Thank you for choosing our office to provide your eye

The Eye Dr.
Tampa Office
Brandon Office
400 Centre
Main Street Shoppes
400 E. Martin Luther King Jr. Blvd 105 Tampa, Florida 33603
Phone: 813.874.8724 Fax 813.877.3420
www.theeyedr2020.com
Welcome to Our Office
945 East Brandon Blvd Brandon, Florida 33511
Phone: 813.662.3937
Fax 813.662.5367
[email protected]
Thank you for choosing The Eye Dr. to provide your eye care needs. We strive to provide quality eye care
services to our patients. We offer the latest in high technology examination equipment along with professional
services. WELCOME if you are a new patient to our office and WELCOME BACK to those patient who we have
had the privilege of seeing in the past. High quality medical services always begin with thorough medical
records. We ask you to fill out the enclosed forms completely and bring them with you to your scheduled
appointment. Please bring your old eyeglasses and boxes from the contact lenses you are wearing if
applicable.
Your comprehensive eye examinations will include refraction to determine your prescription for eyeglasses, an
eye health evaluation, and glaucoma screening and cataract evaluation. We now offer an alternative to the
dilated eye exam. With our new state-of-the-art Optos Retinal Scan detailed pictures will be taken of your
retina. With this new technology, our optometric physicians can see up to 1000 more of the retina than ever
possible with dilation. The fees for the Optos Retinal Map is $36.00 should you decide to have this exam
preformed instead of dilation.
Emergency patients are always welcome as our optometrists are certified in the treatment of medical eye
conditions. We always work to minimize you wait time but please understand in the case of unforeseen delays
due to treatment of our patients with emergencies.
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Bienvenido a Nuestra Oficina
Le agadecemos haya seleccionado nuestra oficina para atender a su vista. Nuestra mision es crear una
experiencia medica sobresaliente, la cual incluye tecnologia avanzada y servicio profesional. La calidad en la
atencion medica comienza con expedientes medicos de gran calidad. Le pedimos el favor de llenar
completamente los formularios incluidos y que los traiga a su cita. Implicara una visita mucho mas breve y
tranquila cuando Usted visite nuestra oficina. Traiga por favor sus anteojos y los lentes de contacto actuales a
su visita
Sus exámenes completos de los ojos incluye la refracción para determinar su prescripción para lentes, una
evaluación de la salud de los ojos, una prueba de glaucoma y evaluación de cataratas. Nosotros ahora
ofrecemos una alternativa al examen dilatado de las pupilas. Con nuestro nuevo Optos Retinal Map los retratos
detallados se tomarán de su retina. Con esta nueva tecnología, nuestros optometristas pueden ver hasta 1000
más mejor la retina que es posible con la dilatación. Los honorarios para el Optos Retinal Map es $36.00 le
deben decide tener este examen preformado en vez de la dilatación.
Los pacientes de la emergencia son siempre da la bienvenida como los optometristas se certifican en el
tratamiento de condiciones médicas de los ojos. Sabemos lo importante que es el tiempo para Usted, por lo
cual nos gusta mantener al minimo el tiempo de espera, sin embargo le pedimos su comprension en caso
demoras, debido a emergencias imprevistas.
