Tasa de aborto y embarazo múltiple: Aspectos clínicos y de laboratorio

Tasa de ab o rto y embara zo múltiple: Aspectos clínicos y de laboratorio
Miscarri age rate and multiple pregnancy: clinical and lab o ratory aspects
Belén Rabelo, Ana Clave ro, Mª Carmen Gonzalvo, Sandra Zamora, José Antonio Aguado,
Juan Fontes, Rocío López-Jurado, Irene Molina, Jose Antonio Castilla
Unidad de Rep roducción. Hospital Unive rsitario Virgen de las Nieves. Granada. España.
Resumen
Objetivo: D ive rsos estudios han observado una menor tasa de ab o rto durante el primer trimestre de
gestación en embara zos múltiples que en embara zos simples obtenidos mediante técnicas de rep roducción asistida. Sin embargo, existe controve rsia acerca de las posibles causas de esta disminución.
El objetivo de este estudio fue analizar la influencia en las tasas de ab o rto de va ri ables como la edad
de las pacientes, la calidad embri o n a ria, las causas de esterilidad, el protocolo de estimulación, los
días de estimulación, las unidades de FSH administradas y el número de embriones tra n s fe ri d o s .
Diseño del estudio: se realizó un análisis retro s p e c t ivo de la evolución de 455 pacientes embara z a d a s
t ras técnicas de FIV/ICSI entre el 1 de enero del 2004 y el 31 de diciembre del 2007, las cuales fueron
divididas en dos grupos (349 mujeres con gestación única y 106 con gestación múltiple). Se re a l i z ó
control ecogr á fico hasta las 12 semanas gestacionales analizando la tasa de ab o rto en cada grupo y
se rev i s a ron los datos referentes a la calidad embrionaria, el protocolo de estimulación, el número de
e m b riones tra n s fe ridos, etc. Resultados: La tasa de aborto en mu j e res con gestación única fue de un
20,34%, mientras que en mu j e res con embara zos múltiples fue de un 5,68%, siendo esta dife rencia estadísticamente signifi c at iva. Considerando la calidad embrionaria, la tasa de ab o rto fue mayor en las
t ra n s fe rencias embri o n a rias de mala calidad (27,5%) que en las de calidad intermedia (15,63%) o de
buena calidad (15,67%), aunque no encontramos diferencias signifi c at ivas. C o n clusión: Nuestros datos, aunque no alcanzan la significación estadística, ap oyarían la teoría de que el mejor pro n ó s t i c o
rep roductivo en embara zos múltiples se debe a que los embriones que producen estos embara zos son
de una mejor calidad. Sería necesario realizar nu evos estudios que ap o rten claridad a la etiología de
la relación entre multiplicidad y pérdidage s t a c i o n a l .
Pa l ab ras cl ave: ab o rto, calidad embrionaria, sinergismo embrionario, embarazo múltiple.
Correspondencia: Dra. Ana Clavero Gilabert.
Unidad de Reproducción.
1ª planta Consultas externas
H. Maternal. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves.
Granada. 18014.
[email protected]
Vol. 27- nº 1 - Enero-Febrero 2010
Tasa de ab o rto y embarazo múltiple - 33
Summary
O b j e c t ive: Va rious studies have observed a lower rate of early preg n a n cy loss in multiple pregnancies
than in singleton pregnancies following assisted reproductive techniques. Howeve r, the possible causes of this phenomena is a controve rsial topic. The objective of the present study was to analize the
i n fluence in early preg n a n cy loss rates of va ri ables like mat e rnal age, embryo quality, aetiologi c a l
fa c t o rs of subfe rt i l i t y, treatment protocol, duration of stimu l ation, FSH units administered, number of
embryos tra n s fe re d, etc. S t u dy design: Retro s p e c t ive data analysis of the outcome of 455 pregnancies
after IVF/ICSI tre atment from January 2004 until December 2007. Th ey were divided in two groups
(349 with singleton pregnancy and 106 patientes with multiple preg n a n cy). We carried out transvaginal ultra s o n ographic monitoring until 12 weeks of ge s t ation in order to analy ze the pregnancy loss
rates, and we revised the data re fe rring to embryo quality, tre atment protocol, number of embryo s
t ra n s fe re d, etc. Results: The incidence of miscarriage in singleton pregnancies was 20,34%, whereas
in multiple pregnancies was 5,68%. Considering the embryo quality, the rate of ab o rtion was greater
in pregnancies after tra n s fer of low-quality embryos (27,5%) that in those after tra n s fer of interm ed i ate-quality embryos (15,63%) or top-quality embryos (15,67%), although we do not find stat i s t ically significant association. C o n clusions: Although we can not find statistically significant association, our data support the theory about a better rep ro d u c t ive prognosis in multiple pregnancies due to
a better cohort of embryos being the cause of this type of pregnancies. It is neccesary to carry out
more studies wh i ch highligt the etiology of the association betwen multiple pregnancy and preg n a n cy
loss.
