marcha humana normal – parte 2

Biomecânica
Biomecânica
da Marcha
Humana
Lucas Rodrigues Nascimento, Esp.
Renan Alves Resende, Ft.
Pé
• Alinhamento estrutural normal entre retro-pé
e ante-pé (calcâneo na mesma linha que a
tíbia e a 90º com a linha das cabeças dos
metatarsos) é raramente encontrado na
população.
• Alterações
mais
frequentes
são
os
varismos/valgismos de retro-pé e ante-pé.
Retro-pé
• Varismo de retro-pé: adução do calcâneo em relação à
tíbia (definido sem descarga de peso com subtalar em
neutro) – pronação espacial
Com descarga de peso ocorre
pronação da subtalar para apoiar
todo o calcâneo no chão
(repercussões ascendentes sobre o
MI).
Valgismo de retro-pé é a alteração
do alinhamento do calcâneo no
sentido oposto (abdução).
Ante-pé
• Varismo de ante-pé (cabeça do hálux mais alta que do
5º): alteração do alinhamento das cabeças dos
metatarsos em varo em relação ao calcâneo (também
favorece à pronação da subtalar) – pronação temporal
Visão posterior do MID
Ante-pé
• Ante-pé valgo (cabeça do 5º mais alta que do hálux):
alteração do alinhamento das cabeças dos
metatarsos em valgo em relação ao calcâneo
(supinação excessiva caso o primeiro raio seja rígido)
Visão posterior do MID
Tíbia
• Alinhamento definido com descarga de peso;
• É o ângulo formado entre a linha que
representa a tíbia e o solo – visão posterior;
• Ângulo > 90º: tíbia vara
• Ângulo < 90°: tíbia valga (menos frequente)
Acoplamento talus – tíbia
• Eixo da subtalar é deslocado 45º no plano
horizontal o que permite o acoplamento dos
movimentos do pé no plano frontal (eversão do
calcâneo) com movimentos no plano transverso
do talus e em rotação do membro inferior;
• Alterações de movimento da subtalar possuem
repercussões sobre todo o membro inferior;
• Supinação: rotação externa de tíbia;
• Pronação: rotação interna de tíbia.
Movimento da subtalar
Perry, 1992
supinação
pronação
A subtalar permanece pronada durante quase
toda a fase de apoio (calcâneo everte, tálus
aduz e flete plantarmente). No final da fase de
apoio a subtalar supina (calcâneo inverte, tálus
abduz e flete dorsalmente).
Acoplamento talus – tíbia
Calcâneo/tíbia vara
Pronação espacial
Rotação interna da tíbia
durante a fase de apoio
Antepé varo
Pronação
temporal/tardia
Ressupinação
Demanda muscular para ressupinar seria muito
grande; Idealmente é um processo passivo.
Rotação anterior
da hemipelve
contralateral
No momento em que
o quadril para de
rodar o pé começa a
ressupinar
Rotação interna do
quadril do mesmo
lado
Fim da rotação é
definida pela rigidez
dos rotadores externos
de quadril
Ressupinação
• Durante a fase de impulsão com o pé
supinado, a linha de progressão da marcha é
direcionada para frente e levemente para
medial;
• Se o pé encontra-se pronado (antepé varo)
nessa fase, a linha de progressão é
direcionada para lateral do membro oposto;
• Calcâneo varo do membro oposto associado a
desvio da linha de progressão para lateral
favorecem supinação excessiva durante o
choque de calcanhar.
Influência do Tipo de Tênis
nas Variáveis Cinéticas e
Cinemáticas da Marcha
Otimização do sistema
musculoesquelético.
Minimização da
dissipação de energia.
MAIOR EFICIÊNCIA
MECÂNICA.
Maximização do
retorno energético.
Nigg et al., 1987.
Investigação do retorno energético durante a corrida
Construção de superfícies
de apoio apropriadas foram
bem sucedidas.
Limitação da capacidade de
retornar energia dos calçados.
Enfoque na minimização
da dissipação de energia
durante a construção de
calçados..
calçados
Shorten, M.R., 1993; Nigg, B.M. & Segesser, B., 1992.
Diversos estudos foram realizados na tentativa de
desenvolver calçados que propiciem otimização energética e
consequentemente melhor performance.
Royet al., 2006.
Avaliação do gasto energético
durante a corrida com diferentes
condições de rigidez da entressola.
Rigidez do calçado é um
parâmetro importante para obter
eficiência energética durante a
corrida.
Cikajlo e Matjacic, 2007; Roy e Stefanyshyn, 2006.
Flexores plantares.
Geram energia entre 40 e
60% do ciclo da marcha.
Produção de 50% do trabalho
positivo durante essa fase.
Aumento do tamanho do passo, velocidade da
marcha e maior eficiência energética.
Requiao et al., 2005; Nadeau et al., 1996; Nadeau et al., 1999; Winter, 1983.
Diminuição da rigidez
da parte anterior da
entressola.
Maior deformação
durante a fase final
de apoio.
