Método del uso apropiado

Método del uso apropiado
Marta Aymerich
Unidad de Investigación
Agència d’Avaluació de
Tecnologia i Recerca Mèdiques
Origen
Investigadores RAND (EEUU) y de la
Universidad de California en Los Angeles
(UCLA)
Objetivos:
Disminuir la variabilidad de la práctica clínica
Encontrar fórmulas para eliminar
selectivamente los procedimientos
inapropiados para liberar recursos que se
puedan utilizar en procedimientos efectivos
Método
Revisión sistemática de la evidencia
científica (literatura biomédica) y juicio
colectivo de un panel de expertos
Etapas:
1) Lista de indicaciones (especialistas +
investigadores)
2) Síntesis de la evidencia científica
(investigadores)
3) Panel de expertos (Delphi modificado)
Esquema procedimiento
1) Lista de indicaciones
(especialistas + investigadores)
2) Síntesis de la evidencia
(investigadores)
% de uso
- Apropiado
- Dudoso
- Inapropiado
Aumentar uso
apropiado
Retrospectivo:
Comparación
con historias
clínicas
Prospectivo:
Guía de uso
3) Panel de expertos
(Delphi modificado)
1ª ronda: no
interactúan
2ª ronda:
interactúan
Estándares
-Apropiado
- Dudoso
- Inapropiado
Desarrollo lista indicaciones
Procedimiento: lista de todas las posibles
indicaciones en las que pueda plantearse
la aplicación
Exhaustiva (debe clasificar a todos los
posibles pacientes)
Mútuamente excluyente (ningún paciente
puede clasificarse en más de una categoría
Ejemplo lista indicaciones (I)
Procedimiento: revascularización coronaria
angioplastia coronaria transluminal
percutánea (ACTP)
cirugía de by-pass aorto-coronario (CBAC)
Lázaro P, Fitch K, Martín Y. Estándares para el uso
apropiado de la angioplastia coronaria
transluminal percutánea y cirugía
aortocoronaria. Rev Esp Card 1988;51:689-715
Ejemplo lista indicaciones (II)
 Lista de 8 posibles indicaciones:
 asintomáticos
 angina estable crónica
 angina inestable
 infarto agudo miocardio
 post-infarto miocardio
 parada cardíaca con éxito en la resucitación
 ACTP paliativa
 cirugía de emergencia por complicación relacionada
con la ACTP
Ej. lista indicaciones (III)
A su vez, subclasificación en función de:
riesgo quirúrgico
anatomía de la lesión
fracción de eyección del ventrículo izquierdo
resultados de la prueba de esfuerzo
tipo de dolor
tratamiento médico previo (óptimo o
subóptimo)
Ej. lista indicaciones (IV)
Combinación de ambas clasificaciones:
1826 indicaciones posibles
Posible indicación: paciente con angina
crónica estable, clase I/II, a pesar de estar
con tratamiento médico óptimo, con
enfermedad de tres vasos, prueba de
esfuerzo positiva, fracción de eyección >50%,
y bajo riesgo quirúrgico
Lista indicaciones: precisión
 Todos los términos de las indicaciones tienen que
ser definidos con precisión
 diferentes interpretaciones de hemorragia severa,
resultado positivo prueba diagnóstica, síntoma
moderado,...
 Debe establecerse una definición operativa
explícita
 Ej: tratamiento médico óptimo: paciente está recibiendo tto
farmacológico con al menos dos de las tres clases de fármacos
antiaginosos: a) nitratos, b) betabloqueantes, c) calcioantagonistas
Revisión sistemática de la
evidencia científica (RSEC)
Al mismo tiempo que la lista de
indicaciones, el equipo investigador lleva a
cabo una RSEC:
1.
2.
3.
4.
5.
