2010R118 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN Nº 118/10
Vistos:
Que, con fecha 20 de mayo de 2010, doña … interpone reclamo ante esta Defensoría del
Asegurado (DEFASEG) contra ---, con relación a la PÓLIZA DE SEGURO DE
VIDA EN GRUPO TEMPORAL, SEGURO MÚLTIPLE Nº …, solicitando el
reembolso por los gastos que se originaron en el tratamiento oncológico que le fuera
detectada en el año 2006;
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que, en razón de su cuantía, el
mismo se encuentra dentro de su ámbito de competencia material y que, además, ha sido
presentado dentro del plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento,
considerando que, con fecha 07 de marzo de 2010, se emitió la carta … conforme a la
cual … rechaza la cobertura solicitada por cuanto los comprobantes entregados para el
reembolso son del año 2010, esto es, no corresponden al período de cobertura previsto
en la cláusula 7º de las Condiciones Generales, según el cual se reembolsa gastos
incurridos durante el primer y segundo año de tratamiento;
Que, habiendo sido admitido a trámite el señalado reclamo y habiéndosele notificado
del mismo, … mediante carta presentada con fecha 11 de junio de 2010, realiza sus
respectivos descargos, acompañando copia de la póliza y de diversa documentación
relacionada al caso;
Que, habiéndose programado la realización de la audiencia de vista para el día 05 de
julio de 2010, la misma no pudo realizarse por la inasistencia de las partes;
Que, la reclamante destaca principalmente lo siguiente: (1) el 08 de julio de 2008
solicitó el reembolso por los gastos que se originaron en el tratamiento oncológico que
le fuera detectada en el año 2006, enfermedad que fue cubierta hasta dicha fecha por
…; (2) en marzo de 2008 fue sometida a un tratamiento de Radiocirugía Estereotaxica
cuyo costo fue de S/.19801.33, cubriendo … la suma de S/ 9,212, por lo que el faltante
de S/.10,589 solicita que lo cubra el seguro múltiple de …; (3) el … le remitió una carta
de fecha 01 de agosto de 2008 solicitándoles diversos documentos (original de boletas
y/o facturas a nombre del cliente, de los gastos incurridos por el tratamiento a partir de
la fecha de diagnóstico), y una vez cumplido con adjuntar la documentación, la
aseguradora le rechaza la cobertura con fecha 07 de marzo de 2010; (4) según la
aseguradora el reembolso sólo se aplicaría durante el primer y segundo año de
tratamiento, lo que significaría que al momento de su solicitud, 08 de julio de 2008 ya
se habría cumplido el plazo para el reembolso; (5) es incorrecta la posición de la
aseguradora ya que su enfermedad le fue detectada en el año 2006 y el tratamiento por
el que solicitaba el reembolso fue realizado en ese período; (6) detalla que no tiene
conocimiento de la póliza ni de sus condiciones por cuanto no le fueron entregadas por
la aseguradora;
Que, por su parte, la aseguradora expresa resumidamente lo siguiente: (1) el siniestro no
se encuentra cubierto bajo las condiciones de la póliza contratada ya que, el Estudio
Anatomopatológico del Instituto de Enfermedades Neoplásicas señala el diagnóstico de
cáncer con fecha marzo del año 2006 y dichos resultados son confirmados con el
Informe de Patología de la Clínica Ricardo Palma emitidos ese mismo año; (2) la
Cláusula 7º de las condiciones generales de la póliza Nº 28356 indica: “SÉTIMA:
COBERTURAS Y SUMA ASEGURADA SEGURO DE SALUD Cáncer: Reembolsa el
80% de los gastos incurridos por tratamiento médico y/u hospitalización a
consecuencia de la enfermedad de cáncer diagnosticada por primera vez durante el
primer y segundo año de tratamiento”; (3) los comprobantes entregados son del año
2010, es decir no corresponden al período descrito en el párrafo anterior; (4) con carta
BEN-010071/2010 de fecha 22 de abril de 2010, comunica a la reclamante que, para así
poder realizar una correcta evaluación del caso, es necesario que se presente el Informe
Anatomopatológico con el que se realizó el Diagnóstico Inicial de Cáncer, ya que el
informe enviado no indica el diagnóstico; (4) precisa que la aseguradora ha tomado
conocimiento del siniestro el 13 de abril de 2010, empero, manifiesta que es correcto lo
solicitado por el … en el año 2008 dado que de acuerdo a la póliza los documentos
indispensables para acceder al beneficio son: “Décimo Primera: Liquidación de
