Efectos espaciales en la salud en Colombia Anne Oduber

Efectos espaciales en la salud en Colombia
Anne Oduber Peñaloza*
Resumen
El análisis del efecto de la descentralización en la Salud en Colombia a partir del uso de la
econometría espacial es un nuevo acercamiento para observar si los objetivos de las
reformas han tenido los resultados esperados tales como generación de economías a escala
y controles de vectores epidemiológicos. Se utilizan tres tipos de modelos espaciales: SAM,
SER y SDM, en los tres se evidencia que existe una dependencia espacial en los gastos en
la salud, creando economías a escala en la prestación del servicio, especialmente en
atención hospitalaria. El nivel de educación de las personas disminuye el gasto en salud, lo
cual muestra que mejores niveles de educación están ligados a mejores condiciones de
salud, tal como lo ha mostrado la literatura para otros países, otras variables como
población y grado de envejecimiento tienen un efecto local y espacial en los gastos
Palabras Clave: descentralización, gasto en salud, tasa de mortalidad infantil, econometría
espacial.
*Estudiante de Doctorado en Economía del Desarrollo, Pontificia Universidad Católica de
Rio Grande del Sur. Porto Alegre, Brasil. Profesora e Investigadora de la Universidad
Autónoma de Bucaramanga, Colombia.
INTRODUCCIÓN
La estructura sobre la cual se sostenía la salud en Colombia antes del proceso de
descentralización estaba garantizada principalmente para la población trabajadora o con
ingresos altos, lo restante de la población tenía acceso limitado a consultas médicas y la
atención de enfermedades de alto costo o de larga duración era un servicio de “caridad” en
instituciones públicas. El proceso de descentralización del Estado iniciado en América
Latina a partir de la década de los 70 y 80, partió de múltiples documentos con directrices
de cómo deberían ser realizadas estas reformas, varios de ellos provinieron del Fondo
Monetario Internacional y del Banco Mundial. En Colombia, la reforma culminaría en una
modificación absoluta de la forma como estaba organizada la oferta de servicios de salud, y
tendría como principal meta garantizar la cobertura universal antes del año 2000. De
acuerdo con Sánchez (2) el proceso de descentralización fue realizado en 3 fases iniciando
a comienzos de 1970 y finalizando con la reglamentación a partir del cambio en la
Constitución en 1991. La asignación de los recursos a la salud sería reglamentada por la
Ley 100 de 1993, con una modificación realizada en la Ley 1438 del 19 de enero de 2011,
dentro de los principales objetivos de estas leyes, estaba el garantizar el acceso al servicio
de salud del 100% de la población, atender las enfermedades de acuerdo vectores
epidemiológicos propios de las regiones, aumentar la inversión por parte de departamentos
y municipios, generar economías a escala, garantizar la eficiencia en la administración de
los recursos, entre otros.
Para analizar los procesos de descentralización, existe varias teorías, una de ella es la dada
por Rondinelli (1998) , que define cuatro categorías: desconcentración, delegación,
devolución y privatización, en Colombia la salud desconcentro el gasto al transferir a cada
municipio el dinero para que principalmente garantizando la cobertura de la población
pobre o con bajo nivel de renta. La privatización vendría de la mano con la creación del
Régimen Contributivo, el cual sería administrado por Entidades Prestadoras de Servicio
(EPS) cuyo objetivo era garantizar una correcta prestación del los planes de salud a la
población empleada. La devolución vendría entonces por una forma de administración
tripartita de la salud, donde para garantizar una atención equitativa, el Estado a través del
FOSYGA asumiría parte del costo de las enfermedades llamadas “catastróficas”.
La
delegación, estaría en cabeza de entes públicos: Alcaldías, Gobernaciones, y, entes privados
a través de las EPS y Instituciones de Prestación de Salud (IPS), los primeros conformarían
el Sistema General de participaciones, y serian los encargados de garantizar la cobertura a
la población pobre no asegurada y a la población asegurada por el Régimen Subsidiado,
administrarían los recursos de la población afiliada al Régimen contributivo, las IPS serian
contratadas por cualquiera de los regímenes para la prestación del servicio.
