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FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Y MECANISMOS REGULADORES EN LA
EXPOSICIÓN POR FUNDIDOS-ENCADENADOS (E.F.E.): MÁS ALLÁ DE
LA EXPOSICIÓN CLÍNICA.
Emilio García Losa.
RESUMEN:
En este estudio se presentan las bases teóricas y conceptuales de la técnica clínica para el
tratamiento de trastornos fóbicos "Exposición por Fundidos-Encadenados" (E.F.E.), (García Losa,
1999; 2000) con el apoyo experimental derivado a partir de cuatro categorías terapéuticas
conductuales tangenciales que comparten el denominador común con (E.F.E.) de apoyar la tesis
de su existencia, en que la exposición a los estímulos evocadores del miedo representa la mejor
estrategia de que los mismos, pierdan el significado catastrófico para el paciente: Saciación
Estimular, Práctica Masiva, Intención Paradójica y Flooding. A partir de los nexos, paralelismos y
diferencias que sustentan estos modelos de intervención se determina la estructura del
razonamiento de (E.F.E.), estableciendo la lógica inferencia de abstracción de sus contenidos y la
preeminencia, eficacia y condiciones formales de validez terapéutica de (E.F.E.) sobre los métodos
clásicos con base en la exposición estimular.
Abstract
This study deals with the theoretical and conceptual bases of the clinical technique used to treat
phobic disorders "Exposure by fuse-link" (Garcia Losa, 1999, 2000) with the experimental support
derived from four tangential therapeutic categories of behaviour that share the common
denominator with "Exposure by fuse-link" of supporting the thesis of its existence, in which the
exposure to the stimuli that give rise to the fear represents the best strategy to make them loose
their catastrophic meaning for the patient: Stimulatory Satiation, Massive Practice, Paradoxical
Intention and Flooding. On the basis of links, parallelisms and differences that support these
intervention models the reasoning structure of the "Exposure by fuse-link" is determined, thus
establishing the logical inference of abstraction of its contents and the pre-eminence, efficacy and
formal conditions of the therapeutic validity of "Exposure by fuse-link" over classical methods based
on stimulatory exposure.
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Introducción
La clave terapéutica de aquellos procedimientos cuyo denominador comporta algún tipo de
exposición para el paciente fóbico ante las situaciones timéricas, radica en la habituación del
individuo a la estimulación desencadenante del miedo. Por lo general, el nivel de desadaptación de
todo cuadro neurótico se encuentra en relación con la magnitud en intensidad y duración de la
ansiedad patológica, siendo más intenso el trastorno cuando ante estimulación de baja frecuencia
se producen niveles de angustia elevados. Aunque por definición toda neurosis supone
inadaptación al medio y por ello disminución de aportes en términos de refuerzo genuino, al
reducirse los niveles de impulso productores de ansiedad mediante la evitación de los estímulos
fóbicos, la neurosis se mantiene en el tiempo.
Sin embargo, las respuestas de ansiedad pueden verse anuladas por la oposición de otras
respuestas incompatibles o de signo contrario, siendo la eficacia de éstas mayor cuando, el nivel
de ansiedad que generen sea pequeño, su intensidad de respuesta emocional contraria sea alta, y
no provoquen distracción o alejamiento de los estímulos evocadores del miedo. En estas
circunstancias se produce la inhibición condicionada de aquellas o lo que es lo mismo, la reducción
del miedo (Paulov, 1927)(Wolpe, 1958).
Los procesos cognitivos y emocionales implicados en este proceso tienen una importancia capital,
al punto de diferenciar un sistema de exposición de otro, y la bondad y efectividad de una técnica
con respecto a otra. Así, estimulación aversiva, inhibición reactiva o inhibición recíproca, distinguen
estos procesos. En la Técnica de Exposición por Fundidos-Encadenados (E.F.E.) se produce un
diferencial de trascendencia al posibilitar la conjunción tripartita de estas características, auténticos
requisitos para la eficacia de una técnica destinada a intervenir en trastornos de ansiedad. Ello
implica un efecto sumatorio expositivo, tanto desde la vertiente de los estímulos presentados, como
desde la facilitación y el pragmatismo al combinar en la exposición los auténticos estímulos fóbicos
para el sujeto ("elementos exploratorios"), los estímulos personales -visión del propio sujeto("elementos individuales") y una concentración en ámbos de la atención del paciente ("fundido") puesto que ámbos son contemplados a la vez por el sujeto- (García Losa, 1999; 2000).
