Tratamiento farmacol gico de la demencia de la Enfermedad de

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Tratamiento farmacológico de la demencia de la
Enfermedad de Parkinson
Pharmacologic treatment of Parkinson’s disease dementia
Autores: Marta Martínez Rivera1, Manuel Menéndez González2.
1. Hospital Monte Naranco, Oviedo
2. Hospital Álvarez-Buylla, Mieres
Contacto: Marta Martínez Rivera, e-mail: [email protected]
Resumen
herramientas
En esta revisión se repasan los estudios
neuropsicológica
que
de
Enfermedad de Parkinson, sino que se
la
adoptaron las de la Enfermedad de
han
evaluado
tratamientos
demencia
el
uso
farmacológicos
de
la
para
Enfermedad
de
Alzheimer.
de
El
evaluación
específicas
fármaco
para
que
la
mayor
Parkinson. Se procedió a una búsqueda
evidencia ha alcanzado por el momento
bibliográfica sistematizada en PubMed y
en el tratamiento de la Demencia de la
Clinical Trials del National Institutes of
Enfermedad
Health para seleccionar los ensayos
Rivastigmina.
clínicos realizados o en curso para este
cuenta con resultados favorables. Para
trastorno.
Galantamina y Memantina hay ensayos
Se
obtuvieron
resultados
de
Parkinson
Donepezilo
es
la
también
para Piracetam, Tacrina, Rivastigmina,
clínicos en curso.
Galantamina, Donepezilo y Memantina.
Palabras clave: anticolinesterásicos,
Se revisó la metodología y resultados
memantina, Donepezilo, Rivastigmina,
de
se
Galantamina,
más
ensayo clínico
los
ensayos
obtuvieron
las
encontrados
gráficas
y
representativas. En los ensayos clínicos
analizados
no
se
demencia,
Parkinson,
Abstract
emplearon
1
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We reviewed the studies that have
Specific
assessed
for
evaluation in Parkinson’s disease were
Parkinson´s disease dementia. We did a
not used in these trials and they were
systematized bibliographical search in
mainly
PubMed and Clinical Trials from the
Alzheimer’s
National Institutes of Health to select
higher evidence in the treatment of
the
Parkinson’s
the
clinical
Results
for
use
trials
of
for
drugs
this
Piracetam,
disorder.
Tacrine,
tools
for
adopted
neuropsychological
from
disease.
Rivastigmine.
The
disease
those
for
drug
with
dementia
Donepezil
also
is
has
Rivastigmine, Galantamine, Donepezil
favourable results. There are clinical
and Memantine were obtained. The
trials on going with Galantamine and
methodology
Memantine.
and
results
of
these
clinical trials were analyzed and the
most representative graphs obtained.
Keywords:
memantine,
Galantamine,
anticholinesterasic,
Donepezil,
dementia,
Rivastigmine,
Parkinson,
clinical trial
2
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lenta, pero progresivamente el espectro
Introducción
La
asociación
y
de las demencias neurodegenerativas
enfermedad de Parkinson (EP) está
que disponen de tratamiento específico.
actualmente bien establecida
[1]. La
Los ensayos clínicos dirigidos a evaluar
enfermedad
el tratamiento del deterioro cognitivo
avanza desde el tronco del cerebro a
de la EP son estudios recientes, del
los ganglios basales y de éstos a la
siglo XXI la mayoría de ellos, paro ya
corteza cerebral, donde con frecuencia
han abierto ya las puertas a alguna
se encuentran abundantes Cuerpos de
indicaciones formales
Lewy
agencias
neuropatología
desde
entre
de
demencia
esta
fases
moderadas.
No
aprobadas por
internacionales
del
obstante la disfunción cognitiva puede
medicamento y a la recomendación de
producirse antes de que las lesiones
uso en guías de práctica clínica y guías
corticales
de consenso.
sean
mecanismos
de
extensas
disfunción
por
fronto-
Revisión
subcortical. La tasa media de deterioro
Para
cognitivo en pacientes con EP es de 1
procedido a una búsqueda bibliográfica
punto del MMSE por año [2].
en
Hasta
recientemente,
sólo
para
la
realizar
PubMed
Health)
con
esta
revisión
(National
los
se
Institutes
términos
ha
of
MeSH
demencia por Enfermedad de Alzheimer
[Parkinson] + [Dementia] señalando
se podía ofrecer un tratamiento dirigido
como límite en la búsqueda [Type of
a tratar los daños producidos por la
Article= Clinical Trial]. También se ha
enfermedad
sistemas
realizado una búsqueda con los mismos
(colinérgico,
términos en la base de datos Clinical
en
diversos
neuroquímicos
glutamatérgico...).