Siniestros La solicitud de beneficios se realizará a través de cualquier oficina del
Contratante y se deberá presentar el número de la(s) cuenta(s) afiliada(s) así como los
documentos, en original o copias legalizadas, salvo en el caso de documento de
identidad que podrá ser copia simple, siendo indispensable la presentación, dentro del
plazo establecido, de los documentos según se detallan a continuación: Reembolso por
Cáncer: Documento de identidad, examen anatomopatológico; facturas o boletas
originales de los gastos incurridos y recetas médicas”; (5) la documentación de
respuesta que la asegurada adjunta al reclamo presentado corresponde a comprobantes
de pago emitidos en el año 2010, es decir que fueron entregados luego de dos años de la
primera solicitud y son los mismos que les fueron enviados a la aseguradora; (6) dado
que el diagnóstico se realizó en el año 2006 y los comprobantes de pago fueron emitidos
en el año 2010, ya habían pasado más de dos años, por lo que la cobertura solicitada
excedía los plazos indicados;
Considerando:
Primero: Que, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos en base
a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
Segundo: Que, el artículo 1361 del Código Civil sanciona que los contratos son
obligatorios en cuanto lo expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado
corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se
regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley,
siendo que la parte que niegue dicha coincidencia debe probarlo.
Tercero: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de
seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe
contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley
Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica
de la Superintendencia de Banca y Seguros.
Cuarto: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
Quinto: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su absolución,
están identificados los siguientes puntos controvertidos con relación al presente caso: a)
Determinar si la cobertura prevista en la Póliza de Seguro está limitada o no a los dos
primeros años de tratamiento de cáncer, b) En caso que la respuesta anterior sea
afirmativa, determinar si tal previsión contractual resulta oponible o no a la asegurada.
Sexto: Que, respecto al primer punto controvertido, este Colegiado destaca que … ha
presentado copia de las Condiciones Particulares y Generales de la Póliza de Seguro de
Vida en Grupo Temporal Seguro Múltiple Nº …, en cuyo sumario figuran, entre otros
aspectos, los siguientes:
“Cobertura y Sumas Aseguradas:
Cobertura: Salud
Descripción: Reembolso por Cáncer (*4)
Suma Asegurada en US$
Según saldo promedio (*1) hasta la suma asegurada máxima: 80% de gastos
realizados hasta la suma asegurada máxima.
Suma Asegurada Máxima: 5 veces el saldo promedio con un límite máximo de
US$30,000 (*5)”
(*4) Si el tratamiento se prolonga por más de un año, se reembolsará sólo por
un año adicional el 80% de los gastos hasta un máximo de US$1,500”.
En el Cláusula Sétima de las Condiciones Generales se indica que: “SEGURO DE
SALUD: Cáncer: Reembolsa el 80% de los gastos incurridos por tratamiento médico
y/u hospitalización a consecuencia de la enfermedad de cáncer diagnosticada por
primera vez durante el primer y segundo año de tratamiento y hasta el tope establecido
como Suma Asegurada Máxima. Sólo se consideran como gastos incurridos aquellos
sustentados con comprobantes de pago originales. La suma asegurada máxima,
durante el primer año de tratamiento, será de 5 veces el saldo promedio de los últimos
6 meses, previos al diagnóstico de cáncer, de la(s) cuenta(s) afiliadas al seguro, con un
límite máximo de US$30,000. Cuando el saldo promedio sea inferior a US$300, se
otorgará una Suma Asegurada Mínima equivalente al 80% de los gastos incurridos
hasta un tope de US$1,500. Durante el segundo año de tratamiento, se reembolsarán el
80% de los gastos hasta un máximo de US$1,500. No se reembolsarán los gastos
realizados con posterioridad al segundo año. Para determinar si procede la cobertura
se tendrá en cuenta la fecha del diagnóstico de cáncer. Para determinar el período
máximo de reembolso se considerará la fecha de inicio de gastos incurridos por
tratamiento de cáncer.”