Por otra parte, el sistema de exposición calibrado por (E.F.E.) sitúa al paciente en una dimensión o
perspectiva cero, es decir, lo coloca en una situación de perspectiva objetiva al encontrarse
realmente fuera del marco que contempla, lo cual genera unos índices de percepción de la realidad
mucho más ajustados que si estuviera inmerso en la misma, y que favorece la visión posterior del
sujeto al enfrentarse con la situación real.
Descripción de los modelos comparativos
1. Saciación Estimular: Basada en los principios del condicionamiento operante, la saciación
estimular supone una posibilidad a los procedimientos de extinción para eliminar componentes
indeseables conductuales. Así, para esta técnica, la potencia de reforzamiento de un estímulo se
halla en relación y proporción directa al estado de deprivación del organismo respecto a los aportes
que el estímulo proporciona. Por ello, si se presenta de forma masiva dicho reforzador por encima
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de los gradientes apetitivos del sujeto - saciándole - aplicado en contingencia o no con la conducta
que se desea eliminar, ese reforzador pronto presentará connotaciones aversivas (Ayllon, 1960;
1963). Las consecuencias terapéuticas de la técnica, al posibilitar la extinción progresiva de
aquellos componentes no deseables puede utilizarse para eliminar aspectos que representan
manifestaciones de tipo compulsivo para el paciente (rituales de atesoramiento, de comprobación y
aseguramiento), como para aquellos otros de carácter obsesivo (rumiaciones, pensamientos
persistentes, etc.), induciendo al sujeto a recrear y exponerse por períodos largos de tiempo a tales
pensamientos, ejecutándolos voluntariamente. Debido al significado aversivo de lo que
primigeniamente era positivo, ahora por un mecanismo de reforzamiento negativo se produce la
evitación de los mismos. Tal es el proceso cognitivo-emocional implicado en esta técnica. La
relación con (E.F.E.) radica en que detrás de la mayoría de todo proceso obsesivo-compulsivo se
encuentra latente un componente fóbico que mantiene las conductas manifiestas, por lo que
finalmente la saciación estimular comparte con (E.F.E.) el objetivo de ayudar al
descondicionamiento del miedo.
2. Práctica Masiva: Supone la práctica voluntaria, repetida, y sin descanso de cualquier ejecución
comportamental por parte de un sujeto. También llamada Práctica Negativa por su oposición a
aquella otra involuntaria o fuera del control del individuo y que conformaría el síntoma (Dunlap,
1932). Utilizada mayoritariamente en el tratamiento de tics nerviosos, consiste en impulsar al
paciente a que reproduzca el tic lo más exactamente posible numerosas veces a lo largo de
sesiones que pueden oscilar entre 20 a 40 minutos. Su ejecución termina disminuyendo la
frecuencia del tic al generarse al cabo de un tiempo como consecuencia de la repetición masiva el
fenómeno de la inhibición reactiva, asociada a la fatiga muscular a través de la inhibición
condicionada en la conductividad de las cadenas sinápticas, derivando en la extinción del tic y
existiendo una correlación positiva entre el nivel de fatiga muscular alcanzado y el de inhibición
reactiva suscitada ( Rohrer, 1947).
Por otra parte, el término inhibición reactiva se ha utilizado para presentar al paciente, estímulos
fóbicos en imagen y jerarquizados durante 30 segundos con la instrucción de concentrarse en las
sensaciones corporales generadas por la ansiedad en lugar de intentar escapar de las mismas. Tal
experiencia acabaría inhibiendo reactivamente el miedo y la ansiedad concomitante (Calef y
MacLean, 1970).
La conexión que se establece entre la técnica de la Práctica Masiva y (E.F.E.) se sitúa en que por
una parte ambas sirven para extinguir un tipo de conducta: en (E.F.E.) la conducta de miedo; en la
Práctica Masiva, el hábito, y en que tanto en una como en otra el sujeto para conseguirlo se
autoexpone voluntaria y conscientemente a su handicap conductual.
