Fracaso Terapéutico

Fracaso Terapéutico:
¿se puede resolver el problema?
Emilio Maseda
[email protected]
¿Por qué no evoluciona bien el paciente … ?
1. SRIS de causa
no infecciosa
2. Daño local o sistémico
(fracaso multiorgánico)
irreversibles
Agresión quirúrgica
TEP
Hipersensibilidad fármacos
Transfusión
Reabsorción hematomas
SRIS de causa
infecciosa
3. Fracaso del tratamiento
antibiótico
a) Concentración o tiempo de permanencia
del antibiótico en el foco insuficientes
b) Microorganismo resistente
c) Necesidad de otras medidas
-Desbridamiento
-Desobstrucción
-Drenaje
-Retirada cuerpo extraño
-Disminuir inmunodepresores
-Inmunoglobulinas iv
-Factores estimulantes de
colonias
Fracaso del Tratamiento Antibiótico
en la IIA
Tratamiento Antibiótico
de Rescate
Control del foco:
-Desbridamiento
-Drenaje
Kumar RR, et al. Factors affecting the successful management of intraabdominal abscesses with antibiotics and the need for percutaneous
drainage.
Dis Colon Rectum 2005; 49:183-9
Mejoría clínica
tratamiento ATB
Factores asociados
Edad (años)
Tmax-ingreso (ºF)
leucocitos (x 103/!l)
Diámetro absceso max
(N=61)
Fracaso
tratamiento
conservador
(N=50)
p
39 (25-48)
39 (29-50)
0,5694
100,8 (99,3-101,5)
101,2 (100,6-101,9)
0,0067
13,7 (10,7-16,8)
15,2 (13,1-18,5)
0,0622
4 (3-6)
6,5 (5-10)
<0,0001
1. ¿Cuándo debemos pensar que el Tratamiento
Antibiótico puede haber fracasado?
2. Tratamiento Antibiótico Empírico de Rescate
1. ¿Cuándo debemos pensar que el Tratamiento
Antibiótico puede haber fracasado?
2. Tratamiento Antibiótico Empírico de Rescate
3d
5d
Laupland KB, et al. Occurrence and outcome of fever in critically ill
adults
Crit Care Med 2008; 36:1531-5
91%
60%
37%
6%
96 h
96 h
N=82 pacientes
Peritonitis postop
1. ¿Cuándo debemos pensar que el Tratamiento
Antibiótico puede haber fracasado?
2. Tratamiento Antibiótico Empírico de Rescate
Tratamiento
antibiótico
previo
cefotaxima,ceftriaxona,
ceftazidima
piperacilina-tazobactam
carbapenem
Microorganismos esperables
Enterobacterias BLEE + y/o AmpC
P. aeruginosa
Enterococcus spp.
SARM
Candida spp.
!-Lactamasas de Espectro Extendido (BLEE)
Cefalosporinas
Rodríguez-Baño J, et al. CID 2006
Estancia hospitalaria prolongada
Estancia en UCI prolongada
Cirugía abdominal
Catéter vascular-Catéter urinario
Comorbilidad
Producción de !-lactamasa cromosómica inducible
(AmpC)
INDUCIBLES
por cefalosporinas
Hidrólisis amino y ureido penicilinas
+ cefamicinas
Hiperexpresión: hidrólisis cefas 3ª (< cefepima)
No se inhiben por ácido clavulánico
Enterobacter spp.
Serratia marcescens
Citrobacter freundii
Morganella morganii
E. coli, P.aeruginosa
Baquero F, et al. resultados del estudio SMART 2003
Rev Esp Quimioterap 2006; 19:51-9
Morosini M-I, et al. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 2695-9
% Sensibilidad
E. coli (n=571)
BLEE (-)
BLEE (+)
Ertapenem
99,8
97,3
Imi-Meropenem
100
100
Piper-Tazo
96,1
83,8
Amika
99,8
94,6
80,9
62,2
Levo
Enterobacteriaceae (n=285)
Tigecilina
97,5
Amoxi-clav
81
Resistencias de P.aeruginosa por mutaciones
Pallares R, et al. Cephalosporins as a risk factor for nosocomial
Enterococcus faecalis bacteremia.
