Instància de sol·licitud.

Àrea d’Alcaldia
Estadística
D/a.________________________________________________________
mayor de edad, con DNI nº __________________,
natural de ________________Provincia de ________________________,
con domicilio en____________________________, nº____,piso___,
de la localidad de___________________y teléfono nº ________________,
ante V.I. acude y
EXPONE
Que le ha sido notificado el nombramiento de
___________________________________________________________
de la Mesa Electoral: Distrito ________ Sección ________Mesa________
Para las Elecciones ___________________________________________
Y en razón de _______________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Alega excusa que impide la aceptación de tal cargo.
Aporta los documentos que lo acreditan:
1. _________________________________________________________
2. _________________________________________________________
3. _________________________________________________________
4._________________________________________________________
Por ello se dirige a V.I. y
SOLICITA
Le sea aceptada la excusa y se proceda a su sustitución como miembro de la mesa electoral.
Fdo.
Viladecans, a ________________________________.
ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA JUNTA ELECTORAL DE ZONA DE HOSPITALET DE
LLOBREGAT
Àrea d’Alcaldia
Estadística
D/a.________________________________________________________
major d’edat, amb DNI núm. __________________,
natural de ________________Província de ________________________,
amb domicili a____________________________, núm.__,pis____,
de la localitat de___________________i telèfon núm. ________________,
davant V.I. acudeix i
EXPOSA
Que li ha estat notificat el nomenament de
___________________________________________________________
de la Mesa Electoral : Districte _________ Secció ________Mesa______
per a les Eleccions ____________________________________________
I en raó de __________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Al·lega excusa que impedeix l’ acceptació de tal càrrec.
Aporta la documentació que l’ acredita:
1. _________________________________________________________
2. _________________________________________________________
3. _________________________________________________________
4._________________________________________________________
Per això mateix es dirigeix a V.I. i
SOL·LICITA
Li sigui acceptada l’ excusa i es procedeixi a la seva substitució com a membre de la mesa
electoral.
Signat,
Viladecans, a ________________________________.
ILMM. SR. PRESIDENT DE LA JUNTA ELECTORAL DE ZONA DE L’HOSPITALET DE
LLOBREGAT.