Técnica de Queratoplastia Penetrante

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Queratoplastia Penetrante
Rasik B Vajpayee, Samir A Melki, Namrata Sharma
Transplante de Córnea, Highlights of Ophthalmology, 2002, pp. 56-67
Técnica de
Queratoplastia Penetrante
Preparación preoperatoria
Anestesia
Preparación quirúrgica
Trepanación de la córnea donante
Trepanación de la córnea del receptor
Sutura de la córnea donante
Tratamiento postoperatorio
La queratoplastia penetrante es el procedimiento en el
que un tejido corneal del huésped con enfermedad en
todo su grosor se corta y se sitúa en su lugar una córnea
de donante sana. Los objetivos de la queratoplastia
penetrante son:
• Establecer un eje visual corneal transparente.
• Minimizar el error refractivo.
• Proporcionar un soporte tectónico.
• Aliviar el dolor y eliminar la infección.
La queratoplastia es una cirugía intraocular
mayor y requiere de una preparación quirúrgica
meticulosa del paciente, quirófano, instrumentos, etc. y
necesita de una técnica quirúrgica planeada por el
cirujano.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
• Control de la infección: El uso de antibióticos tópicos
preoperatorios puede ayudar a reducir la incidencia de
la infección del injerto y de la endoftalmitis. Es
aconsejable la instilación tópica de gotas de
Ciprofloxacino al 0,3% u Ofloxacino al 0,3% cuatro veces
al día durante 2-3 días antes de la cirugía. La fuente de
infección más común tras una queratoplastia penetrante
procede de la flora periocular y ocular del paciente. La
preparación preoperatoria de los párpados debe incluir
el tratamiento de blefaritis y la pintura del margen del
párpado y de la superficie con una solución de povidona
yodada al 5%.
• Disminución de la neovascularización corneal: Se
han probado varias modalidades de tratamiento para
disminuir la neovascularización corneal incluyendo
esteroides preoperatorios, electrocauterización,
fotocoagulación con láser argón y esponjas empapadas
con adrenalina.1,2 Sin embargo, muchas de estas técnicas
no han producido los resultados deseados en los casos
de vascularización moderada a severa y no se han
utilizado durante mucho tiempo.
• Control de la presión intraocular: La falta de presión
positiva parece jugar un papel importante para reducir
las complicaciones intraoperatorias endoteliales y del
cristalino. Se debe conseguir una buena hipotonía
preoperatoria por medio de manitol intravenoso, masaje
digital o mediante una balón de Honan. El balón de
Honan se puede aplicar durante 30 minutos a 30 mm de
mercurio de presión. Disminuye la presión posterior
durante la fase de cirugía a cielo abierto y disminuye el
riesgo de pérdida vítrea y hemorragia coroidea.
• Tratamiento pupilar: En casos de queratoplastia
afáquica sin cirugía de catarata combinada se deben
instilar dos gotas de pilocarpina al 2.5% separadas por
5 minutos a la vez que se coloca el balón de Honan para
contraer la pupila y proteger al cristalino. Si está previsto
realizar un procedimiento combinado con cataratas la
pupila se dilata para la cirugía de la catarata mediante
gotas de fenilefrina al 2.5% y cyclopentolato al 1% tres
veces cada 5 minutos.
• Tratamiento del tejido corneal donante: El cirujano
deberá supervisar personalmente el tejido y la historia
del donante. Puede haber diferentes defectos como
infiltrados, retención de cristales u otros cuerpos extraños,
cicatrices/laceraciones u otra patología. Sobre algunas
córneas donantes se pueden haber realizado
procedimientos de cirugía refractiva previos tales como
queratotomía fotorefractiva y LASIK. Para excluir el uso
de este tejido se debe realizar una videoqueratografía del
globo del donante.
ANESTESIA
La queratoplastia penetrante se puede realizar
con seguridad bajo anestesia general o local.3,4 En la
elección del anestesista influye la edad del paciente y la
cooperación durante la cirugía. La anestesia general está
indicada en casos pediátricos y en adultos que no
cooperan con déficit mental, sordera, afasia, idioma
distinto, etc. También está indicado en casos de córneas
perforadas y ojos inflamados donde es difícil obtener una
anestesia local.
La anestesia local se puede realizar mediante
anestésicos retrobulbares o peribulbares. 3 Se deben
utilizar agentes anestésicos duraderos tales como la
bupivacaina sola o combinaciones de bupivacaina con
lidocaina.4 La aquinesia completa del párpado y de la
musculatura extraocular es esencial para eliminar las
elevaciones de presión intraocular asociadas con la
contracción muscular. Se debe conseguir una buena
hipotonía preoperatoria mediante manitol intravenoso o
masaje digital o balón de Honan.
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA
Pintura y mercería
Se de limpiar el campo quirúrgico debe ser limpiado y
cubrir con sábanas apropiadamente para proporcionar
un campo estéril. La piel del área periorbitaria debe ser
pintada con povidona yodada al 5%. Lo ideal es colocar
un paño adhesivo de tal manera que los márgenes del
párpado así como las pestañas estén fuera del campo
quirúrgico.
trepanación de la córnea receptora resultando un
desplazamiento del iris, del cristalino y del vítreo que
pueden causar extrusión del cristalino y pérdida vítrea.