Arch Intern Med 1993; 153: 1581-1586.
Estudio casos control; N=270 p
Factores Riesgo
OR
IC 95%
Cefalosporinas 2ª-3ª
4,8
2,3-9,8
Catéter urinario
3,6
1,7-7,4
N=24.230
Tratamiento
antibiótico
previo
cefotaxima,ceftriaxona,
ceftazidima
Microorganismos esperables
Enterobacterias BLEE + o hiperproductoras AmpC
P. aeruginosa
Enterococcus spp.
piperacilina-tazobactam
Enterobacterias BLEE +
P. aeruginosa
carbapenem
BGN no fermentadores:
P. aeruginosa, S. maltophilia, Burkholderia cepacia
SARM
Tratamiento antibiótico empírico de rescate
Tratamiento
antibiótico
previo
cefotaxima,ceftriaxona
ceftazidima
piperacilina-tazobactam
Beta-lactámico
de rescate activo
frente a P.aeruginosa
Segundo antibiótico
activo frente a BGN
carbapenem
±
carbapenem
Antibiótico activo Antifúngico
frente a cocos
frente a
Gram+ resistentes Candida spp
a meticilina
piperacilina-tazobactam
± cotrimoxazol
aminoglucósido o
quinolona
linezolid o
± daptomicina
tigeciclina
Tratamiento antibiótico empírico de rescate
Tratamiento
antibiótico
previo
cefotaxima,ceftriaxona
ceftazidima
piperacilina-tazobactam
Beta-lactámico
de rescate activo
frente a P.aeruginosa
Segundo antibiótico
activo frente a BGN
carbapenem
±
carbapenem
Antibiótico activo Antifúngico
frente a cocos
frente a
Gram+ resistentes Candida spp
a meticilina
piperacilina-tazobactam
aminoglucósido o
quinolona
linezolid o
± daptomicina
tigeciclina
±
azol o
candina
Montravers P, et al. Candida as a risk factor for
mortality in peritonitis.
Crit Care Med 2006; 34:646-652
Estudio cohortes apareados, multicéntrico (N=320)
Análisis multivariante de mortalidad en pacientes con PN
Factores de riesgo
Odds Ratio (IC 95%)
p
Cultivo Candida spp. +
3,0 (1,3 – 6,7)
0,009
Tracto GI superior
4,9 (1,6 – 14,8)
0,005
TAF inapropiado
1,6 (0,6 – 4,3)
0,3
SI
¿Está el paciente HD inestable o neutropénico?
candina
afébríl y estable las últimas 24 h,
con HC negativos, tolerancia vía oral,
o infección por una cepa sensible fluconazol
NO
¿Hay probabilidad de que
C.glabrata o C.krusei sean
la causa?
(pacientes colonizados por
C.glabrata o C.krusei o
tratados previamente con fluconazol)
NO
SI
VORICONAZOL
FLUCONAZOL
12 mg/kg/d
(hasta 800 mg/d) 3 d
y luego 400mg/d
Conclusiones
! Puede considerarse que el tratamiento antimicrobiano ha fracasado y
necesita ser revisado si el paciente persiste febril entre el 3º y 5º día
de tratamiento y la PCR o la procalcitonina permanecen elevadas con
un valor igual o superior al observado en las primeras 48 horas.
Cualquier deterioro hemodinámico o del estado general antes del 3º
día justifica asimismo la revisión del tratamiento
! Tenemos que tomar SISTEMÁTICAMENTE muestras del líquido
abdominal para conocer las resistencias
! Se puede planificar un Tratamiento Antibiótico de Rescate en función
del Tratamiento Antibiótico Previo
! TIGECICLINA: NUEVO ATB de amplio espectro ESTRATÉGICO en el
tratamiento de la infección intraabdominal complicada