Predisposição à
ocorrência de lesões
por sobrecarga.
Alterações
compensatórias nas
articulações dos
membros inferiores.
Maior dissipação da energia
gerada pela musculatura
flexora plantar.
Requiao et al., 2005.
Extensão da
metatarsofalangeana
durante toda a fase de
apoio.
Parte anterior
Menor eficiência
energética.
da entressola
menos rígida.
Dissipação de
energia.
Maior dissipação de
energia.
Stefanyshyn e Nigg , 1997
Pronação durante a
fase de apoio médio.
Ausência de
ressupinação associada
à pronação temporal.
Diminuição da
rigidez anterior.
Fatores associados a
inúmeras lesões dos
membros inferiores.
Aumento da rotação
interna de joelho e
quadril.
Stergiou e Bates, 1997.
• Roy e Stefanyshyn (2006) investigaram a influência do
aumento da rigidez da entressola no consumo de oxigênio e
na absorção e geração de energia durante a corrida;
• Menor consumo de oxigênio e maior absorção de energia no
tornozelo com o aumento da rigidez; ausência de diferença
estatisticamente significativa nas outras articulações;
• Cálculo do poder do estudo baseado somente no consumo
de oxigênio.
.
Roye Stefanyshyn, 2006
• Stefanyshyn e Nigg (1997) investigaram a influência do
aumento da rigidez da entressola sobre a potência articular
durante a corrida e o salto;
• Menor dissipação de energia na articulação MF com o tênis
de maior rigidez; ausência de diferenças estatisticamente
significativas nas outras articulações;
• Limitação do tamanho da amostra e não realização do
cálculo do poder do estudo;
• Tendência para diferença entre grupos no tornozelo.
Stefanyshyn e Nigg , 1997.
• A entressola deve ter características de rigidez distintas ao
longo do seu trajeto para propiciar melhor eficiência
energética;
• Maior parte dos estudos utilizaram uma densidade única
de entressola, que foi definida como rígida ou macia;
• Difere dos tipos de tênis fabricados atualmente, que
utilizam entressolas com características anisotrópicas
(densidades múltiplas).
Rubin et al., 2009.
Algum mecanismo de
absorção na parte posterior.
Contato inicial com o
calcanhar.
Absorção de impacto.
Possível justificativa para estudos que encontraram maior
habilidade para diminuir a potência do impacto no
calcâneo com o uso de entressola com menor rigidez
Parte anterior mais
rígida
Potencializar a
função do pé
como alavanca
rígida.
Arndt et al., 2003.; Dixon et al., 2003.
• Rigidez mecânica da parte anterior dos tênis
comerciais vendidos para a prática de atividade física
com mecanismo amortecedor da parte anterior;
• Tendência dos fabricantes em direção a tênis menos
rígidos na região anterior; aspectos relacionados ao
conforto do indivíduo e não necessariamente pela
melhora da performance;
Stefanyshyn e Nigg , 1997.
Avaliação da marcha
Avaliação da marcha
• Importante
para observar se existem
alterações do padrão normal;
• Permite formulação posterior de hipóteses
sobre
a
influência
das
possíveis
compensações nos distúrbios do sistema
musculoesquelético;
• Não pode ser utilizada para afirmar
suposições – testes específicos devem ser
realizados posteriormente.
Contato inicial
• No contato do calcanhar a força de reação do
solo empreendida na borda lateral do
calcâneo irá favorecer a pronação e a rotação
interna do membro de apoio;
• Eixos da articulação transversa do tarso
entram em paralelismo – acomodação do pé
em diferentes terrenos.
Contato inicial
• Pronação da subtalar tem efeito direto e
indireto na redução do impacto – redução do
comprimento funcional do membro e rotação
interna da tíbia que permite flexão do joelho;
• No final do contato inicial o calcâneo sofre
uma eversão de 4º a 6º.
Contato inicial
• Pé: deve ocorrer pronação e rotação interna
do membro em resposta à força de reação do
solo – absorção;
• Possíveis alterações:
• Pronação angular ou espacial evidenciada pela
alta velocidade da pronação - retropé e/ou tíbia
vara;
• Supinação no contato inicial – desvio da linha
de progressão da marcha (alteração de
alinhamento do lado oposto, instabilidade do
tornozelo ou varismo do calcâneo do mesmo
lado.
•
Contato inicial
• Joelho: deve ocorrer pequena flexão e
rotação interna – auxílio na absorção da força
de reação do solo;
• Possíveis alterações:
• Joelho totalmente estendido – ausência de
absorção do impacto no joelho e consequente
transmissão para articulações proximais.
Contato inicial
• Quadril: Deve ocorrer rotação interna do lado
oposto devido à rotação
hemipelve ipsilateral;
anterior
da
• Possíveis alterações:
• Redução
da rotação interna do quadril
contralateral (retroversão do colo do fêmur) –
sobrecarga sobre sacroilíaca, púbis ou coluna.