Sin embargo, la descentralización para que sea efectiva debe ir de la mano de otro tipo de
factores, uno de ellos estructuras administrativas gubernamentales solidas que garanticen
que los recursos se destinen de manera adecuada y que regule a los actores privados, hecho
que no ocurrió en Colombia, por lo que el gobierno central
expidió la ley 715 que
restringiría la distribución de recursos aquellos municipios que cumplieran con control de
vectores , cobertura e inversión, de esta manera, solo los municipios certificados recibirían
transferencias del gobierno central, y deberían destinar un 24,5% para la salud. El concepto
como fue concebida la descentralización en la Constitución de 1993, cambiara ya que a
partir de la expedición de la Ley 715 de 2001, los recursos para la salud
no serán
distribuidos para todos los municipios de territorio nacional, ahora irá a depender de las
condiciones
del municipio y su capacidad para administrar de manera acertada los
recursos, esto puede verse en el trabajo de Guzmán (2012) donde se evidencia que desde
la promulgación de la ley, los municipios certificados disminuyeron la inversión en salud
con recursos propios, y que tanto en los certificados como en los que no lo son, tienen
como fuente principal de inversión en la salud la destinación forzosa con un 58%.
Una forma de analizar el efecto de la descentralización en la salud en los municipios de
Colombia, es a partir de una perspectiva espacial, que permita integrar la complejidad
geográfica con las condiciones epidemiológicas, entidades administrativas, programas y
fuentes de financiación, que con frecuencia se encuentran en conflicto. A partir del uso de
econometría espacial, se busca aprovechar las diferencias entre las divisiones
administrativas, en este caso los municipios, al identificar y evaluar el efecto la oferta de
servicios médicos, población, política sobre el gasto público en salud dado que en el caso
de la salud.
Esta forma de relacionar la salud con el efecto espacial aumentó dramáticamente entre
1995 y 2009, según Koschinsky (2013) paso verse reflejada en el aumento de artículos
del tema (87 a 284), en campos completamente nuevos, como enfermedades
cardiovasculares y su relación espacial con ubicación de empresas, lo cual muestra que esta
relación va más allá de un vasto andamiaje de supuestos económicos de la forma como los
agentes actúan de forma independiente en ciertas condiciones, a explicaciones y los
resultados ponen a prueba los cambios de acuerdo a la ubicación geográfica, y de acuerdo a
estas diversas formas de interacciones espaciales y sociales se van a generar decisiones
sobre inversión, cobertura y planes públicos en salud.
Sin embargo, más allá de la
aplicación de una técnica cuantitativa en el contexto de la salud en Colombia, es una
oportunidad de evaluar las decisiones de espacio, así es planteado por Bossert (1998) quien
analiza la descentralización en Colombia en términos de la efectividad que pueden tener las
decisiones locales versus las decisiones tomadas por las autoridades centrales, se trata pues,
de integrar los conceptos espaciales, herramientas y procesos a la evaluación y mejora de
las inequidades en salud, a partir de integrar las fuertes relaciones existente entre las
enfermedades, el ingreso y otras variables.
Uno de los estudios que estudia el impacto de la descentralización en el gasto en salud a
partir de las interacciones espaciales es el de Costa-Font(2008), que concluye que los
efectos son consistentes con cierto grado de interdependencia en el comportamiento del
gasto entre las regiones vecina, corroborando los resultados que muestra que la
descentralización tiene efectos diferentes según los municipios, y que entonces va a
depender de la capacidad de gestionar recursos propios y asignados, sin embargo, no podrá
ser garantía de una mejor y mayor prestación de los recursos en salud.
