trD trD Dtr !r Iu uI - Children`s Dental Clinic

PATIENT NAME
TODAYIS DATE
HOME ADDRESS
DAIE OF BIRTH
HOME PHONE
BUSINESS ADDRESS
BUSINESS PHONE
ffin
PATI ENT MEDICAL'I.I ISTORY
PHYSICIAN
OFFICE PHONE
DATE OF LAST EXAM
YES NO
I
Are you under medicol treotment now?
tr!
2
Hove you ever been hospitolized for ony
surgicol operotion or serious illness?
tr
lf yes,
! !
whot medicotion(s) ore you toking?
Do you use tobocco?
4.
YES
!
tr
Do you use olcohol. cocoine or other drugs?
6.
Are you weoring conioct lenses?
9.
Do you hove or hove you hod ony of the following?
Pellcillin or
ontibiotics
other
YES NO
Borbiturotes
B,
g g
Aspirin
tr g Sedotives tr !
E E suttoDrugs ! tr
trD
trD
Dtr
5,
Are you ollergic to or hove you hod ony reoctions to the following?
NO
YES NO
onesthelics g g
E E Locol
(eg. novocotne)
tr
Are you toking ony medicqtion(s)
inciuding non-prescription medicine?
7.
Other
todine
WOMEN ONLY:
YES
NO
[
tl
!
D
o) Are you pregnont or think you moy be pregnont?
b) Are you nursing?
c) Are you ioking birih control pills?
tr
U
COMMENTS
NO
YES NO
YES NO
! ! Uign Blood Pressure E E Heort Diseose
tro Chest Poins
U 0 Heort Altock
I D CorOioc Pocemoker
Utr Eosily Winded
D C Rneumotrc Fever I D Heort Murmur
!r Stroke
C D SwottenAnkles ! U Angino
Iu Hoy Fever / Allergies
tr f fointing/Seizures f, ! FrequentlyIired
trD Tuberculosis
[!astnmo
Df Anemio
Ctr Rodiolion Theropy
! f, fow Blood Pressure [ ! Empnysemo
Du Gloucomo
I U rpitepsy/Convulsions I ! Concer
!! Recent Weight Loss
f !Leukemio
![nrtnritis
uI Liver Diseose
f, fJ Diobetes
Heort Trouble
C ! loint Replocement or tmplont !!
C E xiOneyDiseoses U D Hepotitisi Joundice
tI Respirotory Problems
C D ntOS or HIV lnfection I C Sexuotty Tronsmitted Diseose UI Other
D D Tnyroid Problem [ [ Stomoch Troubtes / Utcers
YES
Signoture of Dentist
PATIENT DENTAL HISTORY
YES
l
2
3.
4
5
6.
7
Do your gums bleed while brushing or flossing?
Are your teeth sensitive to hot or cold iiquids/foods?
Are your teeth sensitive to sweet or sour liquids/foods?
!
D
f,
Do you feel poin to ony of your teeth?
tr
Do you hove ony sores or lumps in or neor your mouth? [
Hove you hod ony heod, neck or jow injuries?
f
Hove you ever experrenced ony of the following
problems rn your jow?
o) Clicking?
b) Poin (oint, eor, side of foce)?
c) Difficulty in opening or closing?
d) Difficulty in chewing?
f
!
D
tr
D
tr
B. Do you hove frequent heodoches?
9. Do you clench or grind your teeih?
10 Do you bite your lips or cheeks frequently?
I l. Hove you ever hod ony difficult extroctions
in ihe post?
work?
12. Hove you hod ony orthodonltc
13. Hove you ever hod prolonged bleeding
following
tr
tr
tr
tl
YES NO
NO
extroctions?
D
D
14. Hove you ever
tl
15. Hove you ever
C
core of your
hod instruction on the
correct method of brushing your teeth?
D
t]
tr
tr
f,
tr
U
tr
[
tr
tr
tl
D
C
!
D
hod instructions on the
gums?
thot I hove read ond understond the obove Informol on To the best of my knowledge. the obove queslions hove been occurqteiv answered
lunderslond thot providing rnco.rect informolron con be dongerous to my heollh
I cerlrty
SIGNATURE
X
PAT ENT PARENT OR GUARDIAN
Nombre del Pocienle
Fecho de Hoy
Direcci6n Residenciql
Fecho de Noclmiento
Tel6fono de lo Coso
Dlrecci6n delTrobojo
Tel6fono del Trobojo
N6mero de Squro Sociol
I{ISTORIA MEDICA DEt PACIENTE
M6dico
Tel6fono de lo Oficino
Si
1,Est6
1
octuolmente boJo trotomiento
m6dico?