Por consiguiente, de acuerdo a las disposiciones reproducidas precedentemente, el
reembolso de gastos por tratamiento de cáncer está sujeto a un límite temporal de dos
años, de manera que sólo se cubre los dos primeros años de tratamiento con los límites
máximos y mínimos señalados y hasta el porcentaje de 80%. En síntesis, la póliza no
cubre el tratamiento que excede de los primeros dos años.
Sétimo: Que, en cuanto al segundo punto controvertido hay distintos aspectos a ser
considerados y que demandan, en cada caso, de un análisis específico:
7.1.
En primer lugar, corresponde identificar la naturaleza del contrato de seguro al
cual se contrae el reclamo. Tratándose de un seguro de grupo o colectivo, es una
modalidad de seguro que se caracteriza por cubrir, mediante un solo contrato a
múltiples asegurados que integran una colectividad homogénea, conforme lo
define así el Reglamento de Pólizas de Seguro y Notas Técnicas, aprobado por
Resolución SBS Nro. 1420-2005.
Conforme al artículo 7 de dicho Reglamento, “En los seguros de grupo o
colectivos, las empresas están obligadas a emitir los certificados de seguro
necesarios según el número de asegurados de la póliza, de acuerdo con la
información mínima contenida en el Anexo adjunto al presente Reglamento, la
que deberá ser concordante con la información brindada por el asegurado en la
solicitud de seguro presentada por el tomador o contratante a la empresa. Los
certificados de seguro deberán ser entregados por las empresas a los tomadores
o contratantes, en un plazo máximo de quince (15) días calendario contados
desde la fecha de recepción de la solicitud del seguro, si no media rechazo
previo de dicha solicitud. Asimismo, a solicitud de los asegurados, las empresas
emitirán copia de la póliza correspondiente, incluyendo las condiciones
generales, particulares, especiales y cláusulas adicionales que les sean
aplicables, debiendo entregarla en un plazo máximo de quince (15) días
calendario desde la fecha de recepción de la solicitud presentada por el
asegurado. El derecho del asegurado a solicitar copia de la póliza de seguro de
grupo o colectivo a la empresa deberá figurar impreso en el certificado de
seguro”. Igualmente, en el artículo 9º se establece como obligación de las
aseguradoras brindar información adicional, por lo que es de su cargo
“…entregar a los asegurados y/o contratantes, conjuntamente con la póliza o
certificado de seguro, según sea el caso, un resumen en el que conste de manera
clara y breve, los riesgos cubiertos y las exclusiones, las causales de la
resolución del contrato, el procedimiento y plazo para efectuar reclamos, los
mecanismos de solución de controversias, las áreas de la empresa encargadas
de atender reclamos de los usuarios, señalando su ubicación, teléfono y página
web de la Defenesoría del Asegurado”.
Para esta Defensoría la obligación de entregar el Certificado de Seguro y el
correspondiente resumen, no se cumple únicamente con la entrega de los
mismos al Tomador o Contratante, esto es al Banco … sino a los asegurados, es
decir, de acuerdo a la póliza, a las personas naturales clientes del contratante
titulares de cuentas corrientes y/o ahorros, que hayan solicitado su afiliación al
seguro y que se encuentren dentro de los rangos de edad establecidos en la
póliza.
Dicha interpretación se basa en el carácter tuitivo de las disposiciones
establecidas por el Reglamento, con la finalidad que los múltiples asegurados
sepan las condiciones sobre las cuales asumen la voluntad de contratar un
seguro, independientemente dichos asegurados no tengan la calidad de
tomadores, contratantes o beneficiarios de dichos seguros, por los cuales asumen
el costo económico de los mismos.
En dicho escenario, el asegurado debe contar con la información precisa sobre
las condiciones básicas del seguro, siendo obligación expresa de las
aseguradoras entregarle dicho certificado de seguro, que contenga un resumen,
en que conste de manera clara y breve, los riesgos cubiertos y exclusiones, las
causales de resolución, el procedimiento y plazo para formular reclamos, los
mecanismos de solución de controversias, las áreas de la empresa para atender
reclamos, etc.
