LEVOBUPIVACAINA (Chirocane )

CLINICA UNIVERSITARIA
Centro de Información de Medicamentos
Servicio de Farmacia. Tfno. 948-25 54 00 ext. 4122
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LEVOBUPIVACAINA (Chirocane)
Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica
Fecha 12/07/06
1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME
Fármaco: Levobupivacaina
Indicación clínica solicitada: anestesia quirúrgica y tratamiento del dolor
Autores / Revisores: Dra.Arias/Dra.Ortega
Declaración Conflicto de Intereses de los autores: No hay conflicto de intereses.
2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
Facultativo que efectuó la solicitud:
Servicio:
Justificación de la solicitud: Menor neuro-cardiotoxicidad que bupivacaina, equipotente con bupivacaina,
potencia superior a ropivacaina (no en la CUN), seguridad equivalente o mejor que ropivacaina.
Presentación en bolsas de 100 ml para analgesia postoperatoria más segura por menor manipulación.
Fecha recepción de la solicitud:12/05/06
3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO
Nombre genérico: clorhidrato de levobupivacaina
Nombre comercial: Chirocane
Laboratorio: Abbott Laboratories S.A.
Grupo terapéutico. ANESTÉSICOS LOCALES: AMIDAS Código ATC: N01BB
Vía de administración: intravenosa
Tipo de dispensación: uso hospitalario (H)
Presentaciones y precio
Forma farmacéutica y dosis
Envase de x unidades
Código
Chirocane 0’25 % 10mL ampollas
Chirocane 0’5 % 10 mL ampollas
Chirocane 0’75 % 10mL ampollas
Chirocane 0’0625% 100mL bolsa
Chirocane 0’125% 100mL bolsa
Chirocane 0’125% 200mL bolsa
10
10
10
24
24
12
8865567
8866069
8868612
843169
721670
Coste por unidad
PVP con IVA
3,1
3,7
4,6
15,5
17,5
Coste por unidad
PVL con IVA
2,054
2,4648
3,08
13,52
15,60
31,2
4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA.
4.1 Mecanismo de acción.
Anestésico y analgésico local de larga duración. Bloquea ampliamente la conducción nerviosa en los
nervios sensoriales y motores, interactuando con los canales de sodio de la membrana celular dependientes
de voltaje, aunque también bloquea los canales de potasio y calcio. Interfiere con la transmisión del impulso
y la conducción en otros tejidos.
4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas
En adultos en:
Anestesia quirúrgica Mayor (por ejemplo epidural- incluyendo cesárea-, intratecal, bloqueo de nervio
periférico) y Menor (por ejemplo infiltración local, bloqueo peribulbar en cirugía oftálmica).
1
Tratamiendo del dolor: Infusión epidural continua, administración de bolo epidural único o múltiple para
el tratamiendo del dolor, especialmente dolor postoperatorio o analgesia del parto.
En niños en: analgesia )bloqueo ilio-inglinal(ilio-hipogástrico).
-
4.3 Posología, forma de preparación y administración.
Se recomienda una aspiración cuidadosa antes y durante la inyección para prevenir la inyección
intravascular.
La aspiración debe repetirse antes y durante la administración de una dosis de bolo, que deberá inyectarse
lentamente y en incrementos de dosis a una velocidad de 7’5-30 mg/min, mientras se observa de cerca las
funciones vitales del paciente y se mantiene contacto verbal con el mismo.
La tabla siguiente es una guía para la dosificación de los bloqueos realizados más frecuentemente. En
analgesia se recomiendan las menores concentraciones y dosis. Cuando se requiere anestesia profunda o
prolongada con bloqueo motor completo puede emplearse las concentraciones mayores.
