Tratamiento del dolor en los pacientes con infección por

Tratamiento del dolor en los pacientes con infección
por VIH
J.M. Santamaríaa Z. Zuberoa J. Muñoza R. Teiraa J. Baraiaa O.L. Ferreroa
a
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Basurto. Bilbao.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años hemos asistido a indudables avances en el manejo de la
infección por el VIH, tanto en lo relativo a nuevos fármacos antirretrovirales,
como en el diagnóstico, profilaxis y tratamiento de las infecciones oportunistas.
Esto ha tenido como consecuencia positiva una mejora en la supervivencia y
calidad de vida y, como contrapartida, la existencia de un subgrupo de
pacientes con complicaciones más tardías de la enfermedad, múltiples
diagnósticos coexistentes y patología de más difícil manejo1.
Por otra parte, no podemos hablar aún de curación de la enfermedad, por lo
que sigue en plena vigencia prestar atención a los cuidados paliativos en las
personas infectadas por el VIH, y más concretamente al tratamiento del dolor2.
Las razones por las que el tratamiento del dolor en los pacientes con infección
por VIH es con frecuencia subestimado o insuficientemente tratado son
múltiples, pero cabe destacar el temor a crear adicciones, los recelos a la hora
de valorar el dolor en pacientes con antecedentes de drogadicción, defectos de
entrenamiento en la evaluación del dolor y/o sus principales causas en estos
pacientes o al hecho de que prestamos más atención al tratamiento de las
complicaciones agudas y menos al alivio del sufrimiento3,4.
El tratamiento del dolor en los pacientes con infección por el VIH tiene un
enfoque multidisciplinario, y sigue en general los mismos principios que en otro
tipo de pacientes2. En este artículo trataremos exclusivamente algunos
aspectos diferenciales, como la incidencia del dolor en los pacientes con
infección por el VIH, áreas puntuales que presentan mayor dificultad de
manejo, síndromes dolorosos más frecuentes en estos pacientes y
recordaremos brevemente los principios generales de la analgesia.
INCIDENCIA DEL DOLOR EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH
El dolor es un síntoma frecuente en los pacientes con infección por VIH, y su
incidencia aumenta a medida que la enfermedad avanza: afecta al 28-75% en
la fase de manifestaciones clínicas y se presenta en la mayoría de los que
están cercanos a su muerte3-5. La frecuencia es superior en los hospitalizados,
pero también es muy importante en los pacientes atendidos por los servicios de
hospitalización domiciliaria, en residentes de casas de acogida y
ambulatoriamente, por lo que en la práctica todos los niveles de asistencia
están implicados en su manejo6-8.
ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES Y DIFICULTADES
ESPECÍFICAS EN LOS PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH
De entre ellas podemos destacar las siguientes:
Causa tratable
El dolor en los pacientes con infección por el VIH casi siempre obedece a una
causa susceptible de tratamiento etiológico, por lo que es frecuente simultanear
el tratamiento del dolor y de la causa que lo produce. Esto trae como
consecuencia planificar exploraciones complementarias para tratar de
averiguar la causa del dolor; pero ningún estudio diagnóstico ni la prescripción
de un tratamiento causal deben retrasar el inicio del tratamiento sintomático del
dolor4,9,10.
Consumo de tóxicos
Aproximadamente en el 75% de los pacientes con sida en España existe el
antecedente del consumo de tóxicos, que en ocasiones persiste hasta etapas
muy avanzadas de la enfermedad, y que es una de las causas de que se
subestime el dolor y no se prescriban, o se haga en dosis inadecuadas,
medicamentos necesarios para su correcto control4,5,8,11. Como en cualquier
otro paciente, es muy poco probable que se desarrollen patrones adictivos
como consecuencia del uso de opiáceos como analgesia, lo cual es por otra
parte irrelevante en pacientes en situación terminal. La experiencia más
generalizada es que los pacientes con antecedentes de consumo de tóxicos no
se quejan más de dolor, tienen una respuesta al tratamiento similar a la de los
pacientes sin consumo de tóxicos y sólo en contadas ocasiones son necesarias
dosis más elevadas de fármacos para conseguir la analgesia11.
Tratamiento de mantenimiento con metadona
En los pacientes toxicómanos en tratamiento de mantenimiento, la metadona, a
pesar de su potencial analgésico, suele desempeñar un papel limitado en el
control del dolor y, en cualquier caso, no anula la eficacia de otros
medicamentos analgésicos12.