Para
el
resto de
Trials (National Institutes of Health)
demencias nos quedábamos limitados
para conocer posibles ensayos clínicos
en el tratamiento sintomático, que era
en curso para este desorden. Se han
una respuesta insuficiente a los ojos de
excluido
pacientes, familiares y médicos. Es por
exclusivamente el tratamiento de la
tanto una satisfacción poder ampliar,
DCL. Hemos obtenido resultados de
3
los
ensayos
que
evalúan
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estudios para los siguientes principios
atención.
activos:
evidenciaron
Piracetam
en la valoración psiquiátrica, función
Los primeros ensayos para evaluar la
motora y actividades de la vida diaria.
eficacia de un fármaco para la DEP se
A la ya escasa n inicial hay que sumar
realizadon con Piracetam; se trata de 2
la retirada de 4 pacientes del grupo de
estudios doble ciego y controlados con
donepezilo por efectos adversos.
placebo
El estudio de Ravina [6] es un estudio
[3,4]
que
no
demostraron
Sin
embargo
diferencias
no
se
significativas
mejorías significativas.
randomizado, doble ciego, controlado
Tacrina
con placebo y crossover que incluyó 22
Aunque el estudio de Hutchinson [5]
pacientes
fue el primero en evidenciar cierta
crossover se realizó por intercambio de
utilidad en el tratamiento restaurador
grupo de todos los pacientes en el que
del sistema colinérgico en la DEP, la
cada periodo de tratamiento fue de 10
retirada del mercado de este fármaco
semanas separado por un periodo de
ha dado lugar al
lavado
abandono de su
con
de
6
EP
y
demencia.
semanas.
El
El
grupo
estudio para dar paso a la investigación
Donepezilo
con
significativamente la puntuación de la
otros
inhibidores
de
la
no
mejoró
colinesterasa.
ADAS-Cog (la ADAS-Cog es una escala
Donepezilo
que puntúa de 0 a 70, indicando mayor
El estudio de Leroi [5] es un estudio
puntuación peor estado cognitivo) que
randomizado, doble ciego, controlado
era
con placebo que incluyó 9 pacientes con
(Figura
placebo y 7 pacientes con donepezilo.
significativamente el MMSE y el GCGI.
Los resultados mostraron una mejoría
Las puntuaciones en las escala UPDRS
significativa en la “Dementia Rating
no empeoraron con Donepezilo.
la
medida
1),
primaria
aunque
de
sí
cambio
mejoró
Scale” en el grupo Donepezilo y una
tendencia (no significativa) a la mejoría
en la velocidad de procesamiento y
4
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incluyó 487 pacientes con DEP. La
metodología de evaluación cognitiva fue
mediante
un
sistema
computerizado
“Cognitive Drug Research computerized
cognitive
Figura 1. Cambios en la ADAS-Cog en el estudio
assessment
system”
(http://www.cognitivedrugresearch.com
de Ravina. Tras el crossover no se produce el
) pretratamiento y a las 16 y 24
esperado cruce en las puntuaciones de ambos
semanas postratamiento. Se demostró
grupos.
Galantamina
una mejoría significativa en la atención
El estudio de Aarsland [7] con 16
y velocidad de procesamiento.en
pacientes es un estudio abierto
grupo de rivastigmina sin cambios en el
en el
el
que se realizó una evaluación cognitiva
resto de funciones exploradas.
que incluyó MMSE, test del reloj y
El estudio más importante de todos los
fluencia
realizados hasta el momento es el
verbal
tras
8
semanas
de
tratamiento. Se produjo una mejoría
estudio
significativa en el test del reloj y una
estudio de 26 semanas de duración,
tendencia a la mejoría (no significativa)
doble ciego, aleatorizado y controlado
en
con placebo con 541 pacientes con DEP
el
MMSE
y
fluencia
verbal.
“Express”
[9],
que
es
un
la
distribuidos en 362 sujetos en el grupo
inclusión de pacientes en otro ensayo
Rivastigmina y 179 en el grupo placebo.
clínico “Galantamine Executive Function
El
Recientemente
in
Parkinson's
NCT00211588)
incluidos
cuyos
ha
terminado
Disease”
con
resultados
Rivastigmina
mejoró
significativamente en la ADAS-Cog en
(Friedman,
90
grupo
comparación
pacientes
con
la
situación
basal
(Figura 2). Como principales efectos
podrían
darse a conocer este año.
adversos
se
presentó
Rivastigmina
temblor (10.2% vs 3.9% en el grupo
El estudio de Wesnes [8] es un estudio
placebo)
de 24 semanas, randomizado, doble
significativo de la UPDRS.
sin
sialorrea
y
empeoramiento
ciego y controlado con placebo que
5
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Memantina.