Incluso aunque no haya complicaciones el colapso del
borde corneal del receptor hace que la sutura sea muy
difícil. Algunos cirujanos prefieren utilizar mecanismos
de soporte escleral en estos pacientes. Entre los anillos
de soporte escleral se incluyen los anillos blefarostato y
escleral de McNeill-Goldman y el anillo de Flieringa. El
tamaño y localización de cada anillo debe ser aquel que
no distorsiona el globo ni interfiere ni dificulta las
maniobras necesarias para realizar la queratoplastia
penetrante. Se calcula que el diámetro del anillo de
fijación debe medir ligeramente menos que la hendidura
palpebral. El anillo se debe suturar con la fuerza suficiente
para apoyarse ligeramente pero sin presionar la
esclera. El anillo de fijación escleral se sutura con
vicril 7-0 interrumpido sobre el 50% del espesor del corte
escleral. Estas suturas deben cruzar desde la periferia al
limbo. La fijación del anillo justo en la periferia del limbo
proporciona el máximo soporte escleral. Estos anillos se
pueden agarrar durante la trepanación para fijar el globo.
Algunos cirujanos han abandonado el uso de los
anillos de fijación porque pueden causar distorsión del
globo, especialmente en pacientes pediátricos y afáquicos
donde la rigidez escleral es baja produciendo una
ovalización de la apertura trepanada.5
Exposición e inserción del espéculo palpebral
TREPANACIÓN DE LA CÓRNEA DONANTE
Para realizar todas las maniobras quirúrgicas necesarias
para la cirugía del trasplante corneal se necesita una
buena exposición del globo. Se debe evitar ejercer
presiones involuntarias del espéculo que puedan
aumentar la presión intraocular y causar distorsión del
globo que provoquen trepanación oval o irregular, mal
alineamiento de la sutura y un aumento del astigmatismo
postoperatorio. Nosotros normalmente utilizamos el
espéculo de alambre de Barraquer por su ligereza, su
facilidad para la inserción y exposición adecuada del
globo. Sin embargo, en ciertos casos puede aumentar la
presión del vítreo positiva y es mejor utilizar el espéculo
de alambre separado puesto bajo cada párpado y tapado
o inmovilizado en los paños. Algunos cirujanos suturan
los párpados para exponer el globo.
Se deben inmovilizar los rectos superior e inferior
para estabilizar el ojo. Además en los casos que tienen
una fisura palpebral pequeña se debe realizar cantotomía
lateral para aumentar el área de exposición.
Se recomienda que el botón corneal del donante se corte
antes que la córnea del receptor. Lo que ayuda a asegurar
que se dispone de un botón donante con una preparación
óptima y una buena calidad previa a la trepanación de la
córnea del receptor. A su vez puede ocurrir que el botón
donante se corte de una forma irregular y se dañe o se
pierda durante las maniobras de trepanación, por ello es
importante proporcionar antes un botón de donante de
buena calidad antes de trepanar la córnea huésped.
Colocación del anillo de fijación escleral
Los pacientes con alta miopía, el grupo de edad
pediátrica, los queratoconos, etc. tienen una baja rigidez
ocular y pueden desarrollar colapso escleral tras la
Disparidad del injerto del huésped
La selección del tamaño del injerto depende del diámetro
planeado del corte del huésped. Hay varios factores que
determinan la disparidad del injerto del huésped. Barron
ha destacado ciertos factores sobre esta disparidad.6
• Si el diámetro del lecho del receptor es mayor de 9 mm
o menor de 7 mm el injerto debe ser 1 mm mayor que el
huésped.
•Si el diámetro del receptor está entre 7 mm y 9 mm y el
ojo es afáquico el injerto debe ser 0,5 mm mayor que el
huésped, pero cuando el ojo es pseudofáquico o fáquico
el injerto debe ser 0,25 mm mayor que el huésped.
• Con un lecho de receptor de 7,5 mm un injerto
sobredimensionado en 0,5 mm induce una miopía de
4 dioptrías. Con un lecho de receptor de 8,0 mm un injerto
sobredimensionado en 0,5 mm induce a 2,5 dioptrías de
miopía.
• Con un lecho de 7,5 mm un injerto
sobredimensionado de 0,25 mm no induce normalmente
ningún error refractivo.
• Un injerto que tiene el mismo tamaño o menor que
la apertura del receptor disminuye la miopía pero puede
producir una córnea plana que puede impedir la
adaptación a lentes de contacto.
• Muchos cirujanos de córnea utilizan un injerto
sobredimensionado en 0,5 mm de forma rutinaria en
ciertas situaciones como el queratocono la disparidad del
injerto del huésped es menor por ejemplo 0,25 mm para
compensar la miopía asociada.
Algunos cirujanos prefieren utilizar injertos
sobredimensionados en 0,5 mm para todos los casos
incluyendo aquellos que tienen queratocono.
Independientemente del diámetro de corte del
huésped nosotros
utilizamos
injertos
sobredimensionados en 1 mm en aquellos casos con
cicatrices corneo-iridianas7 y ojos pediátricos.8
La córnea donante puede ser cortada siguiendo
uno de los siguientes métodos:
• Recogiendo el injerto del donante desde globos
completos almacenados en cámara húmeda utilizando
trépanos manuales o de succión-fijación.
• Recogiendo el injerto del donante de un botón
corneoescleral conservado en medio McCarey-Kaufman
utilizando trépanos manuales o sistemas de perforador
endotelial.
• Recuperando la córnea donante utilizando
mantenedores de cámara anterior artificiales.
Recuperación de córnea donante desde un globo
completo almacenado en cámara húmeda utilizando
trépanos manuales o de succión-fijación
En esta técnica el injerto donante se corta desde la cara
epitelial y los injertos son del mismo tamaño ó 0,25 mm
mayores que la apertura que se pretende realizar en el
receptor. Los cirujanos que no tienen acceso a botones
corneoesclerales conservados con medios McCareyKaufman (MK), especialmente en los países en vías de
desarrollo, utilizan globos oculares enteros que se fijan
en una pieza de gasa o en un soporte de Tudor Thomas.