Búsqueda EC
Presentación
Clasificación
Síntesis
Integración
RSEC: fases
1. Búsqueda de la
4. Fase cuantitativa:
2. Presentación de la
5. Integración de la
evidencia científica
evidencia científica
3. Fase cualitativa:
clasificación de la
evidència científica según
criterios de calidad
síntesis de la evidencia
científica
evidencia científica
6. Elaboración de
recomendaciones
basadas en la evidencia
científica
RSEC: 1. Búsqueda EC
 Bases de datos
bibliográficos:
MEDLINE, Embase,
Current Contents, IME,
otros
 Descriptores
“temáticos” (MeSH)
 Descriptores de diseño
 Años e idioma de
publicación
 Estudios extraídos de les
referències bibliogràfiques
d’altres.
 Búsqueda manual
principales revistas
 Literatura gris: estudios
no publicados,
documentos provinientes
de reuniones de trabajo...
RSEC. 2. Presentación EC
Tablas de evidencia
 Tablas donde figuran los estudios que se
incluyen en la RSEC.
 Consiste en hacer un vaciaje de la
información, extrayendo las diferentes
características de diseño, medidas de
resultado, tamaño de la muestra, etc. que
permitan comparar los estudios para poder
pasar a la siguiente fase de la RSEC
RSEC: 3. Clasificación EC
 Criterios cualitativos
que diferencian de
forma jerárquica en
función del rigor
científico del diseño
del estudio.
 Escala de clasificación
de la evidencia
científica
Niveles de evidencia
científica (1)
Grado
I
II
III
IV
V
Tipo de diseño
Meta-análisis de ensayos controlados
y aleatorizados
Ensayo controlado y aleatorizado de
muestra grande
Ensayo controlado y aleatorizado de
muestra pequeña
Ensayo prospectivo controlado no
aleatorizado
Ensayo prospectivo controlado no
aleatorizado
Niveles de evidencia
científica (2)
Grado
VI
VII
VI
VII
VIII
IX
Tipo de diseño
Estudios de cohorte
Estudios caso-control
Series clínicas no controladas
Estudios descriptivos: vigilancia
epidemiológica, encuestas, registros,
bases de datos
Comités de expertos
Anécdotas o casos únicos
RSEC: 4. Síntesis evidencia
científica
Aplicación de
métodos estadísticos
formales que
permiten agregar
cuantitativamente
datos de diferentes
estudios
 Metaanálisis
 De estudios
controlados y
aleatorizados
 De estudios de
evaluación de
pruebas diagnósticas
Metaanálisis
RSEC: 5. Integración
evidencia científica
Análisis económico
Análisis de políticas públicas
Análisis de decisiones clínicas
Análisis del impacto social
Análisis ético
Análisis de las implicaciones legales
RSEC: 6. Recomendaciones
 Recomendaciones
Orientadas a
para la práctica
informar decisiones
profesional
públicas o privadas  Guías de práctica
en relación a
clínica
tecnologías
 Recomendaciones
existentes o nuevas
para la investigación
Puntuación indicaciones (I)
 Propósito: cada una de las indicaciones de la
lista sea puntuada en función de cómo sea de
apropiada o inapropiada
 ¿Quién? Panel de expertos
 Especialistas médicos incluyendo a veces generalistas
 Habitualmente unos 9 panelistas (o más)
 Algunos practican el procedimiento y otros no
 Seleccionados según criterios
¿Quién puntúa?
 Criterios selección panelistas:
 experiencia clínica
 prestigio comunidad científica
 ausencia conflicto de interés
 Otros criterios:
 diferentes regiones geográficas
 según tipos de hospitales
 otras características
 Solicitud de panelistas a sociedades científicas
y/o profesionales
¿Qué información?
 Lista de indicaciones, definiciones operativas y
RSEC
 Definición escrita de “apropiado”:
Apropiado significa que el esperado beneficio excede
las esperadas consecuencias negativas por un
margen suficientemente amplio como para que
merezca la pena realizar el procedimiento,
excluyendo consideraciones relativas sobre su coste
monetario
¿Cómo? Método Delphi
 Método diseñado para manejar opiniones de
individuos, considerados expertos
 Envío por correo postal de una serie de
preguntas cerradas en la primera vuelta
 Segunda vuelta, envío de las mismas preguntas
pero viendo las respuestas de los demás
expertos
 Conclusiones a partir de las dos (o más vueltas)
Delphi modificado en el
método del uso apropiado
Primera vuelta: preguntas cerradas con
los tres documentos de información. Cada
panelista no conoce a los demás y las
puntuaciones son confidenciales
Segunda vuelta: expertos interactúan.