Key wo rds: preg n a n cy loss, embryo quality, embryo synergism, multiple preg n a n cy.
INTRODUCCIÓN
El objetivo principal de las técnicas de reproducción asistida (TRA) es maximizar las posibilidades de
embarazo viable en las parejas estériles. Aunque la
tasa de embara zo en estas parejas se ha incrementado
en los últimos 20 años, el aborto temprano en embara zos obtenidos mediante TRA dificulta la eficacia de
este tratamiento. En los embara zos conseguidos mediante métodos naturales, el aborto espontáneo es frecuente, siendo alrededor de un 10% (1,2). Sin embargo, los info rmes de los registros de actividad de los
centros de rep roducción asistida en España muestran
una alta incidencia de ab o rto espontáneo entre los
embarazos obtenidos mediante TRA, siendo la media
española del informe correspondiente a 2006 de un
16.3% en ICSI y de un 16.6% en FIV (3).
Aunque según estos datos el ri e s go de aborto espontáneo parece ser mayor en embarazos obtenidos
por TRA que en la población ge n e ral, esta comparación puede ser errónea. Los embara zos resultantes de
TRA son muy vigilados por la pareja y rápidamente
se comunica al centro si se ha producido un ab o rt o
espontáneo, mientras que en las concepciones naturales los abortos tempranos son difíciles de percibir y
mu chas veces pasan desap e rcibidos. También hay que
tener en cuenta que las mu j e res que reciben trat amiento con TRA son un grupo de la población con
34 - Tasa de aborto y embara zo múltiple
c i e rtas características que pueden predisponer a un
ri e s go de aborto espontáneo incrementado, como por
ejemplo, tener una mayor edad o haber experi m e n t ado algún ab o rto previo (4,5,6,2).
Existen nu m e rosos estudios acerca de las posibl e s
causas de ab o rto en TRA, así como de fa c t o res de
buen pronóstico. En este sentido, Tu m m e rs (7) demostró una incidencia signifi c at ivamente menor de
ab o rto en embara zos múltiples, siendo el ri e s go de
aborto en embara zos únicos de 21,8% y de embara zo s
ge m e l a res de 5,1%. Este estudio sugi e re la existencia
de una sinergia embri o n a ria que reduciría las posibilidades de ab o rt o .
Dado que las mu j e res que consiguieron embara zo
mediante TRA constituyen un grupo de estudio ideal
en este campo gracias al ri g u roso control al que son
sometidas, nos planteamos analizar las posibles vari ables infl u yentes en las menores tasas de ab o rto observadas en gestaciones múltiples. Pa ra ello, analizamos
la tasa de abortos espontáneos en gestaciones únicas
y múltiples en mujeres sometidas a ciclos de FIV/ICSI en el Hospital Unive rs i t a rio Vi rgen de las Nieve s
de Granada, así como la influencia en dichas tasas de
va ri ables como la edad de las pacientes, la calidad
embri o n a ria, las causas de esteri l i d a d, el protocolo de
estimulación, los días de estimulación, las unidades
de FSH administradas y el número de embri o n e s
tra n s fe ridos.
Vol. 27- nº 1 - Enero-Febrero 2010
MATERIAL Y MÉTODO
Pa ra este estudio se ha realizado un análisis re t ro sp e c t ivo usando la base de datos del Hospital Unive rs i t a rio Vi rgen de las Nieves de Granada. Comp rende a 455 mu j e res embarazadas tras técnicas de
FIV/ICSI desde el 01/01/2004 al 31/12/2007, con uno
o más sacos gestacionales documentados por ecografía. Quedan ex cluidos del estudio los embara zos ectópicos, los obtenidos por cri o t ransferencia u ovo d o n ación, los embara zos múltiples con síndrome del
embrión evanescente y los embarazos en los que no
se observó embrión en el saco gestacional. Así mismo se ex cl u ye ron del estudio a aquellas mu j e res que
hubieran sufrido más de un aborto prev i o .
Tanto a las pacientes incluidas en el estudio como
a sus parejas se les realizó una anamnesis completa y
un estudio básico de esterilidad consistente en: ecografía tra n s vaginal, determinaciones hormonales y seminogramas.