Los globos colocados en una pieza de gasa estéril
húmeda se sostienen con la mano no dominante teniendo
cuidado de que la córnea esté perpendicular al trozo de
gasa. Si el ojo está inclinado, el corte se hará mal. Mediante
una pequeña incisión en el limbo se puede inyectar
viscoelástico en la cámara anterior antes de la trepanación.
Entonces utilizando un trépano afilado con la mano
dominante la cuchilla se coloca centralmente en el ojo
donante. Utilizando un contador de presión con una
mano, el trépano se coloca firmemente en la córnea y se
gira con los dedos mientras se ejerce una presión hacia
abajo, al entrar en la cámara anterior se notará una
disminución de la presión y se debe parar entonces la
trepanación inmediatamente, si no el endotelio se pondrá
en contacto con el iris. El corte se termina con las tijeras
llevando cuidado de no bajar hasta el borde, si se utiliza
una mínima presión una burbuja de aire llenará
espontáneamente la cámara y protegerá del contacto del
endotelio con el iris y cristalino. El corte se completa con
las tijeras corneales curvadas.
El botón donante se recoge con las pinzas de
Pierse Hoskins o de Colibrí y se coloca con la cara
endotelial hacia arriba en un recipiente con solución salina
balanceada en una cubeta de cultivo de Petri de cristal.
En la superficie endotelial se puede colocar (si está
disponible) viscoelástico/medio MK para prevenir de la
sequedad mientras la córnea receptora se está
trepanando. La cubeta de Petri se cubre y se coloca en un
lugar seguro.
Recuperación del injerto donante desde un botón
corneoescleroral conservado
Se ha observado que los injertos corneales cortados desde
la cara endotelial son 0,2 mm menores que aquellos que
se cortan desde la cara epitelial.6-9 Muchos cirujanos
prefieren cortar el injerto desde la cara endotelial. Es
aconsejable sobredimensionar el injerto en 0,25–0,5 mm.
Dependiendo de los tipos de trépanos disponibles se
puede utilizar una de las dos técnicas para perforar el
botón donante corneoescleoral conservado, por ejemplo
los trépanos manuales y los sistemas de perforador
endotelial.
• Uso de trépanos manuales. Esta técnica se utiliza en la
mayoría de países en vías de desarrollo donde los
perforadores endoteliales no están disponibles debido a
su alto coste.
El botón donante se corta sobre una plataforma
de corte que puede estar fabricada en teflón, nylon o
parafina y tiene una depresión cóncava o un hueco en el
que la córnea se sitúa con la cara epitelial hacia abajo.10
Se han diseñado varios trépanos para cortar la córnea
donante pero el trépano estándar consta de una cuchilla
de acero inoxidable, circular, desechable con un mango.
La cuchilla debe estar correctamente resguardada en el
mango. Y el obturador completamente retraído para
evitar su contacto con el endotelio. La córnea donante se
debe cortar mediante perforación más que rotación de la
cuchilla.10,11 La rotación de la cuchilla produce mayor daño
endotelial. Se debe sostener siempre la cuchilla
perpendicular y centrada en la plataforma de corte. Se
debe vigilar el deslizamiento de la cuchilla ya que puede
producir un corte oblicuo de la córnea con un botón
resultante irregular u oval con el borde biselado o
desflecado. Estas irregularidades pueden distorsionar la
herida y causar un astigmatismo postoperatorio elevado.
Se debe aplicar con el pulgar una presión
uniforme sobre la cuchilla y al oír un “clic” significa que
se ha completado la trepanación del botón del donante.
El botón corneal perforado permanece en el hueco de la
plataforma de teflón o se puede quedar en el cilindro de
la cuchilla. Si el botón donante ha sido succionado dentro
del trépano se puede rociar suavemente una sustancia
viscoelástica como metilcelulosa al 2% en el cilindro para
sacar el botón. Para confirmar que el botón del donante
se ha cortado circunferencialmente, el faldón periférico
del borde corneoescleoral se puede retraer sobre el
cilindro del trépano.
Se agarra el botón con las pinzas y se coloca
la superficie epitelial hacia abajo sobre el recipiente del
injerto. Se cubre el endotelio con viscoelástico para
prevenir la desecación.
• Utilizando sistemas de perforador endotelial corneal. El
sistema de perforador endotelial corneal incorpora un
trépano circular desechable. Es una técnica ideal para
recuperar el injerto desde el botón del donante y muchos
cirujanos prefieren utilizar estos sistemas. Sin embargo
el uso de este sistema en países en vías de desarrollo no
es muy frecuente debido a su precio.
Se pueden utilizar varios perforadores corneales
para recuperar el injerto donante, entre ellos el perforador
de Cottinghan, el perforador de córnea de donante de
vacío de Barron, el Perforador corneal de presión de
IOWA PK y el perforador corneal de Rothman-Gilbard.
Estos perforadores realizan cortes verticales afilados con
un centrado relativamente más preciso. Estos
perforadores pueden utilizar cuchillas de trépano de
varios diámetros. El método básico de perforación es
similar para todos los sistemas de trépano. El botón de
donante corneoescleral se coloca con la cara endotelial
hacia arriba en una plataforma de corte y el cilindro
montado sobre el trépano circular se baja a través de la
parte central del sistema con un solo movimiento
cortando el botón donante.