Optos Retinal Exam
Exam – Retinal Exam without drops ­ NO DIL
– Retinal Exam without drops ­ NO DILATION The Optomap Retinal Exam is used by our optometrists to get a more comprehensive view of the eyes WITHOUT EYEDROPS. This will detect possible abnormalities or signs of disease and can provide early diagnosis and treatment. In some instances, a dilated retinal exam is still required in addition to Optomap if chosen. It is, however, recommended to have both Optomap AND a dilated retinal exam to ensure the most comprehensive retinal evaluation. If you choose not to have dilation in addition to Optomap, you do understand that some areas of the eye cannot be evaluated thoroughly and diseases such as some early glaucomas, tumors, retinal holes, and detachments can be missed. Patient co­payment for the Optomap Retinal Exam is $36.00 which is payable today upon receipt of the service. We will inform you if your particular insurance plan covers the Optomap co‐payment. If you choose NOT to have the the Optomap Retinal Exam then you will be dilated to examine your retina. ***PLEASE NOTE : the dilation eye drops will leave your vision blurry at both near and far distances and you will be sensitive to the light for at least 4­5 hours following the eye drops. YES. I want to make certain I am receiving the most comprehensive retinal evaluation possible and understand that it may be important to have my eyes dilated in addition to Optos if there are areas of the retina not captured by Optos photography. YES. I want to make certain I am receiving a comprehensive retinal evaluation and wish to not have my eyes dilated additionally. I do understand the importance of dilation to evaluate areas that Optomap may not be able to scan efficiently and I do not hold any of the doctors at The Eye Dr. responsible for any missed retinal disease or other abnormalities due to my refusal to dilate. NO. I choose NOT to have the Optomap Retinal Exam today. I understand that my pupils WILL be dilated today as part of my comprehensive exam and I understand the side effects of the eye drops. Contact Lens Patient Agreement Due to the nature and possible problems associated with the wearing of contact lenses, it is critical that contacts be worn on the schedule prescribed to maintain the health of your eyes. To assure that the patients understand this very important consideration our optometrists have developed this patient agreement form. I agree to be fitted for contact lenses today and fitting fees will start at $85.00. The fees will vary depending on the type of lenses the doctor knows are best suited for your lifestyle, wearing schedule, activities and hobbies. Full payment of fees for contact lens services is due at the time of the examination. Patient is solely responsible for care and maintenance of lenses using (solutions) recommended by us: OPTIFREE or COMPLETE or BOSTON for RPGs. Our optometrists DO NOT recommend generic brand solutions for the care and maintenance of contact lenses. Always wash hands before handling lenses. Lenses are to be stored and cleaned immediately upon removing the lenses or dispose of, if at the end of the prescribed replacement period. Patient agrees to schedule a follow up to assure proper fit and adaptation to contacts. Scheduling of follow up will be determined during the fitting examination and an appointment will be schedule for you at that time. If diagnostic (trial) lenses need to be ordered then the appointment may be scheduled upon receiving the trial lenses in our office. Follow‐ups for all problems and concerns related to the contacts lenses will be covered for a period of 2 MONTHS. Medical problems related to the use and abuse of lenses will be treated as a medical office visit for which the patient will be responsible for presenting medical insurance and will be responsible for co‐
payments related to such visits if covered by the medical insurance plan. Patients agree to return to doctor’s office if any problems develop with the eyes or wearing of contact lenses during use period of contacts. Fees for follow‐ups not included in original fitting fee (after 2 months of the initial fitting) will start at $50.00. Fees for medical visits related to abuse of lenses or infections from lenses will start at $75.00. If a patient wishes to be fitted into another brand of contact lenses after the original fitting has been completed there will be a refit fee of $50.00. For health safety and safety reasons contact lenses are neither returnable NOR refundable after the prescription has been finalized if boxes have been opened. This is a security measure mandated by the government and the contact lens manufacturers Patient Signature : _____________________________________________________________ Date: _____________________________________________ Patient History Information
PLEASE PRESENT ALL INSURANCE CARDS TO OUR RECEPTIONIST TO MAKE COPIES FOR YOUR FILES.
How did you hear about our office??
Last Name
Email Address:
Date:
First
Middle
Birthdate:
We use this for patient notifications from our office. We will not distribute this to any other 3rd party.
EMPLOYER
OCCUPATION
PRIMARY CARE PHYSICIAN
PHONE #
Fax#
LAST EYE EXAM
DR. WHO EXAMINED YOUR EYES
HOW OLD ARE CURRENT GLASSES
HOW LONG WITH CURRENT CONTACTS?
ARE YOU INTERESTED IN CONTACT LENSES TODAY ??
YES
NO
Hobbies:
Current Medications: (Please list all or provide a copy)
Computers: How many hours per day?
Allergies to Medications?
No
Yes (which)
Hayfever?
Pregnant?
No
Yes (_____months)
Social History ( Required by Most Insurance Companies)
Do you ….
Smoke?
Drink?
Use recreational drugs?
I request
that p
payment
of my
to The Eye
q
y
y insurance benefits , including
g Medicare, be made payable
p y
y Dr. for anyy services rendered to me.