Se establecieron ocho diagnósticos principales de
esterilidad en función de los hallazgos encontrados:
endometriosis, esterilidad sin causa ap a rente (ESCA),
factor masculino, factor endocri n o - ov á rico, factor tubárico, factor infeccioso, causa mixta y otras causas.
La estimulación ov á rica se realizó mediante diferentes protocolos, individualizando en cada caso en
función de la edad de la paciente, de los niveles basales de FSH en el tercer día del ciclo y de la respuesta
previa en caso de conocerla.
En los protocolos de análogo largo los fárm a c o s
utilizados fueron: acetato de leuprolide (Pro c ri n ( ® ) ,
Abbott, Madrid), acetato de tri p t o relina (Decapeptyl,
Ipsen, Barcelona) o nafa relina (Synarel(®), Seid,
Barcelona). Se inició su administración en la fase lútea media del ciclo previo y se mantuvo la dosis hasta
el día de la administración de hCG. Cuando la ecografía tra n s vaginal mostró un endometrio lineal y frenación ov á rica se inició el tratamiento con go n a d o t ropinas (Puregón(®), Sch e ring-Plough, New Je rs ey ;
G o n a l - F, Merck - S e rono, Darmstadt) y se evaluó el
desarrollo folicular mediante ecografía tra n s vaginal.
Cuando al menos 3 de los folículos en desarrollo presentaron un diámetro de 18 o más milímetros se administró una dosis única de 6500 UI de hCG (Ovitrelle(®), Merck - S e rono, Darmstadt) para inducir la
maduración final del ovo c i t o .
En los protocolos con antagonistas de GnRH la
estimulación ov á rica se inició con go n a d o t ropinas en
día 2 o 3 del ciclo menstrual. Cuando se observa ro n
uno o más folículos dominantes de 14 mm de diámet ro se inició la administración del antagonista (CeVol. 27- nº 1 - Enero-Febrero 2010
trorelix(®), Merck-Serono, Darmstadt; Ganirelix(®),
Sch e ring-Plough, New Jers ey), que se mantuvo hasta
el día de la administración de hCG.
La re c u p e ración de los ovocitos se llevó a cab o
por punción-aspiración tra n s vaginal guiada por ecografía a las 35-36 horas de la administración de la
hCG.
Los ovocitos fueron cl a s i ficados en función del
estadío de maduración. Los ovocitos en metafase II
fueron micro i nyectados mediante la técnica de ICSI,
de acuerdo con los procedimientos habituales del
centro.
Los embriones obtenidos se valoraron mediante la
cl a s i ficación de Ve e ck (8), la cual gradúa los embri ones en 5 tipos según el tamaño, disposición y mu l t inu cleación de las bl a s t ó m e ras y la presencia o no de
f ragmentación.
En nu e s t ro estudio hemos considerado tra n s fere ncia de buena calidad aquella que contaba con todos
los embriones sin fragmentación, no mostraba mu l t inucleación, las bl a s t ó m e ras eran simétricas y contaban con al menos cuat ro bl a s t ó m e ras en día 2, o bien,
con al menos ocho blastómeras en día 3; consideramos tra n s fe rencia de calidad intermedia cuando al
menos un embrión era de buena calidad y, por último,
tra n s fe rencia de mala calidad cuando ningún embri ó n
tra n s fe rido pertenecía al grupo definido anteri o rmente
como de buena calidad.
Quince días después de la tra n s fe rencia embri o n aria se realizó una determinación de ßhCG uri n a ri a ,
c o n fi rmándose embara zo. Las pacientes con test positivo fueron citadas para hacer un seguimiento mediante ecografía vaginal a las 7 y 12 semanas de gestación.
Se consideró saco gestacional cuando se ap re c i ab a
i m agen clara de doble halo de diámetro igual o mayo r
a 10 mm, totalmente dife renciable de la pared endom e t rial y de otros sacos. Un embarazo clínico fue definido como un test de embara zo positivo seguido por
la detección de saco embri o n a rio con actividad card i aca fetal a las 7 semanas de gestación. Un embarazo
evolutivo fue definido como un embarazo intra u t e ri n o
con actividad cardiaca a las 12 semanas de gestación.
El aborto espontáneo se definió como embarazo intrauterino con actividad cardiaca fetal a las 7 semanas
de gestación con mu e rte fetal posteri o r.
Las 455 pacientes fueron divididas en dos gru p o s :
– Grupo de embara zo simple, que incluía las ge staciones en las que se visualizaba un saco embri o n ario, fo rmado por 349 pacientes.
– Grupo de embara zo múltiple, donde se incl u yeron 106 gestantes en las que se observa ron más de un
saco embri o n a rio con latido cardiaco en la ecogra f í a .
