OPIOIDES EN DOLOR POSTOPERATORIO

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VREUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED
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JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN DOLOR
OPIOIDES EN DOLOR POSTOPERATORIO
F. Linares del Río
Servicio de Anestesiología, Reanimación-Dolor.
Hospital Virgen de la Victoria. Málaga
Una de las funciones de un Servicio de Anestesiología dentro
de un hospital es el control del dolor postoperatorio. Disponemos de un amplio arsenal farmacológico y de una serie de técnicas de aplicación de dichos fármacos que nos pueden permitir el
control del dolor, evitando de esta forma sufrimiento innecesario
por parte del paciente así como la aparición de múltiples complicaciones postoperatorias derivadas de la persistencia de dicho
dolor (atelectasias, neumonía, tromboflebitis, íleo paralítico,
etc.).
El tratamiento del dolor postoperatorio debe comenzar ya en
la visita preanestésica dando información al paciente de que vamos a estar pendientes de su dolor y de la variedad de métodos
que podemos utilizar para su control (perfusión, bombas de
PCA [analgesia controlada por el paciente], medicación de rescate, catéter epidural, etc.). Se continúa durante el acto anestésico, adecuando la técnica, pensando en el dolor postoperatorio
que el paciente pueda presentar después de la intervención. En
el postoperatorio se mantiene, adecuando los protocolos analgé sicos a las características especiales de cada centro y de cada paciente.
La intensidad del dolor postoperatorio no sólo depende de la
agresión quirúrgica, sino que además va ligada a una serie de
factores:
—Del propio paciente: edad, sexo, características psicológicas (nivel intelectual, ambiente familiar, factores socioculturales, experiencias previas, etc.).
—Del tipo de intervención:
• Localización de la intervención:
- Región torácica.
- Región abdominal alta.
- Traumatológica - ortopédica.
- Región abdominal baja.
• Naturaleza y duración de la intervención: un manejo intraoperatorio largo produce hiperactividad del sistema nervioso
autónomo con respuestas de distensión gastrointestinal, retención urinaria, vasoespasmo y aumento del tono simpático.
• Tipo y extensión de la incisión:
- Incisión subcostal.
- Incisión en zonas de tensión.
• Traumatismos quirúrgicos subyacentes:
- Tracción.
- Valvas.
- Posiciones extremas.
• Complicaciones relacionadas con la intervención:
- Roturas costales.
- Neumotórax.
- Neumoperitoneo.
- Sustancias irritantes propias del paciente.
- Sustancias irritantes ajenas (alcohol, soluciones hiperosmolares).
—De la técnica anestésica:
• Anestesia general
- Tipo de fármacos analgésicos utilizados durante la intervención (fentanilo, remifentanilo, morfina).
- Vía de administración de los fármacos (intravenoso en
bolos, en perfusión continua).
- Uso de analgésicos menores y periféricos antes de terminar el acto quirúrgico.
• Anestesia locorregional: según la técnica de anestesia locorregional y del tipo de anestésico que utilicemos podemos
predeterminar el momento de aparición y grado del dolor postoperatorio, previniendo éste con una analgesia adecuada.
- Tipo de anestésico local (corta, media o larga duración).
- Tipo de anestesia locorregional.
- Infiltración.
- Troncular.
- Plexular (bolos, perfusión continua).
- Espinal (intradural, epidural).
Para el control del dolor postoperatorio disponemos de varios
grupos de fármacos (AINEs, opioides, anestésicos locales) que
pueden ser utilizados solos o asociados dependiendo de la intensidad del dolor y siempre siguiendo la escalera farmacológica de
la OMS para el tratamiento del dolor crónico:
—Dolor ligero (primer escalón): AINEs.
—Dolor moderado (segundo escalón): AINE + Opioide menor o intermedio.
—Dolor severo o intenso (tercer escalón): AINE + Opioide
mayor.
Los opioides que utilizamos con más frecuencia en el dolor
postoperatorio son: tramadol, morfina, fentanilo y meperidina.
Las vías de utilización de estos fármacos en el postoperatorio inmediato son: intravenoso en bolos; intravenoso en perfusión
continua (en forma o no de PCA) y epidural. Una vez pasadas
48 horas del postoperatorio inmediato y comenzada la ingesta,
pasaremos a la vía oral adecuando las dosis de analgésico a la
disminución del dolor.