I authorize any holder of medical information about me release to my insurance company and its agents any information needed
to determine these benefits or the benefits payable for related services. I understand I am financially responsible for ALL services,
deductibles, and other charges NOT covered by my insurance company in 90 days.
INIT ____________
HIPPA LAW
I understand the HIPPA laws as they relate to my privacy and the protection of my personal information by THE EYE DR.
I am entitled to a copy of THE EYE DR. HIPPA NOTICES and will be provided a copy upon request.
INIT_____________
Patient Payment Policy
We Accept payment by Cash, Check, VISA, MasterCard, American Express and Discover.
We Appreciate payment IN FULL for all orders. If that is not possible then a minimum 50% deposit is required to place your order
Copayments and fees for services rendered are due the same day services are received. The balance will be due before dispensing.
Orders left over 30 days will be returned to the lab and deposit will be forfeited. NO REFUNDS.
Once orders have been confirmed and submitted to the lab we cannot give a refund.
If you are NOT satisfied with your frames we will gladly exchange them ONCE within 30 days.
*Patients will be responsible for the difference if exchanged frame price is higher and a $20.00 restocking fee.
Lenses covered by insurance may or may not be covered under the exchange
Patients experiencing problems with their glasses or contacts can be re-examined within 30 days of the initial eye exam.
Problems reported after 30 days will incur an office visit fee starting at $55.00 to be re-examined by the doctor.
We CAN NOT guarantee that prescriptions filled at an outside lab will be made to the same specifications required by our doctor.
Patients who choose to have their prescriptions filled by an outside lab will be responsible for a $55.00 refraction fee
if the doctor has to recheck glasses manufactured incorrectly at an outside lab.
Contact Lenses can NOT be returned once the boxes are opened, the prescription has been finalized and your fitting completed.
Once contact prescription has been finalized NO MORE TRIAL LENSES WILL GIVEN.
Insurance information must be presented at the time services are rendered in order to gain authorization eligibility.
We are happy to bill your insurance company once we have determined that you are eligible for services.
Please note that insurances that are not paid in 90 days will become the responsibility of the patient.
Patient Signature: ___________________________________________
Date: __________________________
Optos Examen Retinal – Exam Retinal SIN Gotas – NO DILITACION de la PUPILAS Los examenes anuales de la vista permiten al Optometrista detectar cambios en la parte delantera de los ojos que puedan afectar su prescripcion de los ojos. Tambien el Doctor necesita chequear la parte de atras de sus ojos “la retina” para asegurarse que este saludable y no muestren ninguna señal de enfermedad, el examen para examinar su retina es vital para mantener su vista saludable, especialmente si sufre de diabetes, presion alterial, cataratas,o cualquier historia familiar relacionada con la vista. El Optomap es usado por nuestros Optometristas para obtener un resultado mas claro sin usar gotas para la “ Dilatacion”. El co­pago para este examen es de $36.00 que tiene que ser pagado el dia de servicio. Le informaremos si su plan de seguro cubre este examen. *****En caso de que no acepte hacerse este examen entonces será dilatado, por favor note que con las gotas “Dilatación” su vision estara borrosa y sencible a la luz de 4­5 horas. Si. Quiero estar seguro de recibir este examen para evaluar mi retina es el mas profundo que es posible, yo comprendo que soy responsible hoy del co‐pago de $36.00, en caso de que no sea cubierto por el seguro. Si. Quiero recibo la evaluación más completa retinal que es posible y comprendo que es posible tener los ojos dilatados además de Optos por si acaso que hay áreas de la retina que el Optos no puede sacar en el foto. No. Yo no deseo someterme a este examen hoy. Entiendo que sere “Dilatado” como parte de mi examen hoy y tambien entiendo los efectos secundarios causados por las gotas. Acuerdo de Paciente de Lentes de contacto Debido a la naturaleza y problemas posibles se asoció con el uso de