descripción general seguro complementario de salud

DESCRIPCIÓN GENERAL SEGURO
COMPLEMENTARIO DE SALUD
Este seguro es complementario a Isapre o Fonasa. Se reembolsarán los gastos médicos
efectivamente incurridos por el asegurado, de acuerdo a los beneficios del plan contratado y
que se encuentren expresamente señalados en las Condiciones Particulares de la póliza. En
el caso de que estos sistemas no contemplen dentro de sus beneficios una prestación, ésta
será bonificada por la Compañía de Seguros en la siguiente forma:
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Del gasto incurrido y presentado, sólo será considerado el 50% de su valor y a éste
se le aplicará el porcentaje de reembolso según el condicionado de póliza, para lo
cual deberá adjuntar la documentación con el timbre “Sin Bonificación” de la Isapre
(o Fonasa) respectivo.
ASEGURADOS
Trabajadores activos con contrato de trabajo indefinido vigente, pertenecientes a la empresa,
que hayan completado su incorporación previa aceptación por parte de la compañía.
También son asegurados los dependientes del asegurado trabajador, considerándose como
tales a la Cónyuge y los Hijos.
REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
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Asegurado Titular y Cónyuge: Ingreso hasta 64 años y cobertura hasta los 65 años
de edad.
Hijos: Menores de 18 años, o menores de 24 años de edad en el caso que se
encuentren estudiando como alumno regular en algún establecimiento reconocido
por el Estado, y acreditado en la Compañía Aseguradora.
CONTRATANTE DE LA PÓLIZA
Es la Empresa en la cual labora el trabajador. Terminando el nexo laboral cesará de
inmediato la cobertura de Salud.
Las solicitudes de Reembolsos Médicos deberán ser llenadas por el asegurado y su
médico tratante en los recuadros respectivos, y en este acto entregado al representante de
la Empresa, quien las completará en el recuadro que a éste le corresponde, enviándola
posteriormente a la Compañía de Seguros.
FINANCIAMIENTO DEL SEGURO COLECTIVO
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Contributorio: Consiste en que el empleado contribuye o participa en el
financiamiento del seguro en algún porcentaje. La permanencia es baja, ya que los
asegurados en el tiempo desisten del beneficio.
No contributorio: El costo del seguro es financiado en un 100% por el empleador
(contratante), por lo tanto, no hay financiamiento por parte del empleado. La
permanencia en este caso es buena.
DEDUCIBLE:
Es el monto de los gastos cubiertos por este seguro que serán siempre de cargo del
asegurado. Al gasto presentado se le aplicará el porcentaje de beneficio y posteriormente, al
monto liquidado se le rebajará el deducible correspondiente.
PROCEDIMIENTO PARA REEMBOLSAR
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Completar en todos sus puntos la “Solicitud de Reembolsos Médicos y
Continuación de Tratamiento” que proporciona la Compañía de Seguros.
Adjuntar los documentos originales comprobatorios del gasto: Copia original de
Bonos o rReembolsos de la Institución que efectuó la bonificación (Fonasa o Isapre),
en la eventualidad de existir Insumos y Medicamentos, deberá adjuntarse el detalle
de cada uno de éstos.
En el caso de una internación en un centro hospitalario (Hospital u Clínica): Copia
original del programa médico confeccionado por la Isapre o Fonasa, copia original
de la orden de atención, Bono o Reembolso de la Institución que efectuó la
bonificación, Facturas o Boletas por diferencias emitidas por entidades prestadoras
de Servicios Médicos, por diferencias no cubiertas y detalle emitido por el Hospital
o Clínica con los gastos producidos durante la hospitalización.
En el caso de Farmacia Ambulatoria: Boleta original timbrada por la Farmacia, en la
cual se consignen el nombre y valor de cada medicamento.
Original de la receta o prescripción médica a nombre del beneficiario causante de la
prestación.
Para recetas a permanencia o por tratamientos prolongados deberá enviar original de
la prescripción médica en el primer reembolso solicitado y fotocopia en los
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sucesivos. La receta a permanencia tiene una duración de seis meses, pasado este
período, debe ser renovada por el médico tratante.
Para recetas médicas retenidas en la Farmacia se aceptarán fotocopia de éstas
debidamente timbradas por la Farmacia.
Si anteriormente reembolsó en otra entidad: Presentar original de la liquidación de
Reembolso y fotocopia de órdenes o boletas.
PLAZOS:
Los plazos de entrega de documentos y las fechas de pago serán los siguientes:
Es importante destacar que dado que el seguro es complementario al sistema previsional
de salud, será requisito indispensable que, previo a cualquier cobro en la Compañía de
Seguros, se obtenga el aporte correspondiente de la Isapre o Fonasa.
