CONTRIBUCION AL TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA

C O N T R I B U C I O N AL T R A T A M I E N T O DEL L I N F E D E M A
DE LOS M I E M B R O S I N F E R I O R E S
Dr. S c o r t i c a t i , Carlos
SECUNDARIO
H u m b e r t o * - Dr. T a b o a d a , A n s e l m o - Dr. Casabé, A l b e r t o R i c a r d o - Dr. B e l l o r a , Oscar
Resumen y conclusiones
A)
Se presenta
Se describe
una terapéutica
la fisiopatoiogia
Se desarrolla
la técnica
Se comentan
los resultados
quirúrgica
del
mismo
operatoria
para
el tratamiento
en pacientes
del linfedema
secundario:
oncológicos;
utilizada;
obtenidos.
B) Remarcamos
que ofrecemos
un método
quirúrgico
coadyuvante,
innocuo
y simple,
para el tratamiento
del
linfedema
secundario,
que de ninguna
manera
actúa sobre la causalidad
etiológica
ni
fisiopatológica.
Pretende,
en cambio,
reducir
el componente
mecánico
de estos cuadros
singulares,
el cual, según venimos
juzgando,
es
causa de brusca descompensación;
teoría que debe ser cuidadosamente
evaluada en cada caso particular,
por una
prolija
semiología
de la región, previamente
a la decisión
quirúrgica.
Introducción
La c o n c l u s i ó n de una de las Mesas R e d o n d a s del Congreso
Francés d e C i r u g í a del a ñ o 1 9 7 9 , q u e t r a t ó e x h a u s t i v a m e n te el t e m a de l i n f e d e m a , f u e : "La c i r u g í a del l i n f e d e m a crón i c o de m i e m b r o s i n f e r i o r e s es a ú n d e s i l u s i o n a n t e , y por
eso m u c h o s c i r u j a n o s d u d a n de t r a t a r q u i r ú r g i c a m e n t e a
sus p a c i e n t e s y p r e f i e r e n c o n f i a r l o s a los m é t o d o s m é d i c o s " .
En n u e s t r o s años de labor en el I n s t i t u t o " A n g e l H. R o f f o "
h e m o s o b s e r v a d o q u e los p a c i e n t e s c o n p r o g r e s i ó n ganglionar, o r i g i n a d a en neoplasias de los ó r g a n o s pelvianos y genitales ( c a r c i n o m a de p r ó s t a t a y vejiga, c e r v i x , ú t e r o , recto,
pene, e s c r o t o y v u l v a ) , y e s p e c i a l m e n t e si p r e s e n t a b a n ce1 u l i t i s esclerosa a c t í n i c a s e c u n d a r i a a i r r a d i a c i ó n i l e o i n g u i n a l
y / o h i p o g á s t r i c a , d e s a r r o l l a n , en un elevado p o r c e n t a j e , linf e d e m a d e m i e m b r o s i n f e r i o r e s , el cual i n i c i a l m e n t e es
b l a n d o , b l a n c o , i n d o l o r o , distal y a p r e d o m i n i o v e s p e r t i n o .
En su e v o l u c i ó n , esta m o d a l i d a d de l i n f e d e m a p u e d e aum e n t a r b r u s c a m e n t e , c o n v e r t i r s e en d o l o r o s o y c o n d u c i r a
i m p o t e n c i a f u n c i o n a l , d e b i d o a s u m a c i ó n de f a c t o r e s : miositis y n e u r i t i s i s q u é m i c a , t r a s t o r n o s t r ó f i c o s y a u m e n t o desm e s u r a d o de peso y v o l u m e n , p u d i e n d o a d q u i r i r a s p e c t o
" e l e f a n t i á s i c o " . En estas c i r c u n s t a n c i a s , el l i n f e d e m a se hace t a m b i é n s e v e r o e n m u s l o , c o n l í m i t e neto a nivel del
pliegue i n g u i n a l d o n d e las f i b r a s c o n e c t i v a s q u e f i j a n la piel
a la a r c a d a (fig. 1: l i g a m e n t o de P é t r e q u i n ) i m p i d e n o limi-
t a n la d i f u s i ó n l i n f á t i c a hacia el a b d o m e n . C o m o ya lo m e n c i o n a m o s , la c e l u l i t i s esclerosa s e c u n d a r i a en los p a c i e n t e s
i r r a d i a d o s exagera m a r c a d a m e n t e el p r o c e s o d e s c r i t o .