El funcionamiento del perforador corneal de
donante de vacío de Barron es ligeramente diferente. Este
perforador consta de una plataforma de corte de nylon,
un anillo de asiento y una cuchilla. La plataforma de corte
tiene 4 agujeros en los que hay instalada una guía de acero
para asegurar que la cuchilla está perpendicular. El
hueco de la plataforma de corte tiene un diámetro de
19 mm y un radio de curvatura de 25,4 mm excepto en la
parte central que tiene 11 mm y un radio de curvatura de
10 mm. El hueco tiene un agujero en posición central así
como 4 agujeros adicionales y una depresión circular de
12 mm de diámetro que está conectada por un tubo de
silicona a una jeringa de 5 ml con un embolo cargado con
un resorte. La jeringa crea una succión que mantiene la
córnea colocada para su corte y asegura que el botón
corneal permanece en el hueco y no en la cuchilla tras
haber hecho el corte cuando se tiñe con violeta genciano,
los 4 agujeros del hueco marcan la córnea para colocar
adecuadamente las suturas principales.
Trepanación de la córnea donante utilizando un
mantenedor artificial de cámara anterior
También se utiliza para cortar el tejido donante un sistema
de trépano de córnea calibrado de Olson. El sistema posee
un mantenedor de cámara anterior, un soporte de la
cuchilla reutilizable (con medidas en micrómetros) y un
anillo de succión junto a una jeringa se coloca una
pequeña gota de viscoelástico sobre el endotelio del tejido
donante y se centra en el mantenedor de cámara anterior
(con la cara epitelial hacia arriba) se utiliza aire para crear
una cámara anterior. El anillo de succión se coloca en la
córnea donante y se activa soltando la jeringa, colocando
el trépano donde el anillo de succión (el cual consta de
un soporte con la cuchilla) se presiona la palanca para
bajar la cuchilla hacia el tejido donante y se gira el trépano
para completar el corte.
Trepanación Láser no mecánica
La trepanación Láser no mecánica puede ser realizada
desde la cara epitelial del donante, esto evita la distorsión
mecánica durante la trepanación proporcionando unos
bordes perpendiculares casi lisos que son congruentes
con el donante y así mejora potencialmente la función
óptica tras el trasplante.12
La trepanación de la córnea donante se realiza
utilizando un Láser excimer de 193 nm. Se coloca una
máscara de apertura de metal circular con ocho dientes
orientados (diámetro de 7,6 a 8,1 mm; apertura central
de 3 mm para el centrado) en el botón corneoescleral (de
16 mm de diámetro) fijado en un mantenedor de cámara
anterior artificial bajo control microscópico.13 La presión
dentro del mantenedor de cámara anterior se ajusta a
20 mm de mercurio mediante el sistema de infusión. Si
se utiliza un aparato de rotación automático para la
cámara anterior (cuatro rotaciones por minuto),
aproximadamente se necesitan 11.000 pulsos de láser para
perforar la córnea centralmente. Tras la perforación, la
lamela estromal que queda y la membrana de Descemet
se cortan con unas microtijeras corneales curvadas.
MARCADO DE LA CÓRNEA DEL HUÉSPED
El centrado del injerto es de gran importancia ya que un
descentrado puede significar un aumento del riesgo de
rechazo del injerto y un astigmatismo postoperatorio alto
así como daño en el ángulo de la cámara anterior.
El injerto del donante normalmente se centra en
la córnea del huésped o sobre el eje pupilar. 14 El
descentramiento del injerto se puede presentar en ciertas
situaciones.6 En una córnea con perforación periférica se
prefiere un injerto descentrado que englobe al área de
perforación y deje libre la pupila en vez de un injerto
centrado muy grande.
Si ha fracasado un injerto descentrado la herida
de la queratoplastia previa se debe ignorar y el segundo
injerto se centra en el centro geométrico de la córnea. El
centro geométrico de la córnea se localiza midiendo el
diámetro horizontal y vertical de la córnea con un
compás. Partiendo por la mitad cada medida y buscando
el punto en el que la línea del diámetro horizontal corta
la vertical. Se realiza una marca de centrado en la
superficie corneal anterior con un rotulador de marcado
quirúrgico.
Después de realizar el marcado del centro
geométrico de la córnea o del centro de la pupila se
utilizan marcadores de queratomía radial (8 brazos,
16 brazos) para crear unas marcas que guíen la
localización exacta de la sutura. Nosotros hemos diseñado
el marcador corneal de Vajpayee que tiene 20 brazos
radiales y se puede utilizar para guiar la localización de
20 suturas continuas sencillas de varios tipos tales como
torsional, antitorsional y no torsional.15 La córnea debe
secarse cuidadosamente antes de poner el marcador. Los
brazos del marcador de la sutura están manchados con
violeta genciano y el marcador presiona la superficie
corneal del receptor (Figs. 1 y 2). Mientras se utiliza
el marcador se debe llevar cuidado de que coincidan el
centro del marcador y el centro geométrico marcado
previamente en la córnea del huésped.
TREPANACIÓN DE LA CÓRNEA DEL RECEPTOR
El tamaño del área de la córnea enferma que vamos a
trepanar depende de varios factores: el diámetro de la
Fig. 1: Distrofia macular.
Fig. 2: Marcas realizadas con un marcador de suturas
utilizando violeta de genciano.
córnea del paciente, la extensión de la enfermedad corneal
y la necesidad de evitar el uso de injertos muy pequeños
o muy grandes. El tamaño del corte del huésped depende
del diámetro del injerto del donante. Pueden aparecer
ciertas complicaciones cuando se utilizan cortes del
huésped muy grandes o muy pequeños y los diámetros
correspondientes en el injerto del donante. Mientras que
los injertos menores de 6,5 mm pueden causar un
astigmatismo postqueratoplastia alto, un corte del
huésped de gran tamaño necesita la colocación de su
correspondiente botón de donante grande lo que puede
llevar a un mayor riesgo de rechazo inmunológico.17-19
En casos rutinarios nosotros creamos un corte del
huésped de alrededor de 7-8 mm. En casos de queratitis
infecciosas o queratoconos se puede necesitar un corte
de huésped grande. En casos de queratocono es
imprescindible que todo el cono esté incluido en el corte
del huésped. Además los pacientes con pobre función
celular endotelial tales como la distrofia de Fuchs o la
queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica se pueden
beneficiar del aumento en el número de células
endoteliales que hay en los injertos grandes.