MEPERIDINA
Es un opioide sintético descubierto en 1939 y provisto de propiedades anticolinérgicas. Se comporta como un agonista total de
los receptores µ, δ y κ con menor afinidad por los receptores m
que la morfina, pero con afinidad κ un poco superior a ésta. Su
actividad fundamental se centra en la interacción con los receptores µ. Desde un punto de vista farmacocinético se absorbe bien
por todas las vías con biodisponibilidad oral de un 45-75% y una
potencia oral: parenteral de 1:3. Debido a su gran liposolubilidad
se distribuye rápidamente por todos los tejidos, se une en un 4045% a la glucoproteína α1 ácida y su unión global proteica es de
un 65%. Se metaboliza en el hígado por oxidación e hidrólisis,
dando lugar a normeperidina y ácido meperidínico. La normeperidina presenta actividad analgésica mínima, pero está dotada de
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gran poder convulsivante, lo cual puede tener importancia en caso de acúmulo, como en la insuficiencia renal o en la administración crónica. Su eliminación es renal con un 5-8% de meperidina
libre en orina, y el resto en forma de metabolitos. El tiempo de
vida media de eliminación oscila de 3 a 6 horas.
Sus efectos clínicos son parecidos a los de la morfina, pero
con algunas variantes: produce abolición del reflejo corneal,
deprime muy poco el reflejo tusígeno, deprime menos la motilidad gastrointestinal y aumenta menos la presión intrabiliar. Es
taquicardizante, posee propiedades anestésicas locales al ser
administrado intraduralmente y resulta eficaz para controlar los
escalofríos postanestésicos y los asociados con anestesia espinal.
La dosis equipotente respecto a la morfina (10 mg) es de 80100 mg y, aunque el tiempo de vida media de eliminación puede
alcanzar las 6 horas, la duración de sus efectos clínicos no suele
sobrepasar las 3-4 horas.
Suele utilizarse más frecuentemente para el control del dolor
agudo inmediato en la URPA (Unidad de Recuperación PostAnestésica) a dosis de 25-50 mg intravenosos.
TRAMADOL
Es un opioide agonista de síntesis que consigue su efecto
analgésico actuando a dos niveles, en receptores opiáceos µ y
por otra parte inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina (actuando por tanto sobre las vías descendentes neuromoduladoras del dolor).
Este opioide suele producir menos constipación, colostasis y
retención de orina que otros, aunque es frecuente la aparición de
náuseas, vómitos y sensación de plenitud gástrica. Por esto debemos utilizarlo asociado con antieméticos y no en forma de dosis bolo directo, sino diluido y con administración de forma lenta. Lo utilizamos asociado con AINEs y antieméticos en dolor
moderado a intenso.
MORFINA
Es el analgésico opiáceo por excelencia y constituye el punto
obligado de referencia para todos los demás.
Se trata de un agonista puro para los receptores µ, δ y κ, aunque su actividad fundamentalmente se centra en la interacción
con los receptores µ.
Desde un punto de vista farmacocinético se absorbe por todas
las vías a excepción de la transdérmica. La biodisponibilidad
oral es escasa a consecuencia de su primer paso hepático y se sitúa alrededor del 20-30%. La relación en términos de potencia
entre las vías oral y parenteral es de 1:6 en caso de administración única y de 1:3 en caso de administración crónica (el acúmulo del metabolito morfina-6-glucurónido contribuye al efecto
analgésico). El metabolismo de la morfina incluye procesos de
conjugación (glucuronidación) y reacciones de oxidación que
tienen lugar fundamentalmente en el hígado. La glucuronidación
transforma la morfina en productos hidrosolubles fácilmente excretables: morfina-3-glucurónido y morfina-6-glucurónido.
Aunque el primero es el metabolito cuantitativamente más importante (25:1), es farmacológicamente inactivo, mientras que el
segundo, mucho menos abundante, es activo y mucho más
potente que la misma morfina. La oxidación, por su parte, da lugar a nor-morfina, activa y neurotóxica. La excreción es principalmente renal, encontrándose en la orina un 10% de morfina libre y el resto en forma de metabolitos. El tiempo de vida media
de eliminación se sitúa alrededor de las 2-4 horas.
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Los efectos clínicos de la morfina constituyen el clásico síndrome opiáceo que incluye: analgesia, euforia, sedación, depresión respiratoria, miosis, depresión del reflejo tusígeno, náuseas
y vómitos, rigidez muscular, bradicardia e hipotensión, disminución del peristaltismo gastrointestinal, aumento de la presión intrabiliar y retención urinaria.
