MANEJO DEL
DOLOR
EN LA URGENCIA
Dra. Rosario Díaz
Noviembre 2013
IMPORTANCIA
• Emergencia
• Mecanismo de defensa
Lo que se busca
en el Servicio de Urgencia
• Influye en la Evaluación Primaria
– Descarga simpática
– Vasoconstricción
– Taquicardia, Taquipnea
• Éxito Anamnesis y Examen físico
• Éxito Procedimiento
PARTICIPAN SUENA SIMPLE…
1. Transducción: Activación nociceptores
2.
Trasmisión
3.
Modulación: Sinapsis cuernos posteriores.
- Filtración
- Atenuación o Amplificación
4.
Expresión/ Percepción
EL DOLOR ES COMPLEJO
EL DOLOR ES COMPLEJO
Nociceptivo
Noxa Química, Térmica o Mecánica
Mediadores inflamatorios
de PMN
Neurona Sensitiva
Respuesta refleja
Cortical
SISTEMA ENDORFINAS
Modulación MANEJO
OPIODES
OPIODES
• Primera línea para dolor agudo severo
• ¿ Donde actúan?
– Trasmisión del dolor en ME y tálamo
– Percepción del dolor en la corteza
– Detección periférica del dolor
OPIODES EFECTO ADVERSO
ADMINISTRACION
• IM
• ORAL
– Onset largo: 20 - 60 MIN
– Peak 60 a 90 min
– Peak 30 min
• TRANSDREMICO: Casos
leves a moderados cronicos
– Difícil de titular
– No diferencia con vía oral
• EV
– Dolor agudo
– Efecto peak en 6 min
MORFINA.
ADMINISTRACION
• EV
– Peak en 20 min,
– Vida media de 2 horas
– Efecto 3 a 4 horas
– Bolo de 0,1 mg/k, la mitad de dosis cada 10 min
– 2,5 a 5 mg ev cada 5 a 10 min
• Oral
– Biodisponibilidad 20%.
– 5 veces dosis ev
– 10 mg cada 3 a 4 horas (hasta 30 mg cada 4 horas)
MORFINA
METABOLISMO
3. No efecto Analgésico
Temblor, delirio, Convulsión
6. Efecto analgésico
Mas potente
Mu y Delta Eliminación renal de Metabolitos
MEPERIDINA
• Citocromo P450.
• 50 mg = 650 de PCT
• Normeperidina
• No se recomienda
– Es metabolismo activo,
pueda causar intoxicación
SNC
– vida media 12 a 16 horas
– Eliminación renal
– No se reviere con
Naloxona
HIDROMORFINA
•
•
•
•
•
•
•
7 veces mas potente que morfina
Efecto dura similar a morfina
Menor prurito, nauseas y vómitos que morfina
VO: 4 a 8 mg cada 3 a 4 horas
IM: 1 a 2 mg cada 3 a 4 horas
EV: 1 mg cada 10 min
No reacción cruzada con morfina
FENTANIL
• Onset ev 1 a 2 min
• Menos efectos
• Dura 30 a 60 min
– Histamina
• Vida media corta:
– Excepto depresión resp en
Monitorización
aquellos con infusión o
dosis repetidas
• Metabolización hepática p450
– Tórax Rígido
a metabolitos inactivos
• Intranazal/NBZ: 3 mcg/K
OXICODONA
• Buena Biodisponibilidad oral
• Onset oral 20 a 30 min
• Metabolismo hepático: CYP2D6. Metabolito activo.
• Asociada
• 15 mg oral es similar a 10 mg morfina ev
• 5 a 10 mg cada 4 horas
CODEINA • Muy poco efecto analgésico
• Mas efectos adversos:
– Nauseas
– Constipación
– Prurito
NO SE RECOMIENDA
PROPOXIFENO
• Poco efecto analgésico
• Norpropoxifeno
– Convulsión
– Depresión respiratoria
– Torsión de punta
NO SE RECOMIENDA METADONA
• Gran biodisponibilidad
• No metabolito activo ni efecto neurotóxico
• Vida media de 27 horas
• Efecto analgésico 6 a 8 horas
• Efecto analgésico:
– Antagónico METIL D ASPARTATO
– Bloqueador recaptura serotonina
TRAMADOL
• Oral
• Poco efecto adverso
• 37, 5 mg/325 PCT equivale a • Nauseas Dosis dependiente
hidrocodona 5 mg/PCT 325 • Techo terapéutico
• Parcialmente revertido por
• Agonista mu, sobre todo su
Naloxona
metabolito activo ( vida
media 9 hr)
• Sin efecto kappa
(dependencia). Elección uso
crónico
• Metabolismo hepático P450
NALOXONA
• EV/ IM/ SC
• Duración 45 min
• 0,2 mg. Repetir dosis según necesidad
ACETOMIFENO
ACETOMIFENO • Primera línea para dolor
– Analgésico y antipirético
agudo y crónico, leve a
– Efecto aditivo a AINES
moderado
• Lo malo
• Oral, rectal, ev
– No antiinflamatorio
• Tal vez: bloqueador Pg.
