005867 CuestionarioMedicoTotal EXPLORACION WEB

CUESTIONARIO MÉDICO TOTAL / EXPLORACIÓN
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DATOS DEL SOLICITANTE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Día
Lugar de Residencia durante los últimos 5 años
Ocupación Actual
Año
Mes
Cáncer
Diabetes
Enfermedades del Corazón
Ha habido en su familia casos de:
Presión Arterial Alta
Enfermedades de los Riñones
Enfermedades Mentales
HISTORIA FAMILIAR
Edad / No. de Vivos
Parentesco
Padre
Edad:
Madre
Edad:
Hermanos
No. de Vivos:
Cónyuge
Hijos
Nombre(s)
Estado de Salud
Suicidio
Otras enfermedades Importantes
(Especificar)
Edad a su Muerte
Causa de Muerte
Edad:
No. de Vivos:
HÁBITOS
No
1. ¿Fuma actualmente? Sí
Año en que empezó Año en que dejó
a fumar
de fumar
2. ¿Ingiere Bebidas Alcohólicas? Sí
Clase
Cigarrillos diarios
que fuma o fumaba
¿Por qué dejo de fumar?
No
Cantidad
Frecuencia
Diaria
Si dejó de beber, señale:
Causa
Fecha
¿Cuánto bebía antes?
Clase
Semanal
Cantidad
Quincenal
Mensual
Frecuencia
Diaria Semanal
Quincenal Mensual
3. ¿Alguna vez ha usado marihuana, heroína, morfina, cocaína, barbitúricos, anfetaminas, L.S.D. o cualquier otro tipo de drogas
psicoactivas? Sí
No
En caso afirmativo, señale:
Fecha Inicial
Tipo de Droga
Última Ocasión
Frecuencia
Diaria
4. Indique:
Peso Actual
Quincenal
Mensual
Estatura
5. ¿Ha variado su peso durante el último año? Sí
Kilogramos Aumentados
MC-CUES-MEDTEXP-0615
Semanal
En caso afirmativo, señale:
No
Kilogramos Disminuidos
Causa
Tecoyotitla 412 (esq. Arenal) Col. Ex-Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Del. Álvaro Obregón, C.P. 01050, México D.F.
D.F. y Área Metropolitana 1500 1600 • Interior de la República 01 800 265 2020 • www.segurosargos.com
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CUESTIONARIO MÉDICO
Antecedentes patológicos y enfermedades actuales
1. ¿Padece actualmente alguna enfermedad?
2. ¿En los últimos 24 meses ha consultado a
algún médico?
3. ¿Actualmente está sujeto a algún tipo de
tratamiento médico?
4. ¿Alguna vez ha estado hospitalizado?
5. ¿Tiene pendiente alguna intervención quirúrgica?
Sí
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Padece, ha padecido o se le ha diagnosticado
6. Dolor en el pecho o en el tórax
7. Algún soplo en el corazón
8. Infarto al corazón
9. Alguna otra enfermedad del corazón
10. Enfermedades de la circulación
11. Presión arterial alta
12. Bronquitis crónica
13. Asma
14. Astenia, adinamia o anorexia
15. Tuberculosis
16. Úlcera del estómago
17. Cuadros diarreicos frecuentes
18. Úlcera del duodeno
19. Enfermedades del hígado
20. Enfermedades de la vesícula biliar
21. Enfermedades del intestino, colon o recto
22. Enfermedades de los riñones
23. Enfermedades de la próstata
24. Enfermedades de la vejiga
25. Diabetes
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
26. Hipertrofia ganglionar
27. Cáncer
28. Pérdida del conocimiento, convulsiones o
epilepsia
29. Parálisis
30. Sudoraciones nocturnas
31. Trastornos nerviosos o mentales
32. Enfermedades de los huesos o las articulaciones
33. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
34. Algún defecto visual o auditivo
35. ¿Le falta algún miembro, parte de él o tiene
alguna deformidad?
36. Enfermedades del sistema musculoesquelético
37. Alguna otra enfermedad
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Especificar:
En caso de ser mujer, padece o ha padecido de
38. Enfermedades de mama
39. Enfermedades de los ovarios
40. Enfermedades de la matriz
41. ¿Está embarazada?
