies delivered/inspection complete): _______________________ Individual Who Fulfilled:______________________________________
Patient Acknowledgement of Inspection (viewing only). __________________________________________________ Date:____________________________
Reason for Denial (if applicable):__________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Psychiatric Record Physician Approval: I am the attending physician for the above named patient. I have reviewed the medical
record(s) to determine if they contain information relative to psychological or psychiatric problems which, if revealed to the patient is
reasonably likely to endanger the life or physical safety of the individual or another person.
These portions of medical record(s):
May be released to the patient
May NOT be released to the patient
Signature of Physician or Designee:___________________________________________________ Date: ____________________ Time:___________________
Print Name of Physician:______________________________________________________________