– Metabolito toxico: NAPQI
sintetasa
– 11% reacción cruzada
• Máximo 4 gramos al día
AAS
• Beneficios
– Poca interacción
– Gran intervalo entre dosis
toxicas y terapéuticas
AINES
AINES
• Inhiben COX
– Pg: vasodilatador, inflamación y dolor
– Tromboxano : Agregación plaquetaria, vasoconstricción.
• Selectivo y no Selectivo
• Lo Bueno
– Analgésico, antipirético, antiinflamatorio
– Efecto aditivo a opioides
• Lo Malo
• Cox 1
– En todos los tejidos
– Pg y vasodilatación renal
– Cox 1 aumenta bicarbonato y producción de mucus en
mucosa gástrica
• Cox 2
– Mas efecto prostaciclina que tromboxano
– Se activa ante injuria
– Icox 2
• Menor injuria en mucosa GI
• Mas riesgo cardiovascular
• Mismo efecto en el riñon
• Ojo celecoxib y alergia sulfa
AINES
• 60 mg ketorolaco ev = Ibuprofeno 800 vo
• Ketorolaco y cólico renal ( adyuvante a opioide)
• Ibuprofeno: buena absorción oral
– 400 mg dosis analgésica
– 600 a 800 mg dosis antiinflamatoria
No evidencia que uno sea mejor que otro AINES
• HD
– 2 a 4 % sind. ulceroso
al año
– Aditivo a cc y
•
warfarina
– Menor con selectivo •
en aparición de
•
ulceras. Sin
diferencias en
outcomes duros
• IR
– Ieca
– Diuréticos
– 5 a 10 veces mas
Dispepsia: 10 a 60% al
año
Anafilaxia
Disfunción plaquetaria
– TACO
• CLASS – No diferencia significaAva en GI ni CV ni renal – 6 meses – Celecoxib v/s Diclofenaco e Ibuprofeno • VIGOR – Mas riesgos CV – 9 meses – Naproxeno v/s Robecoxib RELAJANTE
MUSCULAR
• Dolor osteomuscular con componente espástico
• No en dolor lumbar crónico
• En agudo: falta evidencia si es mejor que AINE o efecto
aditivo
• BDZ: hipnótico, ansiolítico, relajante muscular, antiepiléptico
ANESTESICOS LOCALES
• Bases debiles
• Poca mielina es mejor
– Explica falta de efecto motor
• 2 Tipos
– Amino Ester: Metabolismo por enzimas plasmáticas
– Amidas: Ez hepáticas
• No reacción cruzada
AL TOXICO
• Corazón
– Arritmias Ventriculares
• Cerebro
– Depresión de las neuronas inhibitorias
• Mas lipofilico, mas cardiotoxico
• Vasoconstrictores
EVALUACION DEL DOLOR
• Escala Numerica
• Visual analoga
• Verbal
– Dificultosa para aquellos con alteracion cognitiva/ Menor educacion
• Escala con dibujos
– Niños
– Hombres poco comodos con esta escala
A recordar
• Aliviar el dolor es una acción en la evaluación
primaria
• Dolor agudo severo a moderado: Opioides
• Buscar Sinergia de Medicamentos para uso
ambulatorio
• Explicar a los pacientes efectos adversos
BibliograLa • Rosen. Pain Management. • Basic Pharmacology And Advances in Emergency Medicine. Emergency Medicine Clinics of North America • Pain Asseessment Instruments for Use in the Emergency Departament. Emergency Medicine Clinics of North America • Local AnestheAcs and Peripheral Nerve Blocks in the Emergency Departament. Emergency Medicine Clinics of North America
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