lentes de contacto, es crítico que se pone en contacto ser llevado puesto en la lista prescribida para mantener la salud de sus ojos. Asegurar que los pacientes entienden esta consideración muy importante doctores Dowding, Grillo, y Lenior han desarrollado esta forma de acuerdo paciente. Entiendo que seré encajado para lentes de contacto hoy y que los honorarios apropiados comenzarán en 85.00 dólares. Los honorarios variarán según el tipo de lentillas que sentimos son mejor satisfechos para usted. El pago total de honorarios de servicios de lentes de contacto es debido en el momento del examen. El paciente es únicamente responsable de cuidado y mantenimiento de lentillas usando (soluciones) recomendadas por nosotros, o una marca de nombre sin productos que se mezclan de marcas diferentes. NINGUNAS SOLUCIONES RENU. Siempre lave manos antes de lentillas que se manejan. Las lentillas deben ser almacenadas y limpiadas inmediatamente después de quitar las lentillas o eliminan, si al final de reemplazo período. COMPLETE O SOLUCIONES OPTIFREE RECOMENDADAS PARA LIMPIAR LENTES DE CONTACTO SUAVES Y SOLUCIONES DE BOSTON PARA SOLUCIONES RGP. El paciente consiente en programar seguir hasta aseguran apropiado adecuado y adaptación a contactos: Lista de persiguen será determinado durante el examen apropiado y una cita será la lista para usted entonces. Si diagnóstico (proceso) las lentillas tienen que ser pedidas que la cita puede ser programada para recibir las lentillas en nuestra oficina del fabricante. El Continuación para todos los problemas y preocupaciones relacionadas con las lentillas de contactos será cubierto para el periodo de 2 MESES. Los problemas médicos relacionados con el uso y el abuso de lentillas serán tratados como una visita de oficina médica para la cual el paciente será responsable de presentar el seguro médico y será responsable de co‐pagos relacionados con tales visitas. Los pacientes consienten en volver a la oficina del doctor si algún problema se desarrolla con los ojos o el uso de lentes de contacto durante el período de uso de contactos. Los honorarios de la continuación no incluida en honorarios de prueba originales (después de que 3 meses de la prueba de inicial) comenzarán en 50.00 dólares. Honorarios de visitas médicas relacionado con el abuso de lentillas o infecciones de lentillas comenzará en 75.00 dólares Para su seguridad de salud y la seguridad de otros pacientes de lentes de contacto las lentillas disponibles no son restituibles, NI reintegrables después de que la prescripción ha sido finalizada y las cajas han sido abiertas. Este es una medida de seguridad encomendada por el gobierno y las fabricaciones de lentes de contacto. La Firma de Paciente: _____________________________________________________________ Fecha _______________________ Patient History Information
Bienvenido a nuestra oficina si esta es su primera visita o si ya es nuestro paciente gracias por
preferirnos otra vez, tome por favor un momento para llenar las sigientes dos páginas, gracias.
APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
FECHA de Nacimiento
Email
LUGAR DE TRABAJO/ EMPLEADOR
OCUPACION
DOCTOR PRIMARIO
NUMERO DE TELEFONO DE DU SU MEDICO PRIMARIO
ULTIMO EXAMEN DE LA VISTA
NOMBRE DEL DOCTOR
CUANTO TIEMPO TIENE CON SUS LENTES?
CUANTO TIEMPO TIENE CON SUS LENTES
CONTACTO?
ESTA INTERESADO EN EL EXAMEN DE LENTES DE CONTACTO?
PASATIEMPOS
SI
ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO?
NO
NO
SI - (LISTA DE SUS MEDICAMENTOS)
ES ALERGICO A ALGUN
MEDICAMENTO?
NO
SI CUAL?
EMBARAZADA??
NO
SI # de meses
HISTORIA SOCIAL
(requerida por casi todas las compañias de seguro)
Fuma Ud.?
Toma Alcohol?
Usa algún tipo de Droga?
Estoy de acuerdo que el pago de mis beneficios del seguro incluyendo el Medicare
Medicare, sea pago a la clinica
por cualquier servicio rendido por el Doctor a mi persona. Yo autorizo a la clinica
que mi informacion medica sea proporciaonada a la compañia de seguro y a sus agentes para determinar
estos beneficios o los beneficios pagados por el servicio correspondiente. Yo entiendo que soy financieramente
responsible por todos los servicios deductibles y otros no cubiertos por mi compañia de seguro en 90 dias.
Política Paciente de Pago
1.
Aceptamos pago por dinero efectivo, el Cheque, la VISA, la Mastercard, American Express y Discover
2.
