vigilancia, prevencion y control de infecciones en los servicios de

Vigilancia, prevención y control de infecciones en los servicios de emergencias
VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE
INFECCIONES EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS
Raúl Villanueva Tamayo
Resumen
La naturaleza de las atenciones médicas en servicios de emergencia continúa a
evolucionar y a crecer. En la actualidad dichos servicios cumplen una función
dual: atender los pacientes que acuden de la comunidad con emergencias y atender
los pacientes hospitalizados cuyo cuadro clínico cambia súbitamente por lo que
requieren atención urgente.
El personal de salud en servicios de emergencia se halla expuesto a múltiples
contactos con pacientes. Muchos de ellos ocurren bajo condiciones críticas que
requieren intervenciones emergentes, muchas veces bajo condiciones sub-óptimas.
Para la protección de los pacientes y para su propia protección el personal de
emergencias debe conocer íntimamente las medidas de precaución estándar y
de transmisión y debe aplicarlas en forma estricta. Se detallan las precauciones
pertinentes a los servicios de emergencias.
Palabras claves: Prevención de Infecciones Intrahospitalarias en Servicios de
Emergencias. Bioseguridad del personal de salud en Servicios de Emergencias.
Correspondencia:
Dr. Raúl Villanueva Tamayo
Hospital Obrero - CNS - La Paz
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
GENERALIDADES
Los servicios de emergencias, en su forma actual, se desarrollaron a finales de la
década de los sesenta. Dieron respuesta a la grave problemática de salud pública
que representan la atención de las mismas. Estos servicios, conformados por lo
general por sistemas integrales, son los encargados de prestar la atención urgente
hospitalaria que se demanda en su área de adscripción o influencia.
Los servicios de emergencias se ubican habitualmente en un área específica
del hospital. Concentran los medios humanos y materiales precisos para la
asistencia inmediata de los pacientes afectados de procesos urgentes que acceden
al mismo y a la asistencia de las urgencias que se producen entre los pacientes ya
ingresados al hospital. El servicio por tanto debe estar capacitado para atender:
• Procesos urgentes en pacientes previamente sanos
• Procesos urgentes sobrevenidos a pacientes con una enfermedad previa
(agudización de procesos crónicos)
• Traumatismos y lesiones en pacientes sanos o con enfermedad previa
• Cuadros no del todo urgentes pero que son sentidos como tales por el
paciente o sus familiares
• Cuadros no urgentes que acuden al servicio por carecer de medico de
atención primaria, no poder ser vistos por el por alguna circunstancia o
por confiar mas en un servicio hospitalario.
Se ha establecido que cerca del 30 % de los pacientes que asisten a los
servicios de emergencias son autenticas urgencias hospitalarias, otro 30 % no
son urgencias y el 40 % restante son urgencias que podrían haber sido resueltas
fuera del hospital. La demanda de atención en los servicios de emergencias es
creciente y con frecuencia insatisfecha.
Por ello la presión existente sobre los mismos es cada vez mayor; lo cual
de alguna manera refleja la pérdida de confianza de los pacientes en sus centros
de atención primaria o en el modelo de atención.
Lo anterior refleja una evidente complementariedad entre la asistencia
primaria y los servicios de urgencias. Si la asistencia primaria en la zona o
en el sistema sanitario es buena, tanto desde el punto de vista medico como
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administrativo, los usuarios confían en ella y la presión sobre los servicios
de urgencias disminuye. La gran demanda de atención en los servicios de
emergencias genera problemas tanto administrativos como médicos con
frecuencia irresolutos, como ser el hacinamiento de pacientes, el cual es un
factor de importancia para la transmisión de enfermedades.
