Adenda 002 al Contrato Consultor

Formulario N° 1
DECLARACION JURADA
Lugar y Fecha _________________.
Señores:
Proyecto Mejoramiento del Sistema Nacional de Control para una Gestión Pública Eficaz e
Integra
Presente.-
Ref: Expresiones de Interés, para los servicios de [poner objeto de la consultoría]
Habiendo tomado conocimiento de la Invitación a presentar Expresiones de Interés, adjunto a
la presente la información solicitada, expresando así nuestro interés en participar en el proceso
de selección a ser convocado por ustedes para la contratación del servicio de consultoría
denominado [“Insertar nombre de la consultoría”].
Al respecto, confirmamos que hemos tomado conocimiento del Aviso de Expresión de Interés
publicado, manifestando por medio del presente nuestro interés con conocimiento, en
términos generales, del servicio a realizar y del período en que nuestra firma debería estar
disponible en caso tengan a bien seleccionarnos.
De igual manera, expresamos nuestra disposición para participar en la relación de las firmas
que conformarían la lista corta, así como en el proceso de selección, en caso ser convocados,
para lo cual proporcionamos los datos que se indican en el Formulario N° 2, el mismo que se
encuentra debidamente suscrito.
Mediante la presente y con carácter de declaración jurada, expresamos que nuestra firma
[indicar el nombre de la firma a la que representan], es responsable de la veracidad de los
documentos e información que presenta para efectos de la Elaboración de la Lista Corta de
Consultores.
De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la
entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me
correspondan.
____________________________________________
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma1)
(Documento de Identidad)
1
En caso de Consorcio cada firma deberá de presentar este formato
1
Formulario N° 2
DATOS DE LA FIRMA
1. NOMBRE COMPLETO o RAZON SOCIAL:
2. DOMICILIO LEGAL:
3. CIUDAD:
4. NACIONALIDAD DE LA FIRMA:
5. DIRECCION ELECTRONICA:
6. TELEFONO:
7. FAX:
8. FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA FIRMA:
9. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:
10. NOMBRE DE PERSONA DE CONTACTO:
11. TELEFONO DE LA PERSONA DE CONTACTO
12. DIRECCIÓN ELECTRONICA DE LA PERSONA
DE CONTACTO:
13. TIPO DE ORGANIZACIÓN:

Sociedad Anónima

Sociedad Anónima Cerrada

Sociedad de Responsabilidad
Limitada

Organización no Gubernamental

Otro
Especificar:
________________________
14. N° RUC:
____________________________________________.
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma2)
(Documento de Identidad)
2
En caso de Consorcio cada firma deberá de presentar este formato
2
Formulario N° 3
EXPERIENCIA ESPECÍFICA DE LA FIRMA
Relación de servicios prestados
NOMBRE DE LA FIRMA: ___________________________________________________
Fecha de Constitución de la Firma: __________________________________________
Se calificará la experiencia específica de la firma consultora en:
 La Firma Consultora deberá acreditar como mínimo haber realizado la supervisión de obras
similares de 30,000m2 de área construida, que se sustentará con contratos de supervisión
de obra de más de 5,000m2 por cada contrato de supervisión de obra (5,000m2 como
mínimo), realizados por la firma en los últimos diez (10) años a entidades públicas o
privadas.
 Consignar un número de contratos de consultoría de supervisión de obra cuya cantidad
mínima acumulada de obras similares debe ser de 30,000 m2 de área construida (indicar
claramente el área correspondiente a cada contrato en el “objeto de la consultoría”).
NOMBRE DEL CONTRATANTE
OBJETO DE LA CONSULTORIA
Breve resumen de las actividades
desarrolladas)
PERIODO DE
EJECUCION DE LA
CONSULTORIA
DE …... A…..
(MES-AÑO)
MONTO DEL
CONTRATO (S/.)
Nombre del Contratante:
Nombre del contacto:
Cargo :
e-mail:
Telf.:
País :
Nombre del Contratante:
Nombre del contacto:
Cargo :
e-mail:
Telf.:
País :
TOTAL S/.
(*)Se considerará obras de naturaleza similar las edificaciones en general mayores que 5,000m2 de área construida
como mínimo, con más de seis (06) niveles de altura, construidas principalmente de concreto armado, albañilería,
con instalaciones eléctricas, mecánicas y sanitarias concluidas.
Las Edificaciones podrán ser (sin limitarse a ellas): sedes institucionales, oficinas, centro de atención, auditorios,
colegios, universidades, institutos, hospitales, clínicas, aeropuertos, terminales terrestres, estadios, coliseos, teatros,
hoteles, centros comerciales y/o edificios de vivienda.
Declaro bajo juramento que toda información aquí consignada es veraz.
_________________________________________________
(Firma y Nombre del Representante Legal de la Firma)
3
Formulario N°4
RECURSOS HUMANOS TÉCNICOS MÍNIMOS