Se
pueden
realizar
las
siguientes
recomendaciones basándonos en el diámetro de la córnea
del huésped y la miopía inducida tras queratoplastia
penetrante. En pacientes con un diámetro horizontal
corneal mayor que la media (medida blanco-blanco
limbal ≥12.5 mm) se debe utilizar un trépano de 8,25 u
8,5 mm y para pacientes con un diámetro corneal menor
que la media (medida blanco-blanco ≤ 11,5 mm) se debe
utilizar un trépano de 7,5 ó 7,75 mm.
Para cortar la córnea receptora se utilizan trépanos
manuales convencionales así como trépanos de succión
y automatizados. La uniformidad de los cortes varía
según el tipo de trépano que se utiliza, todavía no está
disponible ningún trépano ideal que proporcione cortes
rectos sin distorsión del tejido. Las curvaturas son
generalmente mayores con los trépanos de succión que
con los manuales.
Trepanación con trépanos manuales
Un trépano estándar como por ejemplo el trépano
de Castroviejo consta de una cuchilla circular en un
mango. La cuchilla circular se puede utilizar sola. El
mango tiene un obturador interno que limita la
profundidad del corte que puede distorsionar la córnea
y causar un corte irregular no circular si hace contacto
con el apex corneal antes de que la cuchilla toque la
córnea. Esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes
con queratocono. Se puede utilizar un trépano con
cuchilla abierta desechable para trepanar al receptor sin
distorsionar la córnea y simultáneamente permitir la
visualización de la marca de centrado óptico.
El cirujano marca el eje óptico de la córnea del
receptor utilizando donde sea posible el punto central
tal como se describió anteriormente. La cuchilla del
trépano debe ser siempre examinada bajo el microscopio
para comprobar la regularidad y la forma de su borde
antes de proceder a la trepanación. La córnea se debe secar
cuidadosamente antes de la trepanación. El trépano se
sostiene perpendicular a la córnea y se coloca alineando
el centro de su cuchilla con la marca centrada en la córnea
y comprobando la cantidad de córnea que hay bajo la
cuchilla (Fig. 3). El trépano se gira entre el pulgar y el
índice realizando una presión hacia abajo se debe evitar
aplicar una presión externa indebida en el ojo con el
trépano.
Algunos cirujanos prefieren trepanar casi todo el
grosor mientras que otros recomiendan una entrada
Fig. 3: Trepanación de la córnea huésped con una cuchilla
manual desechable.
controlada. En el primero de los casos el corte es
perpendicular y permite una extracción fácil de la córnea
del huésped. En el segundo caso primero se realiza un
corte parcial del grosor hasta la membrana de Descemet.
Generalmente se evita realizar un corte de grosor
completo ya que puede provocar una entrada irregular
en la cara anterior que puede producir su colapso y la
aplicación de una nueva presión puede conducir al daño
del iris o el cristalino o a la extrusión del cristalino. Una
vez que se ha hecho el corte parcial del grosor de la córnea
con una cuchilla se realiza la entrada a la cámara anterior
siendo lo más conveniente situarla a las 11 horas.
Se debe notar la salida de humor acuoso para
asegurar que la incisión abarca todo el grosor. Si no se ve
humor acuoso es posible que la membrana de Descemet
del huésped se haya separado por el estroma posterior.
Esto sucede con mayor probabilidad en pacientes con
queratopatía bullosa y CHED y si pasa inadvertida puede
producir una doble cámara anterior postoperatoria.
Se inyectan sustancias viscoelásticas como
Hidroxipropilmetilcelulosa (2%) o hialunorato sódico
(1%) en el lugar de entrada para hacer más profunda la
cámara anterior. Esto protege al iris y al cristalino contra
un posible trauma con el filo de las tijeras. Las tijeras
corneales utilizadas para completar el corte deben tener
una cuchilla posterior más larga y una punta roma para
proteger el iris y el cristalino (Fig. 4). La cuchilla de las
tijeras corneales se debe mantener perpendicular a la
córnea para conseguir un corte vertical. El grosor
completo de la córnea se corta siguiendo el corte del
trépano mediante el cierre de las tijeras aplicando una
presión hacia arriba. Esto se hace para prevenir que las
tijeras entren muy posteriormente y dañen el iris y el
cristalino. Algunos cirujanos prefieren mantener las tijeras
ligeramente oblicuas para dejar un pequeño saliente
posterior a lo largo del corte del receptor y ayuda a evitar
cortes inadvertidos del iris y ofrecer una mejor aposición
mientras se sutura. Se debe estabilizar la córnea con unas
pinzas una vez que se ha cortado la mitad. Se cortarán
con las tijeras el iris o vítreo adheridos a la cara posterior
antes de levantar el botón corneal.
En córneas perforadas la cámara anterior
normalmente es poco profunda y la entrada a través del
corte obtenido por el trépano puede causar daño al iris
subyacente y al cristalino. En estos casos la cuchilla
posterior de las tijeras se puede insertar a través del sitio
de la perforación. Los cortes se pueden hacer radialmente
hacia el corte del trépano como los radios de una rueda.
Si algún apéndice posterior del tejido corneal
pasa inadvertido en el borde del área trepanado, se recorta
con unas tijeras de Vannas o corneales curvadas. Se rellena
la cámara anterior con viscoelástico para mantener la
cúpula y la orientación del botón del donante para la
localización precisa de las suturas y para prevenir la
descompensación endotelial.
Fig. 4: Corte del receptor completado con unas tijeras
corneales.
