Acidosis tubular renal
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Acidosis tubular renal J Pediatr 1936; 8:489-499 4 lactantes y un niño de 10 años Bull Johns Hopk Hosp 1940; 66:7-33-499 Paciente de 13 años Descalcificación extrema generalizada Hipercalciuria Ann Pédiatr 1962; 38:808-829 Normal C03H- C03HNa++ Na++ Cl- Ac.Org. K+ Ca++ Mg++ Proteínas Cl- PO4SO4- Acidosis tubular renal Ac.Org. K+ Ca++ Mg++ Proteínas PO4SO4- Normocloremia (anión gap elevado) Niveles plasmáticos de cloro Hipercloremia (anión gap normal) Origen renal Origen extrarrenal Origen renal Origen extrarrenal Insuficiencia renal crónica Acidosis orgánica** Acidosis tubular renal Pérdida intestinal de CO3H-* *Diarrea, ureterosigmoidostomia, pérdidas pancreáticas o biliares, tratamiento con colestiramina ** Acidosis láctica, cetoacidosis diabética, cetoacidosis de la inanición, toxicidad por etilenglicol, metanol o salicilatos Orientación del diagnóstico de acidosis metabólica según los niveles de cloro (anión gap) Problemas actuales de Nefrología Infantil (ed. esp.) Royer P, Mathieu H, Habib R 1965, p. 116-120 J Clin Invest 1983; 71:1501-1508 An Esp Pediatr 1978; 11:97-112 J Lab Clin Med 1968; 71:666-677 Prueba de acidificación con furosemida Na+ H+ Cl- pH <5,35 1 mg/kg, oral 4 muestras recogidas con intervalos de una hora Mecanismo de formación de CO2 en el ducto colector J Clin Invest 1974; 53:669-677 Aspecto osteoporótico de las diafisis con corticales delgadas y lesiones metafisarias Tto: Bicarbonato sódico - Bicarbonato sódico (1 gr= 12 mEq) - Bicarbonato potásico (1gr= 10 mEq) - Citrato Potásico (Acalka; 1 comprimido= 10 mEq) - Solución de Shohl (1ml= 1 mEq) - Polycitra K (1ml= 2 mEq; citrato potásico 110 grs, ácido cítrico 33.4 grs., agua c.s.p. 500 ml.) Antes del tto. Después del tto. Problemas actuales de Nefrología Infantil (ed. esp.) Royer P, Mathieu H, Habib R 1965, p. 115 Kidney Int 2001; 59:1086‐1093 Reducción de osteoblastos y osteoclastos Mínima anchura del osteoide Enfermedad ósea por bajo remodelado Disminución de secreción de H+ Acidosis Hiperkaliuria Hipopotasemia Retraso de talla Hipocitraturia Movilización del calcio óseo Inhibición de la reabsorción de ClNa Hipercalciuria Parálisis Nefrocalcinosis Defecto de concentración Aumento de aldosterona Aumento PGE2 Pérdida salina Citrato pH J Pediatr 1982; 101:669-676 Nefrología Pediátrica (ed. esp.) Royer P, Habib R, Mathieu H, Broyer M 1975, p. 51 Hipopotasemia, poliuria Acidosis hiperclorémica Hipercalciuria/ nefrocalcinosis ¿Causa? Hipocitraturia Enfermedad metabólica ósea Henry Matisse (La danza) Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95:6337-6342 No se altera la morfología de los hematíes AD Na2HPO4 HPO4= H+ Na+ AE1 ATPasa Cl- 3HCO3- H + H2PO4- H2CO3AC II Lumen CO2 NH3 Sangre H2O NH3 NH4+ Célula α­ intercalada Glutamina Blood 2000; 96: 1602‐1604 Estructura de la membrana del eritrocito Kidney Int 2009; 76:774‐783 - Esferocitosis hereditaria - Ovalocitosis SE asiático - Acantocitosis Cl‐/HCO3‐ exchanger AE1 Nature Genet 1999; 21:84-90 AR Na2HPO4 HPO4= H+ Na+ AE1 ATPasa Cl- 3HCO3- H + H2PO4- H2CO3AC II Lumen CO2 NH3 Sangre H2O NH3 Glutamina NH4+ α­ intercalada Physiol Rev 2004; 84:1263‐1314 Modelo estructural de la H+-ATPasa vacuolar El dominio citosólico V1 consiste en las subunidades A-H El dominio citosólico V0 limitado a la membrana comprende las subunidades a-d Existen varias isoformas de la subunidad c Gen ATP6V1B1 situado en 2p13 y que también se expresa en la cóclea y el saco endolinfático Features of distal nephron and inner ear H+ secretion Immunolocalization of the H+-ATPase B1-subunit in mouse cochlea and endolymphatic sac Nature Genet 2000; 26:71‐75 Subunidad