Anestesia quirúrgica
Bolo epidural (lento) para cirugía
-adultos
Inyección epidural lenta para cesárea
Intratecal
Nervio periférico
Bloqueo ilio-inguinal/ilio-hipogástrico en niños<12 años
Oftálmica (bloqueo peribulbar)
Infiltración local
Tratamiento del dolor
Analgesia en parto (bolo epidural)
Analgesia en parto (infusión epidural)
Dolor postoperatorio
Concentración
(mg/mL)
Dosis
Bloqueo motor
5-7.5
5
5
2.5-5
2.5-5
7,5
2.5
10-20 mL(50-150 mg)
15-30mL(75-150 mg)
3 mL (15 mg)
1-40 mL (max.150mg)
0.25-0.5 mL/kg (1.25-2.5 mL/kg)
5-15 mL(37.5-112.5 mg)
1-60 mL (max.150 mg)
Moderado a completo
Moderado a completo
Moderado a completo
Moderado a completo
No aplicable
Moderado a completo
No aplicable
2.5
1.25
1.25
2.5
6-10 mL(15-25 mg)
4-10 mL/h (5-12.5 mg/h)
10-15 mL/h (12.5-18.75 mg/h)
5-7.5 mL/h (12.5-18.75 mg/h)
Mínimo a moderado
Mínimo a moderado
Mínimo a moderado
Mínimo a moderado
Dosis máxima
La dosis úmica máxima recomendada es de 150 mg. Cuando se requiera un bloqueo sostenido motor y
sensorial para un procedimiento prolongado, pueden requerirse dosis adicionales. La dosis máxima
recomendada durante un período de 24 horas es de 400 mg. Para el tratamiento del dolor postoperatorio, la
dosis no deberá exceder de 18.75 mg/hora.
Obstetricia
Para cesárea no deben utilizarse concentraciones superiores a la solución de 5 mg/mL. La dosis máxima
recomendada es de 150 mg. Para analgesia en el parto por infusión epidural, la dosis no debe sobrepasar
los 12’5 mg/hora.
Niños
En niños, la dosis máxima recomendada para analgesia (bloqueo ilio-inguinal/ilio-hipogástrico) es de 1’25
mg/kg en cada lado. No se ha establecido la seguridad y eficacia de levobupivacaína en niños para otras
indicaciones.
Poblaciones especiales
En pacientes debilitados, ancianos o con enfermedad aguda se deben administrar dosis reducidas de
levobupivacaína adecuadas con su estado físico.
En el tratamiento del dolor postoperatorio debe tenerse en cuenta la dosis administrada durante la cirugía.
Levobupivacaína debe ser utilizada con precaución en pacientes con alteración de la función cardiovascular.
4.4 Farmacocinética.
Su absorción depende de la vascularización del tejido y de la vía de administración.
A concentraciones entre 0’1 y 1’0 mcg/mL, la unión a proteínas plasmáticas de levobupivacaína en el
hombre, evaluada in vitro, es >97%.
Se metaboliza extensamente sin detectarse levobupivacaina inalterada en orina o heces. La 3hidroxilevobupivacaina, el metabolito principal de levobupivacaina, se excreta por orina como éster con
glucurónico y sulfúrico.
Su semivida aproximada es de 80+-22 minutos, la C max 1’4+-0’2 mcg/mL y AUC 7+- 27 mcg.min/mL
El valor medio del aclaramiento plasmático total y la vida media terminal de levobupivacaína, después de la
administración intravenosa fue de 67 litros.
2
4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación disponibles en el
Hospital.
Características comparadas con otros medicamentos similares
Nombre
levobupivacaina
bupivacaina
Presentación
Ampolla 10 mL al 0,25%,
Ampolla 10 mL al 0,25%,
0,5%, 0,75%.
0,5%, 0,75%.
Bolsas de 100 mL al 0,625%
y 0,125%.
Farmacocinética
-metabolismo (principal)
Oxidación, glucuronidación
glucuronidación
-excreción
0% inalterado y 100% en
6% inalterada en orina
forma de metabolitos
-vida media
1’3 horas
2’7 horas
Ropivacaina
Ampolla 10 y 20 mL:
2; 7,5 y 10 mg/ml
Bolsa: 100 y 200 ml: 2mg/ml
5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA.
5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada
Realizando una búsqueda en pubmed comparando bupivacaina y lebobupivacaina en ensayos clínicos
randomizados he llegado a 60 artículos. En base a los títulos se seleccionaron los que parecían mejores
para evaluar la eficacia de levobupivacaina frente a bupivacaina.
5.2.a Resultados de los ensayos clínicos
1. ANESTESIA
a) Misma eficacia
La mayoría de ensayos que comparan ambos principios activos en distintos tipos de anestesia se encuentra
que su eficacia es similar. En la siguiente tabla se muestran algunos ejemplos:
Referencia
Ngamprasertwong
P et al.
Cararterísticas del randomizado doble
ensayo
ciego
Nº pacientes
61
Tipo anestesia
Intratecal
(Cesárea)
Variable en estudio dosis medias de LB necesarias para
conseguir el efecto
deseado
Concentración
utilizadas
B
L
Resultados
B
L
Significación (p)
Faccenda KA et al
Branco FP et al.