Apreciamos pago EN TODO para todas órdenes. Si eso no es posible entonces un mínimo 50% de depósito es requerido a ordenar gafas
3.
Las órdenes dejaron más de 30 días serán vueltos al laboratorio y usted perderá su deposito. Ningunos REEMBOLSOS.
4.
Una vez que órdenes han sido confirmadas nosotros no podemos dar un reembolso. Si usted no es satisfecho con sus marcos nosotros c
y contactosLa balancia será debido antes dec recpger gafas o contactos.
contentamente los cambiaremos UNA VEZ dentro de 30 días. *Pacientes serán responsables de la diferencia si el precio cambiado de marco es
más alto mas una cobra de $20.00. Los lentes cubrieron por seguro puede o no puede ser cubierto bajo el cambio. Nosotros le notificaremos si
su seguro no cubrirá cambios de lente
5.
6.
7.
8.
Los pacientes que experimentan problemas con sus gafas o contactos pueden ser reexaminados dentro de 30 días de la visita inicial de examen de ojo.
Los problemas informaron después de que 30 días contraerán un honorario de visita de oficina para ser reexaminado por el médico.
Nosotros obviamente no podemos garantizar que prescripciones llenadas en un laboratorio exterior serán hechas a las mismas especificaciones
necesarias por nuestro médico. Los pacientes que escogen tener sus prescripciones llenadas por un laboratorio exterior
serán responsables de un $55.00 honorario de refracción si nuestro médico tiene que reexaminar gafas fabricadas inexactamente en un laboratorio exterior.
Lentillas no pueden ser vueltas una vez las cajas son abiertas ni una vez la prescripción ha sido completada y su accesorio ha sido completado.
Asegure por favor que usted es cómodo con sus lentes de ensayo antes de abrir las cajas.
La información del seguro debe ser presentada en los servicios de tiempo son rendidos. Los seguros presentaron después de que la fecha de servicio
no pueda ser procesada ni puede ser honorada. Somos felices de facturar su compañía de seguros una vez nosotros hemos
determinado que usted tiene derecho a para servicios. Por favor nota que seguros que no son pagados en 90 días llegarán a ser la responsabilidad del paciente.
HIPPA
Comprendo las leyes de HIPPA relacionas con mi privacidad y proteccion de mi informacion personal por la clinica The Eye Dr .
Estoy en mi derecho de recibir una copia de la leyes de HIPPA de la Clinica The Eye Dr.
Firma de Paciente _________________________________
Fecha_______________
Driving Directions to:
The Eye Dr. – Tampa Office
1. Turn from Highway 275 take the MARTIN LUTHER KING JR BLVD Exit (SR-574)
2. Head West on MLK for 02 miles and turn right at Central Avenue or Seminole Avenue to 400 CENTRE
3. Arrive at 400 E. MLK Jr. Blvd Suite 105
Office Hours are:
Tuesday 930-700
Wednesday, Thursday 930-600
Friday 830-400
Saturday 900-130
Closed Daily from 200-300 for lunch; Closed Sunday and Monday
Driving Directions to:
The Eye Dr. – Brandon Office
From Brandon Mall and Points West:
1.
2.
3.
4.
Coming from Brandon Town Center Start at: BRANDON TOWN CENTER DR, BRANDON
Turn RIGHT on BRANDON BLVD (Route 60) go 3.3 mi 3.8 mi
Arrive at The Main Street Shoppes 945 E BRANDON BLVD, BRANDON, on the RIGHT **
***We are in the shopping center right next to Topper King and across the street from the
Westchase Apartment entrance / Racetrack Gas Station on 60
From Points East:
1. Continue on FL-60 WEST / E BRANDON BLVD go 0.8 mi 4.8 mi
2. Make a U-turn at N OAKWOOD AVE,S OAKWOOD AVE onto E BRANDON BLVD go 0.2 mi 5 mi
3. Arrive at The Main Street Shoppes 945 E BRANDON BLVD, BRANDON, on the RIGHT **
Office Hours are:
Tuesday 930-700
Wednesday, Thursday 930-600
Friday 930-400
Closed Daily from 200-300 for lunch; Closed Sunday and Monday
Saturday 900-130