Estadificación mediastínica del cáncer de pulmón en el siglo XXI: un

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ARTÍCULO ESPECIAL
Estadificación mediastínica del cáncer de pulmón
en el siglo XXI: un reto de carácter multidisciplinario
220.462
Antoni Rosell Gratacósa, Àngels Ginés Gibertb, Mireia Serra Mitjansc
y Cristina Gámez Cenzanod
a
Servei de Pneumologia. Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL. Cibeles. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Unitat d’Endoscopia. Institut de Malalties Digestives i Metabòliques. Hospital Clínic. CIBERehd. IDIBAPS. Barcelona.
c
Servei de Cirurgia Toràcica. Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona.
d
IDI, Institut de Diagnòstic per la Imatge. Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL. L’Hospitalet de Llobregat.
Barcelona. España.
b
El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por neoplasia en el mundo occidental. Su pronóstico y tratamiento
están directamente relacionados con el tipo de tumor y la extensión de la enfermedad. Hay 2 grandes tipos histológicos
de neoplasia epitelial maligna de pulmón: el carcinoma broncogénico microcítico (CBM), cuya estadificación se reduce a
enfermedad limitada al tórax o bien enfermedad extendida, y
el carcinoma broncogénico no microcítico (CBNM), que requiere de la clasificación TNM (tumor [T]/nódulo ganglionar
[N]/metástasis [M]) para determinar su extensión. Esta clasificación consta de 6 descriptores de T, 4 de N y 2 de M, que
de forma combinada agrupan a los pacientes en 4 grandes
estadios. El CBM se presenta habitualmente de forma extendida y su tratamiento se basa fundamentalmente en la quimioterapia. El tratamiento del CBNM incluye cirugía o radioterapia con intención radical en sus estadios iniciales (I o II), la
combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia en la
enfermedad localmente avanzada (estadio III) y la poliquimioterapia o tratamiento paliativo en la enfermedad metastásica
(estadio IV). Las estaciones ganglionares mediastínicas se
clasifican de acuerdo con el consenso de la American Joint
Committee on Cancer (AJCC) y de la Union International Contre le Cancer (UICC) de 19961 (fig. 1 y tabla 1). La presencia
de adenopatías mediastínicas contralaterales (N3) contraindica la cirugía, mientras que la detección de adenopatías mediastínicas ipsolaterales o subcarínicas (N2) obliga a un tratamiento de inducción quimioterápico antes de la cirugía y, en
ocasiones, radioquimioterápico posterior2. En el momento del
diagnóstico, entre el 28 y el 37% de los pacientes presentan
metástasis ganglionares mediastínicas3,4. Su detección y confirmación requieren un tratamiento multidisciplinario, en el
que se combinan las exploraciones por imagen y las técnicas
que obtienen un diagnóstico citohistológico. La exploración
quirúrgica del mediastino se considera aún el método de referencia entre las distintas técnicas de estadificación ganglionar mediastínica. Sin embargo, la incorporación paulatina en
la práctica clínica de nuevas técnicas endoscópicas no invasivas, como la punción con control ultrasonográfico, obligan
a replantear los algoritmos actuales en la estadificación del
cáncer de pulmón.
Estadificación mediastínica por la imagen
La tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste intravenoso es la técnica de imagen inicial para el estudio del
Este trabajo, así como parte de la investigación clínica en endoscopia
digestiva y cáncer de pulmón, está financiado por la Fundació La Marató de
TV3 (Proyecto n.o 051910).
Correspondencia: Dr. A. Rosell Gratacós.
Servei de Pneumologia. Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL.
Feixa Llarga, s/n. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 8-8-2007; aceptado para su publicación el 11-10-2007.
mediastino. Los ganglios con un eje menor superior a 1 cm
se consideran patológicos. Este criterio morfológico es el que
reúne la máxima sensibilidad y especificidad de esta técnica.
En un metaanálisis de más de 20 estudios con 3.829 pacientes, la TC obtiene una sensibilidad del 57% y una especificidad del 82% para la detección de adenopatías5. Entre el
16 y el 23% de los pacientes sin ganglios mediastínicos patológicos por TC presentan metástasis ganglionares en la
muestra quirúrgica procedente de la mediastinoscopia o la
toracotomía6,7. Por otra parte, es posible encontrar ganglios
con un diámetro superior a 1 cm de etiología benigna, en
contexto de enfermedad infecciosa granulomatosa. Prenzel
et al8, en un estudio con 256 pacientes operados de CBNM
en el que se analizan 2.891 ganglios, detectan que el 77%
de los individuos sin metástasis ganglionares presentan al
menos 1 ganglio con diámetro superior a 1 cm. Los nuevos
equipos de TC multicorte permiten una gran rapidez para
adquirir las imágenes, realizar la reconstrucción multiplanar
y obtener una mejor resolución espacial, pero probablemente no varíen la precisión diagnóstica de forma significativa.
La tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG) basa su capacidad diagnóstica en la
elevada actividad metabólica del tejido neoplásico. La 18-FDG
se incorpora con más avidez a las células tumorales que a las
normales, y de forma fisiológica en los tejidos con gran actividad glucolítica, como el cerebro y el corazón. La PET presenta una precisión diagnóstica en la estadificación mediastínica
superior a la TC. En distintos metaanálisis5,9, la PET muestra
una sensibilidad del 83-84% y una especificidad del 89-92%.
La captación de 18-FDG es independiente del tamaño de la
adenopatía, y se puede detectar hasta el límite de la resolución del equipo (actualmente 6-7 mm). Desde el 2001 los tomógrafos PET llevan incorporados un equipo de TC, por lo
que han pasado a denominarse PET-TC. Esta nueva técnica
combina las ventajas de ambas modalidades: la información
metabólica de la PET y la anatómica de la TC. La fusión de
imágenes de PET y TC incrementa significativamente el rendimiento en la estadificación mediastínica respecto a TC o a
PET realizados independientemente. La PET-TC obtiene un
rendimiento del 80-81%, mientras que en la TC es de un 5966%, en el PET, un 49-70%, y el PET con la TC analizados
conjuntamente, un 59-68%10,11. Los falsos negativos por PET
se atribuyen a ganglios de menos de 5 mm o a los asociados
a alguna neoplasia, como el carcinoma bronquioloalveolar o
tumor carcinoide. Entre las causas de falsos positivos hay que
considerar las enfermedades infecciosas, granulomatosas o
inflamatorias, activas o pasadas12. Además de la información
que proporciona en la estadificación ganglionar mediastínica,
la PET-TC permite detallar características del tumor y detectar
metástasis a distancia subclínicas en una proporción que oscila entre 6 y el 16%, ya que se trata de una exploración de
cuerpo entero (fig. 2). A pesar de que la técnica PET-TC tiene
un alto coste, su aplicación inicial en el algoritmo diagnóstico
en el cáncer de pulmón resulta coste-efectiva12,13.
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ROSELL GRATACÓS A ET AL. ESTADIFICACIÓN MEDIASTÍNICA DEL CÁNCER DE PULMÓN EN EL SIGLO XXI:
UN RETO DE CARÁCTER MULTIDISCIPLINARIO
TABLA 1
Estaciones ganglionares según Mountain y Dresler1
Ganglios mediastínicos
Ganglios mediastínicos altos
1 Mediastínicos más altos (1R y 1L)
2 Paratraqueales superiores (2R y 2L)
3 Prevasculares (3a) y retrotraqueales (3p)
4 Paratraqueales inferiores (4R y 4L)
Ganglios aórticos
5 Subaórticos (ventana aortopulmonar)
6 Para-aórticos (aorta ascendente)
Ganglios mediastínicos inferiores
7 Subcarínico
8 Paraesofágico
9 Del ligamento pulmonar
Ganglios intrapulmonares
10
11
12
13
14
Hiliar (10R y 10L)
Interlobar (11R y 11L)
Lobar (12R y 12L)
Segmentarios (13R y 13L)
Subsegmentarios (14R y 14L)
L: left (izquierda); R: right (derecha).
Mediastinoscopia
Fig. 1. Mapa de las estaciones ganglionares adaptado de Mountain y Dresler1.
Ao: aorta; AP: arteria pulmonar; L: left (izquierda); R: right (derecha).
La resonancia magnética (RM) no es actualmente una técnica apropiada para la valoración de adenopatías mediastínicas, ya que está limitada por su baja resolución anatómica y
por la distorsión que producen los movimientos de la respiración y el corazón durante la prolongada captación de imágenes. Se encuentran en fase de investigación contrastes específicos, como las nanopartículas ultrapequeñas superparamagnéticas de óxido de hierro (USPIO), que atraviesan el
endotelio vascular y son fagocitadas por los macrófagos ganglionares. A diferencia de los ganglios normales y los inflamatorios reactivos, los ganglios infiltrados por células neoplásicas tienen una pérdida significativa de señal en las imágenes
de T2 y T2*. Una serie inicial con 18 pacientes demostró
una sensibilidad del 92% y una especificidad del 82%14.
Estadificación mediastínica citohistológica
Distintas técnicas quirúrgicas y endoscópicas permiten obtener una muestra citohistológica de las adenopatías mediastínicas e hiliares. Las técnicas quirúrgicas incluyen la mediastinoscopia cervical y la cervical extendida, la mediastinotomía
anterior, la videotoracoscopia y las técnicas no convencionales, como la linfadenectomía mediastínica videoasistida
(VAMLA) y la linfadenectomía mediastínica transcervical extendida (TEMLA). Las técnicas endoscópicas obtienen muestra citológica por punción aspirativa con aguja fina (PAAF), ya
sea por vía transesofágica, transtraqueal o transbronquial. La
punción transesofágica se ha realizado siempre con control
ultrasonográfico, mientras que la punción transtraqueal o
transbronquial, que se inició de forma ciega, sólo recientemente puede realizarse con control ecográfico.