Es llamativo que los primeros estudios
de
memantina
en
humanos
se
realizaron no para el tratamiento de la
Figura 2. En el estudio EXPRESS a la semana 24
Enfermedad de Alzheimer (que hoy en
se produjo una mejoría superior a 2,5 puntos y
día es su uso más común) sino para
significativa en el grupo Rivastigmina respecto a
estudiar su eficacia en la EP [11,12] si
placebo.
bien estos ensayos clínicos estaban
A partir de este estudió se realizó un
destinados a valorar su efecto sobre los
estudio
trastornos
abierto
de
extensión
a
48
motores,
no
sobre
la
semanas [10] en el que a las 16
cognición. Actualmente sí hay ensayos
semanas todos los pacientes pasaron al
clínicos en desarrollo para evaluar la
grupo
incluyeron
eficacia sobre los síntomas cognitivos
inicialmente 334 individuos y finalizaron
como el “Memantine for Treatment of
273. A la semana 24 la puntuación
Cognitive Impairment in Patients With
media del grupo mejoró 2 puntos en la
Parkinson’s
escala ADAS-Cog sobre la puntuación a
(NCT00294554).
Rivastigmina.
Se
Disease
and
Dementia”
la inclusión en este estudio (Figura 3).
Discusión
Respecto
a
la
ensayos
clínicos
llamativo
el
metodología
descritos
hecho
de
los
resulta
de
que
prácticamente en ningún estudio se han
Figura 3. En la semana 16 todos los sujetos están
utilizado
a tratamiento con Rivastigmina y a la semana 24
específicamente para detectar y medir
la puntuación global (media) había mejorado
escalas
o
test
diseñados
las alteraciones cognitivas de la EP,
unos 2 puntos y de forma significativa respecto a
probablemente por lo poco desarrollado
la que presentaban en conjunto en el momento
que
de inclusión en este estudio de extensión.
6
se
encuentra
este
campo,
en
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contraposición
a
instrumentos
de
los
numerosos
evaluación
en día ya están en marcha estudios
bien
destinados a evaluar sus efectos sobre
validados que están disponibles para la
la
EA. La solución más habitual es adoptar
enfermedad.
alguno
Algunas guías oficiales de estudio y
de
estos
instrumentos
y
función
cognitiva
en
esta
aplicarlo sin más a pacientes con EP, lo
tratamiento
que no parece el procedimiento más
Cuerpos
idóneo, ya que el perfil de deterioro
Demencia por Enfermedad de Parkinson
cognitivo es sustancialmente distinto.
(DEP) recogen ya el empleo de estos
Aunque existen datos favorables para
fármacos
los
deterioro cognitivo de la DEP. Tanto la
tres
anticolinesterásicos
encuentran
comercializados,
el
que
se
de
de
la
Demencia
Lewy
para
(DCL)
el
y
con
de
tratamiento
la
del
actualmente
Academia
dispone
[13] como la Federación Europea de
que
de
Americana
de
Neurología
datos más contundentes a su favor es
Sociedades
la Rivastigmina; tanto por los beneficios
Consorcio sobre Demencia por Cuerpos
alcanzados como por la solidez de los
de Lewy (en su tercer report) [15]
estudios.
incluyen como recomendación (de nivel
dispone
El
Donepezilo
de
resultados
también
favorables,
B)
la
Neurológicas
indicación
de
[14]
y
Rivastigmina
el
o
aunque los estudios que se realizaron
Donepezilo para el tratamiento de la
fueron menos ambiciosos. Por último la
demencia asociada a EP.
Galantamina
dispone
aún
de
pocos
datos publicados, aunque se encuentra
Conclusiones
en la recta final un ensayo clínico que
En
sin duda aportará datos interesantes.
evaluar periódicamente las funciones
La
Memantina
pacientes
con
EP
es
necesario
carece
de
estudios
cognitivas para detectar precozmente
pesar
de
haberse
deterioro cognitivo, ya que éste se
ensayado hace ya muchos años en la
presenta con frecuencia en el curso de
EP, si bien con el propósito de evaluar
la enfermedad; y
su efecto sobre la clínica motora. Hoy
tal deterioro es necesario iniciar un
publicados
a
7
en caso de detectar
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tratamiento que en la actualidad incluye
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