Documento 1 - Dirección General de Tráfico
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CORRELACIÓN ENTRE SIGNOS DE DETERIORO Y CONSUMO DE ETANOL, THC Y COCAÍNA Estudio financiado por la D.G.T. (Nº Exp.: 0100DGT21348) NOVIEMBRE 2012 CORRELACIÓN ENTRE SIGNOS DE DETERIORO Y CONSUMO DE ETANOL, THC Y COCAÍNA (Nº Exp.: 0100DGT21348) F. Javier Álvarez González Inmaculada Fierro Lorenzo M. Trinidad Gómez Talegón 1 2 ÍNDICE Pág. ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS 5 1. INTRODUCCIÓN 6 2. OBJETIVOS 10 3. MATERIAL Y MÉTODOS 11 4. RESULTADOS 15 4.1. Características de la muestra 15 4.2. Signos de deterioro observados 16 4.2.1. Signos observados y sustancia detectada: Cannabis/alcohol 18 4.2.2. Signos observados y sustancia detectada: Cocaína/alcohol 20 4.3. La observación de signos como test diagnóstico 22 4.4. Correlación entre los signos de deterioro observados y la concentración de sustancia determinada 24 4.4.1. Rangos de concentración establecidos 24 4.4.2. Correlación entre la concentración de etanol en aire espirado y presencia de signos en los conductores 26 4.4.3. Correlaciones entre la concentración de THC y cocaína en el fluido oral y presencia de signos en los conductores 27 4.5. Riesgo de presentar signos relacionados con la presencia de sustancias en el fluido oral 31 4.5.1. Riesgo de presentar signos: THC y/o alcohol 31 4.5.2. Riesgo de presentar signos: Cocaína y/o alcohol 34 5. DISCUSIÓN 36 6. CONCLUSIONES 39 7. APLICABILIDAD EN EL CAMPO DE LA SEGURIDAD VIAL 39 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40 3 4 ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS AUC Área bajo la curva (del inglés, Area Under the Curve) BACs Concentración de alcohol en sangre (del inglés Blood Alcohol Concentrations) DE Desviación Estándar DRUID DRiving Under the Influence of Drugs, Alcohol and Medicines (Proyecto europeo) DUID Conducción bajo el efecto de sustancias ( del inglés Driving Under the Influence of Drugs) E Especificidad IC Intervalo de Confianza IMMORTAL Impaired Motorists, Methods of Roadside Testing and Assessment for Licensing (Proyecto de investigación) MDA 3,4-metilendioxanfetamina MDEA 3,4-metilendioxietilanfetamina MDMA 3,4-metilendioximetanfetamina mg/l Miligramos por litro ng/ml Nanogramos por mililitro OR Odds Ratio ROC Característica operativa del receptor (del inglés, Receiver Operating Characteristic) S Sensibilidad THC ∆9-Tetrahidrocanabinol THC-COOH Ácido tetrahidrocanabinoico VG Valor Global de la prueba diagnóstica VN Verdaderos Negativos VP Verdaderos Positivos VPP Valor Predictivo Positivo VPV Valor Predictivo Negativo 5 1. INTRODUCCIÓN Las legislaciones vigentes en los diferentes países utilizan, fundamentalmente, tres enfoques para determinar si un conductor, involucrado en un accidente o detenido en un control rutinario, se encuentra bajo el efecto de sustancias. El primero de ellos es el enfoque tradicional, el deterioro basado en el efecto de la sustancia. En el segundo, el enfoque “per se”, hay dos diferentes versiones bien con tolerancia cero, o bien con el establecimiento de unos límites de concentración de la sustancia y/o sus metabolitos en la sangre o en otro fluido corporal, basados en evidencias científicas. El tercer enfoque es una combinación de los anteriores, es ilegal conducir con sustancias en concentración superior a un límite establecido y si además se observan signos de deterioro se agrava la pena. En ambos casos del enfoque “per se”, la superación del límite de concentración establecido supone una prueba legal, de que la capacidad para conducir está deteriorada. En teoría, la primera aproximación cumpliría mejor los objetivos de las leyes DUID, ya que se observaría y se evaluaría la aptitud para conducir de cada uno de los conductores, penalizando únicamente a los que tuvieran realmente afectada su aptitud para conducir. La principal limitación de la observación de los signos de deterioro es la carencia de métodos estandarizados de medida para la evaluación del deterioro ocasionado por el consumo de drogas. En 1998, la National Highway Traffic Safey Administration, publicó en su página web, un informe final elaborado por Sturster y Burns a partir de los trabajos originales de Burns y Moskowitz y de Tarp y cols. Dicho informe titulado, “Validation of the Standardized Field Sobriety Test Battery at BACs Below 0.10%" ha sido utilizado como un estándar de los tests de sobriedad de campo por los departamentos de seguridad en todo EEUU. http://www.nhtsa.gov./people/injury/alcohol/sfst/introduction.htm Aunque los tests de sobriedad de campo fueron originalmente concebidos para para detectar intoxicación etílica, en muchos países este tipo de tests se han utilizado para detectar el deterioro asociado al consumo de otras sustancia en los conductores. En el caso concreto del cannabis, no existe un total acuerdo acerca de cuales son los signos 6 observables que revelan un deterioro asociado, específicamente, a su consumo y de la magnitud de esta correlación. Por otra parte, mientras algunos autores contemplan la posibilidad de establecer límites legales para la conducción bajo el efecto de marihuana y otras drogas (Grotenhermen et al., 2007), en la mayor parte de los países de Europa Occidental el estándar es la "tolerancia cero". Ambas consideraciones pueden conllevar distintos problemas tanto técnicos como legales. En un artículo recientemente publicado (Dupont et al., 2012) se analizan varios de estos aspectos y se hace una recomendación sobre el número de pasos que deben ser tenidos en cuenta en la aplicación de los procedimientos para evaluar la conducción bajo el efecto de las drogas, además, se propone avanzar hacia adelante en la promulgación de leyes sobre drogas "per se". El argumento más convincente para la adopción de leyes “per se” fue, previamente a su establecimiento, el que un conductor cuya capacidad para conducir se encontrara deteriorada por el efecto de las drogas (sustancias ilegales) tendría una probabilidad mucho más baja de ser procesado que otro conductor cuyo deterioro fuera debido al consumo de alcohol (sustancia legal). Este dilema se planteó en varios estados de EEUU, porque a pesar de existir ya una ley “per se” para el alcohol, no existía forma práctica o legal de establecer una correlación entre el deterioro y el nivel (concentración) para las sustancias controladas. Utilización del fluido Oral Durante la última década se ha incrementado el uso del fluido oral como matriz alternativa para la detección de drogas de abuso. Esto ha sido debido a la necesidad de disponer de un método rápido, sencillo y con la posibilidad realizar los análisis “in situ”(Choo & Huestis, 2004). Las principales ventajas del fluido oral frente a otras matrices es que el proceso de toma de toma de muestra es no invasivo (como ocurre en el caso de la sangre) y tampoco supone el inconveniente de las muestras de orina que deben ser tomadas bajo la observación de un agente, por lo que la toma de muestra es mucho mejor aceptada por la gente en general y por los conductores en particular. Además, la presencia de drogas en el fluido oral se correlaciona mejor con el deterioro que la presencia de los metabolitos de drogas en orina(Gjerde & Verstraete, 2011; Verstraete, 2005). 