Técnicas quirúrgicas
La exploración quirúrgica del mediastino se considera el
método de referencia entre las distintas técnicas de estadificación ganglionar mediastínica del cáncer de pulmón.
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Med Clin (Barc). 2008;130(11):415-22
La mediastinoscopia, técnica descrita por Carlens en 1959,
permite la inspección y la palpación del espacio mediastínico anterior y lateral a la tráquea, y llegar a las estaciones
mediastínica superior (1), las paratraqueales (2-4) y la subcarínica (7). Con anestesia general, el paciente se coloca en
decúbito supino con el cuello en hiperextensión. A través de
una incisión cervical transversa por encima del hueco supraesternal, se diseca cuidadosamente a lo largo de la línea
media hasta llegar a la fascia pretraqueal, la cual se abre
ampliamente. Con el dedo se diseca la zona pretraqueal
para crear un espacio por el que se introduce el mediastinoscopio de visión ocular directa o el videomediastinoscopio, que permite visualizar la exploración en un monitor y
registrarla para su revisión posterior. La rigidez cervical, el
aneurisma aórtico, los grandes bocios y los trastornos graves de la coagulación son contraindicaciones para realizar
una mediastinoscopia. La laringuectomía total y la traqueostomía son contraindicaciones relativas. En la tabla 2 se detallan las estaciones ganglionares accesibles y el rendimiento de la técnica. Entre las complicaciones descritas de la
mediastinoscopia están la hemorragia, la lesión del nervio
recurrente y del nervio frénico, la lesión pulmonar y el neumotórax, la lesión traqueobronquial, la perforación esofágica, el quilotórax, la implantación tumoral, la infección de la
herida y la mediastinitis. La mediastinoscopia es una técnica que presenta una baja morbilidad (3%) y mortalidad
(< 1/1000). La remediastinoscopia está indicada en los casos en los que se deba valorar la respuesta al tratamiento
de inducción de quimioterapia o radioquimioterapia15. Es
técnicamente más complicada que la mediastinoscopia, debido a la presencia de fibrosis cicatricial mediastínica.
Mediastinoscopia cervical extendida
La mediastinoscopia cervical extendida se realiza a través
de la misma incisión que la mediastinoscopia cervical. Mediante palpación digital, se diseca un espacio por encima
del cayado de la aorta, entre la arteria innominada y la arteria carótida izquierda, por encima o por debajo de la vena
innominada. A través de este espacio, se introduce cuidadosamente el videomediastinoscopio por encima del cayado
de la aorta para valorar las adenopatías subaórticas (estación 5) y periaórticas (estación 6)16.
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UN RETO DE CARÁCTER MULTIDISCIPLINARIO
Fig. 2. Tomografía por emisión de positrones (PET)-tomografía computarizada (TC) con 18-fluorodesoxiglucosa
(18-FDG). Focos hipermetabólicos localizados en fosa supraclavicular izquierda (1), y estaciones ganglionares
mediastínicas altas (2), paratraqueales (3), ventana aortopulmonar (4) e
hiliares izquierdas (5). También se visualiza masa pulmonar en lóbulo superior izquierdo (6) y metástasis adrenal izquierda (7), correspondiente a
adenocarcinoma de pulmón en estadio IV. Hipercaptación fisiológica en
corazón y cerebro. A. Estudio PET
de cuerpo entero. B. Imagen híbrida
PET-TC de una serie de tórax. C. Imagen híbrida PET-TC de abdomen. L:
left (izquierda); R: right (derecha).
Mediastinotomía anterior
En 1965 Chamberlain describió esta técnica. Se realiza a
través de una pequeña incisión transversa sobre el segundo
o tercer cartílagos costales, cerca de la articulación condroesternal. A través de la incisión, se accede al mediastino.
Con esta técnica se puede valorar, en el lado izquierdo, la
afectación de adenopatías subaórticas (estación 5), periaórticas (estación 6) y prevasculares (estación 6), y la presencia de tumores con afectación de la ventana aortopulmonar.
En el lado derecho pueden valorarse las adenopatías prevasculares anteriores (estación 3a).
La mediastinotomía puede realizarse de forma simultánea a
la mediastinoscopia, así como asociarle otros procedimientos, como la hilioscopia, la pericardioscopia, la pleuroscopia
o una biopsia pulmonar. La mediastinotomía presenta un
3% de morbilidad, principalmente infecciones de la herida
quirúrgica, neumotórax y, excepcionalmente, parálisis del
nervio recurrente. Hasta la fecha no se ha publicado ninguna muerte relacionada con este procedimiento.
