Homocisteína y complicaciones cardiovasculares de la diabetes

N u ev o s e n fo q u e s
Homocisteína y complicaciones
cardiovasculares de la diabetes
` Coen van Guldener y Coen DA Stehouwer
Las personas con diabetes son propensas a sufrir
enfermedades cardiovasculares (ECV). Entre las personas con
diabetes tipo 2, el índice de muertes relacionadas con el
corazón es entre dos y cuatro veces el de las personas sin
diabetes. Un prestigioso estudio realizado en Finlandia ha
demostrado que las personas con diabetes tipo 2 que no
habían sufrido previamente un infarto de miocardio tenían el
mismo índice de infartos que las personas sin diabetes que ya
habían sufrido un evento de miocardio de este tipo.1 Se sabe
que los factores de riesgo tradicionales de acumulación de
placas ricas en colesterol en las arterias (aterosclerosis),
como la hipertensión, la obesidad, el tabaquismo y los altos
niveles de grasa en sangre (dislipidemia) aumentan el riesgo
cardiovascular en personas con diabetes. Sin embargo, otros
factores también podrían influir. En este artículo, Coen van
Guldener y Coen Stehouwer nos informan sobre del aumento
de los niveles en sangre de una pequeña molécula
denominada homocisteína (hiperhomocisteinemia), un factor
de riesgo vascular relativamente nuevo.
>>
Por hiperhomocisteinemia nos
referimos a unos niveles altos
de homocisteína en sangre. La
homocisteína es un aminoácido que
se produce en el cuerpo humano.
La homocisteína puede llegar a
irritar los vasos sanguíneos,
produciendo el bloqueo de las
arterias (aterosclerosis).
La homocisteína suele convertirse en
otros aminoácidos para ser utilizada
por el organismo. Si los niveles de
homocisteína son demasiado altos, la
falta de vitamina B en el organismo
podría alterar este proceso. Muchas
personas con un alto nivel de
homocisteína no reciben suficiente
ácido fólico, vitamina B6 o vitamina
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B12 en su dieta. Otras razones que
pueden producir un alto nivel de
homocisteína son las lesiones renales,
la soriasis o deficiencias hereditarias
de las enzimas que se utilizan
para procesar la homocisteína en
el organismo.
Una gran proporción de la población
general tiene niveles leves de
hiperhomocisteinemia, hasta un 50%.2
Un reciente meta análisis de estudios
prospectivos ha demostrado que un
nivel de homocisteína un 25% más bajo
iba asociado a un descenso del riesgo
del 11% de enfermedad cardíaca y del
19% del de evento cerebral.3
¿Factor de riesgo
cardiovascular en personas
con diabetes?
Los dos factores más importantes que
están asociados a las altas
concentraciones de homocisteína son
la falta de ácido fólico y la disfunción
renal. No hay pruebas sólidas de que
las anormalidades metabólicas
características de la diabetes tipo 2
(obesidad, insensibilidad a la insulina
y altos niveles de azúcar en sangre)
influyan sobre la concentración de
homocisteína en sangre. Otros factores
como el control de la glucosa en
sangre medida mediante la HbA1c,
el tiempo que haga desde que una
persona tiene diabetes, la dependencia
de la insulina o el uso de metformina
(la cual podría alterar la absorción de >>
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N u ev o s e n fo q u e s
la vitamina B12), no parecen tener
tampoco un impacto importante sobre
los niveles de homocisteína en sangre. Se
necesitan más datos sobre la
metformina en personas ancianas (que
de todos modos corren un mayor riesgo
de tener deficiencia de vitamina B12).
Microalbuminuria
La microalbuminuria es un
marcador de riesgo de ECV,
especialmente en personas con
diabetes tipo 2. Algunos estudios han
encontrado una notable relación entre
los niveles homocisteína en sangre y
albúmina en la orina, mientras que
otros no. En personas con diabetes, la
relación entre homocisteína y
albuminuria podría deberse a cambios
de la función renal.4
La única investigación prospectiva
sobre este tema fue el Estudio Hoorn,
un gran estudio basado en la población
sobre tolerancia a la glucosa y ECV en
personas de entre 50 y 75 años de
edad en Holanda.5 El estudio hizo un
seguimiento a 316 personas con
niveles normales de albúmina en la
orina, de los cuales 66 tenían diabetes
tipo 2. El riesgo de desarrollar
microalbuminuria aumentó en relación
con el aumento de los niveles de
homocisteína en sangre. El riesgo no
pudo evaluarse en el grupo de
personas con diabetes tipo 2 debido a
que no hubo suficientes personas con
diabetes e hiperhomocisteinemia que
participasen en el estudio.
Enfermedad renal diabética
No se sabe si la hiperhomocisteinemia
produce o acelera la nefropatía
diabética. Dos estudios de personas
con enfermedad renal no diabética han
mostrado que la homocisteína en
sangre (plasma) no predice el ritmo de
progreso de la deficiencia renal.
La presencia de pequeñas cantidades de proteína (albúmina) en la orina
(microalbuminuria) es el primer síntoma de deterioro de la función renal.
Con el decline de la función renal, la cantidad de albúmina en la orina
aumenta y la microalbuminuria se convierte en proteinuria. El nivel y el
tipo de proteinuria son fuertes determinantes de la dimensión de las
lesiones y de si una persona corre el riesgo de desarrollar insuficiencia renal
progresiva. También se ha demostrado que la proteinuria está asociada a las
enfermedades cardiovasculares (ECV).