Trepanación de la córnea del receptor con un trépano
de succión
Fig. 5: Trépano del Hessburg Barón utilizado para trepanar
la córnea receptora.
del sentido de las agujas del reloj respectivamente. En
cada giro del radio, la aguja sube o baja aproximadamente
Los trépanos de succión como el trépano de vacío 60 mm. El trépano se debe examinar bajo el microscopio
radial de Barron se pueden utilizar para trepanar las antes de situarlo en la córnea, y el borde de la cuchilla se
córneas del huésped16 (Fig. 5). Fijan la córnea mediante alinea con la pared interior de la cámara de vacío. Esta
posición se llama “posición cero”. Se retira de la cuchilla
succión durante la trepanación y son particularmente
aproximadamente 0.18 mm., girando los radios 270º ( tres
útiles en córneas perforadas ya que producen menor
radios), así prevenimos que la cuchilla golpee la córnea e
colapso de la cámara anterior y menor distorsión
interfiera con la succión cuando el trépano se coloca en
20-22
Crean una incisión más profunda, más afilada
corneal.
el ojo .
y más perpendicular que los trépanos que llevan solo la
Empujando el émbolo de la jeringa hasta el final,
cuchilla.
el retículo del trépano se alinea con la marca centrada en
El trépano de vacío radial de Barrón está disponible
la córnea. Presionando el trépano uniformemente el
en varios diámetros que van desde 6.0 a 9.0 mm en
émbolo se suelta repentinamente. Si se ha obtenido
aumentos de 0,5 mm, así como uno de un diámetro de
succión, el émbolo se detendrá cerca de la marca de 4 ml.
7,75 mm. Este trépano consta de un cuerpo y de una
de la jeringa. Si el émbolo recupera todo el recorrido hacía
cuchilla ensamblada. El cuerpo contiene dos puntales de
fuera, no se ha obtenido succión y se debe repetir el
plástico para el mantenimiento y estabilización del
proceso. Tras obtener la succión, se valora la posición del
trépano y una cámara de vacío circular ligeramente
trépano en la córnea confirmando que el retículo y la
empotrada relacionada con la pared externa para tener
marca de centrado están alineados, y analizando la
en cuenta la curvatura corneal anterior. La cámara de
cantidad de córnea que hay debajo de la pared externa
vacío se conecta mediante un tubo de silicona a una
de la cámara de vacío.
jeringa de 5 ml con un émbolo provisto de un resorte. La
El trépano se estabiliza sosteniendo
cuchilla ensamblada contiene una cuchilla a contrapelo
cuidadosamente los puntales y la córnea se corta girando
para el centrado del trépano y 4 radios de plástico para
los radios en sentido de las agujas del reloj. La succión
girar la cuchilla.
orienta al trépano perpendicular a la córnea. Cuando la
La pared interna del cuerpo y la externa de la
cuchilla está abajo, el trépano está sujeto pero el ángulo
cuchilla ensamblada se enroscan y encajan como una
con la córnea no se debe cambiar forzadamente. Se gira
tuerca en su tornillo. La cuchilla se baja o se sube girando
hacía abajo la cuchilla desde el ángulo inicial desde 270º
los radios en el sentido de las agujas del reloj o en contra
(tres radios) a la posición cero. Debido a la curvatura
corneal anterior, se corta ligeramente la córnea cuando
la cuchilla se baja a esta posición. El número de radios
que debemos de girar de nuevo depende de la
profundidad deseada del corte y del grosor corneal;
menor para un corte superficial o una córnea delgada y
mayor para un corte profundo o una córnea gruesa. Es
preferible que se corte la córnea lo más cerca posible de
la membrana de Descemet, sin entrar en la cámara
anterior, observando siempre el cilindro del trépano
mientras se baja la cuchilla, porque si hay una entrada
inadvertida en la cámara anterior aparecerá humor
acuoso en el cilindro. Si esto ocurre el émbolo de la
jeringa se empuja hasta el final, liberando la succión,
se seca la superficie anterior de la córnea para revelar
las 16 impresiones radiales liberadas realizadas por el
trépano, cada impresión se marca con un rotulador de
marcado quirúrgico que contiene violeta genciano. Cada
impresión comienza a 0.2 mm del borde del corte y tiene
0.5 mm de longitud. Posteriormente se puede entrar a la
cámara anterior con una cuchilla de diamante,
completando el corte con las tijeras corneoesclerares.
Trepanación no mecánica de la córnea del receptor.
La trepanación no mecánica de la córnea del receptor se
asocia con menor deformación del tejido corneal,
incluyendo la distorsión de los márgenes de corte y
bordes de corte más suaves y congruentes, así como una
disminución de la inclinación vertical.12 La trepanación
se realiza utilizando un Láser Excimer de 193 nm con una
máscara de metal ( 12.9 mm de diámetro ), una apertura
central de 7.5 a 8.00 mm; 8 muescas de orientación de
0.15 a 0.3 mm, que se coloca en la córnea del receptor. Se
utiliza Láser Excimer guiado manualmente. Para una
perforación corneal focal se necesita una media de 7.000
pulsos de láser. Para completar la trepanación se cortan
la membrana de Descemet y la lamela estromal profunda
residual con unas microtijeras corneales curvadas.13
SUTURA DE LA CÓRNEA DEL DONANTE
Colocación de la córnea del donante en el receptor.
Se rellena la cámara anterior del huésped con
viscoelástico, lo que ayuda a mantener la cúpula del botón
donante y su orientación para realizar una colocación
precisa de la sutura y proporcionar protección endotelial.
Se puede utilizar solución salina balanceada o aire para
el mantenimiento de la cámara anterior, pero no es eficaz
durante la colocación del injerto.