Magalhaes E et al
randomizado doble
ciego
62
Intratecal
(Cesárea)
Tiempo de bloqueo
necesario para la
cirugía/
Duración del
bloqueo sensorial
randomizado doble ciego
randomizado
30 (voluntarios sanos)
Bloqueo del nervio inferior
alveolar (odontología)
Éxito de la anestesia en
molares / premolares /
caninos
(medida
con
estímulo eléctrico)
97
Bloqueo peribulbar
(Oftalmología)
Bloqueo motor terapéutico
(Nicoll’s scale)
0’5%
0’5%
0’5%
0’5%
0’5%+epine
0’5%+epine
0’75%+epine
0’75%+epine
17’3 (3.8) mL
19’3 (4.6) mL
0’069
11,4 min / 463 min
12,6 min / 486 min
p>0,05
80 / 76’6 / 70%
76’6 / 76’6 / 70%
>0’05
>0’05
Epine. 1:200.000 epinefrina
Tampoco encontraron diferencias otros estudios realizados en distintos tipos de cirugía: : Branco FP et al en
bloqueo del nervio inferior alveolar p>0.05; Faccenda KA et al también en cesárea; Branco FP et al en
cirugía oftálmica; Lee et al en cirugía urológica
3
b)Menor eficacia
Sin embargo, también había algún estudio en el que parecía que la B tenía mayor eficacia que L para
conseguir el efecto anestésico: Eicacia de anestesia 97 vs 80% (p<0’05); Duración de analgesia y bloqueo
motor (p<0’05): 145 min con B vs 140 min con L y 135 min con B y 120 min con L (datos como medianas).
Referencia
Gautier P et al
Cararterísticas
randomizado
del ensayo
Nº pacientes
90
Tipo anestesia
Intratecal (cesárea)
Variable
en Eficacia anestesia (bloqueo sensorial, necesidad de suplemento
estudio
intraoperatorio)
Concentración
utilizadas
B
8mg+2’5 mcg de sufentanilo
L
8mg+2’5 mcg de sufentanilo
Resultados
B
97%
L
80%
significación
P<0’05
2.ANALGESIA
En cuanto a la indicación de la analgesia se han encontrado prácticamente el mismo número de ensayos en
los que concluían que la eficacia para B y L era similar que los que decían que B seguía siendo la elección.
a) Misma eficacia
Referencia
Camorcia M et al
Locatelli B et al.
Cararterísticas
randomizado, simple ciego
randomizado, doble ciego en fase III
del ensayo
Nº pacientes
129
99 niños
Tipo anestesia
Epidural (parto)
Caudal (cirugía sub-umbilical)
Variable
en duración de la analgesia (1ª
Eficacia
Periodo de
Analgesia
estudio
contracción sin dolor hasta solicitud analgésica
latencia hasta
postoperatoria
de más anestesia)
analgesia
de rescate
Concentración
utilizadas
B
0’0625%
0’25%
L
0’0625%
0’25%
Resultados
B
114 min
94%
8 min
21,2%
95%CI 80-99
95%CI 9-39
L
89 min
91%
8 min
15,1%
95%CI 76-98
95%CI 5-32
Significación (p)
<0’01
0’87
0’37
0’75
En el estudio de Camorcia M et al, el resto de variables estudiadas (retardo de la analgesia, % hábiles para
andar sin ayuda, no presentaron diferencias significativas entre B y L.
b)Menor eficacia
Referencia
Cararterísticas
del ensayo
Nº pacientes
Tipo anestesia
Variable
en
estudio
Concentración
utilizadas
Resultados
B
L
R
Significación (p)
Camorcia M et al.
Randomizado Doble ciego
L vs B vs ropivacaina
99
Intratecal (parto)
Dosis mínima para
Ratios relativos de potencia
analgesia
analgésica
Lim Y et al.
Randomizado, Doble ciego
L vs B vs ropivacaina
60
Intratecal (parto)
Duración de la analgesia
0’25%
2’5 mg
2’37(2’17-2’58) mg
2’94(2’73-3’16) mg
3,64 (3,33-3,96) mg
L:B 0’81 (0’69-0’94)
4
76’3+/-5’9 min
51’5+/-3’4 min
52,6 +/-4,0 min
<0’05
6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.