Los servicios de urgencias deben tener cuatro aspectos a ser considerados
desde el punto de vista de la organización:
• Infraestructura adecuada con accesos amplios para personas y vehículos,
ubicación en planta baja o sótano en comunicación directa y rápida con
UTI , imagenología y quirófanos, buena señalización, área de recepción
de enfermos, sala de espera, zona de clasificación con espacios suficientes
para explorar pacientes y área asistencial que engloba cubículos de
atención individual o múltiples y salas de atención de pacientes graves,
salas de aislamiento, sala de yesos, sala para procedimientos mínimos o
menores, central de enfermería que permita la visualización de todos los
enfermos, camas de observación y área de descanso.
• Equipamiento y recursos tecnológicos que varían enormemente entre un
servicio y otro dependiendo de su nivel de complejidad y del tipo del
hospital.
• Recursos humanos altamente capacitados entre los cuales figuran
médicos de planta y a llamado, residentes, internos, enfermeras y personal
administrativo.
• Organización funcional que depende del modelo empleado, pero que en
general parte de una atención inicial y posterior clasificación, observación,
internación para tratamiento médico o quirúrgico. El servicio de
emergencias es la puerta de entrada para los pacientes con enfermedades
graves, entre ellas las enfermedades infecciosas.
Los objetivos funcionales de los servicios de emergencias son:
• Efectuar la evaluación y tratamiento especializado a los pacientes
• Realizar las atenciones de acuerdo a los protocolos y procedimientos de
emergencias
• Coordinar con otras especialidades involucradas en la atención de
emergencias
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• Asegurar el cumplimiento de las normas de bioseguridad
• Velar por el buen uso de equipos e insumos del servicio
• Realizar acciones de docencia e investigación
• Coordinar con otros establecimientos de salud el sistema de referencia y
contrareferencia.
2. SISTEMAS DE AISLAMIENTO
El objetivo de un sistema de aislamiento es evitar la transmisión de enfermedades
a pacientes o trabajadores de salud mediante la implementación de medidas
razonables y efectivas. Estas medidas aplicadas en forma sistemática se
denominan medidas o precauciones estándar y fueron ideadas para la asistencia
de todos los pacientes independientemente de su diagnóstico o presunto nivel de
infección. Se desarrollaron otras medidas especificas denominadas precauciones
basadas en la transmisión que son utilizadas en la atención de pacientes infectados
o colonizados por patógenos transmitidos por vía área, gotitas o por contacto.
A continuación se presenta un resumen de las medidas de aislamiento en lo que
afecta a los servicios de emergencias. Para mayor detalle se refiere al lector a
Prevención de IASS: Protección del Personal de Salud y Normas de Aislamiento
en otra sección de esta obra.
Precauciones estándar. Son métodos generales de barrera, ideados para disminuir
la exposición del personal de salud a agentes potencialmente infecciosos.
Reconoce que la historia clínica y el examen no bastan para identificar en forma
confiable a todos los pacientes infectados por estos agentes por lo cual su empleo
es rutinario en todo paciente. La medida de mayor importancia, por su impacto,
es la higiene de manos. En los servicios de emergencias donde se concentran
pacientes graves, muchas veces infectados, la higiene de manos es una práctica
que debe ser cumplida con rigurosidad antes y después de examinar a cada
paciente y de realizar cualquier procedimiento. El uso de guantes desechables es
otra precaución estándar que debe ser cumplida para todo contacto con pacientes
y sobre todo cuando el trabajador toca sangre, líquidos corporales, secreciones
excreciones y elementos contaminados con estos líquidos. Se deben utilizar
guantes limpios antes de tocar las mucosas y la piel no intacta. Los guantes
deben ser cambiados entre tareas y procedimientos realizados con el mismo
paciente después de entrar en contacto con áreas del cuerpo potencialmente
contaminadas. Los guantes deben sacarse inmediatamente después de su uso y
las manos deben lavarse antes de tocar elementos o superficies ambientales no
contaminadas y antes de entrar en contacto con otro paciente.