Pacientes con encefalopatía por VIH
Estos pacientes pueden tener dificultad para expresar el dolor. Por otra parte,
se ha teorizado con que los afectados por la encefalopatía por VIH presentan
una mayor sensibilidad a los fármacos con acción sobre el SNC, por lo que se
ha aconsejado iniciar el tratamiento con opioides a dosis más bajas y
aumentarlas según la respuesta. Sin embargo, no parece existir en la literatura
evidencia suficiente de que los efectos secundarios de las drogas con acción
sobre el SNC sean más frecuentes que en los pacientes con cáncer4,5,8,11.
Interacciones medicamentosas
Es habitual que los pacientes con infección por VIH tomen múltiples fármacos,
por lo que es importante tener presente posibles interacciones
medicamentosas que varíen las concentraciones de los medicamentos con el
consiguiente riesgo de infradosificación, o por el contrario de aumento de los
efectos secundarios. Dentro de estas interacciones destacamos, por más
novedosas, las de los nuevos antivirales del grupo de los inhibidores de
proteasas con los fármacos analgésicos, ansiolíticos e hipnóticos, que se
exponen en la tabla I13.
Esteroides como tratamiento analgésico
Los esteroides tienen varios usos como coanalgésicos en los pacientes con
sida, especialmente en el dolor por aumento de la presión intracraneal,
compresión nerviosa o medular, en ciertas neuropatías periféricas o en úlceras
bucales idiopáticas. Su potencial efecto inmunosupresor es probablemente
poco valorable en períodos cortos de tratamiento, y menor que las ventajas
como analgésico, en especial en el paciente en situación terminal3,4.
Dolor refractario
La mayor parte de las veces el dolor refractario en la infección por el VIH se
debe a un inadecuado tratamiento de causas habituales, y pocas veces es
necesario tener que recurrir a medidas extraordinarias como el bloqueo
nervioso u otras técnicas invasivas para el manejo del dolor11.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR. GENERALIDADES
La escala de analgesia propuesta por la OMS en 1986 (fig. 1) tiene plena
vigencia también para los pacientes con infección por VIH3,4,7,8.
Para dolores de menor intensidad o intermitentes, puede ser suficiente el uso
de antiinflamatorios no esteroides (AINE) o acetaminofeno. El segundo escalón
de analgesia incluye los derivados opioides de menor potencia, como la
codeína y el dextropropoxifeno. Si la respuesta no es adecuada, se debe pasar
a los opioides más potentes, como la morfina, que constituyen el tercer
escalón. Todos ellos pueden administrarse solos o con los llamados
coanalgésicos: esteroides, antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina,
anticonvulsionantes, destacando la carbamacepina, fenotiacinas, caso de la
clorpromacina, o analgésicos tópicos como la lidocaína viscosa.
Como regla general, los fármacos se darán en pautas fijas, no "si tiene dolor", y
alcanzando las dosis máximas permitidas antes de pasar al siguiente escalón.
Se aconseja no mezclar opioides débiles con opioides potentes. Dada la
frecuencia del estreñimiento y vómitos secundarios a la prescripción de
opioides, es aconsejable hacer profilaxis de los mismos ya desde el inicio del
tratamiento.
SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS FRECUENTES EN PACIENTES CON
INFECCIÓN POR VIH. ALGUNOS ASPECTOS TERAPÉUTICOS
En este apartado solamente nos referiremos a algunas de las causas más
frecuentes del dolor o a las que presentan alguna dificultad específica en su
manejo. En cuanto al tratamiento, como ya se ha comentado, es básico tratar la
causa que lo origina. No nos referiremos al tratamiento etiológico de cada una
de las causas del dolor por rebasar con mucho el objetivo de este trabajo, y
solamente haremos mención de aquellas medidas analgésicas más útiles.
La localización y frecuencia de los principales síndromes dolorosos es difícil de
establecer, y varía según el estadio de la enfermedad, la experiencia intra o
extrahospitalaria, etc. Probablemente los dolores más frecuentes son el
orofaríngeo, la cefalea, el ocasionado por virus herpes, el dolor neuropático, las
artralgias y el dolor abdominal4,6-9.
Boca y faringe
La candidiasis oral, los abscesos y otros procesos dentarios y la gingivitis
necrosante son causas fácilmente reconocibles y tratables de dolor en cavidad
oral4,14. Son muy frecuentes las úlceras bucales, en general secundarias a
herpes virus. El herpes simple puede ser una causa de dolor oral y perioral
severo y persistente. Con frecuencia, las úlceras orales son idiopáticas y
constituyen una causa significativa de dolor14. En estos casos puede usarse
tratamiento tópico, como la lidocaína viscosa, o bien sistémico, con esteroides.