7 Desde que el fluido oral se convirtió en una matriz apropiada para explorar y determinar la presencia de drogas, se han realizado sucesivos intentos de encontrar una la relación fija o un factor de conversión entre la concentración de cada droga en la sangre y en fluido oral. Las amplias variaciones interpersonales, generalmente no permiten aplicar relaciones fluido oral/sangre para la mayoría de las drogas, por lo tanto la concentración de drogas en el fluido oral no podría utilizarse para estimar, de manera individual, la concentración de drogas en sangre con la suficiente precisión (Crouch, 2005; Gjerde, Mordal, Christophersen, Bramness, & Morland, 2010; Vindenes et al., 2012; Wille et al., 2009). Sin embargo en los estudios epidemiológicos, la concentración de drogas en el fluido oral puede aportar una valiosa información. Los resultados de estudios recientes muestran la posibilidad de estimar la prevalencia de concentración de drogas en sangre entre unos límites dados, a partir de los resultados obtenidos en los análisis de fluido oral(Gjerde & Verstraete, 2010) y la posibilidad de estimar, en una población determinada, puntos de corte equivalentes en sangre y en fluido oral para diferentes drogas. Para ello se plantea un modelo matemático de regresión, entre los percentiles de concentración en fluido oral (variable dependiente) para una población de individuos positivos en drogas, en función de los correspondientes percentiles de concentración en sangre (variable predictora)(Gjerde & Verstraete, 2011). Para calcular la ecuación de la regresión es necesario obtener suficientes pares de concentración fluido oral/sangre entre los mismos participantes de la población objeto de estudio (para THC y anfetamina se recomienda, al menos 80 pares). Además, es importante utilizar el mismo tipo de dispositivo para el fluido oral en todos los participantes, ya que el dispositivo colector puede afectar a los resultados analíticos (Crouch, 2005; Wille et al., 2009). La utilización de modelos de regresión en este campo ofrece grandes posibilidades en la investigación y podría aportar una valiosa información adicional a los controles de carretera, acerca del deterioro producido por las drogas en la conducción. Por otra parte, y previamente a la formulación de estos modelos de regresión, Ramaekers y cols., habían observado una débil correlación entre la magnitud del deterioro del rendimiento y la concentración de THC en el fluido oral o en el suero. Sin embargo, apuntaron una prometedora posibilidad de establecer límites a los niveles de deterioro, por comparación de la proporción de observaciones que mostraban deterioro, o no, en función de la concentración de THC en la sangre o en el fluido oral 8 (Ramaekers et al., 2006). Utilizando este criterio, en un estudio llevado a cabo en Noruega se estableció una correlación positiva concentración-efecto, entre la concentración de THC en sangre y el deterioro observado, en un grupo real de conductores arrestados por ser sospechosos de conducir bajo el efecto de sustancias (Bramness, Khiabani, & Morland, 2010). Teniendo en cuenta los resultados de este estudio y, por otra parte, la hipótesis de Gjerde y Verstraete (Gjerde & Verstraete, 2011) (según la cual en una población determinada sería plausible encontrar una distribución similar entre las concentraciones de una determinada droga en el fluido oral y en la sangre), también debería ser posible encontrar una correlación positiva entre la concentración de THC en el fluido oral en una población de conductores y algún signo del deterioro observado en la misma población. Basándonos en los resultados de los estudios previos nuestra hipótesis es, que debe ser posible encontrar una correlación entre la distribución de concentraciones de THC en el fluido oral de una población de conductores y la prevalencia de conductores afectados de algún signo de deterioro (o grupo de signos) asociado a los efectos del THC. 9 2. OBJETIVOS Los objetivos del presente trabajo son: Explorar un test observacional como método para detectar deterioro en la conducción producido por el consumo de sustancias (alcohol, THC y cocaína). Investigar la especificidad de cada uno de los signos observados para determinar la sustancia que originó el deterioro. Investigar la posible correlación entre la concentración de THC y cocaína en el fluido oral y la prevalencia de conductores en los que se observaron signos. 10 3. MATERIAL Y MÉTODOS Los datos analizados en este trabajo han sido extraídos de la base de datos española generada para el Proyecto Europeo DRUID. Los controles de carretera comenzaron a finales de julio de 2008 y finalizaron en agosto de 2009. En los controles de carretera, los conductores fueron seleccionados de forma aleatoria. El oficial de policía realizó una corta entrevista al conductor recogiendo datos acerca de sus hábitos de bebida, su posible historial en el consumo de sustancias y su consumo reciente. Los datos de los participantes en el estudio se recogieron de forma anónima e incluyeron: fecha y hora del control, edad, género, tipo de vehículo, tipo de carretera (urbana/rural), presencia o no de signos de deterioro (31 signos observables, posibles indicadores de consumo de sustancias) auto-informe de consumo de drogas y, para los que rechazaron participar en el estudio, la razón del rechazo. Los participantes en el estudio firmaron el correspondiente consentimiento informado. Todos los conductores detenidos en los controles (rechazaran o no tomar parte en el estudio) realizaron una prueba de alcoholemia en aire espirado y un test de dogas en fluido oral “In-Situ”. Ambos test tuvieron carácter obligatorio. Tanto la petición voluntaria para participar en el estudio, como la toma de muestra de fluido oral para el análisis de confirmación, se realizaron mientras los conductores esperaban el resultado de la prueba obligatoria “In-Situ”. La acertada secuencia en la recogida de información y realización de las pruebas derivó en una muy baja tasa de rechazo(Houwing et al., 2011). Los agentes de tráfico recibieron formación específica para la observación de los signos de deterioro. Los 31 signos observados comprenden siete “signos de actitud”, cuatro de “aspecto corporal”, cinco de “expresión facial”, tres “signos del habla”, cuatro “signos de coordinación” y ocho “signos oculares”. El informe era cumplimentado por el agente de tráfico. Una batería de tests similar fue utilizada previamente en el proyecto IMMORTAL (http://immortal.or.at/) aunque para este proyecto se han añadido algunos signos. La validación del método de screening para detectar conductores bajo los efectos de las sustancias, basado en la observación de los signos de deterioro, ha sido 11 establecida por comparación con los resultados obtenidos en el análisis del fluido oral de los conductores. Las muestras de fluido oral fueron tomadas con el dispositivo StatSureTM Saliva•SamplerTM (Statsure Diagnostic Systems, Framingham, MA, USA), un colector de fluido oral con una demostrada buena recuperación y estabilidad de las drogas en el fluido oral durante el almacenamiento. Los tubos con las muestras de fluido oral fueron enviadas al laboratorio de análisis permaneciendo refrigeradas durante todo el tiempo entre 2 y 8ºC o congeladas si el tiempo de transporte era mayor de 24 horas. Todas las muestras fueron analizadas dentro de las 36 horas posteriores a recolección. En todas las muestra de fluido oral se realizó un screening de sustancias y posterior análisis cuantitativo mediante LC-MS/MS(Concheiro, de Castro, Quintela, Cruz, & Lopez-Rivadulla, 2008). Como parte del protocolo del proyecto DRUID, 23 sustancias (entre medicamentos, drogas y algunos de sus metabolitos) fueron investigados en cada muestra de fluido oral: Anfetamina, MDMA, MDA, MDEA, metanfetamina, cocaína, benzoilecgonina, THC, THC-COOH, 6-acetilmorfina, codeína, metadona, medicamentos hipnóticos y sedantes (zolpidem, zopiclona y flunitrazepam) y ansiolíticos (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam, nordiazepam, oxazepam). Además en cada país se eligieron, al menos, dos sustancias más para analizar, en el caso de España fueron, amitriptilina, difenhidramina y levopromacina. Todos los datos de los participantes en el estudio obtenidos, tanto en los controles de carretera como los posteriores resultados de los análisis toxicológicos fueron incluidos en una base de datos. Se registraron datos acerca de los signos de deterioro (presencia o no) en 3271 conductores. Los 2855 casos analizados en el presente estudio fueron seleccionados de dicha base de datos según se detalla a continuación. Cada sustancia individual se consideró presente en la muestra, si fue detectada en el análisis de confirmación, aunque fuera a nivel de trazas (concentración inferior al límite de cuantificación). Este criterio se adoptó para garantizar, en la medida de lo posible, que los signos observados no correspondían a efectos residuales debidos a la ingesta de otra sustancia distinta de la que constituye, en cada caso, nuestro objetivo de análisis. En el presente estudio se incluyeron: 253 casos en los que solamente se detectó THC; 32 casos en los que se detectó conjuntamente THC y alcohol (y ninguna otra sustancia); 166 conductores en los que se detectó cocaína y/o benzoilecgonina; 