Tasa de aborto y embara zo múltiple - 35
En todas ellas se va l o ra ron todos los datos relat ivos a la causa de esterilidad, protocolo de estimulación, días de estimulación, unidades de FSH, edad
media de la paciente, calidad embri o n a ria, número
medio de embriones tra n s fe ridos y tasa de ab o rto.
RESULTADOS
De las 455 pacientes incluidas en este estudio, se
detectó gestación única en 349 mu j e res (76.70%), gemelar en 88 mu j e res (19.34%), embara zo de tri l l i zo s
en 15 pacientes (3.30%) y de cuat ri l l i zos en 3 pacientes (0.66%). De estas pacientes, se produjo ab o rto en
un 20.34% de aquellas que pre s e n t aban ge s t a c i ó n
única y en un 5.68% de las que se detectó embara zo
gemelar, encontrándose dife rencias estadísticamente
s i g n i fi c at ivas (Tabla 1, Fi g u ra 1).
Tabla 1.
Tasa de ab o rtos según el número de sacos observados en la
ecografía.
Nº sacos
1
2
3
4
Nº mu j e res
ge s t a n t e s
349
88
15
3
Nº ab o rt o s
Tasa ab o rt o
71
5
0
0
20,34 %
5,68 %
0%
0%
p<0.05
Cuando analizamos la relación entre las causas de
esterilidad y la abortabilidad de las pacientes, diferenciando entre gestaciones únicas y múltiples, observamos que la principal causa de esterilidad entre las
pacientes es el factor masculino (55.16%), seguido de
ESCA (21.32%) y de la esterilidad de causa mixta
(6.81%). Analizando las ocho cat egorías de causa de
e s t e rilidad no encontramos dife rencias estadísticamente signifi c ativas en ninguno de los grupos de estudio (Tabla 2).
En lo que respecta al protocolo de estimu l a c i ó n
aplicado a cada una de las pacientes, así como al valor medio de los días de estimulación y el número
medio de unidades de FSH administradas, no se encontraron dife rencias estadísticamente signifi c at ivas
en ninguno de los casos (Tablas 3 y 4).
Si analizamos los datos re fe rentes a la edad de las
pacientes, no encontramos dife rencias estadísticamente signifi c at ivas respecto a la tasa de ab o rto, pero
sí una tendencia a que la edad media de las mu j e re s
sea mayor en las mu j e res que sufren aborto, con una
p=0.09 (Tabla 5). A la vista de estos resultados, quisimos ampliar nu e s t ro trabajo dividiendo a las pacientes en dos grupos de estudio en función de si son <35
años o≥ 35 años y los resultados no fueron estadísticamente signifi c at ivos (Tabla 6).
Al estudiar la calidad de los embriones tra n s feridos, observamos que en la mayoría de las tra n s fe re ncias embri o n a rias realizadas en nu e s t ro centro los
e m b riones son de buena calidad (70.1%) (Tabla 7).
Por otro lado, la tasa de ab o rto era mayor en las
transfe rencias embri o n a rias de mala calidad (27.5%),
aunque no encontramos dife rencias estadísticamente
significat ivas con las tasas de aborto observadas en
las tra n s ferencias embri o n a rias de calidad interm e d i a
(15.63%) y buena calidad (15.67%) (Fi g u ra 2).
DISCUSIÓN
Fi g u ra 1
Tasa de ab o rtos según el número de sacos visualizados por
e c ogra f í a
36 - Tasa de aborto y embara zo múltiple
La mayoría de los estudios demu e s t ran una tasa de
ab o rto espontáneo del 10-15%. Sin embargo, ese valor se puede incrementar si consideramos el eleva d o
número de embara zos bioquímicos que no son detectados en las 2-4 semanas después de la concep c i ó n
(9). En un estudio clásico de Wi l c ox et al. (10), 221
mu j e res fueron estudiadas durante un total de 707 ciclos menstruales. Se logra ron un total de 198 embarazos, de los cuales 43 (22%) se perd i e ron antes de la
menstruación, y otros 20 (10%) fueron ab o rtos re c onocidos clínicamente. La tasa total de aborto, incluyendo los abortos espontáneos reconocidos clínicamente fue de 31%.
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Tabla 2
A b o rt abilidad y multiplicidad según las causas de esteri l i d a d.
