Comparacion tecnicas de tenorrafia. Congreso Cirugia de Mano 2011

Comparación de 2 técnicas de tenorrafia. Su efecto en la deformación
(bulking) del tendón flexor. Estudio en extremidades porcinas.
C.F, Morales Hackett
RESUMEN
En este estudio se realizó una comparación en cuanto a la variación en el diámetro de los
tendones de patas de cochino, cuando estos eran sometidos a 2 técnicas de tenorrafia
distintas ( kessler modificado y 4-Strand single cross), el resultado final demostró que las patas
suturadas con la técnica de 4ssc, no solo permanecieron sin modificar su diámetro, sino que en
algunas muestras presentaron disminución en el diámetro de los mismos.
Palabras clave: tendón flexor, tenorrafia, efecto trumpeting
INTRODUCCION
No sin razón Sterling Bunnell, advirtió a los cirujanos de mano de las dificultades que
podría implicar las reparaciones en la zona II flexora, por el bautizada como “no man’s
land” (1), de ahí que haya surgido la necesidad de implementar gran cantidad de técnicas
y procedimientos a nivel de tendón, a nivel de canal flexor, de material de sutura, de
procedimientos de rehabilitación, etc. (2)(3)(4), para lograr los mejores resultados
funcionales en este tipo de lesiones.
A nivel de técnicas de tenorrafia, específicamente, la búsqueda se ha centrado,
básicamente, en tratar de conseguir una sutura que permita resistir las tensiones a la cual
será sometida, pero que a la vez no altere de forma significativa la anatomía original del
tendón, y que sea técnicamente “amigable”(5)(6).
El objetivo de este trabajo fue medir y comparar el grado de deformidad (bulking), a nivel
de la tenorrafia, en tendones flexores de patas porcinas, utilizando dos técnicas de sutura
de Core: 1.- Four-Strand single cross (4SSC) ; y 2.- Kessler modificada (KM).
Hasta la fecha de entrega de este manuscrito, el autor, no había conseguido ningún
estudio que midiera estas variables.
MATERIALES Y METODOS
FASE I
Esta etapa del trabajo consistió en realizar las distintas técnicas de tenorrafia que serían evaluadas
y comparadas posteriormente, pero sin ninguna metodología específica, en cuanto a distancia de
cabo de tendón, comparaciones, marca de material de sutura, etc., la razón de esta etapa fue ir
familiarizándome con las técnicas de sutura, la obtención de destreza y mejoramiento de la curva
de aprendizaje. Fue una especie de warm up.
Para esta fase se utilizaron 20 patas de cochino, de las cuales se obtuvieron 80 tenorrafias.
FASE II
En esta fase se utilizaron 50 patas de cochino, de las cuales se obtenían 2 tenorrafias por pata (100
tenorrafias). Las patas se obtenían en distintas carnicerías de Caracas, la raza, y antecedentes
médicos del ganado porcino utilizado son desconocidos.
Se utilizó sutura Nylon monofilamento negro- Ethilon (ETHICON ®) 4.0, 6.0, y polipropileno azulProlene (ETHICON®) 6.0, un equipo de cirugía menor, lupas 2.5x (Heine®, HR-C 2.5 high resolution
binocular loupe), un vernier, un regla milimetrada, una cámara digital FE-340 8.0 MP.
Las patas eran descongeladas con agua hirviendo, por un periodo de tiempo de entre 25-40
minutos, eran lavadas con jabón corriente, y seguidamente disecadas para la obtención de los
tendones. Se realizaban las tenotomías (transversal al eje mayor del tendón) con un bisturí 15 y se
procedía a realizar las tenorrafias.
Se realizaban 2 mediciones del diámetro del tendón: 1.- En el área marcada para la tenotomía, 2.En el sitio de la tenotomía una vez realizada la tenorrafia, dicho procedimiento se realizó en el
Laboratorio de Microscopia Electrónica de la facultad de Ciencias de la U.C.V, el mismo día, o la
mañana siguiente a la disección. Las medidas fueron realizadas por personal del laboratorio, que
desconocía la finalidad (hipótesis) del trabajo con el programa UTHSCSA Image tool for Windows.