DATOS Y METODO
El gasto en salud, variable que buscamos explicar, el gasto en salud es tomada de la
información suministrada por el Ministerio de Protección Social, a partir de la distribución
de los recursos del Sistema General de Participaciones para Salud, calculado a partir de la
población afiliada por tipo de régimen. En el caso del
contributivo es el resultante del
promedio de afiliados compensados en el período comprendido entre el 1° de abril y el 30
de septiembre del año inmediatamente anterior, la población afiliada al régimen subsidiado
será aquella certificada a través de los respectivos contratos con las administradoras del
régimen subsidiado vigentes a 31 de octubre del año anterior, en este caso del año 2009, a
aquel para el cual se efectúa la distribución, por cada municipio.
La oferta en salud esta medida como el número de camas y personal asistencial, por cada
10.000 habitantes, disponible en Sistema de Información Hospitalaria (SIHO).
Para
aproximar la demanda en la salud, se tuvieron en cuenta el Índice de Envejecimiento de la
población calculada como el número de personas mayores de 65 años sobre el número de
personas menores de 15 años por
100 disponible en el Departamento Nacional de
Planeación, DNP , sumada al total de la población por municipio.
Se tomo la tasa de Mortalidad infantil como variable de control, dado que refleja la
capacidad de acceso que se tiene a una atención directa del servicio médico, el ingreso es
medido por el PIB per cápita municipal, calculado a partir del porcentaje asignado a cada
municipio en la Resolución 1468 de 2014 del Departamento Administrativo Nacional de
Estadística-DANE-. La variable Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) es incluida como
otra variable de control que mide el grado de privación de los hogares de los municipios.
Dado que el gasto en salud depende de las decisiones de las autoridades locales, es
importante incluir una variable política, sin embargo y ante la diversidad de grupos
políticos existentes en cada uno de los municipios, se utilizo el porcentaje de personas con
nivel técnico y universitario como proxy de independencia y capacidad de elección. Para el
análisis se tuvieron en cuenta 1119 municipios, se analizan los gastos totales en salud para
la vigencia 2010, en la tabla 1 se pueden ver las descriptivas de las variables que fueron
calculadas en el modelo.
Tabla 1. Estadísticas descriptivas
Variable
Gastos
TMI
NBI
PIB pér capita
Asistenciales 10.000 Habitantes
Camas por 10.000 Habitantes
Índice de Envejecimiento
Escolaridad técnica y superior
Población
Media
Desviación Estándar Min.
179012,8
59567,28
22,059
97,69
44
21,4220817
156859,32
221832,578
0,0273012
0,154976
23
0,0395085
40586,8
12,32
0,0328578
250222,7
Max
0
46481,5
0
91,97
0
100
0 18866392,3
0
4,37
0
0
284
12,174
0,28
7363782
Así, a partir de los datos descritos, estimamos inicialmente una regresión clásica por MQO
con la siguiente especificación:
yˆi  ˆ1  ˆ2 x2i  uˆi
(1)
Donde la variable y es el gasto per cápita en salud, y el vector de variables x, es la tasa de
mortalidad infantil, necesidades básicas insatisfechas, oferta medica (camas y personal
asistencial) y demanda por servicios médicos (índice de envejecimiento, porcentaje de
personas con educación técnica y superior y el total de población). El El R2 es 0,29, se
realiza el índice de Moran (IM) para los residuos y encontramos evidencia que los
residuos están relacionados espacialmente (IM=0,441) con un nivel de significancia del
95%.