42. Antecedentes gineco-obstétricos
Número de:
Gestas
Partos
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
Abortos
Fecha última regla
Alguna vez le han practicado
43. Electrocardiogramas
44. Análisis o pruebas de laboratorio
45. Radiografías
46. Intervenciones Quirúrgicas
En caso de respuestas afirmativas, favor de ampliar información:
No. de Pregunta
MC-CUES-MEDTEXP-0615
Detalle
Tecoyotitla 412 (esq. Arenal) Col. Ex-Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Del. Álvaro Obregón, C.P. 01050, México D.F.
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Clave y número del Agente:
El solicitante se identificó con la credencial (con fotografía) expedida por:
Número:
Fecha:
EXPLORACIÓN FÍSICA
¿Lo midió usted? Sí
¿Lo pesó usted? Sí
1. Estatura (cms.)
Peso (kgs.)
No
No
2. Perímetro del tórax a nivel apéndice xifoides
a) En aspiración plena
cms. b) En aspiración forzada
3. Pulso
a) Frecuencia en un minuto completo
b) ¿Es rítmico?
Sí
No
c) Número de extrasístoles por minuto
En caso de extrasístoles practicar la prueba de esfuerzo
3A al margen. El solicitante debe practicar algún ejercicio
físico (sentadillas, carrera estacionaria, etc.) de modo
que su frecuencia se incremente a 100/minuto registrando
el pulso como se solicita.
4. Presión Arterial (método auscultatorio)
a) Sistólica
b) Diastólica (5A. fase)
En caso de encontrar cifras superiores a los 140/95
hacer dos lecturas adicionales 4A al margen.
5. Región Precordial
a) ¿Anivel de qué espacio intercostal se palpa la punta
del corazón?
b) ¿Acuántos centímetros de la línea medio esternal?
c) ¿Existe algún dato anormal a la palpación?
d) ¿La auscultación en los focos clásicos es normal?
cms. c) Del abdomen a nivel del ombligo
3A. Pulso. Prueba de Esfuerzo
cms.
el Después
En reposo Durante
ejercicio del ejercicio
a) Frecuencia en un minuto
completo
b) ¿Es rítmico?
c) Número de extrasístoles
por minuto
4A. Presión Arterial.
Lecturas adicionales
1a. Lectura 2a. Lectura 3a. Lectura
a) Sistólica
b) Diastólica (5A. fase)
5A. Examen Cardiovascular. Existe:
Crecimiento cardíaco
Sí
No
Soplo cardíaco
Sí
No
Disnea
Sí
No
Edema
Sí
No
En caso de cualquier antecedente o hallazgo cardiovascular, practicar el examen cardiovascular 5A al margen.
Localización del Soplo
Foco
Foco
Constante
Inconstante
Transmitido
Localizado
Sistólico
Presistólico
Diastólico
Suave (gr. 1-2)
Moderado (gr. 3-4)
Fuerte (gr. 5-6)
Después del ejercicio
Se incrementa
Desaparece
No cambia
Disminuye
MC-CUES-MEDTEXP-0615
Señalar
Latido apical con
Región del soplo con
Punto de mayor intensidad con
Transmisión con
Su impresión diagnóstica
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1. ¿Alguna anormalidad en su aspecto?
Sí
Sí
2. ¿Existe disnea?
Sí
3. ¿Existe alguna deformidad?
Sí
4, ¿Falta algún miembro o parte de él?
Sí
5. ¿Hay parálisis o paresias?
Sí
6. ¿Hay movimientos anormales?
Sí
7. ¿La marcha es normal?
Sí
8. ¿Se aprecia algún trastorno psíquico?
¿Existe alguna anormalidad en...?
9. El estado anatómico de los ojos.
Sí
10. La visión de cada ojo.
Sí
11. La audición de cada oído.
Sí
12. La cavidad bucal y la faringe.
Sí
13. El cuello
(ganglios, tiroides, turgencia yugular, arterias). Sí
Sí
14. El tórax (inspección, auscultación).
15. La columna vertebral.
(deformidad, dolor, limitación funcional)
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
16. En el abdomen (inspección, palpitación,
dolor, visceromegalias, ascitis, aorta). Sí
No
17. En las extremidades (várices, úlceras,
edemas, articulaciones, arterias,
Sí
No
reflejo patelar).
18. ¿Existe algún dato en el aliento, dientes o
dedos del solicitante que señale que fuma? Sí
No
19. ¿Conoce usted en el examinado algún
factor en sus hábitos, antecedentes, etc.
que pueda influir negativamente en el
riesgo?