GESTACIÓN ÚNICA
GESTACIÓN MÚLTIPLE
Embara zo
evo l u t ivo
(n=278)
Aborto
(n=71)
Embara zo
evo l u t ivo
(n=101)
Aborto
(n=5)
9 (3,24%)
4 (5,63%)
3 (2,97%)
0
ESCA
62 (22,30%)
14 (19,71%)
21 (20,79%)
0
F. Masculino
153 (55,03%)
39 (54,93%)
56 (55,45%)
3 (60,00%)
F. Endocrino-Ovárico
10 (3,60%)
3 (4,23%)
2 (1,98%)
1 (20,00%)
F. Tu b á ri c o
14 (5,04%)
3 (4,23%)
5 (4,95%)
0
Infeccioso
5 (1,80%)
1 (1,41%)
1 (0,99%)
0
Mixta
18 (6,47%)
6 (8,45%)
7 (6,93%)
0
O t ras causas
7 (2,52%)
1 (1,41%)
6 (5,94%)
1 (20%)
Endometriosis
NS
Tabla 3
A b o rt abilidad y multiplicidad según el protocolo de estimulación utilizado
GESTACIÓN ÚNICA
A n á l ogo largo
Antago n i s t a s
O t ro s
GESTACIÓN MÚLTIPLE
Embara zo )
evo l u t ivo
(n=278)
A b o rt o
(n=71)
Embara zo
evo l u t ivo
(n=101)
A b o rto
(n=5)
204 (73,38%)
51 (18,34%)
23 (8,27%)
49 (69,01%)
10 (14,08%)
12 (16,90%)
75 (74,26%)
14 (13,86%)
12 (11,88%)
4 (80,00%)
1 (20,00%)
0
NS
Tabla 4
A b o rt abilidad y multiplicidad según los días de estimulación y las UI de FSH
GESTACIÓN ÚNICA
Media de los
días de estimu l a c i ó n
Media de las
unidades de FSH
GESTACIÓN MÚLTIPLE
Embara zo
evo l u t ivo
(n=278)
Aborto
(n=71)
Embara zo
evo l u t ivo
(101)
A b o rt o
(n=5)
10,53±1,96
10,27±2,32
10,24±1,70
9,80±1,09
2548,05±1544,04
2327,94±1087,93
2076,93±823,83
1635,00±713,78
NS
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Tasa de aborto y embara zo múltiple - 37
Tabla 5
Edad media de las mujeres según el número de sacos y la ab o rtabilidad
GESTACIÓN ÚNICA
GESTACIÓN MÚLTIPLE
Embara zo evo l u t ivo
32,71±3,63 (n=275)
31,92±3,69 (n=101)
Aborto
33,53±3,68 (n=71)
32,40±2,19 (n=5)
NS (p=0,09)
Tabla 6
A b o rt abilidad y multiplicidad según la edad de las mujeres
GESTACIÓN ÚNICA
Edad <35
Edad 35
GESTACIÓN MÚLTIPLE
Embara zo
evo l u t ivo
(n=275)
A b o rt o
(n=71)
Embara zo
evo l u t ivo
(n=101)
Aborto
(n=5)
184 (81,42%)
91 (75,83%)
42 (18,58%)
29 (24,17%)
73 (94,81%)
28 (96,55%)
4 (5,19%)
1 (3,45%)
NS
Tabla 7
Abort abilidad y multiplicidad según la calidad embri o n a ria y el número de embriones tra n s fe ri d o s
GESTACIÓN ÚNICA
GESTACIÓN MÚLTIPLE
E m b a ra zo
evo l u t ivo
(n=275)
A b o rto
(n=71)
Embara zo
evo l u t ivo
(n=101)
Aborto
(n=5)
Calidad bu e n a
195 (70,14%)
47 (66.20%)
74 (73.27%)
3 (60%)
Calidad intermedia
60 (21.58%)
14 (19.72%)
21 (20.79%)
1 (20%)
Calidad mala
23 (8.27%)
10 (14.08%)
6 (5.94%)
1 (20%)
2,41±0,77
2,41±0,55
2,61±0,53
2,50±0,58
Nº medio de embriones
tra n s fe ridos
NS
38 - Tasa de aborto y embara zo múltiple
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Fi g u ra 2
Tasa de ab o rto según la calidad embrionaria de la tra n s fe rencia
D ive rsos autores han publicado unas tasas de ab o rto mayo res en los embarazos conseguidos mediante
TRA (11, 12). Sin embargo, esta observación puede
ser debida a una detección más precoz del embara zo,
así como a peores fa c t o res pronósticos en la población estéril, como puede ser la edad de las pacientes,
la cual es de media 3-5 años mayor que la edad de la
población fértil. Estudios sobre el ri e s go de aborto espontáneo indican que la edad materna es un factor de
ri e s go importante (1), ya que el ri e s go de aneuploidías en ovocitos humanos incrementa con la edad, aumentando en mujeres mayo res de 35 años y sobre todo en mu j e res mayo res de 40 años (4, 13). En
cualquier caso, las elevadas tasas de ab o rto limitan la
eficacia de dichas técnicas, por lo que el estudio de
los mecanismos por los que se producen es de vital
importancia en TRA.