Dado que el modelo tradicional no toma en cuenta el potencial espacial, y arroja resultados
viesados e estimaciones inconsistentes, se propone estimar un modelo de regresión que
incluya la dependencia especial. La ecuación (2) define la variable dependiente para i
observaciones, el vector X contiene el conjunto de los variables independientes r, para las i
observaciones. La matriz de n*n, W, refleja una matriz que denota el grado de proximidad
de la n regiones, se denota Wij elementos. El escalar ρ es el parámetro a estimar y reflejara
el grado de asociación entre los valores de la variable dependiente y los valores de las
observaciones de las regiones. A partir de la ecuación (1) se ampliara el modelo y se
estimará un modelo de errores, SAR y un modelo Durbin, con el fin de comparar los
resultados para cada uno de ellos. De acuerdo con Lesage y Pace (2009), el modelo SDM es
mas completo porque permite observar el impacto de las variables dependientes en
términos espaciales en la variable dependiente, es decir no solo se analiza el efecto espacial
propio sino los efectos que pueden generar spillovers. El modelo SDM toma la siguiente
forma:
n
k
k
j 1
r 1
r 1
yi   Wij y j  t n   X ir  r  Wij X ir   it
ε~N(0,σ2IN)
Utilizando una matriz estandarizada W, calculada a partir de los 5 vecinos más próximos,
con el fin de comprobar si existe grado de dependencia en la variable dependiente Gastos
per-cápita, se calcula el índice de morán (IM=0,5015) a un nivel de significancia del 99%,
tal como se muestra en la figura 1.
Figura 1. Índice de Moran para los Gasto en Salud per cápita
-3
-2
-1
0
1
2
(Moran's I=0.5015 and P-value=0.0010)
-4
-2
0
GASTOS
WGASTOS
2
Fitted values
4
Resultados de la Estimación
La tabla 2 reporta las estimaciones de los parámetros, los estadísticos t asociados para los
modelos SMD, SAR y SEM. Los resultados son parecidos en las 3 especificaciones, con
excepción de la TMI y como sugerencia de Lesage y Pace (2009), concentrando el análisis
en la regresión SDM. Se calculan los test de dependencia espacial y se rechaza la hipótesis
nula de no existencia de dependencia espacial,
Entre los hallazgos del modelo se muestra que la Tasa de Mortalidad Infantil no es
estadísticamente significativa, y presenta un signo positivo, sin embargo cuando se estima
para Wx_TMI tiene un signo negativo y es estadísticamente significativa, lo que muestra
que un aumento de la mortalidad infantil) ejerce un impacto indirecto disminuyendo los
gastos de los municipios vecinos. El NBI tanto del municipio como de los vecinos inciden
de manera positiva en los gastos en la salud, lo cual es consistente con los resultados
obtenidos por Gregory (2009) que muestra como el conjunto de condiciones de vida de un
hogar determinan diferencias en las condiciones de salud y así mismo los gastos en ella. El
PIB per-cápita del municipio está relacionado de manera positivo con el nivel de gasto en
salud, lo cual puede mostrar que el bien salud es un bien de lujo, así lo exhibe Costa-Font
(2008), es decir a mayor ingreso de los hogares, mayor es el gasto destinado a la salud. Sin
embargo al estimar Wx_PIB, se observa una relación negativa, un aumento en el PIB per
cápita local le disminuye la carga de los gastos a los municipios vecinos. Es interesante
observar la variable número de personas con educación técnica y superior, dado que puede
ser interpretada de dos maneras: el primer análisis estaría ligado con la teoría de la
economía de la salud e investigaciones como las de Lleras-Muney (2005) que muestra
como personas más educadas tienen mejores cuidados en salud y por lo tanto necesitan
menos de la atención medica, disminuyendo la presión sobre los gastos.
La otra
aproximación es como variable de control para la elección pública, es decir personas más
capacitadas elijen mejor a los políticos, en este caso los alcaldes, que a su vez deben
destinar de una mejor manera el gasto en salud, minimizando costos, sin embargo pareciera
un efecto más directo el primer efecto.
Tabla 2. Estimación para el gasto total percapita
Variables
TMI
Población
PIB per cápita
Necesidades Básicas Insatisfechas
Asistenciales por 10.000 hab.
Camas por 10.000 hab.