La talidomida puede ser una alternativa eficaz en caso de fracaso de otros
tratamientos15.
Esófago
Casi un tercio de los pacientes con infección por VIH referirán
odinofagia/disfagia a lo largo de su evolución, habitualmente secundaria a
candidiasis esofágica16. Otras veces es por lesiones ulceradas causadas por
herpes simple, citomegalovirus, etc., o por medicamentos como zidovudina
(AZT) o zalcitabina (ddC), úlceras que ceden al retirar el fármaco17. También se
han descrito casos de úlceras idiopáticas. Otras causas menos frecuentes de
odinofagia/disfagia son los tumores, el linfoma, el sarcoma de Kaposi y casos
idiopáticos16. Además del tratamiento causal, deben asociarse antiácidos y
analgésicos y, en casos refractarios de úlceras esofágicas, puede utilizarse la
talidomida.
Dolor abdominal
Las causas más frecuentes de dolor abdominal son las producidas por los
medicamentos sobre el estómago o páncreas, y el dolor abdominal de tipo
cólico secundario a los múltiples agentes causales de infección intestinal en
estos pacientes18,19. Otras causas menos frecuentes, pero de muy difícil
manejo, son la colangitis esclerosante o la patología biliopancreática por
Cryptosporidium o Citomegalovirus, que pueden responder a los opioides o
necesitar medidas agresivas como esfinterotomía o bloqueos nerviosos19.
Cefalea
En pacientes ambulatorios, en fases no avanzadas de la enfermedad, las
causas de la cefalea suelen ser similares a la población general, como cefalea
tensional, migraña o sinusitis que responden al tratamiento habitual20. En
pacientes con enfermedad avanzada, las causas a valorar siempre son los
tumores e infecciones oportunistas: toxoplasmosis cerebral, meningitis
criptocócica, encefalopatía por VIH, etc.21. En todos los estadios de la
enfermedad un 16-40% de los pacientes en tratamiento con zidovudina
presenta cefalea, generalmente leve, que rara vez obliga a su retirada. Cuando
la causa de la cefalea es la hipertensión intracraneal, el tratamiento con
dexametasona es eficaz en el alivio sintomático.
Dolor neuropático
Se han descrito variadas afecciones del sistema nervioso periférico, de las
cuales la más frecuente es la neuropatía periférica de predominio sensitivo22.
También son causa de neuropatía periférica dolorosa las debidas a herpes
zoster, a efectos adversos de medicamentos como didanosina (ddl) y
zalcitabina, o déficit metabólicos22,23. Suelen responder bien a los
antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, o a los anticonvulsionantes caso
de carbamacepina o valproato sódico. No obstante, la respuesta a estos
medicamentos suele ser lenta, por lo que es aconsejable asociar desde el
primer momento algún fármaco analgésico de primer, segundo o tercer escalón
según las características del dolor en cada paciente5,7. La mexiletina es un
antiarrítmico que se ha utilizado con éxito para alivio de parestesias y
disestesias. Se han descrito neuropatías periféricas secundarias a vasculitis
necrosante con buena respuesta a la corticoterapia24.
Dolor reumatológico
Las más frecuentes son las artralgias inespecíficas que responden bien a
AINE25. De las artritis destaca el síndrome de Reiter, a menudo más severo y
con menor respuesta a AINE. Son menos frecuentes las artritis de origen
infeccioso. Otras manifestaciones musculares incluyen la miopatía por
zidovudina y la polimiositis.
Dolor cutáneo
En pacientes con enfermedad avanzada, emaciados, hay que destacar el dolor
cutáneo producido por úlceras de decúbito, que puede alterar
significativamente su calidad de vida26. Lo más importante es prevenirlas, pero
una vez que se han producido, las medidas de mayor utilidad son las locales,
junto con analgésicos sistémicos que inicialmente pueden ser del grupo de los
AINE. Otras causas de dolor cutáneo incluyendo las infecciones por herpes,
pueden ser algunos casos de psoriasis extensas o lesiones secundarias al
sarcoma de Kaposi4,26.
Dolor corporal total
En el cual el paciente se siente invadido por dolor general o de múltiples
localizaciones, y se acompaña de una gran angustia. Suele ser la respuesta del
paciente a un gran estrés emocional, y es importante considerar factores
emocionales, sociales... que condicionan su aparición26. No obstante, debe
valorarse como una verdadera urgencia. El tratamiento farmacológico más
aconsejable es la administración de morfina por vía subcutánea o intravenosa.
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