Videotoracoscopia
La videotoracoscopia se realiza con anestesia general y ventilación pulmonar selectiva. Se precisan de 3 accesos de 1
cm cada uno para introducir la óptica y el instrumental. Esta
técnica está indicada para valorar la infiltración mediastínica
tumoral (T4). También puede utilizarse en pacientes que
presentan un derrame pleural o nódulos pulmonares periféricos sin diagnóstico tras los procedimientos habituales. Son
accesibles a la exploración videotoracoscópica las estaciones ganglionares subaórtica (5), preaórtica (6), paratraqueal
derecha bajas (4R), subcarínicas (7), periesofágicas (8) y
las del ligamento pulmonar inferior (9). Algunos autores realizan una disección ganglionar sistemática por videotoracoscopia en pacientes afectados de un CBNM estadio IA con
resultados similares a los que se obtienen por toracotomía17.
Esta técnica está contraindicada cuando hay adherencias
pleurales extensas y en pacientes que no toleran la ventilación unipulmonar. La videotoracoscopia presenta entre un 5
TABLA 2
Rendimiento diagnóstico de las técnicas de estadificación
quirúrgica del mediastino
Exploración
Mediastinoscopia cervical
Mediastinoscopia
cervical extendida
Mediastinotomía anterior
Izquierda
Derecha
Videotoracoscopia
Izquierda
Derecha
Estaciones
ganglionares
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
1-4, 7
5, 6
67-92
45-51
100
100
63-86
100
NE
NE
5, 6
2, 4 3a
5-11
2, 4, 3, 7-11
a: anterior; NE: no especificado.
Adaptada de Toloza et al5.
y un 10% de complicaciones y una mortalidad < 1%. Las
complicaciones más frecuentes son fugas aéreas persistentes, enfisema subcutáneo, hemotórax, empiema, infección
de las heridas quirúrgicas y neumonía en el postoperatorio.
Técnicas no convencionales de estadificación: VAMLA
y TEMLA
Estas 2 exploraciones no pretenden realizar únicamente
biopsias de adenopatías mediastínicas, sino realizar una linfadenectomía sistemática. La TEMLA es una variante en la
que se emplea un retractor para elevar el esternón y poder
alcanzar, así, las estaciones 1,2R y 2L,3a,4R y 4L, 5-818. La
VAMLA se realiza con el videomediastinoscopio y permite
biopsiar las estaciones 2, 4, 7 y 819.
Técnicas endoscópicas
La exploración endoscópica, tanto digestiva como respiratoria, permite obtener muestra citohistológica de los ganglios
mediastínicos. La PAAF transesofágica se realiza con control ultrasonográfico en tiempo real y permite alcanzar las
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TABLA 3
Rendimiento diagnóstico de la ultrasonografía
endoscópica digestiva
Autores
Año
21
Wiersema et al
Wallace et al22
FritscherRavens et al23
Annema et al24
Caddy et al25
N.º de
Sensibi- EspecifiVPP (%)
pacientes lidad (%) cidad (%)
VPN (%)
2001
2001
2003
33
107
33
100
87
94
88
100
71
96
100
75
100
68
92
2005
2005
242
34
91
93
100
100
100
100
74
88
VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Fig. 3. Ultrasonografía endoscópica digestiva con punción aspirativa con
aguja fina de una adenopatía de menos de 1 cm de diámetro. Obsérvese la
punta de la aguja en el interior de la lesión.
Fig. 4. Extensión citológica de material de una adenopatía obtenido por punción aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonografía endoscópica digestiva en tiempo real correspondiente a metástasis de un carcinoma escamoso
de pulmón.
estaciones paratraqueal inferior izquierda (4L), con frecuencia la subaórtica (5) y todas las mediastínicas bajas (7, 8 y
9). En algunas ocasiones si la adenopatía se localiza relativamente posterior, es posible acceder también a la 4R, 2R y
la 2L. La punción transbronquial puede realizarse de 3 formas: a ciegas, semiorientada por ecografía y actualmente
ecodirigida en tiempo real. Con la punción transbronquial se
pueden alcanzar las estaciones mediastínicas altas (2, 3p y
4), la subcarínica (7) y las intrapulmonares hiliares (10) y
las lobares (11).
Ultrasonografía endoscópica digestiva
La ultrasonografía endoscópica digestiva (USED) es una técnica de imagen que se realiza desde hace unos 20 años
para la estadificación de las neoplasias del tubo digestivo y el
estudio de la enfermedad pancreática. En los últimos 10
años, la posibilidad de practicar la PAAF guiada por USED
(USED-PAAF) en tiempo real y, por tanto, de obtener un
diagnóstico citológico, ha significado un cambio sustancial
tanto en el peso específico de la técnica, como en el abanico
de indicaciones de ésta, lo que aporta un avance progresivo
en la estadificación del mediastino en el cáncer de pulmón.