Pautas de tratamiento
Una vez finalizado el acto anestésico, el paciente pasa a la
URPAy nos podemos encontrar con:
1. El dolor está controlado: iniciamos el protocolo analgésico
establecido.
2. El dolor no está controlado, en tal caso:
—Dolor leve: administrar AINE (metamizol 2 g, ketorolaco
30 mg o propacetamol 2 g) + inicio de protocolo.
—Dolor moderado: administrar AINE + tramadol 50 mg +
metoclopramida 10 mg disueltos en 100 ml de suero fisiológico
a pasar en varios minutos + inicio de protocolo.
—Dolor severo: administrar opiáceo potente (meperidina 25
mg cada 5-10 min hasta controlar dolor, cloruro mórfico 2-5 mg
y posteriromente 1-2 mg cada 5 min hasta controlar dolor) + inicio de protocolo.
Protocolo de analgesia postoperatoria (en caso de no disponer
de bombas de PCA)
—Dolor leve:
• Suero fisiológico 500 ml + 8 g de metamizol en perfusión a 21 ml.h-1
• Suero fisiológico 500 ml + 90 mg de ketorolaco + 300 mg
de ranitidina en perfusión a 21 ml.h-1
• Propacetamol 2 g cada 8 horas
—Dolor moderado:
• Suero fisiológico 500 ml + 8 g de metamizol + 200 mg
de tramadol + 30 mg de metoclopramida en perfusión a 21 ml.h-1.
Rescate con 30 mg de ketorolaco (máximo de 3 veces al día) o
50 mg de tramadol diluido y lento. Se mantiene durante 24-48
horas y una vez comenzada la ingesta oral se pasa a una cápsula de metamizol cada 6 horas + solución de adolonta 25 mg cada 6 horas.
• Suero fisiológico 500 ml + 90 mg de ketorolaco + 200
mg de tramadol + 30 mg de metoclopramida en perfusión a 21
ml.h-1. Rescate con 2 g de metamizol diluido y lento o propacetamol 1 g cada 8 horas. Es necesaria la protección gástrica.
—Dolor intenso:
• Suero fisiológico 500 ml + 8 g de metamizol + 20-30 mg
de morfina + 30 mg de metoclopramida en perfusión a 21 ml.h-1.
Rescate con AINE (ketorolaco, propacetamol) u opiáceos (2-3 mg
de morfina, 25 mg de meperidina)
• Suero fisiológico 500 ml + 90 mg de ketorolaco + 2030 mg de morfina + 30 mg de metoclopramida en perfusión a
21 ml.h-1. Rescate con AINE (metamizol, propacetamol) u
opiáceos (2-3 mg de morfina, 25 mg de meperidina)
Protocolo de analgesia postoperatoria (con bombas de PCA)
—Dolor moderado:
• Dosis de carga: 2 g de metamizol + 100 mg de tramadol
+ 10 mg de metoclopramida.
Bomba de PCA: suero fisiológico 250 ml + 16 g de metamizol + 500 mg de tramadol + 60 mg de metoclopramida. Co-
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menzar a un ritmo de 3 ml.h-1 con bolos de 3 ml y un tiempo de
cierre variable, comenzando con 15 min.
Si tras la dosis de carga el paciente continúa teniendo
dolor:
- Bolos de morfina de 2 mg cada 5 min hasta conseguir
efecto analgésico
- Bolos de meperidina de 20 mg
—Dolor intenso:
• Dosis de carga: 2 g de metamizol + 3-5 mg de cloruro
mórfico + 10 mg de metoclopramida.
Bomba de PCA: Suero fisiológico 250 ml + 16 g de metamizol + 60 mg de cloruro mórfico + 60 mg de metoclopramida. Comenzar a un ritmo de 3 ml.h-1 con bolos de 3 ml y un tiempo de cierre variable, comenzando con 15 min.
ANALGESIAEPIDURAL
La utilización de catéteres epidurales en el postoperatorio de
pacientes sometidos a cirugía torácica o abdominal ha transformado un periodo de dolor incontrolable con lenta recuperación
debido a dificultades respiratorias en otro más agradable, sin dolor y con importante mejora de la función pulmonar.