Sí
No
20. Considera el estado de salud del solicitante como:
Normal
Dudoso
Anormal
21. ¿Recogió usted personalmente la muestra
Sí
No
de orina?
No
En caso de respuestas afirmativas, favor de ampliar información:
No. de Pregunta
Detalle
Ausencias
Prótesis
Amalgama
Otras:
8
7
6
5 4 3
2
1
1
2 3 4 5
1
21
2 3 3 44 5 56
6
7
8
76
8 7
Izquierda
Derecha
Superior
8
Inferior
Datos Adicionales
Fechado en
el
de
de 20
.
Hora:
Practicado en
Mi consultorio:
Su domicilio:
Otro lugar (especificar)
Certifico haber examinado al solicitante cuya firma aparece al calce de las declaraciones.
Nombre Completo del Examinador
Domicilio
MC-CUES-MEDTEXP-0615
Firma
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PASATIEMPOS
1. ¿Realiza vuelos en aeronaves no comerciales? Sí
No
En caso afirmativo, especificar:
Frecuencia
Tipo de Aeronave
Diaria
Semanal
Quincenal
No. de horas Anuales
Principales Rutas
Mensual
2. ¿Practica motociclismo?
En caso afirmativo indicar:
Sí
No
Frecuencia
Diaria
Semanal
Quincenal
Mensual
3. ¿Practica automovilismo, motonáutica, buceo, alpinismo, equitación, tauromaquia, contiendas de velocidad u otro deporte
arriesgado? Sí
No
En caso afirmativo indicar:
Tipo de Actividad
Amateur
Frecuencia
Diaria
Semanal
Quincenal
4. ¿Tiene algún pasatiempo que practique regularmente? Sí
En caso afirmativo especifique:
Mensual
No
Tipo de Actividad
Frecuencia
Diaria
MÉDICO QUE ACOSTUMBRA CONSULTAR
Apellido Paterno
Semanal
Apellido Materno
Calle y Número
Ciudad
Profesional
Quincenal
Mensual
Nombre(s)
Colonia
Código Postal
Estado
Teléfono
NOTA IMPORTANTE (debe leerse antes de firmar):
Se previene al solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro debe declarar todos los hechos a que se refiere
este examen médico tal como los conozca o deba conocer en el momento de firmarlo, en la inteligencia de que la no declaración
o la inexacta o falsa declaración de un hecho importante para la apreciación del riesgo que se le pregunte, facultará a Seguros
Argos, S.A. de C.V. (ARGOS) para considerar rescindido de pleno derecho el contrato.
Para efectos internos de ARGOS:
Autorizo a los médicos o personas que me hayan asistido o examinado, o a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado
para diagnóstico o tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcionen a ARGOS todos los informes que se refieren a
mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores, en virtud de que he solicitado un seguro a ARGOS. Para el efecto
relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional, y hago constar que una copia fotostática de esta autorización
tiene el mismo valor que el original.
Esta información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud de seguro, en caso de fallecimiento, o en cualquier
momento en que ARGOS lo considere oportuno.
AVISO DE PRIVACIDAD
Para mayor información respecto de nuestro aviso de privacidad consulte el reverso de este formato o visite www.segurosargos.com
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
De conformidad con lo dispuesto por los artículos 8, 9, 10 y demás relativos y aplicables de la Ley Federal de Datos Personales en Posesión de Particulares, el(la) suscrito(a) solicitante, otorgo
mi consentimiento expreso a Seguros Argos, S.A. de C.V. para el tratamiento y transferencia de los Datos Personales, incluyendo aquellos considerados como sensibles y financieros, que le
he proporcionado en la presente Solicitud. Asimismo, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 15, 16, 17, 18 y demás relativos y aplicables de la citada Ley Federal de Protección
de Datos Personales en Posesión de Particulares, reconozco y manifiesto que Seguros Argos, S.A. de C.V. ha puesto a disposición del(la) suscrito(a) y/o al Titular de los Datos Personales
referidos en mi solicitud, su Política y Aviso de Privacidad, visible en su página web www.segurosargos.com; y quedo enterado(a) que las modificaciones que se lleguen a realizar a los citados
documentos de privacidad estarán disponibles en dicha página web.