Nos p a r e c i ó e v i d e n t e q u e a la o b s t r u c c i ó n l i n f á t i c a se sum a b a un o b s t á c u l o m e c á n i c o , f a c t o r d e t e r m i n a n t e de la
b r u s c a d e s c o m p e n s a c i ó n , t r o c a n d o el c a r á c t e r r e l a t i v a m e n te b e n i g n o y t o l e r a b l e del l i n f e d e m a , h a c i é n d o l o s u m a m e n t e
marcado, doloroso y postrante.
I n f e r i m o s e n t o n c e s q u e la s i t u a c i ó n era c o m p a r a b l e a la del
anillo f i m ó t i c o , en el p r o c e s o d e p a r a f i m o s i s , en q u e la inext e n s i b i l i d a d del m i s m o c o n d i c i o n a el d e s a r r o l l o de un brusco e d e m a , q u e d e s c o m p e n s a r á p i d a m e n t e las m e d i d a s , hac i e n d o i r r e b a t i b l e el p r e p u c i o .
En la r e g i ó n i n g u i n a l el e l e m e n t o i n e x t e n s i b l e es el anillo
c r u r a l , c o n su plano m u s c u l a r posterior c o n s t i t u i d o por el
psoas ilíaco r e f o r z a d o por la c i n t a i l e o p e c t í n e a hacia a f u e r a ,
y el m ú s c u l o p e c t í n e o c o n el f u e r t e l i g a m e n t o de Cooper
sobre la c r e s t a p e c t í n e a , hacia a d e n t r o . El b o r d e i n t e r n o lo
c o n s t i t u y e n las f i b r a s a r c i f o r m e s del l i g a m e n t o de G i m b e r nat, y el b o r d e a n t e r i o r , la a r c a d a c r u r a l , q u e se e x t i e n d e
desde la EIAS a la espina del p u b i s ( f i g . 2 ) . Del parang ó n c o n el t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o , q u e r e q u i e r e en ocasio-
.— Peritoneo
Fascia trasversalis
Fascía
superficial
Músculo trasverso
Aponeurosis
del oblicuo mayor
Músculo
oblicuo mayor
Tendón conjunto
Cordón inguinal
Vena ilíaca externa
Ligamento de Cooper
Ganglio
Rama iliopubiana
Aponeurosis del
pectíneo
Músculo pectíneo
Figura
1
Figura 2. A: trazo de sección de la arcada inguinal; B: trazo
suplementario de sección.
Instituto de Oncología "Angel H. Roffo"
* Jefe del Servicio de Cirugía Urogenital
Ayacucho 169 - Buenos Aires
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nes la p a r a f i m o s i s , h e m o s d e d u c i d o q u e la s e c c i ó n del anillo c r u r a l podría e l i m i n a r el c o m p o n e n t e m e c á n i c o en la
p r o g r e s i ó n del l i n f e d e m a , sin q u e , por s u p u e s t o , ello a c t ú e
s o b r e la etiología del m i s m o : o b s t r u c c i ó n de las vías linfát i c a s y c o m p r e s i ó n venosa, c o n d i c i o n a d a s a m b a s por adenomegalias neoplásicas y / o radioesclerosis.