Recientemente se han publicado estudios que re l acionan las tasas de ab o rto con el número de sacos observados por ecografía (14, 7, 15, 16). En concreto, se
han encontrado dife rencias estadísticamente significat ivas entre gestaciones únicas y gemelares, siendo
del 21.1% y 11.1%, respectivamente en el estudio realizado por Tu m m e rs et al.(7).
La Sala et al. (2005) mostra ron una baja tasa de
p é rdida fetal espontánea en gestaciones ge m e l a re s
(11.6%) frente a las simples (24.6%) en mu j e res que
recibían embriones de buena calidad. También estudios recientes (14) mu e s t ran una tasa de ab o rto en
gestaciones únicas del 13.87%, frente al 7.36% en las
gestaciones dobles, siendo esta dife rencia estadísticamente significativa.
Vol. 27- nº 1 - Enero-Febrero 2010
Estos resultados coinciden con los obtenidos en el
presente estudio. Encontramos diferencias estadísticamente significat ivas (p<0.05) en la tasa de aborto,
siendo ésta de un 20.34% en gestaciones únicas y de
un 5.68% en gestaciones ge m e l a res, no habiendo ningún caso de ab o rto en los embara zos de más de 2 sacos.
Se desconocen los posibles mecanismos que llevan a que los embarazos múltiples tengan un menor
riesgo de aborto. Tors ky et al. (17) se plantearon la
posibilidad de que en un embarazo múltiple un emb rión aumentara la capacidad de implantación de
otro. Usaron un modelo matemático y calcularon la
pro b abilidad de implantación embri o n a ria, encontra ndo que era lige ramente mayor que la tasa de embarazo múltiple, por lo que sugi ri e ron que el sinergismo
embri o n a rio podía ser la causa de esta dife rencia. Así
mismo, Matorras et al. (18) obtuvieron datos similares que sugerían que el sinergismo embri o n a rio podía
influir en la implantación. Pa ra ello elab o ra ron cuatro
modelos matemáticos, de los cuales el modelo colaborativo fue el que reprodujo con mayor exactitud las
tasas de embara zo y de gestación múltiple, encontrándose que la pro b abilidad de implantación de cada embrión se incrementa en un 22% por cada embrión implantado prev i a m e n t e.
Por otro lado, dado que la interacción que se establece entre el embrión y el endometrio tras la implantación hace que se activen una serie de moléculas esp e c í ficas del endometrio que optimizan el ambiente
u t e rino para la implantación (19), según el modelo
c o l ab o rat ivo, en la implantación doble el ambiente
Tasa de ab o rto y embarazo múltiple - 39
sería optimizado no sólo para la implantación de otro
u otros embriones, sino también para aumentar la supervivencia de éstos. Además, la fo rmación de va ri a s
placentas produce más hCG y progesterona que una
sola placenta. Debido a la alta producción de proge sterona en embarazos múltiples, se crea un mayor sop o rte hormonal del entorno uterino (20,21). Por lo
tanto, según estas teorías,en el embara zo múltiple el
e n t o rno uterino sería más óptimo para la continu a c i ó n
del embara zo, siendo el potencial genético del embrión el único determinante para el aborto.
Sin embargo, no todos los autores ap oyan la ex i stencia de un sinergismo entre los embriones implantados. Existen evidencias de que la buena calidad morfo l ó gica del embrión es el factor que determina el
embara zo y la tasa de implantación múltiple (22, 23).
Por ello, se ha suge rido que en casos de doble implantación la continuación del embara zo es más común
p o rque los embriones fueron seleccionados de una cohorte de embriones mejores (7). Sin embargo, estos
estudios no demu e s t ran si la calidad morfo l ó gica del
e m b rión es esencial para mantener el embara zo .
Algunos autores encuentran una relación de la tasa
de ab o rto en embara zos simples y múltiples con la
calidad embri o n a ria, de manera que la tasa de ab o rt o
en embara zos simples era signifi c ativamente mayor
que en embara zos ge m e l a res pero sólo cuando la calidad de los embriones tra n s feridos era buena, no encontrándose diferencias signifi c at ivas en el caso de
embriones de calidad intermedia (16). En nu e s t ro estudio la tasa de ab o rto es mayor en las tra n s ferencias
e m b ri o n a rias de mala calidad (27.5%), siendo de
15.63% en las tra n s fe rencias de calidad intermedia y
de 15.67% en las de buena calidad, aunque no encont ramos dife rencias estadísticamente signifi c at iva s .