Lugar y Fecha
MC-CUES-MEDTEXP-0615
Firma del Solicitante
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AVISO DE PRIVACIDAD
A. IDENTIDAD Y DOMICILIO. Seguros Argos, S.A. de C.V. (en lo sucesivo “SEGUROS ARGOS”) es una Institución de Seguros
legalmente constituida y existente de conformidad con la legislación vigente en México, con domicilio en Tecoyotitla No. 412, Colonia Ex-Hacienda De Guadalupe Chimalistac, C.P. 01050, Delegación Álvaro Obregón, México, D.F. B. DATOS QUE NOS PROPORCIONAN. Para que nuestros Clientes o Usuarios puedan tener acceso a los productos o servicios de SEGUROS ARGOS,
éstos nos proporcionan en forma voluntaria sus Datos Personales siguientes: Nombre Completo, Edad o Fecha de Nacimiento, País
de Nacimiento, Nacionalidad, Ocupación, Profesión, Actividad o Giro del Negocio, Domicilio Particular en su lugar de residencia,
Teléfono, Correo Electrónico, CURP, RFC (con Homoclave) y Número de Serie del Certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada*, Fotografía**, preferencias, hábitos, sexo, declaraciones relativas a su Estado de Salud, así como aquellos que se especifican
en la Política de Privacidad de SEGUROS ARGOS (visible en su página web www.segurosargos.com) de conformidad con lo
dispuesto por los artículos 1, 5, 7, 8, 9 y 10 de la Ley sobre el Contrato de Seguros y demás ordenamientos legales relativos y
aplicables a la operación de las Compañías de Seguros en México. La información que proporcionan y se recaba de nuestros Clientes o Usuarios se hace únicamente a través de medios legales y legítimos. *Sólo en caso de contar con ellos. / ** Sólo en caso de
que acuda a nuestras instalaciones y en caso de que le sea requerido expresamente como visitante. C. CONFIDENCIALIDAD Y
FINES DE USO DE LOS DATOS PERSONALES DE NUESTROS CLIENTES. Los Datos Personales, incluyendo los Datos
Sensibles a que se refiere la Ley Federal de Protección de Datos Personales en posesión de particulares, que nos proporcionan
nuestros Clientes o Usuarios en forma voluntaria, ya sea en forma física, electrónica o por cualquier otro medio, son tratados y guardados en forma confidencial. Asimismo, a través de medios tecnológicos y de procedimientos internos de protección, SEGUROS
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utilizan en y para la realización de actividades lícitas e inherentes a su naturaleza y objeto social. En ese sentido, Argos utiliza los
Datos Personales de sus Clientes para: 1. Evaluar y, en su caso, aceptar el riesgo que se propone a Argos, para la celebración del
contrato de seguro; 2. Realizar la cobranza de la(s) prima(s) correspondientes a la(s) póliza(s) de seguro que se contrate(n); 3.
Llevar a cabo la emisión y entrega de la póliza de seguro que corresponda, endosos y certificados individuales (según el tipo de
seguro de que se trate), ya sea en forma física, electrónica o digital, o por cualquier otro medio lícito; 4. Atender las solicitudes de
servicios a pólizas como puede ser: Incremento de Suma Asegurada, Cambio de Beneficiarios, Rectificaciones a que se refiere el
artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, entre otros; 5. Actualizar su información para proporcionarle debidamente los
servicios y/o pólizas contratadas con Argos, para realizar aclaraciones respecto de dichos servicios y/o pólizas, así como para verificar su identidad; 6. Atender las consultas, cancelaciones de servicios o pólizas y/o aclaraciones que los Clientes realicen, vía
telefónica, a través del Centro de Atención Telefónica (CAT) de Argos; 7. Atender las cancelaciones de servicios o pólizas, consultas
y/o aclaraciones que los Clientes realicen directamente en las Oficinas de Argos y/o en forma directa pero a través de las Oficinas
de sus Agentes y Promotores de Seguros; 8. Facilitar, coordinar o canalizar para que se le brinden servicios operados por terceros,
que se integran o vinculan a una póliza de seguro como lo son: Membresías de Salud, Asesoría Legal, Asistencia en caso de Repatriación, 9. Para la emisión de comprobantes fiscales digitales a nombre de nuestros clientes, de conformidad con la legislación
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y 10. Para todos los demás fines previstos en nuestro Aviso de Privacidad visible en la página web www.segurosargos.com. D.
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www.segurosargos.com. Fecha última actualización: Septiembre 8, 2015. En caso de diferencias o inconformidades que surjan
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