Para realizar la USED-PAAF se requiere únicamente un
ecoendoscopio lineal o sectorial, aunque la mayoría de eco-
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endoscopistas prefiere realizar previamente una exploración
del mediastino con el ecoendoscopio radial, que permite
una exploración más rápida y global. El aparato radial dispone de un transductor miniturizado que emite un haz de ultrasonidos de 360º perpendicular al eje longitudinal del endoscopio, con frecuencias entre 5 y 20 mHz. Las altas
frecuencias proporcionan una muy buena resolución axial
(hasta 0,15 mm), pero poca profundidad. El aparato sectorial o lineal emite un haz de ultrasonidos paralelo al eje longitudinal del instrumento con frecuencia de 7,5 mHz, lo que
permite la visualización de todo el trayecto de la aguja hasta
la lesión diana. La aguja fácilmente identificable por ecografía tiene un diámetro de 22 gauges (G) y una longitud de
unos 80 mm. El ecoendoscopio lineal dispone además de
Doppler color pulsado que detecta el flujo sanguíneo, y evita
así la posibilidad de lesionar estructuras vasculares.
La USED se realiza siguiendo un procedimiento similar al de
un estudio endoscópico gastroesofágico. Con el paciente en
decúbito lateral izquierdo y con sedación media (midazolam, propofol o remifentanilo) se introduce el ecoendoscopio radial hasta el estómago. Posteriormente, a medida que
se retira lentamente el ecoendoscopio, se van localizando
todas las adenopatías abordables. A continuación, se introduce el ecoendoscopio lineal, se localiza la adenopatía y se
avanza la aguja de punción dentro de ésta. Mientras se realiza una presión negativa mediante una jeringa acoplada a
la empuñadura de la aguja, el endoscopista realiza, con
control visual, movimientos repetidos de avance y retirada
dentro de la lesión (fig. 3). Finalmente, se retira la aguja,
se realiza una extensión en una laminilla, se tiñe con DiffQuick® y Papanicolaou, y se examina en el microscopio20
(fig. 4).
Aunque la imagen ultrasonográfica aporta información de
los diámetros exactos, la forma, la definición de los bordes y
la estructura ecográfica del ganglio, que permite con cierta
seguridad clasificarlos entre malignos y benignos, la rentabilidad diagnóstica de la PAAF es muy superior21. Las estaciones ganglionares accesibles por punción son las correspondientes al mediastino medio y posterior: paratraqueal baja
izquierda (4L), ventana aortopulmonar (5), subcarínica (7),
paraesofágica (8) y la del ligamento pulmonar (9). Como se
ha comentado anteriormente, en algunos casos las adenopatías situadas en las regiones 4R, 2R y 2L son también accesibles por esta técnica.En la tabla 3 se muestra la rentabilidad diagnóstica descrita en los últimos estudios21-25. La
sensibilidad oscila entre el 88 y el 100%, con una especificidad de entre el 71 y el 100%. Es posible puncionar ganglios en pacientes con mediastino normal por TC (diámetro
menor < 1 cm), con una sensibilidad entre el 50 y el 61% y
una especificidad entre el 98 y el 100%26,27.
En 3 estudios en los que se aplicó un algoritmo de decisión28-30, la USED-PAAF mostró ser coste-efectiva. En un estudio aleatorizado comparativo entre mediastinoscopia y USED-
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UN RETO DE CARÁCTER MULTIDISCIPLINARIO
PAAF sistemática en 104 pacientes candidatos a cirugía, se
demuestra que esta última alternativa reduce el número de
toracotomías innecesarias del 25 al 9% (p = 0,03)31.
La USED-PAAF de lesiones mediastínicas es un procedimiento seguro que puede practicarse en régimen ambulatorio. No se han descrito complicaciones en la punción de
adenopatías mediastínicas. Los casos en los que se ha producido alguna complicación correspondieron a punciones
de lesiones quísticas32,33.
Punción aspirativa transbronquial a ciegas
En 1949 Schieppati describió la primera punción de adenopatías mediastínicas. Wang ideó el sistema para la punción
con broncoscopio flexible y comunicó su experiencia inicial
en 1983. Desde entonces, su implantación en la práctica clínica no ha llegado a generalizarse, tal como lo demuestra la
última encuesta publicada sobre procedimientos broncoscópicos por parte de neumólogos británicos. Del 60% que respondió, sólo un 27% de ellos la utilizan de forma regular34,
siendo esa baja utilización imputable fundamentalmente a la
ausencia de control visual durante la punción35.
Para realizar la punción aspirativa transbronquial a ciegas,
sólo se precisa de una aguja ensamblada a un catéter interno flexible retráctil que está recubierto por una vaina externa. Cualquier broncoscopio con un canal de trabajo de
2 mm o más es óptimo para su práctica. Los calibres de la
aguja oscilan entre 18 y 23 G, con una longitud de 1315 mm. Las de calibre 18 y 19 G permiten la obtención de
muestras histológicas.