Por lo tanto, encontramos una cierta tendencia a que
aumente la tasa de aborto al disminuir la calidad embri o n a ria, aunque nu e s t ro tamaño mu e s t ral no perm ite demostrar significación estadística.
Al estudiar la edad de las pacientes, vemos que no
hay diferencias estadísticamente signifi c at ivas en la
tasa de ab o rto según la edad (Tabla 6), sin embargo ,
encontramos una cierta tendencia a que el porc e n t a j e
de ab o rto sea mayor según aumenta la edad de las pacientes. Hay mu chos estudios que aceptan que la
edad tiene una importante influencia sobre las tasas
de embara zo y de ab o rto. Glujov s ky et al. (24) encontraron que la edad es un predictor de la reducción embrionaria espontánea. Tummers et al. (7) publ i c a ro n
resultados similares en lo que respecta a la edad y al
ab o rto en embara zos múltiples. Sin embargo, pensamos que el no encontrar dife rencias significat ivas en
nu e s t ro estudio puede deb e rse a la limitación ex i s t e n40 - Tasa de aborto y embara zo múltiple
te en nu e s t ro medio de no realizar ciclos de RA a pacientes con una edad de 40 años o superi o r, lo que limita que se haga evidente el efecto negat ivo de la
edad en la pro b abilidad de ab o rto.
De igual fo rma, al estudiar el resto de variables tales como la causa de esteri l i d a d, protocolo de estimulación utilizado, días de estimulación y unidades de
FSH, no encontramos diferencias signifi c ativas re specto a la tasa de aborto en nu e s t ro grupo de estudio.
En resumen, nuestros resultados demuestran una
menor incidencia de aborto espontáneo en embara zo s
múltiples frente a embara zos únicos obtenidos mediante TRA. Según algunos autores, el mejor pro n ó stico repro d u c t ivo de los embara zos múltiples podría
d eb e rse a la existencia de sinergismo embri o n a ri o ,
aunque nuestros datos muestran un mayor riesgo de
aborto en aquellas transferencias embrionarias cuya
calidad fue mala. Estos datos, aunque no alcanzan la
s i g n i ficación estadística, ap oyarían la teoría de que el
mejor pronóstico reproductivo en embarazos múltiples se debe a que los embriones que producen estos
embarazos son de una mejor calidad. Sería necesari o
realizar nu evos estudios que ap o rten cl a ridad a la
etiología de la relación entre multiplicidad y pérdida
gestacional.
BIBLIOGRAFÍA
1. A n d e rsen N, Wo h l fa h rt J, Christens P, Olsen J,
M e l bye M.: M at e rnal age and fetal loss: populat i o n
ba sed regist er l ink age stu dy. Br Med J. 2 000 ;
320:1708-1712.
2. De La Roch eb ro ch a rd E, Thonneau P.: Pat e rnal age
and mat e rnal age are risk factors for miscarriage; results of a mu l t i c e n t re European study. Hum Rep ro d.
2002; 17:1649-1656.
3. C abello Y, Gómez JL, Castilla JA, Marqueta J,
H e rnández J, Coroleu B. : R ev Iber Fe rt. 2009; 26
Supl 2:13-36.
4. Abdalla HI, Burton G, Kirkland A, Johnson, MR,
Leonard T, Brooks AA, Studd JW.: P reg n a n cy: Age,
p reg n a n cy and miscarri age: uterine ve rsus ovarian fa ctors. Hum Rep ro d. 1993; 8:1512-1517.
5. We i n b e rg CR, Baird DD, Wi l c ox AJ.: Bias in re t ro sp e c t ive studies of spontaneous abortion based on the
outcome of the most recent preg n a n cy. Ann NY Acad
Sci. 1994; 709:280-286.
6. G ray RH, Simpson JL, Kambic RT, Queenan JT,
Mena P, Pe rez A, Barbato M.: Timing of concep t i o n
and the risk of spontaneous abortion among pregnancies occurring during the use of nat u ral family planning. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172:1567-1572.
Vol. 27- nº 1 - Enero-Febrero 2010
7. Tummers P, De Sutter P, Dhont M.: Risk of spontaneous ab o rtion in singleton and twin pregnancies after
IVF/ICSI. Hum Rep ro d. 2003; 18:1720-1723.
8. Veeck LL.: Typical morp h o l ogy of the human oocy t e
and conceptus. In atlas of human oocyte an early conceptus, Vol. 2. Williams and Wilkins, Mary l a n d, pp. 113.
9. Pe t rozza J, Malanga G, O´Brien B.: Early preg n a n cy
loss [monografía en internet]. Tufos (Massach u s e t t s ) .