Reunión de los panelistas durante 1/2 días
con un moderador
Primera ronda puntuación
 Cada panelista puntúa cada indicación en una
escala de 1 a 9 según lo apropiado que se
considere la realización del procedimiento para
esa indicación concreta
1
Extremadamente
inapropiado
5
Riesgos y
beneficios son
aprox. iguales
9
Extremadamente
apropiado
 Envío puntuaciones a equipo investigador
Segunda ronda puntuación (I)
 Reunión de los panelistas y repuntuación
 Cada panelista: documento con sus propias
puntuaciones (1ª ronda) y las puntuaciones de
los demás sin identificar a qué panelista
corresponde
 Moderador señala áreas de desacuerdo
 Indicación demasiado amplia: subdivisión
 Definiciones imprecisas: mejora definición
 Diferente opinión clínica: no forzar consenso
Segunda ronda puntuación (II)
 Modificación estructura lista indicaciones
 ampliación (subdivisión)
 simplificación (fusión)
 añadir nuevas categorías
 eliminación categorías
 Repuntuación por cada panelista de la lista
definitiva de indicaciones
 Clasificación de las indicaciones en “apropiada”,
“inapropiada” o “dudosa”
Estándares definitivos (I)
Todas las indicaciones puntuadas “sin
desacuerdo” son clasificadas como
“apropiadas” si la mediana de las
puntuaciones está en el rango 7-9
Todas las indicaciones puntuadas “sin
desacuerdo” son clasificadas como
“inapropiadas” si la mediana de las
puntuaciones está en el rango 1-3
Estándares definitivos (II)
Las indicaciones cuya mediana está en el
rango 4-6, y todas aquellas puntuadas
“con desacuerdo”, independientemente de
su mediana, son clasificadas como
“dudosas”
Difusión de los estándares de forma
resumida y clara. Breve explicación de la
metodología y poner a disposición la
posibilidad de conocer el detalle
Aplicación estándares
Aplicación prospectiva:
Seguimiento de los estándares de
revascularización coronaria por parte de los
cardiólogos españoles
Promoción del uso apropiado y disminución
de la variabilidad
Aplicación retrospectiva:
Descripción del uso del procedimiento
(historias clínicas)
Esquema procedimiento
1) Lista de indicaciones
(especialistas + investigadores)
2) Síntesis de la evidencia
(investigadores)
% de uso
- Apropiado
- Dudoso
- Inapropiado
Aumentar uso
apropiado
Retrospectivo:
Comparación
con historias
clínicas
Prospectivo:
Guía de uso
3) Panel de expertos
(Delphi modificado)
1ª ronda: no
interactúan
2ª ronda:
interactúan
Estándares
-Apropiado
- Dudoso
- Inapropiado
Aplicación retrospectiva
Procedimiento
EEUU
Angiografía
coronaria
Endarterectomía
carotídea
Endoscopia
digestiva
Histerectomía
Apropiado
(%)
74
Dudoso
(%)
9
Inapropiado
(%)
17
35
32
32
72
11
17
58
25
16
Fuentes: Chasin MR, Kosecoff J, Park RE, Winslow CM, Kahn Kl, Merrick NJ
et al. JAMA 1987;258:2533-2537.
Bernstein SJ, McGlynn EA, Siu Al, Roth CP, Sherwood MJ, Keesey JW, et al.
JAMA 1993;269;2398-2402.