JEFE DE SUPERVISIÓN (INGENIERO CIVIL)
ARQUITECTO
INGENIERO CIVIL ESPECIALISTA EN METRADOS, COSTOS Y PRESUPUESTO
INGENIERO CIVIL ESPECIALISTA EN ESTRUCTURAS
INGENIERO MECÁNICO ELECTRICISTA O INGENIERO ELECTRICISTA
INGENIERO SANITARIO
ESPECIALISTA EN SEGURIDAD
ESPECIALISTA EN INSPECCION DE SOLDADURAS
Para lo cual, deberán presentar el siguiente formulario:
Curriculum Vitae (CV)
Título del Cargo y No.
[ej., K-1, LÍDER DEL GRUPO]
Nombre del Profesional:
[Indique nombre completo]
Fecha de nacimiento:
[día/mes/año]
País de Ciudadanía/Residencia
[Indique el País]
Educación: [Haga una lista de educación universitaria u otra clase de educación especializada, con los
nombres de las instituciones educativas, fechas de asistencia, grado(s)/diploma(s) obtenido(s)]
Historia laboral relevante al trabajo: [Comenzando con el cargo actual, haga una lista en orden inverso.
Indique fechas, nombre de la organización empleadora, títulos de los cargos ocupados, tipos de
actividades realizadas y lugar del trabajo e información de contacto de clientes anteriores y entidades
laborales con las que se pueda contactar para propósitos de referencias. No se requiere incluir empleos
pasados que no tengan relevancia al trabajo.]
Periodo
Entidad empleadora y su
cargo/posición. Información de
contacto para referencias
[ej., Mayo
2005presente]
[ej., Ministerio de ……,
asesor/consultor de …
País
Resumen de
actividades realizadas
relevantes al Trabajo
referencias: Tel…………/e-mail……;
Sr. Bbbbbb, vice ministro]
Miembro en Asociaciones y Publicaciones Profesionales:
___________________________________________________________________________
Idiomas (indique únicamente los idiomas en los que puede trabajar): _________________
__________________________________________________________________________
Idoneidad para el Trabajo:
4
Tareas detalladas asignadas al Grupo de
Profesionales del Consultor:
Referencia a Trabajos/Tareas Anteriores que
mejor ilustre la capacidad para manejar las
Tareas asignadas
[Haga una lista de todos los entregables/tareas
en las que participará el Experto]
Información de contacto del Profesional: (e-mail…………………., teléfono……………)
Certificación:
El suscrito certifica, hasta el mejor de mis conocimientos, que este CV describe correctamente a mi
persona, mis calificaciones y mi experiencia y que estoy disponible para asumir el trabajo en caso de que
me sea adjudicado. Entiendo que cualquier falsedad o interpretación falsa aquí descrita podrá conducir
a mi descalificación o retiro por parte del Cliente y/o a sanciones por el Banco.
[día/mes/año]
Nombre del Profesional
Firma
Fecha
[día/mes/año]
Nombre del Representante
Firma
Fecha
Autorizado del Consultor
(El mismo que firma la Propuesta)
Si
No
(i) Este CV describe correctamente mis calificaciones y experiencia
(ii) Soy empleado por la Agencia Ejecutora
(iii) Formé parte del equipo que redactó los términos de referencia para este trabajo de
servicios de consultoría
(iv) Actualmente no estoy inhabilitado por un Banco desarrollo multilateral (Si la
respuesta es “Sí”, identifique cuál)
Certifico que he sido informado por la firma que ésta ha incluido mi CV en la Propuesta para [nombre del
proyecto y contrato]. Confirmo que estaré disponible para realizar el trabajo para el que he presentado
mi CV de acuerdo con las disposiciones de ejecución y cronograma señalados en la Propuesta.
O
[Si el CV está firmado por el representante autorizado de la firma. Adjuntar el acuerdo escrito]
Yo, como representante autorizado de la firma que presenta esta Propuesta para [nombre del proyecto y
contrato], certifico que he obtenido el consentimiento del profesional mencionado para incluir su CV y
que he obtenido una declaración escrita de dicho profesional en el sentido de que estará disponible
para realizar el trabajo de acuerdo con las disposiciones de ejecución y cronograma señalados en la
Propuesta.
5
Formulario N°5
CARTA DE COMPROMISO DE CONSORCIO O ASOCIACIÓN TEMPORAL
Señores:
Proyecto Mejoramiento del Sistema Nacional de Control para una Gestión Pública Eficaz e
Integra
Presente.Ref: Compromiso de suscribir un Contrato de Consorcio: (insertar nombre
de la consultoría)
Señores:
Por la presente, los abajo suscritos representantes legales de ________________ (firma “A”),
__________________________(firma “B”) y ________________________________(firma “C”) (según
corresponda) expresamente manifestamos de nuestra libre voluntad que, de ser seleccionados en la
lista corta y adjudicados, suscribiremos el contrato de consorcio protocolizado ante Notario Público, que
tendrá las siguientes características:
1. Será conformada por las siguientes firmas consultoras, con el porcentaje de participación señalado:
A)____________________(nombre de la firma) (% de participación)
B)____________________(nombre de la firma) (% de participación)
C)____________________(nombre de la firma) (% de participación)
2. La carta de compromiso tendrá vigencia desde la fecha de su presentación, hasta la conformidad del
servicio de la consultoría que expedirá para ese fin el proyecto.
3. La designación oficial como firma líder es:___________________(señalar nombre de la firma líder
del consorcio).
La responsabilidad y obligaciones que asumimos al presentar la propuesta y la que asumiremos al
concluir el servicio, es ilimitada y solidaria frente al proyecto.
1) ______________________________________________________________.
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma o Consorcio)
(D.N.I.Nº /Carné de Extranjería de ser el caso) (Firma A).
2) ______________________________________________________________.
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma o Consorcio)
(D.N.I.Nº /Carné de Extranjería de ser el caso) (Firma B).
3) ______________________________________________________________.
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma o Consorcio)
(D.N.I.Nº /Carné de Extranjería de ser el caso) (Firma C).
6