Material y métodos
a)
Técnica
quirúrgica
Con a n e s t e s i a local se i n f i l t r a n los planos a nivel del p l i e g u e
i n g u i n a l , a 1 c m por d e n t r o de la EIAS, la i n f i l t r a c i ó n subc u t á n e a se realiza con a b u n d a n t e l í q u i d o , c o n el f i n de separar la d e r m i s de la a r c a d a c r u r a l , r o m p i e n d o las f i b r a s
q u e la u n e n por d i s e c c i ó n h i d r á u l i c a y d i s t e n d i e n d o las m á s
resistentes, para f a v o r e c e r su s e c c i ó n una vez ¡ n c i n d i d a la
piel. La i n c i s i ó n se e f e c t ú a en f o r m a p e r p e n d i c u l a r a la arcada, en una e x t e n s i ó n de 2 c m , v a r i a n d o en algo de acuerdo c o n la o b e s i d a d y g r a d o de l i n f e d e m a q u e p r e s e n t e el
p a c i e n t e . Se s e c c i o n a n a m p l i a m e n t e las f i b r a s d e r m o a p o n e u r ó t i c a s , en f o r m a tal q u e p e r m i t a n una f á c i l c o m u n i c a c i ó n del t e j i d o s u b c u t á n e o a b d o m i n a l c o n el t r i á n g u l o de
Scarpa. En esta m a n i o b r a se debe c u i d a r de no h e r i r a l g ú n
r a m o a r t e r i a l o de la s u b c u t á n e a a b d o m i n a l , l i g á n d o l o si se
i n t e r p u s i e r a en la d i s e c c i ó n .
De i n m e d i a t o se llega a las n a c a r a d a s f i b r a s del l i g a m e n t o
i n g u i n a l , q u e en estos c u a d r o s t i e n e una t e n s i ó n t a n m a r cada q u e lo h a c e n t o t a l m e n t e rígido. R e c o n o c i e n d o su nít i d o b o r d e , se lo eleva c o n una pinza f u e r t e , m i e n t r a s q u e
por d i v u l s i ó n r o m a se diseca su cara i n f e r i o r , s e p a r á n d o l o
de la f a s c i a ilíaca s u b y a c e n t e . Se c o n t i n ú a la d i s e c c i ó n d¡g i t a l m e n t e , h a c i a a d e n t r o , hasta s o b r e p a s a r los vasos ileof e m o r a l e s , llegando a palparse el b o r d e e x t e r n o del l i g a m e n to de G i m b e r n a t , q u e en estas c i r c u n s t a n c i a s suele p e r d e r
su a r c o n a t u r a l y se halla r e c t i f i c a d o por la p r e s i ó n del linf e d e m a . Se p r o c e d e e n t o n c e s a s e c c i o n a r p e r p e n d i c u l a r m e n t e la a r c a d a , a nivel de la i n c i s i ó n c u t á n e a , observándose q u e las f i b r a s c o r t a d a s se d i s t a n c i a n , h a c i e n d o i m p o sible c u a l q u i e r i n t e n t o posterior de resíntesis. V e r i f i c a d a la
p e r f e c t a h e m o s t a s l a , se c i e r r a la h e r i d a , c o l o c a n d o exclus i v a m e n t e 2 ó 3 p u n t o s de piel, a f r o n t a n d o los b o r d e s en
s e n t i d o p e r p e n d i c u l a r a la i n c i s i ó n , para d i s m i n u i r la t e n s i ó n
s o b r e los p u n t o s , y a u m e n t a r la l o n g i t u d (tal c o m o se realiza en la p o s t i o p l a s t i a de D u h a m e l ) .
En caso de c e l u l i t i s esclerosa a c t í n i c a , es c o n v e n i e n t e realizar una s e g u n d a s e c c i ó n de la a r c a d a a nivel del l i g a m e n t o
de G i m b e r n a t . Esta s e g u n d a i n c i s i ó n se p r a c t i c a i n t e n t a n d o
dar m a y o r e s p a c i o al i n f u n d í b u l o c r u r a l , sitio de paso de los
l i n f á t i c o s p r o f u n d o s , del m i e m b r o i n f e r i o r hacia la c a v i d a d
pélvica y la s e c c i ó n p a r c i a l del l i g a m e n t o de Henle.