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El uso de barbijos, protectores de ojos y cara son importantes para
proteger las mucosas de los ojos, la nariz y la boca, durante los procedimientos
y las actividades de asistencia a pacientes que tienen probabilidades de generar
salpicaduras de sangre, líquidos corporales, secreciones o excreciones. De la
misma manera el empleo de batas no estériles impermeables protege la piel y
evita que se manche la ropa durante dichos procedimientos. Las batas manchadas
deben ser eliminadas inmediatamente. El equipo para asistencia de los pacientes
que se haya utilizado deberá ser manipulado de tal manera que se impida la
exposición a la piel, mucosas y la contaminación de la ropa.
Se debe evitar la exposición a los patógenos transmitidos por sangre,
mediante la adopción de todas las precauciones necesarias para evitar lesiones
cuando se utilizan, se limpian y se descartan agujas, bisturís y otros instrumentos
o dispositivos cortantes. Las bolsas para reanimación y otros dispositivos de
ventilación deben hallarse a mano en todas las áreas de asistencia” del los
pacientes y utilizarse en vez de la reanimación boca a boca.
Precauciones basadas en la transmisión. Son precauciones que se añaden a
las precauciones estándar en pacientes con infección, colonización documentada
o sospechada por patógenos. Visan a interrumpir la transmisión por vía aérea,
gotitas o por contacto.
La transmisión aérea- Disemina partículas < 5 um de tamaño que se mantienen
suspendidas en el aire por períodos prolongados. Los microorganismos
diseminados por esta vía pueden ser ampliamente dispersados por las corrientes
de aire y ser inhalados o depositados sobre un hospedero susceptible, dentro de
la misma habitación o a larga distancia del paciente de origen, lo que depende de
los factores ambientales. Su prevención requiere presión negativa de aire y una
ventilación especial. También pueden usarse filtros de aire de alta eficiencia para
la retención de partículas (HEPA) sin embargo este equipamiento en general esta
fuera del alcance de los servicios de emergencias.
El ejemplo más importante de organismos transmitidos por el aire es
Mycobacterium tuberculosis, agente causal de la tuberculosis (TBC). Dicha
enfermedad es altamente prevalente en nuestra población. Los pacientes con
TBC, por la gravedad de sus síntomas, habitualmente ingresan a los hospitales
a través de los servicios de emergencias. Las recomendaciones para evitar la
transmisión aérea son el aislamiento del paciente en habitación privada; si no
se dispone de ella, se debe considerar la posibilidad de segregar pacientes con
la misma enfermedad. Otra medida útil es la ventilación con presión negativa
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de aire (6-12cambios de aire por hora). Si se sospecha o se comprueba una
TBC pulmonar se deben utilizar dispositivos de protección respiratoria. (Ver
Patógenos hospitalarios y su Control en otra sección de esta obra).
La transmisión por gotitas (de Pflüger)- Ocurre cuando las gotitas con
microorganismos generadas por la persona infectada son impulsadas a corta
distancia y depositadas sobre las conjuntivas, la mucosa nasal y la boca del
hospedero, juntas o por separado. Principalmente al toser, estornudar o hablar y
durante la ejecución de ciertos procedimientos como aspiración y broncoscopía.
Como las gotitas son relativamente grandes no se mantienen suspendidas en
el aire, no se necesita utilizar presión negativa de aire ni ventilación especial
para impedir la transmisión. Las recomendaciones específicas para este tipo de
transmisión en los servicios de emergencias son las siguientes:
• Disponibilidad de habitaciones privadas, o internación en una habitación
con otros pacientes infectados por el mismo microorganismo pero sin otra
infección contagiosa Si no se puede cumplir con esta recomendación,
debe mantenerse una separación de por lo menos un metro de los demás
pacientes y visitantes.
• Uso de barbijo si la persona se encuentra a menos de un metro del
paciente.
Son varias las enfermedades infecciosas que se transmiten por gotitas.