Contato inicial
• Coluna: Não deve haver movimentação da
coluna lombar – sacroilíaca nivelada; forças
restantes devem ser absorvidas na torácica;
• Possíveis alterações:
• Observar se a força de reação do solo está sendo
transmitida para essa região ou se já foi
dissipada em articulações distais;
• Observar se ocorrem flexões e rotações da coluna
lombar evidenciando quedas pélvicas – mal
alinhamento dos pés, diferença de comprimento
dos membros, anteversão ou retroversão do colo
do fêmur, fraqueza de glúteo máximo.
Apoio médio
• Membro inferior inicia a rotação externa e a
supinação da articulação subtalar – eixos da
articulação do tarso convergem e o pé passa de
uma estrutura flexível para um braço rígido para
propulsão (aumento da rigidez do pé);
• Calcâneo se move de eversão para inversão de
aproximadamente 2º e as 5 cabeças dos
metatarsos devem estar em um plano
perpendicular à bissecção do calcâneo.
Apoio médio
• Pé: Deve começar a ocorrer a ressupinação
do pé e uma rotação externa do membro – o
peso corporal é transferido e suportado nesse
membro;
• Possíveis alterações:
• Pronação
temporal devido a uma mal
alinhamento do retro e/ou antepé;
• Extensão dos dedos (flexão dos raios) na
tentativa de conter a pronação excessiva;
• Ausência de ressupinação – possível fraqueza
de glúteo máximo.
Apoio médio
• Joelho: Início da rotação tibial externa e da
extensão do joelho – receber o peso corporal
para a progressão do passo;
• Possíveis alterações:
• Continuação da rotação interna enquanto o
joelho estende evidenciando a pronação
excessiva;
• Observar os deslocamentos da patela o que
pode evidenciar as rotações impostas ao
membro.
Apoio médio
• Quadril/Pelve: Devido à fase de balanço da
perna contra-lateral, há uma queda pélvica
para o lado contra-lateral;
• Possíveis alterações: Queda pélvica acentuada,
evidenciando fraqueza de glúteo médio do lado
em apoio ou diferença no comprimento dos
membros;
• Lateralização do quadril evidenciando desvio da
linha de progressão da marcha.
Apoio médio
• Coluna: deve ocorrer pequena flexão lateral
da coluna lombar para o lado em apoio e
rotação para o lado oposto;
• Possíveis alterações:
• Grandes movimentações na coluna lombar ou
ausência de movimento o que pode acarretar
uma absorção desses movimentos na coluna
torácica.
Fase de impulsão
• O peso corporal é transferido para a região
anterior
do
pé,
com
flexão
das
metatarsofalangeanas, rotação externa do
membro inferior, supinação da subtalar e
convergência
dos
eixos
articulares
transtarsais; calcâneo já sofreu inversão de 4
a 6º.
Fase de impulsão
• Pé: Deve ocorrer a ressupinação do pé e uma
rotação externa do membro;
• Possíveis alterações:
• Pronação temporal devido a possível mal
alinhamento de retro e/ou antepé;
• Ausência de ressupinação devido a possível
fraqueza de glúteo máximo do mesmo lado;
• Retirada precoce do calcanhar devido a
possível encurtamento de tríceps sural.
Fase de impulsão
• Joelho - possíveis alterações:
• Continuação da rotação interna enquanto o
joelho estende devido à pronação excessiva ou
ausência de ressupinação.
Fase de impulsão
• Quadril e coluna: Quadril deve estar nivelado
e a coluna lombar sem movimentação;
• Possíveis alterações:
• Queda pélvica ou lateralizações acentuadas
devido à diferença no comprimento de
membros, desalinhamentos do pé, anteversão
do colo do fêmur.
Fase de balanço
• Membro inferior inicia rotação interna (sai de
rotação externa para neutro) e o pé sofre
leve supinação durante a metade final da
fase com uma inversão de 2º do calcâneo no
choque de calcanhar.
Fase de balanço
• Pé: Deve-se observar se o calcâneo está
muito ou pouco invertido podendo predispor
à supinação no choque ou um contato rápido
respectivamente;
• Quadril: Deve ocorrer leve rotação interna na
perna em oscilação (menor rigidez) na qual
serão dissipadas as rotações sacroilíacas;
Fase de balanço
• Pelve: Observar se ocorre queda pélvica do
lado do membro em oscilação devido a
possível fraqueza dos abdutores de quadril do
lado oposto;
• Possível desvio lateral da pelve - ocorre para
centralizar o peso na perna de apoio, porém
se for excessivo pode predispor a bursites ou
lombalgias.
Fase de balanço
• Coluna: Flexões laterais e rotações excessivas
da coluna podem ocorrer devido à queda
pélvica o que pode predispor à lombalgia;
• Observar se ocorre dissociação de cinturas,
importante para regular o equilíbrio e a
velocidade.
Patologias e
Suas Relações
Com a Marcha
Lucas Rodrigues Nascimento, Esp.
Renan Alves Resende, Ft.
Conceitos
•
•
•
•
•
•
•
•
Dor química?