Para aplicación por esta vía se suele elegir como opioide el
fentanilo por su duración de acción relativamente corta y su carácter lipofílico, que determina la unión a receptores espinales
locales que frena la migración cefálica hacia centros superiores
(evitando la incidencia de depresión respiratoria de aparición
tardía asociada al uso de morfina epidural). El efecto colateral
más problemático del fentanilo por vía epidural es probablemente el prurito, que responde normalmente a la disminución de dosis o a antihistamínicos. Puede aparecer también sedación, especialmente en ancianos, que sólo responde a la disminución de la
velocidad de perfusión o a la retirada de la medicación. Otros
efectos secundarios posibles son náuseas, retraso de la motilidad
intestinal y aparición de globo vesical.
Protocolo de analgesia epidural con bomba (no PCA)
Bupivacaína 0,1% + 1-4 µg.ml -1 de fentanilo, a dosis de 410 ml.h -1
Ropivacaína 0,2% + 1-4 µg.ml -1 de fentanilo, a dosis de 410 ml.h -1
Bupivacaína 0,1% + 100-150 µg.ml -1 de morfina, a dosis de
3-4 ml.h-1
Ropivacaína 0,2% + 100-150 µg.ml -1 de morfina, a dosis de
3-4 ml.h-1
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precozmente, pues si no el paciente quedaría sin analgesia al terminar la cirugía. Debemos comenzar administrando los analgésicos 30 min antes de finalizar la intervención.
Protocolo de analgesia en anestesia con remifentanilo
—Dolor moderado:
• AINE (2 g de metamizol, 2 g de propacetamol o 30 mg
de ketorolaco) + opioide (tramadol 50-100 mg o meperidina 0,51 mg.kg -1) + antiemético (10 mg de metoclopramida o 4 mg de
ondansentrón).
—Dolor severo:
• AINE (2 g de metamizol, 2 g de propacetamol o 30 mg
de ketorolaco) + opioide (tramadol 1,5 mg.kg-1, meperidina 1
mg.kg-1 o morfina 0,15-0,2 mg.kg-1) + antiemético (10 mg de
metoclopramida o 4 mg de ondansentrón).
CASOS CLÍNICOS
Caso nº 1
Mujer de 50 años con antecedentes personales de hipertensión arterial no tratada, obesidad y cirugía previa de fijación vertebral L3-S1 por discopatías múltiples. Se interviene vía laparoscopia por colecistitis aguda, realizándose colecistectomía sin
complicaciones. Se realiza la intervención bajo anestesia general
balanceada. En la URPA se comienza con dosis de carga de metamizol 2 g + tramadol 100 mg + metoclopramida 10 mg. Posteriormente se mantiene con perfusión continua de los fármacos
anteriores consiguiendo buen resultado analgésico.
Caso nº 2
Mujer de 64 años con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con IECA y artrosis generalizada,
que está siendo vista desde hace meses en la unidad de dolor
crónico a causa de dolor cervical intenso, y que ha sido tratada
en los últimos meses con parches de fentanilo de 50 cada 72 h
con buena respuesta analgésica. La paciente es intervenida de
artrodesis cervical C4-C7, bajo anestesia general balanceada. La
paciente es trasladada a la Unidad de Recuperación bajo ventilación mecánica y sedación. Se comienza analgesia con metamizol 8 g cada 24 h así como con perfusión continua de morfina a
dosis de 3 mg.h-1. La paciente se extuba sin incidencias a las 4 h.
Se mantiene la perfusión durante dos días manteniendo una buena confortabilidad de la paciente.
Protocolo de analgesia epidural con bomba de PCA
Caso nº 3
Suero fisiológico 200 ml + 200 mg de bupivacaína + 600 mg
de fentanilo a dosis de 5-10 ml.h-1 con bolos de 1 ml.
Ropivacaína 0,2% 200 ml + 600 µg de fentanilo a dosis de 510 ml.h-1 con bolos de 1 ml.
NUEVAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS
En caso de utilización de remifentanilo como analgésico intraoperatorio y dada la gran rapidez de metabolización tras la
suspensión de su perfusión, debemos prever la analgesia muy
Varón de 30 años de edad sin antecedentes personales de
interés que, tras un accidente de tráfico, sufre fractura de fémur derecho y fractura múltiple de tibia y peroné derechos
con gran pérdida de sustancia. Se lleva a quirófano para colocación de fijadores externos y limpieza quirúrgica de la herida.
Ante la situación del paciente y la necesidad de desbridamiento quirúrgico diario durante varios días posteriores, el anestesiólogo decidió colocar un catéter epidural para perfusión de
anestésico local para el control del dolor.