Se incluyen adenovirus respiratorio, pertusis, crup, difteria, virus influenza,
neumonías adquiridas en la comunidad (Haemophilus influenzae, neumococo,
mycoplasma), gripe, parotiditis epidémica, infecciones por Neisseria
meningitidis, parvovirus, rubéola, faringitis estreptocócica y escarlatina. (Ver
Prevención de IASS: Protección del Personal de Salud y Normas de Aislamiento
en otra sección de esta obra).
La transmisión por contacto. Es la vía más importante y frecuente de contagio
de las IASS y se divide en: por contacto directo y por contacto indirecto.
Este último implica el contacto de un hospedero susceptible con: un objeto
intermediario contaminado (habitualmente inanimado, como por ejemplo agujas
y vendajes), con manos contaminadas que no se lavan o con guantes que no se
cambian cuando se evalúan pacientes.
Las recomendaciones específicas para la prevención de infecciones
transmitidas por contacto son las siguientes:
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• Disponibilidad de habitaciones privadas
• Uso de guantes (limpios no estériles) en todo momento.
• Lavado de las manos antes y después de haberse sacado los guantes.
• Uso de batas en todo momento, las mismas que deben quitarse antes de
abandonar la habitación del paciente.
Las enfermedades infecciosas más comunes que requieren precauciones
de contacto son las Infecciones por bacterias resistentes a múltiples drogas,
conjuntivitis viral, infección intestinal por virus o bacterias, hepatitis A,
impétigo, abscesos abiertos, úlceras por decúbito, pediculosis, infección cutánea
por Staphylococcus aureus. (Ver Prevención de IASS: Protección del Personal
de Salud y Normas de Aislamiento en otra sección de esta obra).
En caso de enfermedades que tienen múltiples vías de transmisión
las precauciones contra el contagio aéreo, por gotitas y por contacto pueden
combinarse Siempre que se utilicen solas o combinadas estas precauciones de
transmisión deben usarse las prevenciones estándar.
BIOSEGURIDAD EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS
Las medidas de bioseguridad hacen referencia a las normas y procedimientos
dirigidos a prevenir lesiones o accidentes del personal que trabaja en el hospital
o emplea sus servicios. (Ver Salud Laboral y Prevención de IASS: Protección del
Personal de Salud y Normas de Aislamiento en otra sección de esta obra).
El personal de salud se halla susceptible a muchos riesgos por la diversidad
de actividades que se desarrollan dentro de los servicios de emergencias. Factores
de riesgo incluyen la gran demanda de atención, congestión de pacientes y
personas y la necesidad de realizar procedimientos de todo tipo con frecuencia y
en forma rápida.
Sin duda los riesgos más temidos y más comunes son los derivados
de la contaminación. El hospital debe mantener una permanente y confiable
organización de bioseguridad, que comprenda normas generales de prevención
de riesgos, que defina riesgos por área o por tipo de actividad, que señale puntos
críticos o áreas de peligro, que determine áreas restringidas para el uso exclusivo
de personal autorizado, que establezca mecanismos de evaluación y programas
de educación continua.
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
En los servicios de emergencias las actividades de limpieza constituyen
el pilar básico de la prevención. Dichas medidas deben ser estrictas porque
se acumulan con frecuencia materiales extraños que deben ser removidos con
prontitud.
El personal de servicios de emergencias debe conocer y realizar las
precauciones estándar, las precauciones basadas en la transmisión y las medidas
de bioprotección tanto para la protección de los pacientes como para su propia
protección. Las siguientes acciones deben realizarse de manera obligatoria:
• El personal de emergencias debe utilizar ropa de trabajo.
• Se deben lavar las manos antes y después de cada procedimiento con
pacientes.
• Para manejo de pacientes con sangrado o que producen secreciones se
debe utilizar delantal plástico protector, guantes y barbijo.