E-Medicine; 2006 [acceso 10 de sep t i e m b re de 2009].
D i s p o n i ble en: http://www. e m e d i c i n e. c o m / m e d / t opic3241.htm
10. Wi l c ox AJ, We i n b e rg CR, O´Connor JF, Baird DD,
S ch l at t e rer JP, Canfield RE, et al.: Incidence of
early loss of preg n a n cy. N Engl J Med. 1988; 319:189194.
11. Ezra, Y, Sch e n ke r, J. : A b o rtion rate in assisted rep roduction-true increase? Early Preg n a n cy. 1995; 1:171175.
12. Simon C, Landeras J, Zuzuarregui J, Martin J,
Remohi J, Pellice A.: Early preg n a n cy losses in in vit ro fe rt i l i z ation and oocyte donation. Fe rtil Steri l .
1999; 72:1061-1065.
13. Fretts RC, Schmittdiel JMA, McLean FH, Usher
RH, Goldman MB. : I n c reased mat e rnal age and the
risk of fetal death. New Engl J Med. 1995; 333:953957.
14. M a rcos J, Eleno I, Matallín P, Esteve N, Saco A.:
Riesgo de complicaciones en el I trimestre de embarazos únicos y ge m e l a res FIV/ICSI. Revi Iber Fe rt .
2009; 26:85-89.
1 5. Ul u g U, Jozwi al EA , Mesut A, Berk s oy MM,
Bahceci M.: S u rv ival rates during the fi rst tri m e s t re of
multiple gestations ach i eved by ICSI: a rep o rt of 1148
c o n s e c u t ive multiples. Hum Rep ro d. 2004; 19:360364.
16. La Sal a GB, Nu cera G, Gallinelli A, Nicoli A,
Villani MT, Blickstein I.: Spontaneous embryo n i c
loss fo l l owing in vitro fert i l i z ation: incidence and ef-
Vol. 27- nº 1 - Enero-Febrero 2010
fect o n out co mes. Am J Obst et Gy neco l. 2 004 ;
191:741-746.
1 7. To rs ky SP, Ama to P, Cisn ero s PL, S an gi H ag h p eyk ar H, Tru k h a ch eva EV, Carson SA.:
Algo rithm to predict assisted rep ro d u c t ive tech n o l ogy
preg n a n cy outcome reveals minimal embryo synergy.
Fertil Steril. 2005; 83:782- 784.
18. Mat o rras R, Mat o rras F, Mendoza R, Rodriguez M,
Remohi J, Rodri g u e z - E s c u d e ro FJ, et al.: The imp l a n t ation of eve ry embryo fa c i l i t ates the chances of
the remaining embryos to implant in an IVF programme: a mat h e m atical model to predict preg n a n cy and
m ult i ple preg n a n cy ra tes. Hum Rep ro d. 2 005 ;
20:2923-2931.
19. Hoozemans DA, Sch ats R, Lambalk CB, Hombu rg
R, Hompes PG. : Human embryo implantation: current
k n ow l e d ge and clinical implications in assisted rep rod u c t ive tech n o l ogy. Rep rod Biomed Online. 2004;
9:692-715.
20. La Sala G, Nicoli A, Vilani LT, Gallinelli A, Nucera
G, Blickstein I.: Spontaneous embryonic loss rates in
twin and singleton pregnancies after tra n s fer of topve rsus interm e d i ate-quality embryos. Fe rtil Steri l .
2005; 84:1602-1605.
21. La Sala GB, Nucera G, Gallinelli A, Nicoli A,
Villani MT, Blickstein I.: Lower embryonic loss rates
among twin ge s t ations fo l l owing assisted rep ro d u ction. Am J Obstet Gynecol. 2005; 22:181-184.
22. Th u rin A, Hard a rson T, Hausken J, Jabl o n ow s k a
B, Lundin K, Pinborg A, Bergh C.: P re d i c t o rs of ongoing implantation in IVD in good pronosis group of
patientes. Hum Rep ro d. 2005; 20:1876-1880.
23. L a m b e rs M.J, Mager E, Goutbeek J, McDonnell J,
H o m bu rg R, Sch ats R et al.: Fa c t o rs determ i n i n g
early preg n a n cy loss in singleton and multiple implantations. Hum Rep ro d. 2007; 22:275-279.
24. G l u j ov s ky D, Shamonki MI, Bergh PA.: Embryo n i c
synergism may reduce preg n a n cy loss: a mu l t iva ri ate
regression analysis. Fe rtil Steril. 2007; 87:509-514.
Tasa de ab o rto y embarazo múltiple - 41