V 2.0 ®
El análisis estadístico se llevo a cabo utilizando una t de student, y una prueba de análisis de la
varianza (ANOVA) y prueba a posteriori de DUNCAN, utilizando un nivel de confianza de 95% para
la determinación de la significancia estadística (p)
Se utilizaron cuatro técnicas de sutura: Kessler Modificada (KM), 4-Strand single cross (4SSC), y dos
epitendinosas, continua simple (CS), y colchonero horizontal bloqueada (CHB), esta última
también continua epitendinosa. A partir de aquí se dividieron las tenorrafias en 6 grupos (ver
anexos: fotos 1-8)
GRUPO 1: KM, solamente (30 tenorrafias)
GRUPO 2: 4SSC, solamente (30 tenorrafias)
GRUPO 3: KM y CS (10 tenorrafias)
GRUPO 4: 4SSC y CHB (10 tenorrafias)
GRUPO 5: KM y CHB (10 tenorrafias)
GRUPO 6: 4SSC y CS (10 tenorrafias)
TENORRAFIAS
Las mediciones eran realizadas el mismo día de la disección o la mañana siguiente. Durante todo
el procedimiento los tendones eran irrigados intermitentemente con solución de Ringer Lactato o
Fisiológica, se realizaban un promedio de 6 tenorrafias por sesión
RESULTADOS
En el grupo 1 (KM), de 30 tenorrafia, 22 (73.33 %) tendones presentaron un aumento del
diámetro a nivel de la zona de la tenorrafia siendo estadísticamente significante (p
0.0001). En el grupo 2 (4SSC), 3 (10 %) tendones aumentaron de diámetro con una p de
0.66 (diferencia estadísticamente no significante), 21 (70 %) tendones, post tenorrafia
permanecieron de igual diámetro y 6 (20 %) tendones presentaron una disminución en su
diámetro al momento de ser medidos post tenorrafia. (Ver grafico 1,2,3 y tabla 1)
En el grupo 3, de los 10 tendones evaluados 5 (50%), aumentaron de diámetro post
tenorrafia, en el grupo 4, solo un (1%) tendón aumento su diámetro, en el grupo 5
aumentaron de diámetro 3 (33,3%) de los tendones. Finalmente en el grupo 6 ninguno
aumento de diámetro. En el grupo 4 (40%), cuatro tendones presentaron disminución en
su diámetro post tenorrafia, igual ocurrió en 1 (10%) de los tendones del grupo 5, y en 2
(20%) casos pertenecientes al grupo 6. (Ver gráficos 4)
El promedio de aumento en el diámetro post tenorrafias en los 2 grupos principales fue de
1,38 mm en el grupo 1 y de -0.123 en el grupo 2 (p 0.0001). (Ver tabla 2)
CONCLUSIONES
Como puede apreciarse en los resultados un porcentaje significativo (p 0.0001) de los
tendones que fueron sometidos a tenorrafia con la técnica de Kessler Modificada
presentaron un aumento en su diámetro, cosa contraria a lo que paso cuando eran
suturados con la técnica de 4SSC, en donde, inclusive se evidencio disminución en el
diámetro de estos. Cuando se adiciono una sutura epitendinosa (en cuatro grupos extras
de tendones), se puede ver que solo ocurrió una disminución en el diámetro post
tenorrafia en los grupos en los que se utilizo la técnica de 4SSC, pudiendo interpretarse
que esta variable (la disminución en el diámetro post tenorrafia), está relacionada directa
y exclusivamente con esta técnica (4SSC), serán necesarios pareos con muestras mayores.
Muchos estudios han demostrado que el efecto principal de la sutura epitendinosa es el
de reforzar la fuerza de la tenorrafia (dada por la técnica core que se use) y de este modo
disminuir la formación del gap entre los cabos de los tendones (3, 7).
El tendón flexor porcino, a diferencia del extensor, tiene características muy parecidas al
flexor del humano (8), por lo que los resultados obtenidos en mi investigación podrían
equipararse a las alteraciones que podría tener el diámetro del flexor de una mano
humana y por ende las repercusiones que esto tendría a nivel de deslizamiento (gliding)
por el canal flexor, sobre todo en las zonas 2 flexoras donde la relación continentecontenido es tan delicada y milimétrica.
Se ha sugerido que hasta un 75% de resección de las poleas A2 y A4, darían resultados
clínicos “aceptables” (6,9), esto podría evitarse realizando una tenorrafia que de cómo
resultado un tendón sin “bulking” – y que podría quedarse atorado en alguna de estas
poleas- o una tenorrafia que inclusive disminuya el diámetro del tendón en el área
suturada.