• Para procedimientos de intubación se deben utilizar guantes estériles,
previo lavado de manos, usar ropa de trabajo, gorro, barbijo y si posible
gafas de protección.
• Para lavado gástrico, enemas y curaciones se deben utilizar guantes
desechables, previo lavado de manos, usar ropa de trabajo, gorro, barbijo
y si posible gafas de protección.
• Para cualquier procedimiento quirúrgico el personal debe lavarse las
manos adecuadamente, colocarse guantes estériles, usar ropa, materiales
y elementos quirúrgicos estériles, al final del procedimiento se deben
lavar las manos.
• No deben consumir alimentos o bebidas con los guantes puestos.
• La parte superior de las camillas debe ser limpiada después de ser usada
por cada paciente. En caso de contaminación con sangre o secreciones, la
limpieza debe hacerse con hipoclorito de sodio u otro desinfectante.
• El personal manual y de aseo debe usar ropa de trabajo gorro y barbijo.
• Los camilleros deben utilizar ropa de trabajo, gorro, barbijo y guantes
desechables.
• Cuando ocurra contaminación con sangre o secreciones en piso o paredes
debe aplicarse hipoclorito de sodio y luego limpieza con agua y jabón.
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Vigilancia, prevención y control de infecciones en los servicios de emergencias
4. PRACTICAS RECOMENDADAS
Para facilitar el proceso de prevención de infecciones la sociedad internacional
de Enfermedades Contagiosas recomienda instituir las siguientes prácticas:
• Proveer información en la salas de admisión y de espera de la Unidad de
Emergencia para uso de los pacientes y sus familiares sobre higiene de
manos e higiene respiratoria y protección de la tos.
• Instituir una política estricta de higiene de manos antes y después de cada
contacto con un paciente, preferentemente con el uso de soluciones de
alcohol-glicerina.
• Instituir una política estricta de uso de guantes desechables cuando se
anticipa contacto con sangre o líquidos corpóreos.
• Considerar el uso de batas protectoras cuando se anticipa contacto con
sangre o líquidos corpóreos.
• Instituir una política estricta de uso de lentes y máscaras protectoras
cuando se anticipa salpicaduras con sangre o líquidos corpóreos.
• Instituir una política estricta de uso de máscaras protectoras cuando se
sospecha la presencia de una infección respiratoria como TB o SARS.
• Ofrecer un programa de entrenamiento para las personas responsables de
la selección inicial de los pacientes en la sala de admisión para que puedan
identificar aquellos pacientes que requieren aislamiento.
• Separar por más de un metro de distancia aquellos pacientes que lucen
estar severamente enfermos y que tienen tos.
• Ofrecer máscaras protectoras o pañuelos de papel desechables a aquellos
pacientes que tienen tos para que cubran su boca al toser.
• Minimizar el flujo de personal de salud atendiendo a pacientes aislados
hacia pacientes no-aislados.
5. CONCLUSIONES
La naturaleza de las atenciones médicas en servicios de emergencia continúa a
evolucionar y a crecer. En la actualidad dichos servicios cumplen una función
dual: atender los pacientes que acuden de la comunidad con emergencias y
atender los pacientes hospitalizados cuyo cuadro clínico cambia súbitamente por
lo que requieren atención urgente.
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
El personal de salud en servicios de emergencia se halla expuesto a
múltiples contactos con pacientes. Muchos de ellos ocurren bajo condiciones
críticas que requieren intervenciones emergentes. Para la protección de los
pacientes y para su propia protección el personal de emergencias debe conocer
íntimamente las medidas de precaución estándar y de transmisión y debe
aplicarlas en forma estricta. Esto implica protección de infecciones transmitidas
por contacto con sangre y líquidos corpóreos y por vía área. También implica
entrenamiento del personal para poder reconocer rápidamente aquellos pacientes
que requieren aislamiento por causa de infecciones altamente transmisibles tales
como la tuberculosis.
Conflictos de interés: RVT: ninguno.
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