En el presente caso, no se ha acreditado que dichas exigencias normativas hayan
sido oportunamente satisfechas, por cuanto no se ha acreditado que la asegurada
haya recibido el mencionado certificado con el respectivo resumen; en
consecuencia, no pueden resultar oponibles a la reclamante las disposiciones que
establecen un límite temporal a la cobertura reclamada conforme a la póliza, por
cuanto no se ha demostrado (por quien estaba obligado a informar) que la
asegurada conocía de los alcances de las Condiciones Particulares y Generales
de la póliza.
7.2.
En segundo lugar, encontrándonos ante una contratación que es ciertamente
predispuesta o masiva, este Colegiado tal como lo ha establecido en reiterados
precedentes no puede soslayar el hecho que tanto las empresas financieras como
las aseguradoras que se relacionan para fines de comercialización de seguros,
están en mejor condición de informar sobre las condiciones de los contratos que
comercializan a sus clientes, por lo que se estima que en estos casos es la
aseguradora la que debe demostrar que informó oportunamente (conforme a las
normas dictadas por la Superintendencia de Banca y Seguros) sobre las
condiciones del seguro. En dicho sentido, … invoca la aplicación de ciertas
previsiones contractuales pero no demuestra que informó de las mismas de
manera oportuna a la asegurada, por lo que no puede pretender acogerse a una
información que recién comunica al rechazar la cobertura.
7.3.
En tercer lugar, este Colegiado ha apreciado que en el Resumen de Condiciones
Generales contenido en el Formato de Certificado de Seguro, que acompaña la
aseguradora al absolver el reclamo, se consigna claramente el tipo de cobertura,
las sumas aseguradas máximas y los límites temporales, que ahora invoca. Para
esta Defensoría, ello constituye una prueba de que la propia aseguradora
considera sumamente relevante esos términos contractuales y que los mismos
deben ser conocidos de antemano por el asegurado. Pese a la relevancia de la
información que se consigna en el Formato, no existe justificación válida que
sustente la omisión por parte de la aseguradora de su deber de informar
oportunamente a su contraparte de esos alcances del seguro que comercializa.
Por consiguiente, para esta Defensoría no resultan oponibles a la reclamante los límites
temporales al reembolso de gastos en mención.
Octavo: Que, como lo reconoce la aseguradora en el presente reclamo no está en
controversia el hecho que la reclamante padece de un cáncer, según los diagnósticos del
Estudio Anatomopatológico del Instituto de Enfermedades Neoplásicas, así como del
Informe de Patología de la Clínica Ricardo Palma emitidos en el año 2006.
En ese sentido, al no operar el límite temporal, resulta procedente la cobertura
reembolso por cáncer de los gastos incurridos como consecuencia del tratamiento
médico y/u hospitalización, dentro de los límites de suma asegurada y el porcentaje de
cobertura que corresponde a la prima individual pagada por la asegurada.
Noveno: Que, sin perjuicio de lo anterior, este Colegiado repara que, si bien en el
presente caso la aseguradora no puede oponer a la reclamante el límite temporal
aludido, para que opere el reembolso debe presentarse la condición de materialización
del gasto, esto es, la prueba de los gastos efectivamente incurridos sustentados con los
comprobantes respectivos, es decir, las boletas o facturas a nombre de la asegurada.
Décimo: Atendiendo a lo expresado precedentemente, este Colegiado concluye su
apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento, por lo
que
Resuelve:
Declarar FUNDADO el reclamo interpuesto por … contra …, con relación a la
PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA EN GRUPO TEMPORAL, SEGURO
MÚLTIPLE Nº…, debiendo la aseguradora proceder a la cobertura reembolso por
cáncer de los gastos incurridos y sustentados, como consecuencia del tratamiento
médico y/u hospitalización, dentro de los límites de suma asegurada y el porcentaje de
cobertura que corresponde a la prima individual pagada por la asegurada.
Lima, 13 de setiembre de 2010