Son muchos los factores que determinan la buena evolución de una tenorrafia, el que un
tendón suturado mantenga su diámetro o inclusive lo disminuya definitivamente es un
punto a favor que en conjunto con las demás variables (manipulación del tendón,
experiencia, manejo post operatorio, etc., etc.), va a repercutir en la buena evolución de
una tenorrafia flexora. La técnica de 4SSC, en vivo debería complementarse con un
material de sutura bio - mecánicamente adecuado, como el FiberWire ® (10), sin que esto
necesariamente contraindique la utilización de materiales de sutura “clásicos”. El análisis
de esta variable no estaba dentro de los objetivos de este estudio.
Quizás el estudio que más se acerca a lo que plantee en mi experimento es el realizado
por M. Vigler et al (8), sin embargo en este no se realizan las mediciones ni las
comparaciones que se realizan en el presente estudio, hasta la fecha no conseguí algún
otro estudio parecido.
REFERENCIAS
1.- Bunnell, S. Surgery of the hand. 5th ed. Phill. JB Lipp. 1970:712
2.- Strick M, Filan S, McKenzie C, et al. Adhesion formation after flexor tendon repair:
comparison of two and four strand repair without epitendinous suture. Hand Surgery
2005; 10: 193-97
3.- Strickland J.W. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress.
The journal of hand surgery 2007;32:225-32
4.- Su BW, Solomons M, Barrow A, et al. Device for zone II flexor tendón repair. A
multicentric, randomaized, blinded, clinical trial. J Bone Joint Surg (Am) 2005;87:923-35
5.- Wolfe SW, Willis AA, Campbell D, et al. Biomechanic comparasion of the teno fix
tendon repair device with the cruciate and modified Kessler techniques. The journal of
hand surgery 2007; 32:356-66
6.- Elliot D. primary flexor tendon repair – operative repair, pulley management and
rehabilitation. The journal of hand surgery 2002; 27b n 6: 507-13
7. - Ansari U, Lawson R, Peterson J, et al . Effect of partial versus complete circumferential
repair of flexor tendon streght in cadavers. The journal of hand surgery 2009; 34a:1771-76
8.- Vigler M, Lee S, et al. biomechanical comparison of techniques to reduce the bulk of
lacerated flexor tendon ends within digital sheaths of the porcine forelimb. The journal of
hand surgery 2009; 34a: 1653-58
9.- Elliot D, Kwai Ben I. “Venting” or partial lateral release of the A2 and A4 pulleys after
repair of zone 2 flexor tendon injuries. Journal of hand surgery 1998;23b:649-54
10.- Lawrence T, Davis T,. A biomechanical analysis of suture material and their influence
on a four-strand flexor tendon repair. The journal of hand surgery 2005; 30a: 836-41
FOTO 1 Se aprecia tendón post tenorrafia con técnica de Kessler Modificada.
Foto 2: Se aprecia el tendón con el área demarcada par a las mediciones pre y post
tenorrafia
Foto 3: Tenorrafia con Técnica $SSC
Foto 4: Muestra de especímenes comparando las 2 técnicas principales analizadas.
Foto 5: Tenorrafias con las técnicas principales, más las suturas epitendinosas.
Foto 6: Espécimen identificado, previo a la disección
Foto 7: Disección del espécimen, donde se puede apreciar que la tijera se encuentra
dentro del canal flexor.
Foto 8 (set): Set de fotografías donde se gráfica técnica de realización de tenorrafia 4SSC
Kessler Modificado
14
12
mm
10
8
6
4
2
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
n
Grafico 1: resultados con técnica Kessler modificada, donde se aprecia el aumento del
diámetro post tenorrafia (barras grises) en un número importante de las muestras
4SSC
14
12
mm
10
8
6
4
2
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
n
Gráfico 2: análisis grafico con técnica 4SSC donde se puede apreciar que en un número
importante de las tenorrafias (barra gris), el diámetro no se altero, o inclusive disminuyo.
KM
SE MANTUVO
AUMENTO
DISMINUYO
0%
23%
77%
Grafico 3-a: donde se aprecia que el 77% de los tendones post tenorrafia (gris),
aumentaron de diámetro con la técnica Kessler modificada
4SSC
se mantuvo
aumento
disminuyo
23%
7%
70%
Grafico 3-b: En este grafico se aprecia que un 70% de los tendones rafiados con la técnica
4SSC, mantuvieron su diámetro (blanco), y un 23%, inclusive disminuyo 8gris oscuro)
25
20
15
se mantuvo
10
aumento
disminuyo
5
0
Grafico 4: Se puede apreciar que con la adición de las suturas epitendinosas, solo los
tendones inicialmente rafiados con core 4SSC, mantuvieron o disminuyeron su diámetro
post tenorrafia.