12 57 conductores en los que se detectó conjuntamente cocaína+alcohol; 201 conductores en los que solamente se detectó alcohol y 2146 conductores en los que no se detectó ninguna sustancia en su fluido oral y en los que tampoco se detectó alcohol en aire espirado. El resto de los conductores (416) fueron excluidos del estudio por encontrarse otras sustancias o combinaciones de sustancias fuera del objeto de este estudio. En general, el grupo en el que no se detectaron sustancias se utilizará como grupo de referencia en la comparación de los otros grupos en los que se detectaron sustancias (THC solo, alcohol solo, THC+alcohol, cocaína, cocaína+alcohol), aunque en algunos análisis se establecerán comparaciones con el grupo en el que se detectó solamente alcohol u otros grupos. Se considerará positivo en el test de signos, aquel conductor en el que se observó uno o más de los 31 signos de deterioro del listado (Tabla 2). La fiabilidad del test observacional (basado en los signos de deterioro observados) será evaluada separadamente en cada grupo de conductores, calculando su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y valor global de la prueba o eficiencia de la prueba (VG), de acuerdo a los resultados obtenidos en el análisis del fluido oral realizado en el laboratorio y, para el alcohol, de acuerdo al análisis de alcohol realizado en aire espirado. Para este propósito se establecerán como puntos de corte para considerar casos positivos: i) en el caso del THC: una concentración igual o superior a 27 ng de THC en fluido oral, ii) para el alcohol: una concentración >25 mg de etanol por litro de aire espirado y iii) para cocaína: una concentración >170 ng/ml de cocaína o >95 ng/ml de benzoilecgonina. La fiabilidad del test de detección de drogas “in-situ” (dispositivo Draëger 5000) será igualmente evaluada de acuerdo a los resultados obtenidos en el análisis del fluido oral realizado en el laboratorio. Con el fin de investigar la posible relación entre la concentración de THC en el fluido oral y los signos de deterioro observado (signos totales y/o diferentes grupos de signos y/o signos individuales) establecimos unos intervalos (rangos) de concentración. Este análisis se llevó a cabo con el grupo en el que se detectó solamente THC y los rangos se establecieron con los puntos de corte de una curva ROC (Receiver Operating 13 Characteristic). Para la curva ROC se utilizaron los valores de concentración de THC en fluido oral y consideraremos el test como positivo, cuando se observó al menos un signo de deterioro. Los casos en los que la variable de cuantificación no presentaba un nivel numérico (45 casos registrados como >200 ng/ml o >400 ng/ml) fueron excluidos del análisis inicialmente. Una vez establecidos los rangos, estos casos fueron incluidos en el rango superior en el superior. Una vez establecidos los rangos volvimos a calcular la curva ROC con la nueva variable de concentración en rangos, con el fin de observar el efecto de los casos no incluidos en el análisis previo (con la variable inicial de concentración). En los resultados se presentarán tablas de frecuencias para las variables categóricas y la media ± SD (media ± desviación estándar) para las variables continuas. El test de la chi-cuadrado de Pearson se utilizó con las variables categóricas, para las comparaciones entre grupos y para probar la validez del test observacional de signos, a la hora de detectar deterioro debido a la presencia de sustancias. Además, se utilizó para valorar la asociación entre los rangos de concentración y el porcentaje de conductores en los que se presentan signos. Las medias de las variables continuas entre los diferentes grupos se contrastaron mediante el test de la t-Student. La regresión logística por pasos sucesivos hacia adelante se utilizó para conocer el riesgo de ser observado con signos de deterioro cuando alcohol y/o THC se presentan en los diferentes rangos de concentración considerados. En el análisis se controlaron los posibles efectos de confusión de las variables, edad (variable continua), género (hombre/mujer), tipo de carretera (rural/urbana) y periodo (a: de lunes a viernes de 7:00 a 23:59 h; b: de martes a viernes de 0:00 a 6:59 h.; c: sábado/domingo/festivo de 7:00 a 23:59 h. y d: sábado/domingo/lunes/festivo de 0:00 a 6:59 h.). En el análisis se incluyeron todos los grupos excepto aquellos en los que se detectó cocaína. La regresión logística por pasos sucesivos hacia adelante también se utilizó para evaluar el riesgo de ser observado con signos de deterioro cuando se conduce bajo los efectos de la cocaína y/o alcohol. Se controlaron las mismas variables que en el caso anterior y para este análisis no se incluyeron los grupos en los que se detectó THC. 14 4. 4.1. RESULTADOS Características de la muestra En la Tabla 1, se presentan las características generales de los conductores incluidos en el estudio atendiendo al grupo de consumo de sustancias. El 81.5% de los conductores participantes en el estudio son hombres y el 18.5% mujeres. Excepto para el grupo en el que se detectó solamente THC, no se observan diferencias significativas respecto al género, al comparar los demás grupos de conductores con sustancias y el grupo en que no se detectó ninguna (Χ24=4.82; p>0.05). Existen diferencias significativas entre el grupo en el que se detectó THC y, el grupo sin sustancias (Χ2=16.66; p<0.0001), el grupo con alcohol solo (Χ2=4.29; p<0.05) y el grupo en el que se detectó cocaína (Χ2=5.78; p<0.05). La media de edad de los conductores en los que se detectó THC es similar (p>0.05) ya se encuentre éste combinado o no con alcohol, y significativamente más baja (p<0.05) que la media de edad de cada uno de los restantes grupos. La media de edad del grupo en el que se detectó solamente alcohol es significativamente más alta (p<0.05) que la del resto de los grupos. Respecto a los diferentes periodos de tiempo en los que se llevaron a cabo los controles, la distribución de casos es similar entre los grupos en los que se detectó solamente THC, solamente cocaína y ninguna sustancia (Χ26=9.47; p>0.05). En general es más frecuente encontrar alcohol o combinaciones con el alcohol en los periodos nocturnos y más aún si además es fin de semana o día festivo. En general, y salvo en grupo del THC solo, es más frecuente detectar conductores que han consumido sustancias en zonas urbanas que en carreteras (Tabla 1). 15 Tabla 1. Características de la muestra de conductores analizada, agrupados según las sustancias detectadas. Grupos de conductores según las sustancias detectadas Ninguna sustancia (N=253) THC Alcohol Hombres n (%) 1714 (79.9) 229 (90.5) 169 (84.1) 27 (84.4) 137 (82.5) 50 (87.7) 2326 (81.5) Mujeres n (%) 432 (20.1) 24 (9.5) 32 (15.9) 5 (15.6) 29 (17.5) 7 (12.3) 529 (18.5) (N=201) THC+alcohol (N=32) Cocaína (N=166) (N=2146) Cocaína+ alcohol (N=57) Total (N=2855) Sexo Periodo en el que se realizó el control de carretera (*) Periodo a n (%) 633 (29.5) 59 (23.3) 12 (6.0) 2 (6.3) 39 (23.5) 0 (0.0) 745 (26.1) Periodo b n (%) 487 (22.7) 70 (27.7) 67 (33.3) 3 (9.4) 45 (27.1) 25 (43.9) 697 (24.4) Periodo c n (%) 543 (25.3) 60 (23.7) 40 (19.9) 4 (12.5) 46 (27.7) 7 (12.3) 700 (24.5) Periodo d n (%) 483 (22.5) 64 (22.5) 82 (40.8) 23 (71.9) 36 (21.7) 25 (43.9) 713 (25.0) Urbana n (%) 1006 (46.9) 122 (48.2) 116 (57.7) 22 (68.8) 94 (56.6) 33 (57.9) 1393 (48.8) Carretera n (%) 1140 (53.1) 131 (51.8) 85 (42.3) 10 (31.3) 72 (43.4) 24 (42.1) 1462 (51.2) 34.98±12.05 28.58±8.59 37.16±11.12 28.56±7.55 33.23±10.72 32.53±8.76 34.35±11.72 Tipo de vía Edad (Media±DE) (*) Periodo a: Lunes-Viernes (7:00-23:59 h); Periodo b: Martes-Viernes (0:00-6:59 h); Periodo c: Sábado, Domingo y festivos (7:00-23:59 h); Periodo d: Sábado, Domingo, Lunes y festivos (0:00-6:59 h) 4.2. Signos de deterioro observados En la Tabla 2, se presentan los porcentajes de los conductores que presentan signos de deterioro en cada uno de los grupos de consumo. El porcentaje de conductores en los que se observó algún signo es significativamente mayor en cualquiera de los grupos en los que se detectaron sustancias, que el grupo en el que no se detectó ninguna sustancia. En este último grupo se observaron signos en el 1.0% de los conductores, mientras en los demás grupos se observaron signos, en el 12.6% de los conductores en los que se detectó THC (Χ2=107.02; p<0.01), en el 9.5% de los conductores en los que se detectó solo alcohol (Χ2=78.78; p<0.0001), en el 28.1% de los del grupo con THC+Alcohol (Χ2=171.04; p<0.0001), en el 12.7% de los que se detectó cocaína/bezoilecgonina (Χ2=117.69; p<0.0001), y en el 33.3% de aquellos en los que se detectó alcohol y cocaína conjuntamente (Χ2=334.98; p<0.0001). 