Dor mecânica?
Reatividade?
Tipos de colágeno?
Alongamento?
Fortalecimento na posição alongada?
Músculos tônicos? Fásicos?
Como diferenciar problemas articulares de
musculares?
• Estabilidade mecânica?
• Estabilidade funcional?
Metatarsalgia
• Possíveis causas?
• Tratamento?
Metatarsalgia
• Causas - 1° metatarso:
Limitação de dorsiflexão
Aumento da carga sobre o
1º metatarso precocemente
Antepé valgo com
primeiro raio flexível
Carga precoce e duradoura
sobre o 1º metatarso
Antepé valgo com primeiro raio rígido:
metatarsalgia do 5° metatarso.
Metatarsalgia
• Causas – 5º metatarso:
Valgismo de antepé
associado a 1º raio rígido
Supinação precoce
e excessiva
durante o apoio
Indivíduos com metatarsalgia do 1º podem começar
a ressupinar excessivamente para evitar a dor e
desenvolvem metatarsalgia do 5º metatarso.
Síndromes compartimentais
• Tipos?
• Causas?
• Tratamento?
Síndromes compartimentais
• Perna é a região mais atingida pois a região
do corpo onde os tecidos conectivos são mais
rígidos;
• Muitas vezes o tratamento é médico, porém
só faz cirurgia após medir a pressão intracompartimental;
• Compartimento anterior e posterior são os
mais frequentemente acometidos.
Síndromes compartimentais
Causas: Compartimento anterior e posterior
profundo
Dificuldade em ressupinar
Necessidade de recrutar tibial
posterior, flexor longo dos dedos
e hálux
Aumento do volume
dentro do
compartimento
Síndromes Compartimentais
• Palmilha para antepé varo e tentar fortalecer
glúteo
máximo
ressupinação;
para
favorecer
a
• Fortalecimento excêntrico pode auxiliar por
favorecer a capacidade de absorver e utilizar
força elástica.
Shin Splints – “canelites”
• Possíveis causas?
• Tratamento?
Shin Splints – “canelites”
• Ocorre devido à demanda aumentada sobre a
musculatura
osso);
(grande
parte
acoplada
ao
• Força muscular propaga para o periósteo
(muito invervado e irrigado) que inflama mais
facilmente.
Shin splint póstero-medial
• Sóleo se insere na tíbia em sua parte pósteromedial porém a queixa é de dor na perna
toda; tibial posterior também pode ser a
causa;
• Dor à palpação intensa na inserção do sóleo;
• Pé pronado durante a fase de impulsão
diminui o braço de alavanca do sóleo o que
faz com que o músculo seja demandado
excessivamente durante o momento da
impulsão o que leva à lesão.
Fraturas por Stress
• Causas?
• Tratamento?
Fraturas por Stress
• Toda atividade física causa microtraumas com
reposição de colágeno o que é benéfico pois
aumenta a massa óssea;
• Ocorrem
como consequência de Stress
duradouro sem repouso suficiente associado às
alterações biomecânicas;
• Micro-fraturas ósseas não vistas ao Raio X
porém apresentam dor e processo inflamatório;
Fraturas por Stress
• Realização de atividades físicas duradouras em
superfícies duras (excesso de forças reativas)
favorecem o surgimento;
• Indivíduos que supinam no momento do choque
de calcanhar
reativas;
também
aumentam
as
forças
Fraturas por Stress
• Calcâneo varo do membro acometido associado
a desvio da linha de progressão da marcha
consequente à pronação temporal do membro
oposto
–
correção
com
palmilha
e
fortalecimento
excêntrico
para
melhorar
absorção de energia.
• Duração do stress é o principal fator causal e
não a intensidade – não permite a reposição do
colágeno nos ossos;
• Mudança do local de treino.
Tendinopatias
• Definições?
• Causas?
• Sintomas?
• Tratamento?
Tendinopatias
• Tendinose: degeneração do tendão;
• Paratendinite: inflamação do envoltório do
tendão;
• Tendinite: termo incorreto; tendão não possui
irrigação suficiente para inflamar, ele
degenera quando microtraumas superam a
de produção de colágeno;
• Tendão responde lentamente a traumas e por
isso está mais sujeito à degeneração –
duração do estresse é o problema e não a
intensidade.
Tendinose
• Degeneração pode ser assintomática quando
a necrose tecidual é mais lenta; primeiro
sintoma pode ser a ruptura do tendão;
• Pode ser dolorosa quando em resposta ao
processo necrótico ocorre a produção de
glutamato;
• Se for em indivíduo jovem tem que ter
história de overuse, indivíduos mais velhos
podem desenvolver sem uso excessivo –
déficit metabólico.