La técnica se realiza con anestesia local, al igual que una
broncoscopia flexible convencional. El neumólogo debe localizar y seleccionar previamente las estaciones a puncionar
a partir de una TC. Con los referentes anatómicos endobronquiales descritos por Wang para cada estación ganglionar,
se introduce la aguja a través del espacio intercartilaginoso
superior en el punto escogido para poder corregir la inevitable angulación del trayecto. Una vez introducida toda la aguja, se procede a realizar repetidos movimientos de escaso
recorrido, mientras se mantiene una presión negativa en la
jeringa de 20 ml colocada en el extremo proximal del catéter. Finalmente, se retira sin aplicar presión negativa alguna
y se extiende sobre un porta para su tinción y análisis36.
En una revisión en la que se incluyó a 910 pacientes de 12
estudios37, se obtuvo una sensibilidad del 76% (intervalo de
confianza [IC] del 95%, 72-79) con una especificidad del
96% (IC del 95%, 91-100), un valor predictivo positivo
(VPP) del 100% y un valor predicativo negativo (VPN) del
71%, a partir de una prevalencia del 70%. Las estaciones
ganglionares accesibles por punción son las correspondientes al mediastino medio y anterior: paratraqueales alta y bajas (2 y 4), retrotraqueales (3 p) y subcarínica (7); así como
las intrapulmonares hiliares (10) y las lobares (11). La capacidad diagnóstica de esta técnica está limitada por el diámetro y la localización de las adenopatías. El máximo rendimiento se obtiene con adenopatías de diámetro superior a
21 mm y en las de localización subcarínica (7) y paratraqueales derechas bajas (4R)38. En algún estudio se ha detectado mayor rendimiento diagnóstico cuando se utilizaba
una aguja histológica de 19 G en vez de una citológica de
22 G (78,2 frente a 52,7%; p = 0,001)39. También se ha demostrado que el examen in situ de la calidad de la muestra
por parte del patólogo también incrementa la rentabilidad
del procedimiento (el 31,3 frente al 56,2%; p < 0,01)40.
Los distintos estudios publicados que analizan su costeefectividad calculan los cambios en el proceso diagnóstico
si se utiliza la punción aspirativa transbronquial antes de la
Fig. 5. Ultrasonografía endoscópica respiratoria radial en bronquio principal
izquierdo. Se visualizan en este plano las estructuras siguientes: arteria pulmonar izquierda (API), aorta descendente (AoD), esófago (ES), cuerpo vertebral (CV) y ganglio estación subcarínica (Est 7).
mediastinoscopia. Todos ellos concluyen que se reduce el
coste final de forma significativa41-45.
La punción aspirativa transbronquial a ciegas es una técnica segura que se realiza de forma ambulatoria. Las complicaciones descritas, como neumotórax, neumomediastino,
hemomediastino, punción hepática o pericarditis purulenta,
son casos aislados en la bibliografía.
Ultrasonografía endoscópica respiratoria
La ultrasonografía endoscópica respiratoria (USER) permite
guiar la PAAF de las adenopatías mediastínicas e hiliares.
Hay 2 métodos disponibles: a) la ecobroncoscopia radial,
que orienta la punción sin guiarla en tiempo real, y b) la
ecobroncoscopia lineal, que sí dirige con visión ultrasonográfica directa el trayecto de la aguja.
Ultrasonografía endoscópica respiratoria radial. Se precisa
de una sonda cuyo extremo distal contiene un solo transductor rotatorio miniturizado que emite de forma continua
en los 360º. Para que la transmisión se realice sin contactar
con el aire, la sonda dispone de un balón que se hincha
con agua, para así coaptar con la pared del árbol traqueobronquial. El equipamiento completo incluye el procesador
de ultrasonidos que emite con frecuencias de 12-20 mHz y
un pequeño rotor eléctrico que permite girar el transductor
de forma circular. La minisonda ecográfica puede utilizarse
con cualquier broncoscopio con un canal de trabajo con un
diámetro superior a 2,8 mm. La aguja de punción es la misma que se utiliza en la punción convencional, ya descrita en
el apartado anterior. No dispone de Doppler pulsado para
identificar estructuras vasculares.
La técnica se realiza con sedación media y anestesia local en
régimen ambulatorio. El broncoscopio se dirige a las áreas
predeterminadas por la TC, se hincha el balón de la minisonda y, una vez estabilizada la imagen, se identifican las estructuras anatómicas y se busca la adenopatía a puncionar.
Una vez localizada y medida, se deshincha el globo y se retira la minisonda sin mover el broncoscopio. Se retiene en
memoria la posición horaria de la adenopatía y se punciona
sobre esta área según la técnica convencional (fig. 5).
