causas mas frecuentes de demencia a lo largo de la vida. formas de

Seminario de Verano 2012
Demencias en el joven (por debajo de los 40 años)
La Demencia es rara antes de los 40 años. Suele presentarse:
 Como consecuencia de factores genéticos o enfermedades metabólicas
(“errores del metabolismo”)
 En el llamado contexto de los “Síndromes Demencia – plus” donde la
sintomatología cognitiva se presenta asociada a un compromiso
neurológico más o menos generalizado
Síndrome extrapiramidal de tipo parkinsoniano
 Síndrome cerebeloso
 Síndrome polineuropático




Debe tomarse en cuenta la acción de tóxicos. El abuso de alcohol da
cuenta de hasta un 10 % de los casos de Demencia en el joven.
La forma de presentación más frecuente es la de un patrón de deterioro
subcortical, con enlentecimiento mental.
Las alteraciones psicológicas y conductuales:
Comportamiento.
 Humor.
 Carácter, personalidad.

Son comunes, muchas veces iniciales, y suelen incidir en la posibilidad de
diagnóstico precoz.
En noviembre de
1901 ingresó en el
Hospital de
Francfurt una
paciente de 51
años de edad
llamada Augusta
D a causa de un
llamativo cuadro
clínico. El cerebro de la enferma fue remitido a Alzheimer,
quien procedió a su estudio histopatológico.
Textbook of Psychiatry
Emil Kraepelin, 1910
Demencia Senil….
“arteriosclerotic insanity”
Demencia Pre-senil…
“enf de Alzheimer”
Demencia Precoz
“esquizofrenia”
Demencia en paciente jóvenes
 Afecta
a sujetos menores de 65 años
 Reconocida
como un importante
problema médico y social (1,2).
1.
2.
Alzheimer's Disease Society, 1996;
Health Advisory Service, 1997.
Demencia en general
Otros (DV+DtA, Lewy body, FTD, desconocido)
Demencia
en menores de 65 años
Demencia
50 a 64 años
Demencia
45 a 49 años
Demencia
40 a 44 años
Demencia
menor de 40 años
50 a 64 años
45 a 49 años
40 a 44 años
Alzheimer
FTD
LBD
Vascular
Alcohol
Otros
Menor de
40 años
Enfermedad de Alzheimer de inicio
temprano







Prevalencia: 67 a 81 por 100.000 en 45 a 65 años
En la cuarta década es familiar
Autosómica dominante
Penetración completa
Mayoría de los casos: mutaciones en el gen de la
presenilina (PS) 1 – en el cromosoma 14
Raramente: gen precursor de la proteína β-amiloide – en
el cromosoma 21
En las formas familiares las mioclonias suelen ser
precoces y masivas
Enfermedad de Alzheimer
Presenil
Trastornos del lenguaje (afasia) más
severos y precoces
 Trastornos del comportamiento (extensión
prefrontal) más frecuente y precoz
 Formas con atrofia posterior inicial más
frecuentes
 Evolución más rápida ?

Seltezer and Sherwin, 1983
Reisberg et al 1989
17
Huff et al, 1987
15
16
Enfermedad de Alzheimer
Presenil
Neuroimágenes
• TAC : mayor atrofia
(18)
• PET : hipometabolismo F y TP
(19,20)
• SPECT: hipoperfusion frontal izquierda
(21)
Sullivan , 1993
19
Koss et al, 1985
20
Mielke et al 1991
21
Jagust et al, 1990)
18
Enfermedad de Alzheimer
Presenil
Genética (Formas familiares AD)
• PPA
Cromosoma 21
(22)
• Presenilina 1
Cromosoma 14
(23)
• Presenilina 2
Cromosoma 1
(24)
Goate et al, 1991
Sherrington et al, 1995
24
Rogaev et al, 1995)
22
23
EA familiar por
Mutaciones cromosoma 14

Características clínicas
 Inicio
muy temprano (30 a 60 años)
 90% de las EA familiar de inicio temprano
 herencia autosómica dominante
 Comienzan
con olvidos
 seguido de convulsiones, mioclonias y afasia
temprana.
 Evolución
corta 5 a 8 años
Enfermedad de Alzheimer
Presenil vs Senil
• Una sola o dos enfermedades
• Rol del Envejecimiento en si
• Rol de la genética en estas diferencias
Biomarcadores (Alzheimer) y
práctica clínica





Se encuentran en etapa de investigación y solamente
tienen indicación en estudios de casos.
Proporcionan elementos de soporte al diagnóstico
nosológico.
Pueden ser de utilidad en casos especiales,
particularmente cuando se sospecha una Demencia de
Inicio Temprano (< 64 años)
Cuando hay antecedentes familiares en tres
generaciones.
Generalmente se requiere una combinación de los
mismos para luego establecer las relaciones con el
estudio neuropsicológico y la evaluación psiquiátrica
cuando corresponde
Enfermedad de Alzheimer:
biomarcadores