Paratendinite
• Durante a marcha, se o indivíduo não tem
impulsão adequada, gastrocnêmio e sóleo
podem ficar sobrecarregados favorecendo o
surgimento da tendinose do Tendão de Aquiles;
• Paratendão resiste bem às forças longitudinais
mas não às transversais;
• Indivíduos que pronam no momento da
impulsão impõem forças transversais sobre o
paratendão do Tendão de Aquiles o que leva à
paratendinite;
Paratendinite/Tendinose
• Pronação diminui braço de alavanca de tríceps
sural o que sobrecarrega a musculatura;
• Correção com o uso de palmilha e
fortalecimento de quadril para favorecer a
ressupinação;
• Em casos em que forem identificadas aderências
no trajeto do tendão, deve ser realizada fricção
transversa para liberação do mesmo; orientar
deposição de colágeno e fibrina;
Paratendinite/Tendinose
• Anti-inflamatórios
alteram
metabolismo
enfraquecendo a cartilagem e o tendão.
• Se tiver paratendinite associada à tendinose
trata inicialmente a paratendinite;
• Protocolo de fortalecimento excêntrico por 12
semanas sem estresse duradouro
• Carga excêntrico alta;
• 12 a 15 repetições 2 vezes ao dia; intervalo grande
• Paciente deve relatar incômodo durante a
realização do exercício sem relato de dor após a
realização do mesmo.
Tendinose
• Pode ser realizada cirurgia para debridar a
região necrótica.
• Indivíduo se torna assintomático com poucas
semanas; cautela e conscientização do paciente;
• Osteófito está associado à tendinose (quando
localizado na inserção do Tendão de Aquiles)
ou à fasceíte plantar (quando localizado na
inserção proximal da fáscia);
• Osteófito pode contribuir para a perpetuação do
processo patológico.
Torção de tornozelo
• Mecanismo de lesão mais frequente é em
inversão do calcâneo e flexão plantar;
• Flexão plantar é a posição de ajuste frouxo do
tornozelo o que leva a menor estabilidade
intrínseca da articulação; associado a isso, a
alavanca rígida da supinação aumenta a
quantidade de energia que chega na articulação;
• Capacidade da musculatura é importante para
evitar a torção pois auxilia na dissipação de
energia.
Torção de tornozelo
• PRICE – proteção, repouso, gelo, compressão, elevação
• Primeiro objetivo é reduzir edema; gelo não reduz
•
•
•
•
edema já formado, evita nova formação de edema;
Manutenção da amplitude de movimento enquanto
fortalecimento não for tolerado; movimento acessório
deve ser avaliado;
O grande problema é a instabilidade residual;
Dar condições estruturais pro indivíduo para depois
entrar com o treino funcional;
Pode desenvolver fraqueza de glúteo por evitar
ressupinar durante a fase de apoio da marcha.
Sesamoidite
• Causas?
• Tratamento?
Sesamoidite
• Normalmente os sesamóides não são tão
sobrecarregados, no entanto se ocorre
pronação temporal a carga é deslocada
precocemente para os sesamóides e
permanece sobre os mesmos por um maior
período de tempo;
• Impulsão passa a ocorrer sobre os
sesamóides o que aumenta a carga sobre os
mesmos;
• Palmilha pode ter buraco na região dos
sesamóides até que os mesmos cicatrizem.
Hálux valgo
• Pronação excessiva faz com que
flexores do hálux devido à força
de reação mecânica passem a
atuar também como adutores;
• Hálux normalmente +
desviado em torno 10°
> 10° = hálux valgo
deformidades graves > 40°
+ comum em mulheres
Hálux valgo
• Cirurgia conserta a deformidade mas não a
causa biomecânica – grande chance de
recidiva;
• Quando são retirados os sesamóides durante
a cirurgia (continham os flexores do hálux) os
flexores são ainda mais deslocados e passam
a aduzir ainda mais o hálux – efeito negativo.
Fasceíte plantar
• Possíveis causas?
• Sintomas?
• Tratamento?
Fasceíte plantar
• Quando o pé encontra-se supinado ou neutro: é
sustentado por estrutura osteoligamentar (força
de reação do solo no momento da impulsão é
transmitida pela estrutura óssea;
• Pé pronado durante a fase de impulsão faz com
que a força de reação do solo seja transmitida
através da fáscia;
• 1° raio hipermóvel é prejudicial pois alonga
ainda mais a fáscia; carga excessiva sobre
tecido tensionado.
Fasceíte plantar
• Dor pontual na inserção distal da fáscia – característica
•
•
•
•
inflamatória;
Dor na inserção proximal da fáscia – característica
degenerativa;
Fraqueza da musculatura intrínseca do pé na maioria
das vezes é consequência da dor e não causa;
Gelo;
orientações;
correção
dos
possíveis
desalinhamentos; fortalecimento local ou de quadril se
necessário.
Até 10º de varismo de antepé é possível corrigir com
fortalecimento de quadril.
Neuromas
• Possíveis causas?
• Tratamento?
Neuromas
• Pronação temporal associada a 1º raio flexível
leva à movimentação excessiva entre 1º e 2º
raios;
• Movimentação
excessiva entre os raios
acarreta estresse sobre o tecido conectivo
entre eles o que lesa terminações nervosas
que passam a ter formação desorganizada
(neuroma) devido ao estresse repetitivo.