El plazo de entrega de la Solicitud de Reembolso Médico será de 60 días corridos, desde la
fecha del reembolso de la Institución Previsional.
El período de entrega de las liquidaciones y/o cheques, será de 5 días hábiles, desde que
llegan a la aseguradora.
Si la Compañía lo estima necesario podrá solicitar mayores antecedentes a su médico
tratante para proceder a una mejor evaluación y bonificación, si así procede.
EXCLUSIONES O GASTOS NO CUBIERTOS:
Este seguro no cubrirá ninguno de los beneficios estipulados en ella, cuando los gastos se
originen por:
1. Hospitalización para fines de reposo o psiquiátricos.
2. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.
3. Tratamientos o Cirugía estética, plástica, dentales, ortopédicas, que se realicen para
fines de embellecimiento.
4. Tratamientos por adicción a Drogas o alcoholismo, SIDA, lesión, enfermedad o
tratamientos causados por la ingestión voluntaria de drogas.
5. Guerra civil o internacional.
6. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder
militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción pública, (siempre que el
asegurado tenga participación activa).
7. Participación del asegurado en actos catalogados como delitos.
8. Negligencia o imprudencia del asegurado. Intentos de suicidio, lesiones
autoinferidas y abortos provocados.
9. Todo tipo de exámenes y atención Dental. Atenciones médicas no inherentes o
necesarias para el diagnóstico o tratamiento de una incapacidad o enfermedad
(Excepto control del niño sano hasta los 15 años de edad y control ginecológico).
10. Atención de enfermería fuera del recinto hospitalario. Gastos del acompañante en
una hospitalización.
11. Lesiones o enfermedades cubiertas por la legislación de accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales.
12. No se cubren incapacidades o enfermedades preexistentes. Así como tampoco los
gastos de maternidad, cuando la fecha de la concepción ha sido con anterioridad a la
vigencia de la póliza. Epidemias oficialmente declaradas.
13. Tratamientos de fertilidad o infertilidad, femenina o masculina (tales como
medicamentos, anticonceptivos, exámenes y procedimientos).
14. Dermocosméticos, centella asiática u otros similares, productos lácteos, vendajes,
tratamientos o medicamentos para adelgazar.
15. La póliza no cubre a las o los convivientes.
16. No se cubren los embarazos de hijas, aún siendo cargas del Asegurado.
IMED
Este nuevo beneficio permitirá a los asegurados agilizar sus reembolsos, realizando
bonificaciones de la póliza en forma inmediata en el mismo prestador médico.
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Coberturas: Consultas médicas ambulatorias y exámenes
Prestadores: Aquellos que tengan servicio IMED, con excepción de Clínica
Alemana y Las Condes
¿Cómo opera?
A través de la huella del dedo índice derecho, se efectúa la emisión inmediata del bono con
el copago correspondiente al plan de salud correspondiente, o nivel al cual se pertenece en
Fonasa. Luego de manera inmediata se aplica un segundo descuento que rebaja el
porcentaje de reembolso correspondiente al seguro complementario de Salud por la
prestación realizada. Con este reembolso inmediato se agilizará el proceso de liquidación y
ya no será necesario enviar los bonos por consultas y exámenes en el caso de que uno se
atienda en un lugar con este sistema habilitado.
Condiciones:
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La cobertura es Nacional. Se realiza en todos los Centro Médicos, Clínicas y
establecimientos de Salud que cuenten con el sistema Imed. (Se excluye Clínica
Alemana, Clínica Las Condes.)
Reembolso valido solo para consultas, exámenes y procedimientos considerados
ambulatorios. No incluye la compra de remedios. (Se exceptúan exámenes que no
tengan un fin curativo y que no sean derivados por un medico tratante.)
CONCEPTOS BASICOS
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Límite anual de reembolso: Corresponde al Monto Máximo anual que será
reembolsado al asegurado.
Vigencia: Corresponde a la duración del contrato que es de 12 meses, pudiendo
renovarse previa aceptación de ambas partes.
Gastos razonables y acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por
prestaciones de carácter similar donde éstas son efectuadas a personas del mismo
sexo y edad, considerando además que sean prestaciones que ordinariamente se
suministran para el tratamiento médico o dental, la característica y nivel de los
tratamientos y servicios otorgados.
Preexistencia: Cualquier lesión, enfermedad o dolencia que afecte al asegurado
conocida o diagnosticada con anterioridad a la vigencia del asegurado en la póliza.