16 Tabla 2. Porcentaje de conductores en los que se ha observado algún signo de deterioro (cualquier signo, agrupados por tipos de signos y cada signo individual) en cada uno de los grupos del estudio. Ninguna sustancia (N=253) Cualquier signo 21 (1.0) 32 (12.6) 19 (9.5) 9 (28.1) 21 (12.7) 18 (31.6) Signos de actitud Nervioso Eufórico Provocativo Lloroso Adormilado Se rasca la cara No comprende 6 5 0 0 0 1 0 0 (0.3) (0.2) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) 18 (7.1) 11 (4.3) 1 (0.4) 2 (0.8) 0 (0.0) 5 (2.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 13 (6.5) 4 (2.0) 2 (1.0) 0 (0.0) 2 (1.0) 6 (3.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 6 (18.8) 3 (9.4) 0 (0.0) 1 (3.1) 0 (0.0) 3 (9.4) 1 (3.1) 1 (3.1) 19 18 0 0 0 1 0 0 16 11 3 0 0 2 1 0 Signos de aspecto corporal Temblor Sudoración Inquietud Respiración superficial 4 0 0 4 0 (0.2) (0.0) (0.0) (0.2) (0.0) 11 (4.3) 4 (1.6) 1 (0.4) 6 (2.4) 0 (0.0) 6 0 0 5 2 (3.0) (0.0) (0.0) (2.5) (1.0) 2 0 0 1 1 (6.3) (0.0) (0.0) (3.1) (3.1) 14 (8.4) 7 (4.2) 1 (0.6) 9 (5.4) 0 (0.0) 10 (17.5) 3 (5.3) 2 (3.5) 8 (14.0) 1 (1.7) Signos de la cara Parpadeo Nariz roja Esnifa Traga saliva Olor a porro 5 4 0 0 1 0 (0.2) (0.2) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) 10 (4.0) 6 (2.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.4) 4 (1.6) 6 5 2 0 0 0 (3.0) (2.5) (1.0) (0.0) (0.0) (0.0) 3 2 0 0 1 0 (9.4) (6.3) (0.0) (0.0) (3.1) (0.0) 9 6 0 1 1 0 (5.4) (3.6) (0.0) (0.6) (0.6) (0.0) 6 (10.5) 1 (1.8) 3 (5.3) 1 (1.8) 2 (3.5) 0 (0.0) Signos del habla Locuacidad Habla con dificultad Tono bajo 4 1 1 2 (0.2) (0.0) (0.0) (0.1) 8 3 1 4 7 4 2 1 (3.5) (2.0) (1.0) (0.5) 2 1 0 1 (6.3) (3.1) (0.0) (3.1) 9 3 4 3 (5.4) (1.8) (2.4) (1.8) 11 (19.3) 6 (10.5) 4 (7.0) 2 (3.5) Signos de coordinación Tambaleante Movimientos descoordinados Temblor generalizado Temblor de piernas 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (0.8) 0 (0.0) 5 (2.5) 2 (1.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 8 (4.8) 0 (0.0) 7 (12.3) 4 (7.0) 0 (0.0) 2 (0.8) 2 (1.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (5.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 (3.0) 2 (1.2) 1 (1.8) 0 (0.0) Signos oculares Conjuntiva enrojecida Movimiento ocular brusco Nistagmo amplio Nistagmo 45º Nistagmo 30º Menor diámetro pupilar Pupila dilatada Baja reacción pupilar 15 (0.7) 13 (0.6) 25 (9.9) 24 (9.5) 16 (8.0) 16 (8.0) 8 (25.0) 7 (21.9) 16 (9.6) 12 (7.2) 9 (15.8) 8 (14.0) 0 (0.0) 2 (0.8) 1 (0.5) 1 (3.1) 9 (5.4) 4 (7.0) 0 1 0 1 1 0 1 2 2 2 1 4 1 2 1 0 1 1 2 1 1 0 2 1 5 7 6 3 7 7 3 1 1 1 4 3 Signos observados N (%) THC Alcohol (N=201) THC+alcohol (N=32) Cocaína (N=166) (N=2146) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) Cocaína+ Alcohol (N=57) (3.2) (1.2) (0.4) (1.6) (0.4) (0.8) (0.8) (0.8) (0.4) (1.6) 17 (0.5) (1.0) (0.5) (0.0) (0.5) (0.5) (6.3) (3.1) (3.1) (0.0) (6.3) (3.1) (11.4) (10.8) (0.0) (0.0) (0.0) (0.6) (0.0) (0.0) (3.0) (4.2) (3.6) (1.8) (4.2) (4.2) (28.1) (19.3) (5.3) (0.0) (0.0) (3.5) (1.8) (0.0) (5.3) (1.8) (1.8) (1.8) (7.0) (5.3) 4.2.1. Signos observados y sustancia detectada: Cannabis/alcohol El porcentaje de conductores con signos es similar en el grupo con THC (12.6%) y en el grupo de alcohol solo (9.5%; Χ2=1.15; p>0.05). En el grupo de casos en los que se detectó alcohol y cannabis, la prevalencia de conductores en los que se observaron signos fue significativamente mayor (28.1%) que en el grupo con solamente THC (Χ2=5.53; p<0.05). Los signos oculares son los más frecuentemente observados en el grupo de conductores con THC (9.9%), seguidos de los signos de actitud (7.1%). En la Figura 1 se presentan los porcentajes de conductores en los que se observaron signos (cualquier signo y grupos de signos) para diferentes grupos de sustancias. Las diferencias significativas entre grupos (p<0.05) se han señalado con un asterisco sobre la Figura 1. No se observa ninguna diferencia significativa entre el grupo de THC solo y el grupo de alcohol sólo, ni considerando los porcentajes de conductores que presentan “algún signo” ni tampoco, considerando los porcentajes para los diferentes grupos de signos. Para el grupo de casos en los que se detectó THC y alcohol simultáneamente, el porcentaje de conductores en los que se observan signos de deterioro se incrementa significativamente, tanto respecto del grupo en el que se detectó solamente alcohol, como del grupo en el que solamente se detectó THC. Esto se observa para “algún signo”, para los “signos de actitud” y para los “signos oculares”. 18 Figura 1. Prevalencia de conductores en los que se observaron signos (cualquier signo y agrupaciones de signos) según la sustancia detectada: Alcohol/THC/THC+Alcohol (*): p<0.05 19 4.2.2. Signos observados y sustancia detectada: Cocaína/alcohol El porcentaje de conductores con signos es similar en el grupo en el que se detectó cocaína (12.7%) y en el grupo de conductores en los que se detectó alcohol solo (9.5%; Χ2=0.96; p>0.05). En el grupo de casos en los que se detectó alcohol junto con cocaína, la prevalencia de conductores en los que se observaron signos (33.3%) fue significativamente mayor que en el grupo con cocaína solamente (Χ2=12.70; p<0.0001). Los signos de actitud son los más frecuentemente observados en el grupo de conductores en los que se detectó cocaína (11.4%) aunque no se observan diferencias significativas respecto a los observados en el grupo de alcohol (6.5%; Χ2=2.83; p>0.05). En la Figura 2 se presentan los porcentajes de conductores en los que se observaron signos (cualquier signo y grupos de signos) para diferentes grupos de sustancias. Las diferencias significativas entre grupos se han señalado con un asterisco sobre la Figura 2. La única diferencia significativa entre el porcentaje de conductores con signos en grupo de cocaína y el grupo de alcohol, se observa para los signos de aspecto corporal (8.4% y 3.0% respectivamente, Χ2=5.24; p<0.05). El grupo de casos en los que se detectó cocaína y alcohol simultáneamente, presenta porcentajes de conductores afectados de signos significativamente mayores que el grupo de alcohol solo o el de cocaína. Esto se observa para todos los grupos de signos, con la única excepción de los signos oculares, para los que no se observan diferencias significativas respecto al grupo en el que solo se detectó cocaína (Tabla 2 y Figura 2). 20 Figura 2. Prevalencia de conductores en los que se observaron signos (cualquier signo y agrupaciones de signos) según la sustancia detectada: Alcohol/Cocaína/Cocaína+Alcohol (*): p<0.05 21 4.3. La observación de signos como test diagnóstico A continuación analizaremos la validez de la observación de los signos propuestos, como test diagnóstico para determinar si un conductor se encuentra bajo los efectos del alcohol, THC o cocaína. Se consideró positivo en el test de signos de deterioro, aquel conductor en el que se observó uno o más de los 31 signos listados en la tabla 3. La fiabilidad del test observacional (basado en los signos de deterioro observados) será evaluada separadamente en cada grupo de conductores, de acuerdo a los resultados obtenidos en el análisis del fluido oral realizado en el laboratorio y, para el alcohol, de acuerdo al análisis de alcohol realizado en aire espirado. Para este propósito se establecieron como puntos de corte, para considerar casos positivos en el análisis de confirmación: i) en el caso del THC: una concentración igual o superior a 27 ng de THC en fluido oral, ii) para el alcohol: una concentración >25 mg de etanol por litro de aire espirado y iii) para cocaína: concentración >140 ng/ml en cocaína o >95 en benzoilecgonina. En la Tabla 3 se muestran los casos que, por comparación con los resultados obtenidos en la prueba estándar (análisis de laboratorio LC/MS/MS para THC y cocaína, y alcoholemia en aire espirado para el alcohol) resultaron ser, verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN), falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN). Estos resultados se muestran por separado, para cada uno de los grupos de conductores especificados en el estudio en los que se detectaron sustancias y, en la última columna, se muestran los resultados para toda la muestra del estudio (2855 conductores), es decir, todos los grupos conjuntamente incluyendo el grupo en el que no se detectaron sustancias. Además se calcularon cinco índices para determinar la validez de la observación de signos como prueba diagnóstica: Los valores de sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo del resultado positivo (VPP), valor predictivo del resultado negativo (VPN) y el valor global de la proporción de resultados válidos entre la totalidad de las pruebas efectuadas (VG). En la Tabla 3 se muestran estos valores con su intervalo de confianza al 95% [IC 95%]. En los grupos en los que se detectó alcohol junto con otra sustancia (grupos “THC+alcohol” y “Cocaína+alcohol”) los cálculos se han realizado teniendo en cuenta, separadamente, el punto de corte para el alcohol y el punto de corte de la otra sustancia (THC o coaína), por lo que para estos grupos, aparece la columna duplicada en la Tabla 3. 