Índice de Envejecimiento
% Hab. Educación Superior
Constante
Wx_TMI
Wx_Pbl
Wx_PIB_PC
Wx_NBI
Wx_Ast
Wx_Camas
Wx_IND_ENJ
Wx_ESCLR
ML
ρ
λ
MQO
-1,19
-0,45
0.0071
1,41
-27,58
5,52
0,631
-4,33
SAR
-4,47**
-0,5926***
0,044
0,554***
12,18***
-19,79**
0,509***
-3,37***
5,12***
SEM
2,09
-0,5496***
0,007**
0,585***
1,17**
-1,83***
0,579***
-3,38***
1,55***
SDM
3,10
-0,6236***
0.005**
0,383***
1,15**
-1,45***
0,631***
-3,75***
4,22***
-1,792***
-0,060
-0,0081**
2,46***
-2,03
2,81*
-1,25
1,17
322.334*** 289.026***
0,57***
0,5710***
0,6467***
***P<0.000, **P<0.01, *P<0.05
La oferta en salud para las dos variables analizadas es significativa, es decir el número de
médicos y enfermeras es positivamente relacionado con el gasto, lo cual refleja un control
sobre la contratación del personal dedicado a la atención en salud. El número de camas
disponibles por cada 10.000 habitantes es negativo para el gasto propio pero es significativo
para los municipios vecinos, y tiene un signo opuesto lo cual indica que existe movimiento
de pacientes para ser atendidos en los municipios vecinos. Del lado de la demanda las dos
variables
utilizadas,
índice
de
envejecimiento
y población,
son
significativas
estadísticamente y con los signos esperados en la literatura, y dependen de los municipios y
no de los vecinos próximos.
Los resultados son limitados para analizar la descentralización debido a que se toma un
año, para futuros análisis se propone realizar un análisis que incluya mas años, de tal
manera se puede ver la evolución de los administraciones locales en la destinación del
gasto. Es importante incluir otro tipo de variable de control, adicional a la tasa de
mortalidad infantil, esto podría ayudar a evidenciar si los gastos están siendo destinados de
acuerdo a las particularidades de las regiones, así mismo, para este trabajo no se tomaron en
cuenta los gastos que realizan los hogares en medicina privada, este puede ser otro tipo de
análisis que puede diferenciar el comportamiento tanto de la demanda como de la oferta en
salud.
Conclusiones
El articulo estudia los efectos que tienen la demanda, la oferta y la condición de salud sobre
el gasto, en Colombia se hace importante analizar el efecto de estas variables sobre el gasto
propio y su efecto sobre el gasto de los municipios vecinos, toda vez esta política era
alcanzar economías a escala, atender a la población de acuerdo a las características
epidemiológicas y aliviar las finanzas publicas nacionales al destinar de una forma más
localizada los recursos. La descentralización realizada en 1993 pretendía dar el control de
los gastos a los municipios para que estos distribuyeran el dinero en inversión, planes
públicos de salud y afiliación a la población, no obstante, en 2001 se expidió una nueva ley
que regulaba nuevamente el gasto al tener “destinaciones especificas”, lo cual era ya una
muestra del fracaso de la propuesta inicial. Este trabajo muestra que el gasto en el cual
ellos tienen influencia es en el gasto en personal de atención, no así para inversión que
amplié la capacidad instalada y que pueda dar una atención de mayor nivel, sin embargo
este trabajo tiene la limitación de tener los gastos completos, para una mejor evaluación se
propondría tener gastos también en medicamentos y planes de salud pública.
Comparado con otros estudios realizados para en la salud, es importante los resultados que
tiene la variable educación sobre el gasto, toda vez que son múltiples los resultados sobre el
aumento en la calidad de la salud en personas con mayor educación, su efecto es positivo y
afecta el gasto propio del municipio.
Las otras variables analizadas en el estudio
concuerdan con lo esperado, una población envejecida ejercerá una mayor presión sobre
los gastos, así como a mayor número de habitantes la destinación de recursos aumentará
para los municipios, no obstante no está llevando en cuenta las características propias
epidemiológicas, sino asignando recursos de acuerdo a la población en general, lo cual no
podría dar los resultados esperados.
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