Se accede a las mismas estaciones comentadas para la
punción transbronquial convencional, tanto del mediastino
anterior y medio (2, 3p, 4, 7) como intrapulmonares hiliares
(10) y lobares (11). En un total de 642 individuos estudiados en 4 artículos46-49, la sensibilidad referida oscila entre el
Med Clin (Barc). 2008;130(11):415-22
419
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UN RETO DE CARÁCTER MULTIDISCIPLINARIO
TABLA 4
Rendimiento diagnóstico de la ultrasonografía endoscópica respiratoria radial
Autores
Shannon et al46
Herth et al49
Herth et al48
Herth et al47
Año
N.º de pacientes
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Precisión
diagnóstica (%)
Estaciones
Diámetro medio
y extremos (cm)
1996
2003
2004
2005
40
242
200
160
82
80
71
85
100
NE
NE
NE
87
NE
86
89
4y7
2, 3, 4, 7 y 10
2, 3, 4 y 7
2, 3, 4, 7 y 10
2,3 (NE)
1,6 (0,8-4,3)
1,7 (0,7-4,3)
1,7 (NE)
NE: no especificado.
Fig. 6. Ultrasonografía endoscópica respiratoria lineal. En esta secuencia se aprecia la medición del ganglio, la comprobación con el eco-Doppler y, finalmente,
cómo se introduce la aguja ecogénica con control visual directo.
TABLA 5
Rendimiento diagnóstico de la ultrasonografía endoscópica respiratoria lineal
Autores
Krasnik et al50
Yasufuku et al51
Rintoul et al52
Herth et al53
Año
N.º de pacientes
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Precisión
diagnóstica
Estaciones
Diámetro medio
y extremos (cm)
2003
2004
2005
2006
11
70
18
502
100
95
85
94
100
100
100
100
100
97
89
94
1, 2R, 4, 7, 10
2, 3, 4, 7, 10, 11
2R, 3, 4R, 7, 10
2, 3, 4, 7, 10, 11
NE (0,7-0,8)
NE (< 1,0-3,0)
NE (0,6-2,0)
1,6 (8-32)
NE: no especificado.
67 y el 85%, con una precisión diagnóstica de entre el 86 y
el 89% (tabla 4). Comparado con la punción transbronquial
a ciegas, la USER radial es significativamente superior para
todas las estaciones ganglionares exploradas (el 58 frente al
84%; p < 0,05), excepto para la subcarínica (el 74 frente al
86%; p = 0,3)48.
No hay datos publicados al respecto del coste-efectividad,
ni se han descrito complicaciones relacionadas con la aplicación de la sonda de ultrasonografía, la propia punción o la
sedación.
Ultrasonografía endoscópica respiratoria lineal. Se precisa de
un broncoscopio especial que contiene en su extremo distal
un transductor compuesto de múltiples elementos alineados
en una superficie convexa. Para mejorar el contacto con la
superficie de la pared traqueobronquial, hay la posibilidad de
inflar un balón con agua que engloba al transductor. El transductor emite las ondas a 90º del eje longitudinal del broncoscopio y a una frecuencia de 7,5 mHz, que permite una penetración visual de hasta 5 cm. Este broncoscopio dispone
también de un pequeño haz de fibras ópticas con visión anterior oblicuada a 30º para poder visualizar la imagen endoscópica. En el interior del mango del instrumento se encuentra una videocámara con 3 CCD para la transmisión
electrónica de la imagen, lo que le confiere la denominación
de broncoscopio híbrido. La aguja es ecogénica, gracias a un
diseño de su superficie caracterizado por múltiples hoyuelos,
tiene un diámetro de 22 G y una longitud máxima de 40 mm.
420
Med Clin (Barc). 2008;130(11):415-22
La técnica se realiza con el paciente en decúbito supino, con
sedación media y con anestesia local. Se introduce el ecobroncoscopio transoral y se pasan las cuerdas vocales hasta
la carina principal. Se hincha discretamente el balón con
agua (0,3 a 0,5 ml) y se rastrean sistemáticamente todas las
estaciones ganglionares según los referentes anatómicos ya
descritos, con un movimiento lento y rotatorio del transductor.
Una vez localizadas las adenopatías a puncionar, se inserta el
catéter con la aguja en su extremo en el canal del broncoscopio, se presiona contra la pared bronquial y se le hace penetrar con control ecográfico directo. Una vez confirmado que el
extremo distal de la aguja está en el interior del ganglio, se realiza una leve presión negativa mediante una jeringa acoplada a la empuñadura de la aguja y se empiezan los movimientos repetidos de avance y retroceso dentro de la lesión,
siempre con control visual (fig. 6). Finalmente se retira la aguja, se realiza una extensión en una laminilla, se tiñe con DiffQuick® y Papanicolaou, y se examina en el microscopio.
Es posible acceder hasta las adenopatías del mediastino anterior y medio (1, 2, 3, 4, 7), así como hasta las intrapulmonares
hiliares (10) y lobares (11). En un conjunto de 601 pacientes
estudiados en 4 artículos50-53, la sensibilidad varía entre 0,85 y
1,00, y la especificidad es de 1,00, pudiendo mantener esta
alta precisión diagnóstica incluso en ganglios con un diámetro
inferior a 1 cm (tabla 5). En un estudio reciente en 100 pacientes con ganglios normales por TC (diámetro menor entre
5 y 10 mm; media 8,1 mm), se obtuvo una sensibilidad del
92,3% con una especificidad del 100%54.