22 A la vista de los resultados, la observación de los signos de deterioro considerados en el estudio, constituye un test diagnóstico de baja sensibilidad para detectar conductores que conducen bajo el efecto de sustancias (alcohol, THC, cocaína), en concentraciones superiores a los puntos de corte establecidos en cada caso. Según los resultados y basándonos exclusivamente en los signos observados, en un control aleatorio realizado en carretera, solamente detectaríamos a la cuarta parte de los conductores que condujeran con concentraciones por encima de los puntos de corte establecidos (S [IC 95%] = 24.6 [19.2-30.0]). Como puede observarse en la Tabla 3, tanto para el THC como para la cocaína, el test de análisis de drogas en fluido oral “in-situ” es mucho más sensible que la observación de signos. La especificidad del test de observación de signos es comparable a la obtenida para el test de fluido oral “in-situ”, e incluso superior. Es decir, el test de signos resultaría útil para identificar a los conductores que conducen sin sustancias o con concentraciones en fluido oral por debajo de los puntos de corte especificados. La baja especificidad del test de drogas “in-situ” hay que interpretarla con precaución ya que los puntos de corte establecidos (según la propuesta del proyecto DRUID) son bastante elevados y están por encima del límite de detección de los dispositivos, lo que incrementa el número de falsos positivos (FP). 23 Tabla 3. Valor diagnóstico de la observación de signos dentro de cada grupo de conductores, considerando los puntos de corte establecidos(*) THC (N=253) Test Observación de signos Drogas en fluido oral “in-situ” VP (N) VN (N) FP (N) FN (N) S (% [IC 95%]) E (% [IC 95%]) VPP (% [IC 95%]) VPN (% [IC 95%]) VG (% [IC 95%]) VP (N) VN (N) FP (N) FN (N) S (% [IC 95%]) E (% [IC 95%]) VPP (% [IC 95%]) VPN (% [IC 95%]) VG (% [IC 95%]) 19.3 94.9 81.3 50.7 54.6 26 112 6 109 [12.2-26.3] [90.5-99.3] [66.2-96.3] [43.9-57.5] [48.2-60.9] 76.3 93.2 92.8 77.5 84.2 103 110 8 32 [68.8-83.8] [88.3-98.2] [87.5-98.1] [70.2-84.7] [79.5-88.9] THC+alcohol Alcohol (N=201) 27.7 96.1 68.4 81.3 80.1 13 148 6 34 [13.8-41.5] [92.7-99.5] [44.9-92.0] [75.4-87.3] [74.3-85.9] (N=32) THC Alcohol 4 10 5 13 23.5 [0.4-46.6] 66.7 [39.5-93.9] 44.4 [6.4-82.5] 43.5 [21.0-65.9] 43.75 [25.0-62.5] 4 17 5 6 40.0 [4.6-75.4] 77.3 [57.5-97.1] 44.4 [6.4-82.5] 73.9 [53.8-94.0] 65.63 [47.6-83.6] 13 12 3 4 76.5 [53.4-99.6] 80.0 [56.4-100.0] 81.3 [59.0-100.0] 75.0 [50.7-99.3] 78.1 [62.2-94.0] (*) Cocaína+Alcohol Cocaína (N=166) (N=57) Cocaína 32.3 91.9 47.6 85.5 80.7 10 124 11 21 [14.2-50.3] [86.9-96.8] [23.9-71.4] [79.4-91.6] [74.4-87.0] 8 25 10 14 [14.0-58.7] [55.0-87.8] [18.7-70.2] [47.8-80.4] [44.2-71.6] 36.4 71.4 44.4 64.1 57.9 77.4 84.4 53.3 94.2 83.1 24 114 21 7 [61.1-93.8] [78.0-90.9] [37.7-69.0] [89.6-98.8] [77.1-89.1] 18 23 13 3 85.7 [68.4-100.] 63.9 [46.8-81.0] 58.1[39.1-77.1] 88.5 [74.3-100] 88.46 [74.3-100] Alcohol 10 27 8 12 45.5 [22.4-68.5] 77.1 [61.8-92.5] 55.6 [29.8-81.3] 69.2 [53.5-85.0] 64.9[51.7-78.2] Todos (**) (N=2855) 24.6 97.8 53.3 92.8 91.2 64 2539 56 196 [19.2-30.0] [97.3-98.4] [44.0-62.7] [91.9-93.9] [90.1-92.2] Puntos de corte: THC > 27 ng/ml en fluido oral; Alcohol >0.25 mg/l en aire espirado; Cocaína>170 o benzoilecgonina>95 ng/ml en fluido oral. Para todos los grupos juntos se han considerado casos positivos en el análisis de referencia, todos aquellos que han superado el punto de corte de alguna de las sustancias. (**) 23 4.4. Correlación entre los signos de deterioro observados y la concentración de sustancia determinada La posible correlación entre los signos observados y la concentración de sustancias se analizó estableciendo unos rangos de concentración para cada sustancia y comparando los porcentajes de conductores que presentaban signos en cada rango de concentración. 4.4.1. Rangos de concentración establecidos Para los grupos en los que se detectó alcohol, se establecieron dos rangos de concentración basándonos en la legislación que determina cuando existe una alcoholemia positiva, o no, (concentración de alcohol en aire espirado >0.25 mg/L y 0.01-0.25 mg/L, respectivamente). El grupo de conductores en el que no se detectaron sustancias constituiría un tercer rango con concentración de alcohol <0.01 mg/l. En el caso del cannabis, los rangos han sido establecidos mediante un análisis ROC (Figura 3). Inicialmente utilizamos los valores de concentración de THC en fluido oral y consideraremos positivo el test cuando se observe al menos un signo de deterioro. Los casos en los que la variable de cuantificación no presenta un nivel numérico (45 casos como >200 ng/ml o como >400 ng/ml) fueron excluidos del análisis inicialmente (Figura 3 izda.). A partir de los datos generados en el análisis COR, establecimos cuatro rangos de concentración para el THC (ng/ml = nanogramos de THC por mililitro de fluido oral): ≤3.0 ng/ml; 3.01-25.00 ng/ml; 25.01-100.00 ng/ml y >100.00 ng/ml. Una vez establecidos los rangos, los casos en los que se detectó THC que aparecían señalados como >200 ng/ml o >400 ng/ml, fueron incluidos en el rango superior de concentración (>100.00 ng/ml) y volvimos a calcular la curva ROC con la nueva variable de concentración en rangos (Figura 3 dcha.), con el fin de observar el efecto de los casos no incluidos en el análisis previo (con la variable inicial de concentración). 24 Figura 3. Análisis ROC. Concentración de THC y observación de signos (cualquier signo). En el caso de la cocaína, al tener que considerar también la presencia de la benzoilecgonina, solamente se han analizado los efectos por encima y por debajo del punto de corte, cocaína>170 ng/ml y/o benzoilecgonina>95 ng/ml, para establecer si existen o no diferencias en el porcentaje de conductores en los que se observaron signos. 25 4.4.2. Correlación entre la concentración de etanol en aire espirado y presencia de signos en los conductores El grupo de conductores en los que se detectó solamente alcohol nos servirá como referencia para conocer, en que medida la prevalencia de conductores en los que observan signos de deterioro, tiene utilidad para discriminar a los conductores según su concentración de alcohol en aire espirado. En la Tabla 4 se presentan resultados de las prevalencias de los conductores que presentan signos de deterioro obtenidos para dos diferentes rangos de concentración de alcohol en aire espirado (0.01-0.25 mg/l y >0.25 mg/l) y como referencia, en la segunda columna se presentan mismos resultados para el grupo en el que no se detectó ninguna sustancia. Tabla 4. Conductores en los que se observaron signos de deterioro según su concentración de alcohol en aire espirado. Cualquier signo y grupos de signos. Grupo con alcohol solo (N=201) Signos observados Ninguna sustancia (N=2146) Concentración de alcohol en aire espirado 0.01-0.25 mg/l > 0.25 mg/l (N=154) Χ2; p (N=47) Cualquier signo 21 (1.0%) 6 (3.9%) 13 (27.7%) 23.76; p<0.0001 Actitud y comportamiento 6 (0.3%) 4 (2.6%) 9 (19.1%) 16.31; p<0.0001 Aspecto corporal 4 (0.2%) 1 (0.6%) 5 (10.6%) 12.41; p<0.0001 Aspecto de la cara 5 (0.2%) 3 (1.9%) 3 (6.4%) 2.45; p>0.05 Signos del habla 4 (0.2%) 3 (1.9%) 4 (8.5%) 4.61; p<0.05 Signos de coordinación 0 (0.0%) 1 (0.6%) 4 (8.5%) 9.17; p<0.01 Signos oculares 15 (0.7%) 5 (3.2%) 11 (23.4%) 19.97; p<0.0001 Para cada una de las agrupaciones de signos presentadas en la Tabla 4 (con la única excepción de los signos de aspecto de la cara) existen diferencias significativas en el porcentaje de conductores que presentan dichos signos, dependiendo de su concentración de alcohol en aire espirado (0.01-0.25 mg/l vs >0.25 mg/l). Excepto para los signos de aspecto corporal, para todas las demás agrupaciones de signos así como para los signos totales, existen diferencias significativas en el porcentaje de conductores que presentan signos, entre el grupo en el que no se detectaron sustancias y el grupo de conductores que presentan concentraciones de alcohol bajas (0.01-0.25 mg/l). Es decir, a concentraciones de alcohol inferiores a 0.25 26 mg/l, ya es significativo el incremento del porcentaje de conductores que presentan signos. 