Se denomina enfermedad isquémica cardíaca (EIC) a los problemas de la
arteria coronaria causados por el estrechamiento de las arterias que riegan
el músculo cardíaco. Cuando dichas arterias se estrechan, llega menos sangre
y oxígeno al músculo cardíaco, lo cual produce dolor en el pecho (angina) al
realizar un esfuerzo. La EIC también se denomina, por ello, enfermedad
arterial coronaria (EAC) o, de manera incorrecta, enfermedad cardíaca
coronaria (ECC). Puede causar un infarto de miocardio cuando un coágulo
obstruye la ya estrechada arteria.
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Lesiones oculares
Se ha estudiado la relación entre
hiperhomocisteinemia y lesiones
oculares diabéticas (retinopatía) en
personas con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Algunos estudios descubrieron que
había niveles más altos de
homocisteína presentes en la sangre de
las personas con retinopatía. Sin
embargo, esta asociación no siempre se
ajustaba a la función renal. En el
Estudio Hoorn, no hubo una relación
notable entre la presencia de
retinopatía e hiperhomocisteinemia en
454 personas sin diabetes. Sin
embargo, en las 171 personas con
diabetes, la asociación era mucho más
fuerte. La hiperhomocisteinemia
podría, por lo tanto, estar asociada con
la retinopatía, especialmente en las
personas con diabetes.
ECV
El papel de la hiperhomocisteinemia en
la aparición de ECV en personas con
diabetes tipo 2 se ha investigado
principalmente en estudios con
muestras representativas. La mayoría
de estos estudios, aunque no todos,
hallaron que las personas con diabetes
y enfermedad vascular tenían unos
niveles más altos de homocisteína en
sangre (plasma) al compararlos con
quienes no tenían una enfermedad
arterial. Entre los 631 participantes del
Estudio Hoorn, se descubrió que un
nivel más alto de homocisteína
aumentaba el riesgo de ECV en un
38% en personas sin diabetes, en un
55% en personas con alteración de la
tolerancia a la glucosa, y en un 233%
en personas con diabetes.2 Mientras
que no fue importante en las 99
personas sin diabetes, se encontró una
fuerte relación entre la dimensión de
las anormalidades coronarias y la
concentración de homocisteína en
46 personas con la afección.
N u ev o s e n fo q u e s
Tan sólo un estudio prospectivo ha
investigado el papel de la
hiperhomocisteinemia en la
enfermedad isquémica cardíaca.
Se demostró que el riesgo de eventos
coronarios en personas con diabetes
aumentaba en un 28% por cada
aumento de la homocisteína en plasma
de 5 µmol/l, mientras que la
hiperhomocisteinemia no tuvo ningún
efecto notable sobre el riesgo
coronario de las personas sin diabetes.
Los mecanismos subyacentes que
vinculaban la homocisteína a las
enfermedades vasculares aún no se han
establecido. Se ha sugerido que la
homocisteína lesiona el sistema
vascular. Esto conlleva una alteración
de las funciones de las células que
recubren el interior del corazón y los
vasos (células endoteliales),
anormalidades de la matriz estructural
que rodea las células, así como un
aumento de la tendencia a formar
coágulos en la sangre y a que se
dificulte su eliminación (fibrinolisis).
Tratamiento
La hiperhomocisteinemia se puede
tratar con ácido fólico, vitamina B12 y
vitamina B6. El ácido fólico tiene la
mayor capacidad de reducción de
homocisteína. Los niveles de
homocisteína en sangre se pueden
reducir en alrededor de un 25% con
dosis de 0,5 a 5 mg diarios. Aún no
sabemos si el tratamiento reductor de
la homocisteína reduce el riesgo de
ECV en personas con o sin diabetes.
En la actualidad se están desarrollando
grandes estudios de intervención.
como macrovascular y con la muerte
en personas con la afección. Como
sucede con muchos otros factores de
riesgo vascular, parece ser un factor
de riesgo más fuerte para las personas
con diabetes que para quienes no
tienen la afección. Dado el alto riesgo
cardiovascular de la diabetes y el
hecho de que la hiperhomocisteinemia
puede mejorarse de manera fácil e
inocua mediante el ácido fólico,
debería considerarse la revisión y
el tratamiento de la hiperhomocisteinemia en personas con diabetes
en particular. Los ensayos en desarrollo
sobre los posibles efectos de la
intervención nos dirán finalmente si
la morbilidad y la mortalidad
cardiovasculares se pueden mejorar
mediante una terapia reductora de
la homocisteína.
` Coen van Guldener y
Coen DA Stehouwer
Coen van Guldener es interno del
departamento de Medicina Interna y
del Instituto de Investigaciones
Cardiovasculares del centro médico de
la Universidad de Vrije, en Ámsterdam,
y del departamento de medicina
Interna del hospital de Amphia, en
Breda, Holanda.
Coen DA Stehouwer es Catedrático e
interno del departamento de Medicina
Interna y del Instituto de
Investigaciones Cardiovasculares del
centro médico de la Universidad de
Vrije en Ámsterdam, Holanda.
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Conclusión
Se puede decir que la homocisteína
afecta mucho a las personas con
diabetes. La hiperhomocisteinemia va
asociada tanto a la enfermedad micro
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