1 - Marcadores genéticos
Portador gen APOE-4 y alelos ε4. Presencia de mutaciones
autosómicas dominantes descritas ( cromosoma 21 para la Proteína
Precursora del Amiloide, cromosoma 14 para la Proteína
Presenilina 1 y cromosoma 1 para la Proteína Presenilina 2).
2 - Disfunción sináptica
(A) TEP = Descenso en Fluorodesoxiglucosa 18 F con
hipometabolismo parieto-temporal
(B) Resonancia Magnética Funcional
3 - Amiloidosis Aβ
(A) TEP = Aumento de los radiotrazadores de amiloide (Pittbsburg y
FDDNP)
(B) LCR = Reducción en el Aβ42
(C) LCR = fosfo-tau elevada (no específico)
4 - Procesos neurodegenerativos
Descenso volumétrico (RM) mesotemporal
DTA: Tratamiento farmacológico
FÁRMACO
CLASE
DOSIS
INICIAL
DOSIS
MANTENIMIENTO
EFECTOS
ADVERSOS
INDICACIÓN
DIGESTIVOS
ADELGAZAMIENTO
CV
EA LEVE A
SEVERA
DONEPECILO
ANTICOLINESTERÁSICO
5 mg V/O
10 mg
RIVASTIGMINA
ANTICOLINESTERÁSICO
3 mg V/O
5 CM2
PARCHES
12 mg
10 CM2
PARCHES
IGUAL
EA LEVE A
SEVERA
GALANTAMINA
ANTICOLINESTERÁSICO
2-4 mg
V/O
8 MG AP
V/O
16-24 mg
IGUAL
EA LEVE A
MODERADA
MEMANTINA
MODULADOR
GLUTAMATÉRGICO
5 mg V/O
20 mg
AGITACIÓN
EA MODERADA A
SEVERA
CEREBROLISINA
FACTOR DE CRECIMIENTO
10 ml I/V
CICLOS DE 5
DÍAS POR 4
SEMANAS
EA LEVE A
MODERADA
RECOMENDACIÓN
GRADO A
RECOMENDACIÓN
GRADO A
RECOMENDACIÓN
GRADO A
RECOMENDACIÓN
GRADO A
RECOMENDACIÓN
GRADO B
Degeneración Lobar FrontoTemporal






Edad de inicio 45-60 (rango 20-75 años). Hombres más
frecuentemente afectados.
Historia familiar positiva en 50 % de los pacientes.
El grupo más extenso: mutaciones en el gen de la
proteína Tau – cromosoma 17 (FTDP-17 ligada a
parkinsonismo)
Forma familiar (autosómica dominante): asociada al
cromosoma 9
Acompaña: Miopatía por cuerpos de inclusión
Enfermedad de Paget
FAMILIAR INESPECÍFICA (autosómica dominante,
cromosoma 3) – Familias dinamarquesas.
DFT – RM típica
Seelar et al 2011
Espectro clínico, genético y patológico de la Degeneración
Lobar Fronto-Temporal (Seelar et al, 2011)
Degeneraciones Lobares FrontoTemporales
Demencia Fronto-Temporal o Variable Comportamental
o Variable Frontal
 Demencia Semántica
 Afasia No Fluente Progresiva
 Apraxia Primaria Progresiva
 Atrofia Temporal Derecha
OTRAS FORMAS:
 Asociada a enfermedad de las motoneuronas
 Parálisis Supranuclear Progresiva
 Degeneración Córtico-Basal

Diferencia de diagnóstico entre centros:
significativa. Se mantiene proporción en los
tres.
Proporción formas de DGLFT
66
1
2
22
200
87
1)Demencia Fronto-Temporal
2)Afasia No-Fluente Progresiva 3)Demencia
Semántica
3
DFT: Tratamiento (1)




Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina. Han sido utilizados para el
tratamiento de las conductas de desinhibición y
los comportamientos desafiantes y agresivos.
Olanzapina, Quetiapina, Risperidona: agitación
psicomotriz marcada, conductas agresivas o
cuadros delirantes. En el mismo plano debe
mencionarse la Quetiapina y la Risperidona.
Trazodona: agitación, desinhibición, irritabilidad,
trastornos alimentarios, vizcacherismo y
conductas motoras aberrantes.
Inhibidores de la colinesterasa. En principio, no
están indicados.
DFT: Tratamiento (2)



Estabilizadores del humor. En pocos casos el
uso del Divalproato (500 a 1.000 mg) y de la
Carbamazepina (400 a 800 mg)
Abordaje psicológico y conductual al paciente y
al cuidador. Constituye una de las medidas de
mayor importancia y mejores resultados
relativos en este conjunto de demencias, que
debe implementarse en todos los casos cuando
se cuenta con profesionales adecuadamente
capacitados para esta tarea.
Las perturbaciones en la conducción de
vehículos pueden constatarse en etapas muy
precoces de la afección por lo cual se debe
estar alerta al respecto.
DEMENCIA ALCOHÓLICA
(se descarta la acción de patología vascular
o factores de riesgo metabólicos múltiples)




Demencia alcohólica “primaria”: consecuencia del
daño directo (neurotóxico) del alcohol: no demostrado,
rara. Liberación de sustancias neuro-excitotóxicas
NMDA, hiperhomocysteinemia. Daño de sustancia
blanca.
Sindrome de Wernicke-Korsakoff
Wernicke-Korsakoff episodios repetidos, (“WK
Burned-Out”)
Demencia relacionada con el alcohol (emparentada
con categoría del DSM IV?) --- Oslin: Incluye WK,
Marchiafava-Bignami, encefalopatía pelagrosa,
degeneración hepatolenticular y demencia alcohólica
primaria.
Oslin et al 1998; Moriyama et al 2006
T1 y T2 ponderado, 45 años, 25 años de consumo
intenso. Demencia.
No se visualizan claras lesiones
vasculares
Conclusiones





La demencia en pacientes de menos de 50 años es rara y dado
el pequeño número y la amplia variedad de diagnósticos debe
ser referida a un Centro especializado.
Sin embargo, constituyen un claro problema sanitario y afectan
seres humanos en etapa activa y su repercusión psicológica,
familiar, social y económica es de alto impacto
En términos generales suelen presentarse en el contexto
llamado “Demencia-Plus”
Las formas degenerativas adquieren perfiles distintivos tanto
en lo clínico como en lo genético, y las encefalopatías lobares
fronto-temporales pasan al segundo lugar luego del Alzheimer
En todos los casos debe buscarse una CAUSA TRATABLE,
aunque ello sea poco probable, agotando recursos
diagnósticos