4.4.3. Correlaciones entre la concentración de THC y cocaína en el fluido oral y presencia de signos en los conductores En el caso del THC utilizaremos los rangos definidos en el análisis COR para analizar la posible correlación entre la concentración de THC en el fluido oral y la observación de signos. En la Tabla 5 se muestran, para cada rango de concentración, las prevalencias de los conductores en los que se observó algún signo (cualquier signo y agrupaciones de signos). Como referencia, en la segunda columna se presentan mismos resultados para el grupo en el que no se detectó ninguna sustancia. Respecto al grupo en el que no se detectaron sustancias, en el primer rango de concentración (≤ 3.00 ng de THC/ml de fluido oral) aún no se observa un cambio significativo en la prevalencia de conductores que presentan signos (cualquier signo 2.9%), (cualquier signo 1.0%, Χ2=1.291; p>0.05), pero si hay un incremento significativo en los signos de actitud y comportamiento (2.9% frente a 0.3%, Χ2=7.41; p<0.01). En el siguiente rango (3.01-25.00 ng/ml), respecto al grupo en el que no se detectaron sustancias ya comienzan a observarse diferencias significativas para cualquier signo (4.9%, frente al 1.0%, Χ2=11.026; p<0.01) y para los signos oculares (3.7% frente al 0.7%, Χ2=8.79; p<0.01). En rango de concentración, 25.01-100.00 ng/ml, el porcentaje de conductores que presenta signos es significativamente mayor para cualquiera de las agrupaciones de signos mostradas en la Tabla 5. Para en grupo en el que se detectó solamente THC, se observa una correlación entre la prevalencia de conductores que presentan signos y la concentración de THC en el fluido oral para cualquier signo (Χ23=15.15; p<0.01), signos aspecto de la cara (Χ2=10.68; p<0.05) y signos oculares (Χ22=18.05; p<0.0001, Tabla 5). 27 Tabla 5. Rangos de concentración de THC en fluido oral y porcentaje de conductores en los que se observó algún signo. Grupo con THC solo (N=253) Signos observados Ninguna sustancia (N=2146) Concentración de THC en el fluido oral (ng/ml) Χ2; p ≤3.00 3.01-25.00 25.01-100.00 >100.00 Cualquier signo 21 (1.0%) 1 (2.9%) 4 (4.9%) 7 (14.3%) 20 (22.5%) 15.15;p<0.01 Actitud y comportamiento 6 (0.3%) 1 (2.9%) 2 (2.5%) 6 (2.0%) 9 (10.1%) 6.70; p>0.05 Aspecto corporal 4 (0.2%) 1 (2.9%) 0 (0.0%) 3 (6.1%) 7 (7.9%) 6.86; p>0.05 Aspecto de la cara 5 (0.2%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (4.1%) 8 (9.0%) 10.68; p<0.05 Signos del habla 4 (0.2%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 3 (6.1%) 5 (5.6%) 6.91; p>0.05 Signos de coordinación 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (2.0%) 1 (1.1%) 2.02; p>0.05 Signos oculares 15 (0.7%) 0 (0.0%) 3 (3.7%) 4 (8.2%) 18 (20.2%) (N=34) (N=81) (N=49) (N=89) 18.05; p<0.0001 En los conductores en los que se detectó simultáneamente alcohol y THC (grupo THC+alcohol, n=32) la frecuencia con la que se observan signos se incrementa considerablemente respecto a lo que sucede cuando estas sustancias se detectan separadamente. En la tabla 6 se muestran los porcentajes de los conductores en los que se detectaron signos y la proporción de conductores (n con signos/n total) en cada grupo. Debido al pequeño tamaño de la muestra de conductores en los que se detectó conjuntamente THC y alcohol (n=32) y a la diversidad de concentraciones de alcohol que presentan, solamente se han utilizado dos rangos de THC para comparar este grupo con el grupo en el que solamente se detectó THC (de 0.01-100.00 ng/ml y >100 ng/ml). En ningún conductor se detectaron simultáneamente, THC por encima de 100ng/ml en el fluido oral y alcohol >0.25 mg/l en el aire espirado. Tabla 6. Porcentaje de conductores en los que se observó algún signo según rangos de concentración de THC en fluido oral y de alcohol en aire espirado. THC no detectado N/NTotal (%) Alcohol no detectado N/NTotal (%) Alcohol en aire espirado (mg/)l 21/2146 (1.0%) Concentración de THC en el fluido oral (ng/ml) 0.01-100.00 N/NTotal (%) 12/164 (7.3%) >100.00 N/NTotal (%) Χ;p 20/89 (22.5%) 11.99; p<0.001 2 0.01-0.25 N/NTotal (%) 6/154 (3.9%) 3/17 (17.6%) 2/5 (40.0%) 1.10; p>0.05 > 0.25 N/NTotal (%) 13/47 (27.7%) 4/10 (40.0%) ---- ---- 2 ---- 2 Χ;p 23.76; p<0.0001 28 Χ =1.64; p>0.05 En el caso de la cocaína, al tener que considerarla junto con la benzoilecgonina, no hemos establecido rangos de concentración, sino que solamente hemos considerado como el punto de corte, cocaína>170 ng/ml y/o benzoilecgonina>95 ng/ml, para establecer si existen o no diferencias en el porcentaje de conductores en los que se observaron signos (Tabla 7). Tanto para la observación de “cualquier signo” como para cada una de las agrupaciones de signos presentadas en la Tabla 7 existen diferencias significativas en el porcentaje de conductores con signos, dependiendo de la concentración de cocaína/benzoilecgonina en su fluido oral (cocaína≤170 y benzoilecgonina≤95ng/ml vs cocaína>170 ó benzoilecgonina>95ng/ml). Tabla 7. Concentración de cocaína-benzoilecgonina en el fluido oral y porcentaje de conductores en los que se observó algún signo. Grupo con cocaína solo (N=166) Signos observados Ninguna sustancia (N=2146) Concentración de cocaína-benzoilecgonina en el fluido oral Cocaína≤170 y benzoilecgonina≤95 ng/ml Cocaína>170 o benzoilecgonina>95 ng/ml Χ2; p (N=135) (N=31) Cualquier signo 21 (1.0%) 11 (8.1%) 10 (32.3%) 13.26; p<0.0001 Actitud y comportamiento 6 (0.3%) 10 (7.4%) 9 (29.0%) 11.63; p<0.01 Aspecto corporal 4 (0.2%) 8 (5.9%) 6 (19.4%) 5.89; p<0.05 Aspecto de la cara 5 (0.2%) 5 (3.7%) 4 (12.9%) 4.16; p<0.05 Signos del habla 4 (0.2%) 3 (2.2%) 6 (19.4%) 4.61; p<0.0001 Signos de coordinación 0 (0.0%) 2 (1.5%) 6 (19.4%) 9.17; p<0.0001 Signos oculares 15 (0.7%) 7 (5.2%) 9 (29.0%) 19.97; p<0.0001 Al igual que ocurría con el THC, en el grupo de conductores en los que se detectó simultáneamente alcohol y cocaína (grupo cocaína+alcohol, n=57) la frecuencia con la que se observan signos se incrementa considerablemente respecto a lo que sucede cuando estas sustancias se detectan separadamente. 29 Tabla 8. Porcentaje de conductores en los que se observó algún signo según rangos de concentración de cocaína en fluido oral y de alcohol en aire espirado. Cocaína no detectado N/NTotal (%) Cocaína≤170 y benzoilecgonina≤95 ng/ml N/NTotal (%) Cocaína>170 o benzoilecgonina>95 ng/ml N/NTotal (%) 21/2146 (1.0%) 11/135 (8.1%) 10/31 (32.3%) 0.01-0.25 N/NTotal (%) 6/154 (3.9%) 6/26 (23.1%) 2/9 (22.2%) 0.003; p>0.05 > 0.25 N/NTotal (%) 13/47 (27.7%) 5/10 (50.0%) 5/12 (41.7%) 0.15; p>0.05 Χ2; p 23.76; p<0.0001 2.47; p>0.05 0.88; p>0.05 Alcohol no detectado N/NTotal (%) Alcohol en aire espirado (mg/l) Concentración de cocaína/ benzoilecgonina en el fluido oral (ng/ml) Χ2; p 13.26; p<0.0001 Cuando el alcohol está presente, incluso por debajo 0.25 mg/l, no se observan diferencias significativas en el porcentaje de conductores que presentan signos, por debajo o por encima del punto de 30 corte establecido para la cocaína. 4.5. Riesgo de presentar signos relacionados con la presencia de sustancias en el fluido oral Se han estudiado separadamente THC y cocaína al analizar la correlación de su concentración en el fluido oral y la aparición de signos observables en los conductores. 