Aplicación retrospectiva
Procedimiento
EE
Apropiado
(%)
Dudoso
(%)
Angioplastia
coronaria (ACTP)
Cirugía
revascularización
coronaria
Colecistectomía
Inapropiado
(%)
22
(21)
8,5
(1,5)
47,2
33,7
19,1
Fuentes: Quintana JM, Cabriada J, López de Tejada I, Varona M, Oribe V,
Barrios B. Unidad Investigación Hospital Basurto. 4ª Reunión Científica AEETS.
Bilbao, 2000.
Lázaro P, Aguilar MD, Fitch K. Uso apropiado de la tecnología médica. ETS nº2
septiembre, 2000; 8-10.
Proporción uso inapropiado
dif. sistemas sanitarios
Comparación criterios de panel EEUU con
criterios de panel RU en CBAC (Bernstein et al.
Int J Tech Assess Health Care 1993;9:3-10)
Menor utilización CBAC en RU: se esperaba
baja proporción uso inapropiado
Ambos paneles clasificaron proporción
considerable de inapropiado (7% con
criterios americanos y 16% con criterios
británicos) o dudoso (26 y 27%)
Diferencias criterios según
sistemas sanitarios
 La mayor diferencia entre panel EEUU y RU
radicaba en la ausencia de evidencia científica:
RU tendía al inapropiado y EEUU al apropiado
 Estándares desarrollados por determinado
sistema sanitario pueden no ser aplicables a otro
 Reducir el número de procedimientos no reduce
necesariamente la proporción de uso inapropiado
Diferencias criterios según
panelistas mismo sistema
624 escenarios para indicación de prótesis
total de rodilla
Panel 1: 9 traumatólogos y 2 médicos de
rehabilitación
Panel 2: 9 traumatólogos y 2
reumatólogos
Kappa de 0,64 (IC 95% 0,58 - 0,68)
Fuente: Escobar A, Quintana JM, Aróstegui I et al. Unidad Investigación
Hospital Basurto. 4ª Reunión Científica AEETS. Bilbao, 2000.
Diferencias criterios según
panelistas mismo sistema
Panel 2
Apropiado Dudoso Inapropiado
Panel 1
Apropiado
119
48
0
Dudoso
6
139
8
Inapropiado
0
69
235
125
(20%)
256
(41%)
243
(39%)
167
(26,8%)
153
(24,5%)
304
(48,7%)
Reducción uso inapropiado (I)
Uso apropiado by-pass aortocoronario
Estado Oeste
EEUU
(Winslow, 1988)
56
Estado Nueva
York
(Leape, 1993)
91
Dudoso (%)
30
7
Inapropiado (%)
14
2,4
Apropiado (%)
Fuentes: Winslow CM, Kosecoff J, Chassin M, Kanouse DE,
Brook RH. JAMA 1988;260:505-509.
Leape LL, Hilborne LH, Park RE, Bernstein SJ, Kamberg CH,
Sherwood M, Brook RH. JAMA 1993;269;753-760.
Reducción uso inapropiado (II)
Razones que podrían explicar diferencias:
Puntuaciones uso apropiado pueden haber
cambiado en estudio posterior (NY) debido a
aparición nueva EC
Cambio en patrones de uso debido al rápido
crecimiento de la angioplastia coronaria
Selección de pacientes para CBAC realizada
de forma diferente
Reducción uso inapropiado (III)
 Hipótesis plausible: selección pacientes
 Departamento Salud NY
 limita el número de centros de cirugía cardíaca
 establece altos estándares de acreditación de centros
 analiza la mortalidad por hospital y cirujano ajustada por el
riesgo
 Medidas que favorecen la monitorización de la
calidad de cada hospital
 Tasa de utilización CBAC en NY la mitad de la
media EEUU y bajo uso inapropiado
Conclusión
 El método del uso apropiado es útil para
determinar estándares de uso apropiado y, así,
una determinada intervención de política
sanitaria que incluya esos estándares, e
incentivos, puede reducir el número de
procedimientos, fundamentalmente por la
eliminación selectiva de los inapropiados y, en
consecuencia, aumentar la calidad y eficiencia
del sistema