6.1. Descripción de los efectos adversos más significativos (por su frecuencia o gravedad)
Las reacciones adversas con anestésicos locales de tipo amida son raras, pero pueden aparecer como
resultado de una sobredosis o de una inyección intravascular no intencionada y pueden llegar a ser graves.
Los acontecimientos adversos más frecuentemente declarados en los ensayos clínicos, con independencia
de la relación causal, incluyen hipotensión (22%), náuseas (13%), anemia (11%), dolor postoperatorio (8%),
vómitos (8%), dolor de espalda (7%), fiebre (6%), vértigo (6%), distress fetal (6%) y cefalea (5%).
En algunos estudios se destaca la menor toxicidad de L frente a B centrándose sobre todo en el bloqueo
motor residual. En la siguiente tabla se presentan algunos de ellos.
Referencia
Cararterísticas
del ensayo
Nº pacientes
Tipo anestesia
Faccenda KA et al
randomizado doble ciego
62
Intratecal (Cesárea)
Locatelli B et al
Randomizado
Doble ciego, Fase III
99
Caudal (subumbilical)
No bloqueo motor
al despertar / a las 3 h
Variable
en Bloqueo motor de
estudio
miembro inferior
Concentración
utilizadas
B
0’5%
0’25%
L
0’5%
0’25%
Resultados
Duración intensidad baja
B
163,5 min
58%
12%
72%
L
206,5 min
77%
48%
94%
significación
0,02
0,037
sig / no significativo
Lim et al
Randomizado
Doble ciego
60
Intratecal
(parto)
Bloqueo motor de
miembro inferior
2’5 mg
2’5 mg
10%
0%
<0’05
En cuanto a la toxicidad cardíaca y neurológica sólo hemos encontrado un ensayo clínico que de datos
concretos de las diferencias encontradas con B y L. Concluyen que no han encontrado diferencias
significativas en cuanto a la cardiotoxicidad:
Referencia
Palomaki et al
Cararterísticas del ensayo
randomizado, doble ciego
Nº pacientes
397
Tipo anestesia
Bloqueo paracervical (parto)
Variable en estudio
Resultado patológico (cardiografía) Bradicardia fetal
Concentración utilizadas
B
25 mg
L
25 mg
Resultados
B
12’8%
3’8%
L
10’4%
2’6%
significación
0’46
0.59
En un ensayo con voluntarios sanos se han encontrado los siguientes datos:
Referencia
Bardsley H et al
Cararterísticas del ensayo
randomizado, doble ciego
Nº voluntarios sanos
14
Variable en estudio
Mean stroke index
Indice de aceleración
Dosis administradas (media)
B
47’9 mg
L
56’1 mg
Resultados
B
11’86
0’2
L
5’14
0’09
Significación (p)
0’001
0’011
Fracción de eyección
4’29
2’5
0’024
El resto de estudios encontrados en los que se comparara la toxicidad de ambos fármacos, B y L son
ensayos in vitro o con animales y los resultados son variables. En principio, hasta que no haya más
resultados en humanos no se puede asegurar que la toxicidad con L vaya a ser menor que con B.
5
7. AREA ECONÓMICA
Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s
medicamento
Bupivacaina
Levobupivacaina
Precio unitario (PVL+IVA)
0,25% 10 ml 0’3038
0,25% 10 ml 2,054
0,50% 10 ml 0,36
0,50% 10 ml 2,47
0,75% 10 ml 0,3937
0,75% 10 ml 3,08
Consumo en los últimos 30 días en la
CUN
Coste del fármaco en 30 días
8.- AREA DE CONCLUSIONES.
Bupivacaína y levobupivacaína parecen ser similares en eficacia en las indicaciones aprobadas.
En cuanto a la toxicidad se ve que la levobupivacaína tiende a producir menor bloqueo motor residual. En
cuanto a la neuro y cardiotoxicidad aunque teóricamente se podía esperar que sea menor con la
levobupivacaína esta diferencia no se ha visto en los estudios realizados con pacientes.
La levobupivacaína es bastante más cara que bupivacaina. En principio con los datos disponibles hasta el
momento al no existir diferencias claras probadas en eficacia y seguridad no parece estar justificado incluir
en el formulario el medicamento más caro, la levobupivacaina, por el simple hecho de que existe la
presentación en bolsa.
Recomendación: No incluir levobupivacaina en el formulario de la CUN. Si aparecieran nuevos datos de
seguridad comparativos se podría volver a estudiar la inclusión.
BIBLIOGRAFÍA
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