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UN RETO DE CARÁCTER MULTIDISCIPLINARIO
Sospecha clinicorradiológica
fundamentada de cáncer de pulmón
Fig. 7. Propuesta de algoritmo de estadificación en pacientes con sospecha
de cáncer de pulmón. Esquema de
tratamiento para CBNM modificado de
Spira y Ettinger2.
1. Indicar resonancia magnética cerebral si sospecha clínica de metástasis.
2. El estudio convencional puede incluir ecoendoscopia con punción si el
tejido abordable más accesible es una
adenopatía mediastínica.
3. Si la única adenopatía captante por
PET-TC está en la estación 6, puede
indicarse de entrada mediastinoscopia
cervical extendida o mediastinotomía
anterior izquierda.
4. Incluyen: mediastinoscopia cervical,
mediastinoscopia cervical extendida,
mediastinotomía anterior y videotoracoscopia.
5. En caso de un nódulo pulmonar no
accesible por tomografía computarizada
(TC) con punción, tomografía por emisión de positrones (PET) positivo y cultivos microbiológicos negativos, puede
indicarse directamente cirugía.
QTP: quimioterapia; RTP: radioterapia.
PET-TC
M11
M0
3
Mediastino anormal
[ ø ≥ 1 cm y/o PET +]
Estudio diagnóstico
convencional2
Mediastino normal
[ ø < 1 cm y PET–]
Ecoendoscopia -PAAF (Dig y/o Resp)
Negativo
o no valorable
Positivo
N3
QTP + RTP
N2
Técnicas
quirúrgicas4
N1
QTP
Cirugía (+ QTP?)
preoperatoria +
cirugía + RTP postoperatoria
No se han descrito datos publicados respecto al coste-efectividad, aunque su realización puede ahorrar un gran número de mediastionoscopias55. Tampoco constan comunicaciones de complicaciones relacionadas con el procedimiento.
Hacia un nuevo algoritmo diagnóstico
El desarrollo de nuevas técnicas endoscópicas capaces de
proporcionar un diagnóstico de certeza citohistológico, mínimamente invasivas y con óptima relación coste efectividad,
obligan a reformular el algoritmo de la estadificación mediastínica de los pacientes afectados de un CBNM56-59. La
USED-PAAF y la USER-PAAF son técnicas complementarias que, asociadas, pueden llegar a una precisión diagnóstica del 100%44,60. Wallace et al61, en un estudio prospectivo
en 138 pacientes, realizaron punción transbronquial a ciegas, USER-PAAF y USED-PAAF en cada sujeto durante una
única exploración. La punción transbronquial a ciegas obtuvo una sensibilidad del 36%, la USER-PAAF un 70%, la
USED-PAAF un 73%, la combinación de punción transbronquial a ciegas con USED-PAAF un 77%, y la combinación de USER-PAAF con USED-PAAF alcanzó el 95%, todas con una especificidad del 100%.
La posibilidad de una exploración ecoendoscópica global
del mediastino en un futuro algoritmo de estadificación del
cáncer de pulmón debería considerar una exploración previa que permitiese seleccionar adecuadamente al grupo de
pacientes a estudiar. El alto valor predictivo negativo de la
PET-TC, y la capacidad para diagnosticar metástasis a distancia, apoyaría la decisión de tomar esta técnica como filtro previo (fig. 7). El tratamiento combinado USED-PAAF y
USER-PAAF permitiría la obtención de un diagnóstico citológico de la práctica totalidad de las estaciones ganglionares
afectadas en la PET-TC. En ese futuro algoritmo diagnóstico, las técnicas quirúrgicas quedarían reservadas para las
estaciones no accesibles a la ecoendoscopia, como la 6
(paraaórtica) y en ocasiones la estación 5 (ventana aortopulmonar). También debería indicarse una técnica quirúrgica
en los casos con PET-TC positivo y ecoendoscopia con pun-
Confirmación
histológica de T5
Cirugía
ción negativa, o cuando la muestra sea poco representativa,
como en casos de necrosis o hemorragia.
Aunque la mediastinoscopia se mantiene aún como la técnica de referencia en la estadificación mediastínica, los
avances en endoscopia (USED-PAAF y USER-PAAF), así
como en las técnicas de imagen (PET-TC), van a modificar
pronto el algoritmo de valoración inicial del paciente con
cáncer de pulmón. El esquema diagnóstico definitivo requerirá de más accesibilidad a esas nuevas tecnologías y de los
estudios pertinentes para explorar el coste-eficacia de las
distintas combinaciones.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer las contribuciones al artículo del Dr.
José Sanz (Servei de Pneumologia, Hospital Germans Trias i Pujol,
Badalona, Barcelona), Dr Álex Fernández León (IDI, Institut de
Diagnòstic per la Imatge, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL,
L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona) y del Dr. José Belda (Servei de
Cirurgia Toràcica, Hospital Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona).
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