3. Intención Paradójica: En esta técnica se instruye al paciente fóbico a que en lugar de esquivar
sus síntomas los provoque él mismo deliberadamente e incluso los exagere. Su base radica en que
es la ansiedad de anticipación la que provoca precisamente lo que el paciente teme, mientras que
la atención y auto-observación del propio funcionamiento y el desencadenamiento artificial de ésta,
hace imposible su aparición (Frankl, 1955,1960).
Las instrucciones paradójicas deben ser administradas humorísticamente intentando resaltar lo
absurdo del componente de las mismas. Se ha utilizado intención paradójica para la eliminación de
distintos tipos de fobias -agorafobia, fobia social, miedo al contagio, ataques de pánico, etc.- (
Ascher, 1979, 1981; Michelson y Ascher, 1984; García Losa, 1998).
El uso de la intención paradójica es importante en aquellos casos donde existen problemas
puntuales con la exposición, no estando demostrado que su utilización, exclusivamente, pueda
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constituir un tratamiento completo, por lo que es indicada su aplicación en distintas fases de la
terapia y en conjunción con otras técnicas (Flooding, Desensibilización Sistemática, etc.).
La piedra de contacto angular con (E.F.E.) es el componente de auto-observación de los propios
miedos por el paciente, lo que genera a la larga una Inhibición Recíproca (IR) de éstos en el sujeto,
(la contemplación del miedo, anula el miedo).
4. Flooding: La Inundación (Flooding) es una técnica para el tratamiento de trastornos fóbicos
donde el paciente es enfrentado con la situación de miedo de manera súbita, por períodos largos y
continuados de tiempo (desde varios minutos a dos horas) y que genera altas cotas de emoción
intensa, pudiendo darse en la vida real o en la imaginación (Implosión) (Stampfl, 1967).
La Inundación se ha utilizado en multitud de desórdenes fóbicos (serpientes, ratas, insectos, miedo
al público, TOC, agorafobia, etc.) siendo en todos ellos el mecanismo de acción de la técnica, la
habituación del sujeto a la estimulación desencadenadora del miedo ( Barrett, 1969; Kirchner y
Hogan, 1966; Fazio, 1970; Calef y MacLean, 1970; Marks, Hodgson y Rachman, 1975;
Mavissakalian y Michelson, 1982, 1986, etc.).
La Inundación difiere de la "Desensibilización Sistamática" en que ésta consiste en una exposición
gradual y lenta a las imágenes fóbicas, con un mecanismo simultáneo de signo contrario - la
relajación muscular - (Wolpe, 1958), siendo igualmente como la Inundación un tratamiento de
exposición y actuando igual que aquella en la eliminación de los síntomas, por un mecanismo de
contracondicionamiento, es decir, inhibiéndose la ansiedad en sí misma - recíprocamente- como
consecuencia de la habituación a los estímulos desencadenantes del miedo.
El nivel óptimo de activación (arousal) que los tratamientos mediante exposición de Inundación
proclaman, debe ser alta desde el comienzo, no sólo para así favorecer el rápido
descondicionamiento del miedo, sino también porque tal maniobra implica de forma muy activa a
los pacientes en la terapia, con el resultado final de un mayor progreso.
El nivel de aproximación del procedimiento de Inundación con (E.F.E.) radica en que en ambos, el
sujeto se enfrenta contemplando visualmente la categoría de estímulos fóbicos, con una alta
implicación emocional sostenida durante el espacio de tiempo necesario, para terminar por este
proceso inhibiendo -recíprocamente- los niveles de ansiedad ante los mismos. El resultado final es
la cesación de la entidad fóbica.
Metodología
Mecanismos subyacientes de los modelos referenciados VS. (E.F.E.)
El elemento diferenciador por el que actúan en un determinado sentido las cuatro técnicas con las
que establecemos las comparaciones con (E.F.E.), se sitúa en las consecuencias "internas" que
para los pacientes que las ejecutan resultan de tal administración, y que derivan por último en los
resultados finales (visibles) que de ellos se esperan: estimulación aversiva (Saciación Estimular),
inhibición reactiva (IR) (Práctica Masiva), inhibición recíproca (IR) (Intención Paradójica y Flooding),
y en el campo interno -IN- ó externo -OUT- de donde provienen los estímulos utilizados. Así,
mientras que en todas las técnicas éstos son unidireccionales y disyuntivos en su origen (o de
afuera o de adentro), en (E.F.E.) se produce una conjunción simultánea de ámbos, por lo que esta
suma añadida provoca finalmente un proceso de descondicionamiento mejor y más rápido (Fig.1).