Quadril/pelve
• Pelve possui 8 eixos: 3 em cada quadril e 2 na
sacroilíaca;
§ Anteversão: joelhos hiperextendidos, quadris fletidos
e hiperlordose
§ Antepulsão: joelhos hiperextendidos, quadris
estendidos hiperlordose de lombar baixa e
retificação de lombar alta
§ Retroversão: joelhos levemente fletidos, quadris
estendidos e retificação da lombar.
• Anteversão e retroversão ocorrem sobre os
dois quadris ao mesmo tempo (mesmo eixo da
flexo/extensão).
Quadril/pelve
• Rotação anterior e posterior da pelve ocorrem
sobre os eixos de rotação interna e externa
dos quadris;
• Elevação e depressão da pelve ocorrem sobre
os eixos de abd/adução dos quadris;
• Postura definida por uma competição de
rigidez.
Pelve – plano frontal
Diferença de
comprimento de membros
Possíveis varismos de antepé,
retropé e/ou tíbia levam
à pronação da subtalar
Elevação do lado de
maior comprimento
Diminuição do comprimento
funcional do membro
Depressão do lado
de menor comprimento
Pelve – plano frontal
• Elevadores
da
hemipelve
ipsilateral:
ipsilateral:
quadrado lombar e oblíquo interno.
interno.
• Elevadores da hemipelve contracontra-lateral
lateral::
oblíquo externo e grande dorsal
• Depressores
da hemipelve ipsilateral:
ipsilateral:
abdutores e extensores de quadril
• Depressores da hemipelve contracontra-lateral
lateral::
adutores de quadril
Pelve – plano frontal
Quadrado lombar D
Abdutores D
Quadrado lombar E
Abdutores E
Elevação do lado E
Elevação do lado D
Pelve – plano sagital
• Abdominais e extensores de quadril X Grande
dorsal e flexores de quadril.
Possíveis varismos de antepé, retropé
e/ou tíbia levam à pronação da subtalar
Rotação interna de tíbia
Rotação interna de fêmur
Anteversão
Pelve – plano sagital
Flexores de quadril
Extensores de quadril
Anteversão
Retroversão
Pelve
• Plano
transverso:
transverso: oblíquos internos e
externos (X anterior), grande dorsal e glúteo
máximo (X posterior).
posterior).
Visão lateral E
Obliquo ext. D + int. E
Grande dorsal D + glúteo D
Rotação anterior E
Rotação posterior E
Pelve – plano transverso
• A maior parte das alterações de alinhamento
nesse plano não são devido a torções da
sacro--ilíaca (articulação feita pra ser estável)
sacro
estável)..
• As combinações de movimentos sobre os
diferentes eixos do quadril na maioria das
vezes leva à alteração.
alteração.
Pelve
• Plano
transverso:
transverso: oblíquos internos
externos, grande dorsal e glúteo máximo.
máximo.
• Alinhamento
alinhamento
ombros..
ombros
e
da
pelve
influencia
o
da coluna vertebral e dos
Importante
• Alinhamento dos pés influencia o alinhamento
da pelve, que por sua vez influencia o
alinhamento da coluna vertebral e dos
ombros..
ombros
• A pelve é o alicerce da coluna vertebral.
vertebral.
Quadril/Pelve
Nutação é a posição de
ajuste máximo da sacroilíaca.
Contra nutação é a
posição de ajuste frouxo
Coluna vertebral
• Pelve com alterações de alinhamento no
plano frontal
Escoliose
• Pelve com alterações de alinhamento no
plano transverso
Rotação do tronco
• Pelve com alterações de alinhamento no
plano sagital
Hiperlordose, retificação
e hipercifose
Quadril/pelve – oscilação final
• Flexão de quadril durante a fase de oscilação
tende a levar o íleo em retroversão;
• O membro em apoio devido à extensão de
quadril tende a levar o íleo em anteversão;
• Torção na sacroilíaca é, no entanto, pequena
(em torno de 4º) – rotação pélvica sobre o
quadril supre isso;
Quadril/pelve – oscilação final
• Em casos de restrição da rotação interna de
quadril do membro em apoio pode haver
instabilidade da sacroilíaca por sobrecarga da
mesma.
Quadril/pelve – contato inicial
Diferença de
comprimento de
membros
Posição instável da
coluna para absorver
a força de reação do
solo
Depressão pélvica
no momento do
contato inicial
Flexão lateral
da coluna para
o lado oposto
Quadril/pelve – contato inicial
Antepé varo do membro
esquerdo
Sobrecarga pélvica
Redução da
Pronação temporal com
absorção doCalcâneo varo do
consequente desvio impacto
da
no pémembro direito
linha de progressão
Supinação no
contato inicial
Quadril/pelve – apoio médio
• Músculos da perna em oscilação estão com
pouca tensão;
• Devido à flexão de quadril do membro em
oscilação, íleo esquerdo move em retroversão
(devido à baixa rigidez da articulação nesse
momento) e sacro faz nutação relativa
(ajuste máximo) o que prepara a articulação
para o próximo contato inicial.