4.5.1. Riesgo de presentar signos: THC y/o alcohol Mediante análisis de regresión logística por pasos hacia adelante se estableció el riesgo de que se observen signos en los conductores, en función de la concentración THC en fluido oral y/o de la concentración de alcohol en aire espirado. Los grupos de conductores incluidos en el análisis fueron: Los conductores en los que no se detectaron sustancias (n= 2146), el grupo en el que se detectó alcohol solo (N=201), el grupo en el que se detectó THC (n=253) y el grupo en el que se detectó THC+alcohol (n=32). En la regresión logística se controlaron posibles variables de confusión: género, edad, tipo de carretera y periodo de toma de muestra. En el modelo, se incluyó la interacción alcohol/cannabis (rangos de concentración de alcohol*rangos de concentración de THC) así como las demás interacciones binarias con y entre las demás variables categóricas. Ninguna de las interacciones resultó significativa, excepto la interacción alcohol /cannabis para los signos corporales. Las OR que se presentan en la Tabla 9 para los signos corporales corresponden al modelo de efectos principales (sin tener en cuenta las interacciones). Los análisis de regresión logística realizados para la observación de cualquier signo así como para las diferentes agrupaciones de signos, muestran una contribución independiente del alcohol y del THC para que los signos puedan ser observables. Los efectos podrían compararse a la suma de los efectos del alcohol y el THC si estos se consumieran separadamente. Tomando como referencia el grupo de conductores en el que no se detectó ninguna sustancia, la probabilidad de detectar conductores que presenten signos oculares, ya es significativamente mayor a partir de 3.01 ng/ml de THC en el fluido oral. Concentraciones de THC en el fluido oral superiores a 25 ng/ml incrementan la probabilidad ser observado con signos de actitud y comportamiento, signos faciales y 31 signos del habla. No se ha observado ningún incremento en la probabilidad de ser observado con signos de coordinación por estar bajo la influencia del THC. A concentraciones ≤3.00 ng/ml de THC en fluido oral no se observó ningún incremento significativo en la probabilidad de observar ningún tipo de signo, ni tampoco considerando el total de los signos (Tabla 9). 32 Tabla 9. Observación de signos de deterioro asociados al consumo de cannabis y/o alcohol OR [95% IC]. Agrupaciones de signos observados OR [IC 95%] OR [IC 95%] Actitud Aspecto corporal(*) 10.97 [2.41-49.83] 6.10 [1.18-31.41] Vía (Urbana) 2.24 [1.34-3.75] Edad Cualquier signo OR [IC 95%] OR [IC 95%] Habla Coordinación OR [IC 95%] OR [IC 95%] -- -- -- -- -- 3.33 [1.55-7.16] 3.59 [1.28-10.04] 26.61 [3.50-202.55] 3.06 [1.08-8.67] -- 2.33 [1.31-4.16] 0.96 [0.94-0.99] -- -- -- -- -- 0.96 [0.94-0.99] 28.97 [13.90-60.37] 32.94 [13.36-81.24] 24.97 [8.01-77.86] 27.62 [7.93-96.22] 20.68 [6.09-70.22] 91.08 [16.32-508.35] 31.13 [14.04-69.02] 3.26 [1.56-6.82] 4.55 [1.85-11.20] -- -- 3.86 [1.16-12.81] -- 4.26 [1.92-9.43] >100 ng/ml 16.55 [8.69-31.54] 20.69 [8.66-49.46] 24.22 [8.36-70.23] 30.35 [10.86-84.78] 15.91 [5.11-49.52] -- 21.25 [10.61-42.57] 25.01-100.00ng/ml 7.22 [3.12-16.66] 16.44 [6.47-41.76] 7.27 [2.02-33.87] 8.82 [2.10-37.02] 12.49 [3.80-41.08] -- 4.52 [1.61-12.72] 3.01-25.00 ng/ml 3.79 [1.50-9.55] -- -- -- -- -- 4.07 [1.50-11.08] -- -- -- -- -- -- -- Sexo (hombre) OR [IC 95%] Aspecto de la cara Oculares Alcohol (**): >0.25 mg/l 0.01-0.25 mg/l THC (**): ≤3.00 ng/ml (*) Para los signos de aspecto corporal no se han tenido en cuenta las interacciones entre variables en el modelo de regresión logística. La categoría de referencia es ninguna sustancia detectada. (**) 33 4.5.2. Riesgo de presentar signos: Cocaína y/o alcohol También se ha utilizado la regresión logística por pasos hacia adelante para determinar el riesgo de que se observen signos en los conductores, en función de la concentración cocaína/benzoilecgonina en fluido oral y/o de la concentración de alcohol en aire espirado. Los grupos de conductores incluidos en el análisis fueron: Los conductores en los que no se detectaron sustancias (n= 2146), el grupo en el que se detectó alcohol solo (N=201), el grupo en el que se detectó cocaína (n=166) y el grupo en el que se detectó cocaína+alcohol (n=57) En la regresión logística se controlaron las mismas variables de confusión que en el caso del THC: género, edad, tipo de carretera y periodo de toma de muestra. En estos modelos de regresión, no se incluyeron las interacciones alcohol/cocaína (rangos de concentración de alcohol*rangos de concentración de cocaína/benzoilecgonina) ni las demás interacciones binarias, con y entre, las demás variables categóricas, ya que aunque no resultaron significativas al considerar todos los signos, al analizar los distintos grupos de signos por separado se observaban diferentes interacciones cocaína-alcohol, que dependiendo de la combinación de concentraciones de cada una de las sustancias parecía, unas veces superar y otras no alcanzar, la suma de los efectos de cada una de las sustancias por separado. En cualquier caso, y aunque no se alcance el efecto suma, los efectos (probabilidad de presentar signos) son siempre superiores a los que se observarían con la presencia de una única sustancia en la misma concentración. Sin embargo, el tamaño de la muestra resulta insuficiente para analizar de forma concluyente estas interacciones. Por lo tanto en todos los modelos siguientes, solo se han analizado los efectos principales, de las variables analizadas (Tabla 10) y excepto para en total de los signos, para las demás agrupaciones, el modelo de regresión puede resultar más impreciso para los conductores en los que se detectó simultáneamente alcohol y cocaína. Como se observa en la Tabla 10, la presencia de cocaína/benzoilecgonina en concentración superior al punto de corte propuesto (Cocaína>170 y/o benzoilecgonina>95 ng/ml), incrementa en más de 9 veces (9.52 [4.50-20.14]) la probabilidad de ser observado con algún signo. 34 Tabla 10. Observación de signos de deterioro asociados al consumo de cocaína y/o alcohol OR [95% IC]. Agrupaciones de signos observados Cualquier signo OR [IC 95%] OR [IC 95%] Actitud Aspecto corporal Aspecto de la cara OR [IC 95%] OR [IC 95%] Habla Coordinación OR [IC 95%] OR [IC 95%] Sexo (hombre) 3.10 [1.26-7.65] -- 3.75 [0.82-17.25] -- -- -- -- Vía (Urbana) 3.45 [1.97-6.04] 4.88 [2.31-10.32] 7.40 [2.65-20.66] 26.61 [3.50-202.55] 3.93 [1.56-9.89] 35.16 [3.93-314.43] 4.30 [2.16-8.58] Edad 0.96 [0.94-0.99] -- -- -- -- -- 0.96 [0.93-0.99] >0.25 mg/l 21.29 [10.98-41.28] 23.63 [11.19-49.89] 15.02 [6.15-36.69] 11.60 [4.01-33.55] 13.91 [5.10-37.95] 21.88 [6.35-75.42] 16.03 [7.42-34.63] ≤0.25 mg/l 3.80 [1.98-7.31] 4.10 [1.89-8.94] 2.03 [0.66-6.31] 3.03 [0.96-9.58] 6.14 [2.42-15.58] -- 3.16 [1.43-6.99] 9.52 [4.50-20.14] 16.60 [7.42-37.14] 14.51 [5.79-36.37] 11.57 [4.11-32.57] 20.45 [8.26-50.65] 48.42 [15.91-147.40] 7.72 [1.72-34.55] OR [IC 95%] Oculares Alcohol (*): Cocaína(*): Cocaína>170 y/o benzoilecgonina>95 ng/ml (*) La categoría de referencia es ninguna sustancia detectada. 