La córnea del donante se coloca en un
microscopio con soporte de injerto. El borde del botón se
coloca en el limbo inferior y el soporte del injerto se
desliza hacía abajo para que se apoye en el limbo también,
girando ligeramente para que las capas anteriores del
botón donante se puedan agarrar con unas pinzas.
Alternativamente, el botón corneal se puede echar
completamente sobre la apertura corneal. Se debería
evitar la inversión del botón corneal fijándose bien en la
orientación del botón o en la curvatura del mismo. El
botón se agarra con unas pinzas de “Polack” y se lleva al
borde superior de la apertura corneal del receptor y se
sutura con nylon de 10-0 mediante una aguja de perfil de
corte espatulado.
Colocación de las suturas cardinales.
Es necesario colocar cuatro suturas cardinales al principio.
La primera sutura se puede colocar a las 12 horas seguida
por otra a las 6 horas, se pasa la aguja entre las dos puntas
de las pinzas corneales dobles de Polack , saliendo justo
antes de la membrana de Descemet. Se pasa la aguja a
través de la córnea del receptor en las marcas radiales y
debe de salir a 1mm del borde. La sutura se anuda con
una triple lazada seguida por dos lazadas sencillas. La
segunda sutura se coloca a 180º de la primera, siendo la
sutura más importante en la queratoplastia penetrante
porque establece la distribución equitativa de los tejidos.
Una localización inadecuada puede causar un
astigmatismo postoperatorio severo. La localización
previa de las marcas radiales puede eliminar este
problema. Las suturas tercera y cuarta se colocan en las
marcas a 90º de las dos suturas. Las primeras cuatro
suturas se conocen como suturas cardinales. La tensión
de las suturas cardinales debe ser suficiente para que
parezca una forma de diamante tras su colocación.
Colocación de las otras suturas.
El resto de suturas se pueden poner como sutura
interrumpida, sutura corrida sencilla o sutura corrida
doble (fig.6). El seguimiento a largo plazo muestra que
no hay diferencia significativa en la aparición del
astigmatismo entre las distintas técnicas23.
Se recomiendan las suturas interrumpidas en
edad infantil y escolar, en córneas altamente
vascularizadas y en queratoplastia terapéutica .Tienen la
ventaja de poder extraer selectivamente las suturas si se
presenta la necesidad, como por ejemplo en suturas
sueltas, suturas vascularizadas acceso de la sutura, etc.
Las suturas interrumpidas se colocan de forma similar a
las suturas cardinales. La aguja debe pasar anterior a la
membrana de Descemet. La longitud de la sutura debe
de ser alrededor de 2 mm, 1 mm en cada lado. No se
debe realizar una sutura que abarque todo el grosor, ya
que puede causar mayor traumatismo endotelial y el
humor acuoso puede salir a través del los tractos de la
sutura postoperatoriamente. Normalmente se colocan
Si se utiliza una técnica de sutura corrida sencilla,
la sutura de nylon de 10-0 se coloca después de las
cardinales y se realizan 20-24 puntadas, en vez de 16. En
la técnica de sutura corrida doble se puede colocar una
sutura de nylon de 11-0 entre cada puntada de las 16 de
sutura de nylon de 10-0. Cuando se utiliza una sutura
corrida sencilla se pueden usar técnicas de suturas
torsionales, anti-torsionales o no torsionales (fig. 7 a 9).
Cada una de estas técnicas de sutura continua es
susceptible de ser ajustable en casos de astigmatismo
(fig. 10 a 14) .
Fig. 6: Sutura de la córnea de donante en el receptor.
Fig. 7: Patrón antitorsional de sutura continua sencilla.
unas 16 suturas con cuatro suturas secundarias
equidistantes entre las primeras cuatro y las ocho
segundas equidistantes entre las ocho primeras.19 A veces
se pueden necesitar más suturas en injertos grandes o en
casos en que la córnea del receptor es delgada. Si las
suturas interrumpidas se combinan con suturas corridas
normalmente se colocan un total de 8 , 12 ó 16 suturas.
Los cabos de los nudos se recortan al máximo
posible y se entierran por debajo del epitelio del receptor
o de la córnea del donante. Nosotros normalmente
preferimos enterrar los nudos en la córnea del donante,
ya que si se entierran en la cara del receptor pueden
estimular la vascularización. Sin embargo, algunos
cirujanos recomiendan que nos nudos no deben de ser
enterrados en la córnea del donante, ya que al extraerlos
pueden crear tracción en el injerto y producir una
dehiscencia.
Fig. 8: Patrón torsional de sutura continua sencilla.
Exploración de filtraciones de la herida.
Tras completar la sutura, la herida se debe explorar para
comprobar su estanqueidad, esto se realiza tras secar la
superficie con una esponja de celulosa, presionando a
Fig. 9: Patrón no torsional de sutura continua sencilla.
Fig. 12: Técnica de sutura de tipo torsional.
nivel del limbo y observando la herida por si hay fugas
del humor acuoso. La fluoresceína tópica es el mejor
método de evaluación para pérdidas a través de la herida.
Se instila la fluoresceína en los márgenes de la herida. En
presencia de fugas a nivel de la herida debidas a dilución
de la tinción, la fluoresceína sale verde brillante y se puede
observar la trayectoria del humor acuoso. Si hay fugas a
través de la herida, se deben aplicar unas suturas
adicionales.
Ajuste intraoperatorio del astigmatismo.
Fig. 10: Técnica de sutura de tipo no torsional.
Fig. 11: Técnica de sutura de tipo anti-torsional.