(Tal
c o m o lo d e m u e s t r a la f i g u r a 3, t o m a d a de T e s t u t , el a n i l l o
Vasos epigástricos
Región i n g u i n o a b d o m i n a i
Vista posterior
c r u r a l t i e n e un s e g u n d o plano m u y resistente c o n s t i t u i d o
por el l i g a m e n t o de Cooper hacia a b a j o , el de Henle, hacia
a r r i b a y a d e n t r o , y el de H e s s e l b a c h , hacia a r r i b a . )
La s e c c i ó n del H e n l e d e b e ser c u i d a d o s a , e v i t a n d o h e r i r los
vasos e p i g á s t r i c o s o los a n a s t o m ó t i c o s de éstos c o n los obt u r a t u r e s , por lo q u e es c o n v e n i e n t e s e c c i o n a r l o c e r c a y
p a r a l e l a m e n t e al l i g a m e n t o de Cooper.
C r e e m o s q u e d e b e c u i d a r s e en el a c t o o p e r a t o r i o no lesionar vasos l i n f á t i c o s y q u e está c o n t r a i n d i c a d a la exéresis de
ganglios; ello e v i t a r á l i n f o c e l e s y l i n f o r r a g i a s m o l e s t a s q u e
p u e d e n ser f a c t o r de c o m p l i c a c i o n e s , y d e los vasos f e m o rales, de los q u e la vena, por su m e n o r t o n o , s u f r e la c o m p r e s i ó n por el l i n f e d e m a , o las a d e n o m e g a l i a s o la esclerosis rádica d e s b a l a c e á n d o s e la r e l a c i ó n e n t r e el f l u j o arterial a la p i e r n a y el r e f l u j o venoso. Esta sería la causa de
ese c u a d r o de d e s c o m p e n s a c i ó n del l i n f e d e m a s e c u n d a r i o
y c r ó n i c o de los m i e m b r o s i n f e r i o r e s , y que i n t e r p r e t a d o así
d e n o m i n a m o s " e d e m a a g u d o del l i n f e d e m a c r ó n i c o " , y q u e
i n t e n t a m o s paliar con la s e c c i ó n dei a n i l l o c r u r a l .
b)
Casuística
R e a l i z a m o s esta t é c n i c a desde hace 5 años y a la f e c h a la
h e m o s u t i l i z a d o en 1 1 ocasiones, a un t o t a l de 9 p a c i e n t e s ,
en 2 de ellos b i l a t e r a l m e n t e .
El p r i m e r caso q u e t r a t a m o s (H. C. 8 9 3 0 8 del I n s t i t u t o de
Oncología " A n g e l H. R o f f o " ) se t r a t a b a de un p a c i e n t e de 4 7
años, con Ca. de p r ó s t a t a , p r e s e n t a n d o m e t á s t a s i s ósea ileoi s q u i á t i c a q u e f u e i r r a d i a d a , c o m o así t a m b i é n los l i n f á t i c o s
pelvianos, d e s a r r o l l a n d o s e c u n d a r i a m e n t e f r a n c a radioesclerosis q u e c o n d i c i o n ó e d e m a de m u s l o , q u e p o s t e r i o r m e n t e
se g e n e r a l i z ó a t o d o el m i e m b r o i n f e r i o r i z q u i e r d o , i m p i d i e n d o q u e se calzara y a u n el uso de p a n t a l o n e s si no
e r a n e x a g e r a d a m e n t e h o l g a d o s . El l i n f e d e m a c o n d i c i o n ó
marcada impotencia funcional y dolor.
Con f e c h a 5 / 8 / 7 5 se p r o c e d i ó a la s e c c i ó n de la a r c a d a
(una sola i n c i s i ó n , c o n c i e r r e c u t á n e o p e r p e n d i c u l a r ) , obt e n i é n d o s e d e s a p a r i c i ó n c o m p l e t a del e d e m a distal, el c u a l
p e r s i s t i ó en la raíz del m u s l o , y u g u l á n d o s e los dolores y rec u p e r a n d o la d e a m b u l a c i ó n . Hasta su deceso, un año más
t a r d e , d e t e r m i n a d o por la e v o l u c i ó n de su neoplasia, el linf e d e m a distal no r e c i d i v ó .