;Ho sido hospitolizodo olguno vez debido <r un
procedimiento quir0rgico o uno enfermedod grove?
2
3.
1,Estd
receto?
No
tr7.
D
[ [
fumo?
Anestesicos Locqles
(por ejemplo. novocoino)
tr
tr tr
;lngiere bebidos olcoh6licos, cocoino u otros drogos? E tr
D tr
l,Uso usted lentes de contocto?
9.
usted ol6rgico o ho tenido olguno reqcci6n o olguno de los
siguienies medicomentos?
DD
ofirmcfivo, ;cu6les son?
eusted
E
1,Es
Si No
D D
tomondo olg0n medicomento, incluyendo
medicinqs sin
Si
tr
Fecho del Ultimo Exomen
Penicitinouotros
qntibi6ticos
$No
$No
E E Borbit0ricos ! E
nspirino
fJEsedonies IE
Otro
EEMedicomentos
EEvooo
q
bose de sulfo
8, - Si Es
Mujer:
Si
que podrio estor en estodo de emborqzo?
b)cEst6 dqndo el pecho o su beb6?
c)aEst6 tomqndo pildoros onticonceptivos?
o)s,Est6 usted o cree
Si
Si No
! [J ntoque cqrdioco
E E riebre Reumotico
E E ronruosHinchodos
E I tvtoreos/Atoques Repenfinos
[J E
nsmo
D E Hipotensi6n
E E Epitepsio/Convulsiones
E E Leucemio
E E uooetes
E E Entermedqd de los rinones
E D lnfecci6n de SIDAo HIV
! ! Problemq deTkoides
No
Si
C E Enrermedod del Corozon
Q E MorcoposoCordroco
E E Sopto Cqrdioco
f] D Rngino dePecho E I Consoncio Frecuente
[ ! Anemio
I E Enrisemo
E Eccncer
[]
tr tr
u tr
Observociones
2,Podece o ho podecido de olguno de los siguientes enfermedodes o dolenciqs?
U U Hipertension
No
E tr
No
tr ! Dolor en el Pecho
tr D Atoquesde Follo deAire
D E Apopleirq
E D Fiebre de Heno/Alergros
t] I Tuberculosis
O O
[] D
tr E
E Rrtriris
t] fJ
E Reemplqzo de Articulocl6n o implonte O fJ
E
! ! Hepotitis/lctericio
tr !
E E Enrermeoodes Venereos
tr tr
E E Proutemos Estomocoles/Ulceros tr u
Teropio de Rodioci6n
Gbucomo
P6rdido de Peso Recienle
Enfermedod del Higodo
Problemo delCorozon
Problemosrepirotorios
Otro
Firmo del
Dentislo
Fecho
HISTORIA DENTAL DET PACIENTE
Si
L
ile
songron los encios cuondo se cepillo los dientes o uso hilo dentol?
2,
q,Son sus
dientes sensibles o liquidos o oiimentos frios o colienles?
3.
s,Son sus
dientes sensibles o liquidos o olimenlos dulces o 6cidos?
4.
aSiente dolor en olguno de los dlentes?
E
iliene olguno herido o qbultomienio en o olrededor de lo boco?
iHo sufrido olguno vez uno lesi6n en lo cobezo, en el cuello o en lo moncfrbulo?
6.
7
,Alguno vez ho podecido de olguno de
tr U
tr I
E tr
o);Ruidos ligeros?
b) cDolor (en Io oriiculoci6n, ei o(do. o en el lqdo de lo coro)?
c) aDificultod o obrir o cerror lo boco?
d) l,Dificultod ol mosticor?
B. aPodece usted de dolores de cobezo frecuenies?
9,
10.
!D
trtr
trD
trtr
s,Aprieto o cruje usted ios dienles?
1,Se
muerde los lobios o el interior de los
me.iillos con
1
frecuencio?
1. oHo sufrido exlrocciones dificiles en el posodo?
12. ;Se le ho proctrcodo olgun trobojo de ortodoncio?
13.
los siguientes
problemos en lo mondibulo?
Si
No
! D
! tr
! tr
songrodo prolongodomente despues
de unq extroccion?
q,Ho
14. 1Ho recib,ido instrucclon sobre el m6todo correcto
de cepillorse los dientes?
'i5.
aHo recibido instruccion sobre el
cuidodo de los encios?
UN
tru
trtr
tru
tr!
trtr
Certilico que he leido y entsdido Io informoci6n cn'lerior. Los pregunlos onienores hon sido contestcdG con exoctitud, o ml mejor sober y entender. Entiendo
que suminisiror infomoci6n inco(mto p6de ser p€ligroso poro mi solud.
FIRMA
X
Pociente. Modre/Podre, o Responsoble
No
trtr
trtr