Quadril/pelve – apoio médio
• Membro em apoio deve ser estável, caso
contrário, após a estabilização do membro
em oscilação, pode haver uma contranutação relativa da hemipelve em apoio
(ajuste frouxo) o que pode levar à sobrecarga
da mesma;
Quadril/pelve – apoio médio
• No membro em oscilação a extensão do
joelho aumenta a tensão sobre o ligamento
sacrotuberal (conexão direta com os
isquiossurais;
• Aumento da tensão favorece o aumento da
rigidez pélvica do lado em oscilação o que
também prepara a pelve para a próxima fase
de apoio;
• Diminuição da rigidez passiva de isquiossurais
contribuem para a sobrecarga pélvica.
Quadril/pelve – apoio médio
• Piriforme é o único músculo que realmente
cruza a articulação sacroilíaca;
• Possui conexão com todos os ligamentos da
sacroilíaca (distribuição de tensão);
• Piriforme, no entanto, possui área de secção
transversa muito pequena; se a distribuição
de tensão dos outros grupos musculares e
tecidos conectivos não estiver adequada ele
fica sobrecarregado.
Síndrome do piriforme
• O que é?
• Possíveis causas?
• Tratamento?
Síndrome do piriforme
• Em 15% da população o nervo ciático passa
dentro do piriforme (Síndrome do Piriforme
Verdadeira);
• Piriforme entra em espasmo e comprime o ciático
– ciatalgia, alteração do fluxo axoplasmático;
• Pressão interna do nervo é dada pelo fluxo
axoplasmático. A compressão em um ponto do
nervo diminui o fluxo o que faz com que o nervo
esteja mais sujeito a novas compressões –
ocorrem alterações na mobilidade do nervo.
Síndrome do piriforme
• Compressão altera a mecânica e a química do
nervo;
• A diminuição da mobilidade do nervo o torna
facilmente estressável (aumento da tensão dor;
• Pode ter processo inflamatório do tecido
conectivo ao redor do nervo o que pode levar à
formação de aderências o que também diminui
a mobilidade do nervo.
Síndrome do piriforme
• Na maior parte dos casos não existe
compressão nervosa – ciático não passa
dentro do piriforme;
• Dor consequente a espasmo do piriforme e
dores referidas associadas;
• Avaliar ADM de rotação interna de quadril –
testar energia muscular;
• Excesso de rotação interna de fêmur durante
a fase de apoio da marcha – diminuição da
rigidez de rotadores externos;
Síndrome do piriforme
• Avaliar força de rotadores externos, grande
dorsal, glúteo máximo;
• Avaliar movimentação do pé e quadril
durante a marcha;
• Inibição local do espasmo muscular; energia
muscular, fortalecimento das musculaturas
fracas,
correção
de
possíveis
desalinhamentos.
Bursites
• Bursa pectínea: localiza-se entre ileopsoas e
cápsula anterior do quadril;
• Paciente apresenta queixa anterior no quadril;
processo mais friccional que compressivo;
• Ileopsoas (ilíaco) encurtado leva a marcha “tipo
pato” em rotação externa (músculo é rotador
externo – frouxo nessa posição);
• Anteversão pélvica era esperada porém não é o
mais comum já que o gasto energético seria
muito alto.
Bursite pectínea
• Durante a marcha alterna entre rotação
externa e interna de quadril o que leva à
fricção sobre a bursa pectínea;
• Rotação interna associada com a extensão de
quadril agrava ainda mais o quadro;
• Rotação
interna aumentada devido à
pronação excessiva e/ou diminuição da
rigidez de rotadores externos também agrava
o quadro.
Bursites
• Bursite trocantérica: normalmente a causa está
associada a um desequilíbrio de forças entre
tensor da fáscia lata e glúteo máximo;
• Tensor da fáscia lata normalmente é mais forte
que glúteo máximo (principalmente em
mulheres);
• Rotação interna excessiva do fêmur durante a
fase de apoio associada à queda pélvica durante
apoio médio força o trocânter lateralmente com
o tensor da fáscia lata anteriorizado.
Bursite trocantérica
• Supinação de retropé durante o contato
inicial requer força excêntrica de abdutores
de quadril para controlar a lateralização
pélvica (adução de quadril) o que associado
ao desequilíbrio muscular causa fricção sobre
a bursa;
• Glúteo médio pode estar fraco, porém não
tem conexão direta com a fáscia que
comprime a bursa;
Bursite trocantérica
• Pelve larga e desvio da linha de progressão
da marcha também são fatores associados.
• Andar
em esteira enquanto não são
corrigidos os desalinhamentos é prejudicial
pois ela obriga o paciente a conter os desvios
constantemente, o que pode lesar a bursa;
Osteíte/Sinfisite/Dor na virilha
• Ocorre devido a trauma ou microtraumas na
região da virilha;
• Sempre
decorrente
de
movimentos
translatórios (vertical ou horizontal);
• Diminuição da absorção de impacto pelos
membros inferiores leva à sobrecarga;
• Joelho estendido durante a fase de recepção
da carga e supinação do retropé durante o
contato inicial.