A lo a p r e n d i d o en esta e x p e r i e n c i a se s u m ó el c o n v e n c i m i e n t o q u e para realizar un v a c i a m i e n t o i l e o i n g u i n a l onc o l ó g i c a m e n t e s a t i s f a c t o r i o , era necesaria la exéresis en
" b l o c k " del t e j i d o c e l u l o l i n f á t i c o , lo q u e obliga a la resecc i ó n c o m p l e t a de la a r c a d a q u e r e a l i z a m o s c o n la t é c n i c a
de G r o s h o n g m o d i f i c a d a , h e c h o q u e no c o n d i c i o n a debilit a m i e n t o m a n i f i e s t o de la región. C o i n c i d i e n d o con esto
h e m o s o b s e r v a d o q u e los p a c i e n t e s c o n v a c i a m i e n t o ileoi n g u i n a l , c o n r e s e c c i ó n de la a r c a d a , d e s a r r o l l a n m e n o s linf e d e m a en m i e m b r o s i n f e r i o r e s q u e a q u e l l o s en los cuales
la m i s m a es c o n s e r v a d a .
A la f e c h a no p o d e m o s a d j u d i c a r n i n g u n a m o r b i l i d a d al método.
O b t u v i m o s m e j o r e s r e s u l t a d o s , en a q u e l l o s casos en q u e las
c o n d i c i o n e s g e n e r a l e s p e r m i t í a n la d e a m b u l a c i ó n p r e c o z del
e n f e r m o , en los c u a l e s la r e m i s i ó n del e d e m a f u e m á s espectacular.
Discusión
Lig. de Cooper
Cinta
iiiopubiana
Arteria anastomótica
de la o b t u r a t r i z
Figura
26
3.
C. deferente
Nervio
obturador
Región inguinoabdominai, vista posterior.
Cuando esté i n d i c a d o el p r o c e d i m i e n t o q u e p r o p o n e m o s , se
lo podrá c o m p l e m e n t a r c o n otros, c o m o los de H a n d l e y ,
S h o e m a k e r , Z i e m a n , etc., los c u a l e s t i e n d e n a f o r m a r vías
de d r e n a j e s , m e d i a n t e la c o l o c a c i ó n s u b c u t á n e a de hilos,
t u b o s , fascias, con el f i n de q u e estos e l e m e n t o s se const i t u y a n en c a n a l e s v e c t o r e s d e la linfa.
Una o b j e c i ó n a p a r e n t e m e n t e lógica al m é t o d o q u e ofrecemos, sería q u e al a m p l i a r el a n i l l o c r u r a l se f a v o r e c e la f o r m a c i ó n de h e r n i a s c r u r a l e s . En la p r á c t i c a no lo observam o s n u n c a y c r e e m o s q u e ello se debe a q u e la radioesclerosis y / o las a d e n o m e g a l i a s n e o p l á s i c a s d e la r e g i ó n i m p i den cualquier deslizamiento peritoneal. T a m b i é n actuaría
c o m o d i q u e de c o n t e n c i ó n la g r a n p r e s i ó n del l i n f e d e m a
en el m u s l o , l i n f e d e m a q u e no d e s a p a r e c e n u n c a en la raíz
de la p i e r n a .
Fotografía
1.
Preoperatoria.
Fotografía
2.
Posoperatoria.
Referencias
1. Actualités Chirurgicales: 80" Congrés Frangaise de Chirurgle, 4:
49-68, Ed. Masson - París, 1979.
2. Javkin, B., y col.: Tribuna Médica, XVII/10: 357, 1973.
3. Zieman, S.: "El Linfedema". Ed. Toray. Barcelona, 1966.
4. Groshong, Le Roy E.: S. G. y O., 136:986-990, 1973.
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