35 5. DISCUSIÓN La presencia de signos de deterioro alerta en gran medida del consumo de sustancias psicoactivas, sin embargo, y a la vista de los resultados obtenidos en estudios previos, la ausencia de ellos no garantiza la conducción libre del efecto de sustancias. A la vista de los resultados obtenidos, la observación de los signos de deterioro tiene una utilidad muy limitada, para detectar la conducción bajo el efecto de sustancias en un control de carretera realizado de forma aleatoria. Desde el momento en que los avances científicos ofrecen mejores opciones, la observación de los signos de deterioro no parece ofrecer ninguna ventaja si se dispone de los medios técnicos y analíticos necesarios. Además, algunos de los signos pueden observarse en un pequeño porcentaje de la población general, sin tener ninguna relación con el consumo de sustancias, debido por ejemplo, al cansancio, ciertas enfermedades u otro tipo de factores crónicos o agudos. Y por el contrario, otras personas con concentraciones elevadas de ciertas sustancias en sangre (o en otro fluido corporal) puede que no presenten ningún signo fácilmente observable. Por ejemplo, en un estudio controlado realizado con THC, algunos de los participantes no mostraron ningún tipo de deterioro de sus capacidades motoras, incluso a concentraciones superiores a 40 ng de THC por ml de suero(Hunault et al., 2009). Sin embargo, a pesar de la baja sensibilidad de la observación de signos como test diagnóstico, i) se observan diferencias significativas en el porcentaje de conductores en los que se observó algún signo, tomando como referencia el cut off propuesto en el proyecto europeo DRUID (27 ng/ml) y ii) ha sido posible establecer una correlación entre la prevalencia de conductores con signos y la concentración de THC en el fluido oral. El primer resultado dejaría abierta la posibilidad de utilizar el test observacional en screenings a gran escala con el fin de economizar recursos, pero no debemos olvidar que estaríamos infravalorando el número de conductores bajo los efectos del cannabis 36 (solo detectaríamos 1 de cada 5) y que estaríamos sacrificando toda la información relativa al consumo de sustancias que aportaría el posterior análisis llevado a cabo en el laboratorio (análisis de confirmación). La pregunta es, si estas diferencias significativas justifican la realización del test de screening de drogas, solamente a aquellos que presenten signos, y si esto sería suficiente para reducir en alguna medida el riesgo de accidente. Además es necesario recordar que para este trabajo se han considerado como afectados de signos, aquellos conductores en los que se observó al menos un signo, pero en los controles habituales, el criterio es más restrictivo y deben presentar, al menos 2, lo que disminuiría la sensibilidad notablemente. Si bien es cierto que existe la posibilidad de encontrar una batería de test más sensible, también es cierto que los resultados obtenidos en las investigaciones llevadas a cabo, en ningún caso ofrecen una opción definitiva sobre los tests a utilizar. Los resultados obtenidos en este estudio, para el grupo en el que se detectó solamente alcohol, pueden servirnos para reflexionar sobre las medidas a adoptar. A la vista de los resultados, la situación con el alcohol es muy similar a la del THC, en cuanto a la sensibilidad del test se refiere: Si se decidiera realizar la prueba de alcoholemia solamente a los casos en los que se observara alguno de los signos considerados, en los controles de carretera solamente se detectarían 1 de cada 4 conductores con alcoholemia positiva. Por otra parte, y prescindiendo de la observación de signos, la experiencia en Victoria (Australia) demostró que en los controles aleatorios llevados a cabo en las carreteras, la utilización de dispositivos de detección de drogas “in-situ” ejerce un importante poder disuasorio sobre los conductores ya que, a partir de su utilización, se observóun marcado descenso en la prevalencia de de THC, MDMA y metanfetamina (las tres drogas contempladas en la legislación del estado) en los conductores(Chu et al., 2012). Al igual que ocurre con el alcohol, que a medida que se incrementa la concentración de alcohol en aire espirado se incrementa la proporción de conductores con signos observados, también ha sido posible establecer una correlación entre la concentración de THC en el fluido oral y la proporción de conductores en los que se observó algún signo. Esto está de acuerdo con estudios previos, tanto epidemiológicos como experimentales, que muestran que el deterioro en la capacidad para conducir producido por el cannabis es dosis-dependiente(Bramness et al., 2010; Drummer et al., 2004; Ramaekers, Berghaus, van Laar, & Drummer, 2004; Ramaekers et al., 2006) 37 y refuerza la hipótesis de que es posible encontrar distribuciones similares, en sangre y en el fluido oral, para las concentraciones de una sustancia(Gjerde & Verstraete, 2011) y correlacionadas en función de la prevalencia de los signos de deterioro observados. Por último, nos parece importante señalar que al igual que ya se había observado en investigaciones previas, nuestros resultados muestran un efecto aditivo del alcohol y cannabis(Bramness et al., 2010) (en nuestro caso en los signos observables), observable también a concentraciones bajas de alcohol. Una de las principales ventajas de este estudio es que se ha llevado con una muestra aleatoria de conductores, detenidos en los controles al azar, lo que elimina el importante sesgo de selección del que son objeto otros estudios similares, en los que los conductores son investigados una vez que han llamado la atención del agente por algún comportamiento inadecuado. Nuestro estudio está sujeto también a limitaciones, como la baja sensibilidad del método utilizado y el hecho de que, aunque los agentes del tráfico fueron previamente entrenados para la observación de los signos, la observación de éstos puede estar sujeta a un cierto grado de subjetividad. 38 y refuerza la hipótesis de que es posible encontrar distribuciones similares, en sangre y en el fluido oral, para las concentraciones de una sustancia(Gjerde & Verstraete, 2011) y correlacionadas en función de la prevalencia de los signos de deterioro observados. Por último, nos parece importante señalar que al igual que ya se había observado en investigaciones previas, nuestros resultados muestran un efecto aditivo del alcohol y cannabis(Bramness et al., 2010) (en nuestro caso en los signos observables), observable también a concentraciones bajas de alcohol. Una de las principales ventajas de este estudio es que se ha llevado con una muestra aleatoria de conductores, detenidos en los controles al azar, lo que elimina el importante sesgo de selección del que son objeto otros estudios similares, en los que los conductores son investigados una vez que han llamado la atención del agente por algún comportamiento inadecuado. Nuestro estudio está sujeto también a limitaciones, como la baja sensibilidad del método utilizado y el hecho de que, aunque los agentes del tráfico fueron previamente entrenados para la observación de los signos, la observación de éstos puede estar sujeta a un cierto grado de subjetividad. 38 6. CONCLUSIONES La observación en los conductores, de al menos uno de los 31 signos propuestos en este trabajo alerta en gran medida del consumo de sustancias psicoactivas (alcohol, cannabis, cocaína), pero la ausencia de signos no garantiza la conducción libre del efecto de estas sustancias (Sensibilidad: 24.6 [19.2-30.0]; Especificidad: 97.8 [97.398.4]). A través de la observación de estos signos, en general, no es posible determinar la sustancia (o combinación de ellas) que originó el signo. Es posible establecer una correlación entre la concentración de THC en el fluido oral y la prevalencia de conductores en los que se observaron signos. En los conductores en los que se detectó simultáneamente alcohol y THC la frecuencia con la que se observan signos se incrementa considerablemente, respecto a lo que sucede cuando estas sustancias se detectan separadamente (efecto aditivo). Entre los conductores en los que se detectó simultáneamente cocaína (cocaína/benzoilecgonina) y alcohol, a probabilidad de presentar signos es superior a la que se observaría con la presencia de, únicamente, una de las dos sustancias en la misma concentración en la que se encontró combinada. 7. APLICABILIDAD EN EL CAMPO DE LA SEGURIDAD VIAL Estos datos pueden ser de gran relevancia para las autoridades responsables de la seguridad vial, no sólo para conocer el alcance de la utilidad de la observación de los signos de deterioro en conductores por parte de los agentes, sino que también constituirían un apoyo cíentífico que podría ayudar a decidir actuaciones futuras respecto al establecimiento de normativas y necesidades de formación de los agentes responsables de la seguridad vial, como por ejemplo, el establecimiento o no de límites legales de concentración de determinadas sustancias para la conducción o la necesidad, o no, de formación de los agentes en la observación de signos de deterioro, toma se muestras de saliva, etc. 39 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bramness, J. G., Khiabani, H. Z., & Morland, J. (2010). Impairment due to cannabis and ethanol: Clinical signs and additive effects. Addiction (Abingdon, England), 105(6), 1080-1087. Choo, R. E., & Huestis, M. A. (2004). 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