La realización de una queratoscopia intraoperatoria
puede ser útil para reducir el astigmatismo
postoperatorio, reconociendo las áreas de meridianos
elevados o aplanados. El ajuste de la sutura se puede
realizar hasta obtener imágenes regulares. Los
queratoscopios intraoperatorios disponibles pueden tener
un microscopio como el de Terry o pueden estar basados
en la reflexión de las imágenes sobre las superficie corneal,
como son los queratometros de Maloney y Mandel . Se
puede utilizar el extremo redondo de un imperdible y el
reflejo de la imagen circular para poder evaluar y ajustar
la localización de la sutura, y así corregir el astigmatismo
intraoperatorio. Si la imagen es circular, normalmente hay
un mínimo astigmatismo, sin embargo, si hay ovalización
de la imagen, la sutura se debe ajustar de forma que se
consiga una forma circular de la imagen. En caso de
sutura interrumpida se pueden sustituir las suturas más
apretadas (que están presentes a lo largo del diámetro
menor del óvalo) por suturas que tengan una tensión
óptima. Similarmente, si se utiliza una sutura continua,
la lazada realizada en el diámetro mayor del óvalo se
puede manipular hacía el diámetro menor para obtener
una imagen circular.
Fig. 13: Mapa videoqueratográfico previo al ajuste de un
paciente del grupo torsional.
MEDICACIONES INTRAOPERATORIAS
Y SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
Se administra una inyección subconjuntival de una
combinación de antibióticos (gentamicina 20 mg.) y un
esteroide (dexamethasona 4 mg) en el fornix inferior al
final de la cirugía, realizando oclusión y vendaje durante
24 horas. En nuestro centro realizamos el siguiente control
postoperatorio de queratoplastia penetrante.
Antibióticos
Administramos antibióticos tópicos como ofloxacino al
0.3 % o ciprofloxacino al 0.3% cuatro veces al día durante
1 semana tras la cirugía o hasta que el epitelio está sano.
El uso prolongado de aminoglucósidos tópicos es tóxico
para el epitelio y por ello se deben evitar. Es preferible el
ofloxacino tópico ya que tiene mejor penetración que el
ciprofloxacino y el norfloxacino y además tiene una mejor
actividad contra estreptococo alfa-hemolítico. 13 Los
antibióticos reforzados tales como tobramicina al 1.3%
reforzado o el cefazolin 5% reforzado se pueden utilizar
en casos donde la queratoplastia penetrante se realice
para tratar queratitis infecciosas no controladas, variando
la frecuencia de administración desde cada 30 minutos a
cada 4 horas con lo que (si la infección está controlada)
se puede mantener durante un periodo de 2 a 3 semanas
tras la cirugía.
En las queratitis fúngicas se pueden utilizar gotas
de Natamicina al 5% tras la cirugía durante varias
semanas 6.
Fig. 14: Mapa videoqueratográfico posterior al ajuste de un
paciente del grupo torsional.
Se puede dar aciclovir oral (400 mg. 5 veces al día)
en queratitis herpéticas y prolongarlo durante 1 a 3
semanas para luego disminuir a una dosis de
mantenimiento (400 mg. BD) durante varios meses. 22, 23
Se pueden utilizar antibióticos sistémicos como
ciprofloxacino 500 a 750 mg. u ofloxacino 200-400 mg.,
dos veces al día perioperatoriamente y durante 3-5 días
tras la cirugía en las siguientes condiciones:
• Infección ocular externa preexistente.
• Prótesis utilizada en el ojo contralateral.
• Traumatismo penetrante.
• Procedimientos combinados, especialmente con
vitrectomía o lentes intraoculares.
Corticosteroides
Los corticosteroides tópicos del tipo acetato de
prednisolona al 0.1 % o dexamethasona sodio fosfato al
0.1% se pueden utilizar de 4 a 6 veces al día
rutinariamente en la queratoplastia, manteniéndolo
durante varios meses. Son utilizados más frecuentemente,
por ejemplo, una o dos dosis al día en casos de:
• Queratoplastia de alto riesgo.
• Pacientes que desarrollan:
-aumento de inflamación.
-precipitados queráticos en el injerto.
-aumento del grosor corneal.
En queratoplastías de alto riesgo se administran
corticoides sistémicos, como por ejemplo Prednisolona
1 mg./kg./día iniciándolo uno o dos días antes de la
cirugía y manteniéndolo durante 2-3 semanas.
Medicación antiglaucoma
Se debe de administrar medicación antiglaucoma
profiláctica del tipo de maleato de timolol al 0.5% dos
veces al día en los siguientes casos:
•
•
Glaucoma preexistente
Queratoplastia penetrante combinada con:
-Cirugía de catarata
-Vitrectomías
-Lisis de sinequias
-Uso de gran cantidad de hialuronato
-Reconstrucción del segmento anterior.
Cicloplégicos
Se pueden administrar agentes de acción corta del tipo
de tropicamida 1% o ciclopentolato 1% para controlar el
dolor previo a la cirugía y la inflamación. Los fármacos
más potentes como la atropina se deben de evitar en casos
de queratocono, ya que se han descrito casos de dilatación
pupilar permanente (Síndrome de Urrets-Zavalia). La
dilatación amplia de la pupila en casos de lente de cámara
posterior puede aumentar el riegos de formación de
sinequias en la cápsula posterior y captura del borde de
la lente con el iris. Se debe de evitar también una
dilatación amplia en casos donde se han utilizado injertos
grandes, ya que puede colapsar el ángulo y producir
adherencias al borde posterior de la herida.6
Lubricantes
En la queratoplastia se puede administrar lubricantes sin
conservantes en una dosis de dos a cuatro veces diarias.
Hay que llevar mucho cuidado con fármacos
epiteliotóxicos, tales como los beta-bloqueantes, los
antiinflamatorios no esteroideos y aminoglucósidos
tópicos.
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