accesoria no-catalítica de la bomba de protones Mecanismo de hipercalciuria en la ATRd Sobrecarga con ClNH4 ratones WT y TRPV5 -/- Cl- Na+ Lumen H + H2CO3- Downregulation AQP2 Ca TRPV5 Na+ CaBP Sangre HCO3 - NCX1 Ca++ Nijenhuis et al. J Am Soc Nephrol 2006 Bindels RJM. J Am Soc Nephrol 2010 Célula α­ intercalada Q J Med 1990; 74:289‐301 Nephron 1990; 54:97‐98 Am J Kidney Dis 1999; 33:1180‐6 Am J Kidney Dis 2002; 40:21‐29 AE1 AR Pediatr Nephrol 2003; 18:644‐648 Ovalocitosis Muchos eritrocitos contienen una banda pálida transversal (estomatocitos) AR Los pacientes pueden ser homocigotos para la mutación o ser heterocigotos de dos mutaciones AE1 diferentes, una de cuales es, habitualmente, una mutación SAO (Southeast asian ovalocytosis) Hope-Seyler’s Zeitschrift, 1903 Acta Paediatr 1933; 16:479-484 Pediatr Res 1967; 1:452-460 J Clin Invest 1967; 46:1309-1317 CO3H- H+ Na+ Cl- Pediatr Res 1967; 1:81-98 CO3H‐ Célula tubular proximal renal Na+ Na+ CO3H‐ + NHE-3 H+ H+ + CO3H‐ CO3H2 CO3H2 Anhidrasa carbónica II Anhidrasa carbónica IV H2O Na+ Na+ CO2 + CO 2 NBC-1 CO3H‐ Sangre + H O 2 Luz tubular Igarashi T et al. Nat Genet 1999; 23:264-266 Célula α‐ intercalada Proc Natl Acad Sci USA 1992; 89:1804-1808 Pediatrics 1986; 77:371-381 Mechanism of osteoclastic bone resorption. The osteoclast adheres to bone via binding of RGD-containing proteins (green triangle) to the integrin αvß3, initiating signals that lead to insertion into the plasma membrane of lysosomal vesicles that contain cathepsin K (Ctsk). Consequently, the cells generate a ruffled border above the resorption lacuna, into which is secreted hydrochloric acid and acidic proteases such as cathepsin K. The acid is generated by the combined actions of a vacuolar H+ ATPase (red arrow), its coupled Cl– channel (pink box), and a basolateral chloride–bicarbonate exchanger. Carbonic anhydrase converts CO2 and H2O into H+ and HCO3–. Solubilized mineral components are released when the cell migrates; organic degradation products are partially released similarly and partially transcytosed to the basolateral surface for release. Célula principal J Clin Invest 1983; 72:77-83 Pseudohipoaldosteronismo tipo 1 Mutación en el gen que codifica el canal de Na+ Pérdida Salina Contracción del espacio extracelular ∆ Angiotensina Hiperpotasemia Luz intratubular (+) Ausencia de secreción de H+ ∆Renina ∆ Aldosterona Acidosis metabólica Célula principal J Pediatr 1983; 103:375‐380 Alteración secundaria del transporte de Na+ Am J Med 1982; 72:188‐192 Am J Physiol Renal Physiol 2005; 288:F40‐F47 Acidosis hipercloremica con GFR normal No acidifica la orina con ClNH4 o furosemida y/o no eleva la pCO2 en orina alcalina Acidifica la orina con ClNH4 o furosemida y/o eleva la pCO2 en orina alcalina Hipopotasemia, hipercalciuria e hipocitraturia EFCO3Helevada Ausencia de hiperpotasemia y EFCO3H- elevada Hiperpotasemia Acidosis tubular tipo I Acidosis tubular tipo III Acidosis tubular tipo II Acidosis tubular tipo IV* * En ausencia de insuficiencia renal Orientación básica del diagnóstico de acidosis tubular renal Síntomas Pediatrics 1953; 12:628‐644 Signos Pediatrics 1953; 12:628‐644 Br Med J 1963; 1:855‐857 Vitamina D? Sulfonamida? Mercurio? Child Nephrol Urol 1990; 10:49‐50 Dra. Laura Escobar ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL TIPO 1. ¿EXISTE LA FORMA TRANSITORIA? La ignorancia afirma o niega rotundamente. La ciencia duda (Voltaire) La mayoría de los niños que vinieron con el diagnóstico de acidosis tubular no confirmada posteriormente, tenían hipercalciuria y antecedentes familiares de litiasis Son necesarios nuevos esfuerzos para resolver el “enigma” de la “acidosis tubular renal” en Venezuela y Méjico