Osteíte/Sinfisite/Dor na virilha
• Instabilidade
da articulação sacroilíaca
frequentemente está associada;
• Rotação anterior da pelve durante a fase de
oscilação é o que diminui a necessidade de
movimento na sacroilíaca;
• Limitação da rotação interna de quadril
(retroversão do colo do fêmur) do membro
em apoio impede que ocorra a rotação
anterior da pelve o que faz com que a
rotação ocorra na sacroilíaca.
Joelho
• Alinhamento patelar dinâmico é definido pela
competição de tensão dos retináculos que
cercam a patela;
• Alterações durante a marcha podem
influenciar na quantidade de tensão exercida
pelos retináculos;
• Supinação no contato inicial requer
estabilização contínua da banda ileotibial que
possui conexão direta com retináculo lateral
superior.
Joelho – tendinose patelar
• Tendinose
patelar: está associada
sobrecarga sobre o tendão patelar;
à
• Em 90% dos casos está associada à alteração
do alinhamento patelar;
• Alteração com rotação superior da patela é a
mais frequente, o que pode estar associado
ao aumento da tensão na banda ileotibial.
Joelho – tendinose patelar
• Vasto medial oblíquo é importante estabilizador da
patela medialmente por dois motivos: puxa a patela
longitudinalmente e empurra o retináculo medial para
cima devido à sua localização;
• Qualquer formação de edema no joelho inibe mais a
ativação de VMO pois ele se localiza sobre a bursa
patelar; perda de massa muscular é mais prejudicial
para o VMO pois parte da sua estabilização é dada
simpesmente pelo seu trofismo;
• Não existe fortalecimento exclusivo para o VMO, mas
deve ser garantida a participação dele durante o
exercício – músculo tônico.
Joelho – tendinopatia/bursite da
pata de ganso
• Músculos
da
pata
de
ganso
excentricamente para controlar a
externa da tíbia em relação ao fêmur;
atuam
rotação
• Pronação excessiva durante a fase de apoio
leva à rotação interna de tíbia, que se ocorrer
com o joelho estendido faz com que o fêmur
tenha que rodar internamente em relação à
tíbia (rotação externa relativa da tíbia) o que
demanda ação dos músculos da pata de ganso.
Joelho – tendinopatia/bursite da
pata de ganso
• Valgismo dinâmico durante a fase de
apoio da marcha associado à contração
excêntrica causam atrito no momento da
contração excêntrica;
• Indivíduos com dor patelo-femoral podem
parar de fletir o joelho devido à dor e
desenvolver tendinopatia da pata de
ganso por sobrecarga do sartório –
absorção do impacto com joelho
estendido.
Joelho
• Glúteo médio é importante pois estabiliza a
pelve sem grande transmissão de tensão para
a banda ileotibial;
Introdução
Ø Osteoartrite de Joelho
O compartimento da articulação do joelho
mais acometido é o tibiofemoral medial
Maior distribuição da carga corporal no
compartimento medial do que no lateral
durante a marcha.
marcha
Hurwitz et al., 1998; Chang et al., 2005
Introdução
A carga no compartimento medial do
joelho pode ser estimada pelo cálculo do
Momento de Força Externo Adutor
Hurwitz et al., 1998; Chang et al., 2005
Momento de Força Ext. Adutor
Sobrecarga sobre a articulação
Aumento de 1% do momento de força externo
adutor aumenta em 6,46 vezes o risco de
progressão da OA.
Miyazaki et al. (2002)
Introdução
Redução do Momento de Força
Externo Adutor do Joelho
Diminuir a dor
Prevenir ou retardar a progressão da OA
Chang et al., 2007.
Introdução
Estratégias para redução do Momento de Força
Externo Adutor do Joelho durante a marcha:
- Aumento do ângulo de rotação externa do pé (toe
out);
- Inclinação lateral do tronco para o lado do membro
em apoio;
- Aumento do momento de força interno abdutor do
quadril no membro em apoio.
Hunt et al., 2008; Rutherford et al., 2008; Hubley-Kozey et al., 2006;
Mündermann et al., 2004; Chang et al., 2005
Introdução
(A) FRS e momento de força externo adutor joelho. (B)
Aumento da rotação externa do pé. (C) Aumento da
inclinação lateral do tronco para o membro em apoio.
Hunt et al., 2008;
Introdução
Fraqueza dos abdutores de quadril leva à queda pélvica em direção ao membro em
oscilação o que aumenta a sobrecarga sobre o compartimento medial do joelho.
Chang et al., 2005
Contatos:
Prof. Lucas Nascimento [email protected]
http://lattes.cnpq.br/4634873197928322
Prof. Renan Resende [email protected]
http://lattes.cnpq.br/6630794745007819