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Las diferencias significativas que pueden observarse mediante el análisis comparativo directo de
los distintos gráficos, entre (E.F.E.) y las técnicas referenciadas implican:
1. Que la inundación estimular que refleja la exposición con la que se trabaja en (E.F.E.) es doble;
del propio individuo y de los estímulos fóbicos a desensibilizar. Ambos, mediante los
correspondientes fundidos-encadenados son presentados de forma simultánea a la contemplación
del sujeto por lo que se establece a priori una ganancia doble respecto a la exposición
convencional, donde ésta, contempla solo el universo estimular fóbico.
2. La exposición así presentada, al integrar a ambos elementos, consigue un efecto de virtualidad
para el paciente, pues éste puede verse inmerso en su universo fóbico, lo cual potencia el efecto
de inundación, perfeccionando la misma y por tanto acelerando el descondicionamiento del miedo.
3. Como consecuencia de poder situarse el sujeto en la perspectiva o "dimensión cero" ( también
está fuera de la exposición) se faculta su propio reconocimiento en el mundo estimular objeto de la
fobia, objetivando su posición sobre ésta, con una percepción más real y consciente que ayuda a
superar su actual discurso cognitivo distorsionado de base.
4. Finalmente, al concluir el proceso, (E.F.E.) aporta no solo la extinción comportamental del efecto
fóbico, sino también unos añadidos en forma de afirmación o crecimiento personal, puesto que la
capacidad de los individuos de afrontar la angustia y la amenaza está determinada por su
concepción del grado de desenvolvimiento y desempeño ante las situaciones difíciles y (E.F.E.) en
este sentido les ayuda a hacerlo, obteniendo la conclusión de que pueden, y mejorando su
confianza en su capacidad para hacerlo. En esto radica el nivel de eficacia de (E.F.E.) en cuanto al
cambio de comportamiento y a su eficacia psicoterapéutica. (Fotografía 1).
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Foto 1: Ejemplo de Exposición por Fundidos-Encadenados (E.F.E.) en la "sala de terapia". Los
monitores de T.V. multiplican la imagen central de la pantalla (Fundido) a través de una
videocámara conectada, para conseguir un efecto de inundación masivo. En primer plano se
encuentran los dos proyectores de diapositivas interconectados (Combiset).
Conclusiones
Las consideraciones finales una vez sometida la estructura y el funcionamiento de (E.F.E.) con las
Técnicas de Exposición en clínica comportamental, apuntan de manera diáfana a que aún
respetando las características idiosincráticas de cada una de ellas así como su adecuada
idoneidad de elección en las posibles presentaciones de los cuadros neuróticos, (E.F.E.) sostiene
unos parámetros que la hacen singular tanto por los elementos y herramientas que utiliza en su
expresión externa: " elementos individuales", " elementos exploratorios", y sistema de proyección
"combiset"; por la doble presentación en la exposición de ambos elementos en juego (
sujeto-estímulos fóbicos, IN-OUT ), además de la infinita elección de estos últimos; y por el grado
de inmersión de la exposición y a su vez de despegue de la misma del paciente, como por los
resultados dinámicos durante su aplicación que permite desarrollar a lo largo de la misma:
1. Una elaboración de contextos situacionales claros para potenciar la capacidad del paciente para
fabricar imágenes ricas en información que evoquen y recreen mentalmente una situación vivida,
confiriéndole un espacio, una composición-marco, un espacio que ayude a la comprensión de los
mismos.
2. Una generación de un efecto psicológico de coping mediante pensamientos y emociones de
locus de control interno a través de una lectura y detección de los distintos niveles de significación
de las imágenes inmersivas transmitidos en ellas.
3. Un cambio de actitudes y corrección de conceptos equivocados en relación con la fobia
particular, ya que unas imágenes cuidadosamente seleccionadas pueden servir para corregir
conceptos erróneos que el paciente se haya formado como consecuencia de unas experiencias
limitadas o de una deficiente comprensión.
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4. Un descondicionamiento final del miedo mediante el proceso de contracondicionamiento
derivado del distanciamiento del patrón de incubación y ansiedad condicionada de huida y
potenciación del self a través de la autocomprensión, la autoevaluación y el descubrimiento de sus
motivaciones.
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