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Psiq Biol. 2012;19(4):110–115
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Original
Valor diagnóstico y pronóstico de los síntomas de primer orden de Schneider:
un estudio longitudinal de 20 años de la esquizofrenia y el trastorno bipolar夽
Cherise Rosen ∗ , Linda S. Grossman, Martin Harrow, Aaron Bonner-Jackson y Robert Faull
Department of Psychiatry, University of Illinois at Chicago, Chicago, Estados Unidos
r e s u m e n
Objetivo: En esta investigación se abordan las siguientes cuestiones: ¿cuál es la prevalencia y la gravedad de los síntomas de primer orden (SPO) durante
un periodo de tiempo prolongado en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar con psicosis? ¿Son los SPO específicos enumerados en el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición revisada/cuarta edición (DSM-IIIR/IV) dentro del Criterio A para el diagnóstico de
la esquizofrenia (una voz que comenta continuamente o varias voces en conversación) más prevalentes y graves en los pacientes con esquizofrenia que
en los pacientes con trastorno bipolar con psicosis? Y por último, ¿predicen los SPO existentes en la hospitalización inicial del estudio en pacientes con
esquizofrenia la ausencia de recuperación posterior?
Métodos: En esta investigación se realiza un seguimiento de una muestra de pacientes con trastornos psicóticos que fueron evaluados en la hospitalización
inicial del estudio y seguidos luego prospectivamente en 6 evaluaciones durante los 20 años siguientes (n = 86). Todos los pacientes fueron evaluados
como parte de un estudio de investigación prospectivo diseñado para medir múltiples factores de fenomenología, gravedad de la enfermedad, pronóstico
y resultado global.
Resultados: Los SPO no son exclusivos de la esquizofrenia; se dan también en algunos pacientes bipolares. Sin embargo, son más frecuentes y más graves
en los pacientes con esquizofrenia que en los que presentan un trastorno bipolar. Los pacientes con esquizofrenia que tienen SPO durante la fase aguda
muestran una mayor probabilidad de presentar una peor evolución a largo plazo que los pacientes esquizofrénicos en los que no hay SPO durante la fase
aguda.
Conclusiones: Nuestros resultados indican que los SPO en la fase aguda no constituyen un correlato clinicopatológico específico de la esquizofrenia. Sin
embargo, la presencia y la gravedad de cualquier SPO y concretamente de los 2 SPO asociados al Criterio A del DSM-IIIR/IV tienen mayor prevalencia y
mayor gravedad en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes con trastorno bipolar.
© 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Diagnostic and prognostic significance of Schneiderian first-rank symptoms: A 20-year longitudinal study
of schizophrenia and bipolar disorder
a b s t r a c t
Objective: This research addresses the following questions: what is the prevalence and severity of first-rank symptoms (FRS) during an extended period
of time in patients with schizophrenia and bipolar disorder with psychosis? Are the specific FRS listed in Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Third Edition, Revised/Fourth Edition (DSM-IIIR/IV) Criterion A for schizophrenia diagnosis (a voice keeping a running commentary or voices
conversing) more prevalent and severe in patients with schizophrenia than bipolar disorder with psychosis? Lastly, do FRS at index hospitalization in
patients with schizophrenia predict the absence of later recovery?
Methods: This research follows a sample of patients with psychotic disorders who were evaluated at index hospitalization and then prospectively followedup at 6 evaluations during next 20 years (n = 86). All patients were evaluated as part of a prospective research study designed to measure multiple factors
of phenomenology, severity of illness, course of illness, prognosis, and global outcome.
Results: First-rank symptoms are not exclusive to schizophrenia; they also occur in some bipolar patients. However, they are more frequent and more
severe in patients with schizophrenia than bipolar disorder. Schizophrenia patients with FRS during the acute phase are more likely to have poorer
long-term outcome than schizophrenia patients who do not have FRS during the acute phase.
Conclusions: Our results indicate FRS at the acute phase are not a clinicopathologic correlate specific to schizophrenia. However, the presence and severity
of any FRS and specifically of the 2 FRS associated with DSM-IIIR/IV Criterion A are more prevalent and more severe in patients with schizophrenia than
patients with bipolar disorder.
© 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
夽 Este artículo ha sido previamente publicado en Comprehensive Psychiatry. 2011;52:126-131.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Rosen).
1134-5934/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.09.004
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C. Rosen et al / Psiq Biol. 2012;19(4):110–115
Introducción
Desde comienzos del siglo xix se han propuesto varios modelos
de la esquizofrenia como entidad nosológica. Uno de los modelos
más prominentes fue el introducido por Kurt Schneider, que
identificó los síntomas de primer orden (SPO) que consideró
patognomónicos de la esquizofrenia. Estos síntomas incluyen
las percepciones delirantes; alucinaciones auditivas experimentadas en forma de voces que pronuncian los propios pensamientos, voces que discuten y voces que comentan las propias
acciones; y 7 tipos de delirios: pasividad somática, robo de pensamiento, difusión de pensamiento, inserción de pensamiento,
creencia de que las emociones propias no son de sí mismo y
creencia de que los impulsos y/o acciones son controlados por una
fuerza externa1,2 . Los SPO se consideran características primarias
de la esquizofrenia en la actual conceptualización diagnóstica tanto
del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
tercera edición revisada (DSM-IIIR) como en el Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV).
Según el Criterio A del DSM-IIIR/IV, a diferencia de otros síntomas
psicóticos, para el diagnóstico de esquizofrenia es necesaria la
presencia de tan solo uno de los siguientes SPO: ideas delirantes
extrañas, alucinaciones consistentes en una voz que comenta
continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto
(SPO), o bien 2 o más voces que conversan entre ellas3 .
A lo largo de los años, los investigadores han debatido la
especificidad diagnóstica y la validez pronóstica de los SPO. Una
revisión de la literatura indicó que los SPO no eran específicos de
la esquizofrenia4 . Otros estudios han puesto de manifiesto que los
SPO se producen con mayor frecuencia, pero no exclusivamente, en
la esquizofrenia, y que se dan también en pacientes con trastornos
afectivos5 . La mayor parte de los estudios concluyen que los SPO
no se dan de forma exclusiva en la esquizofrenia6-9 .
Por lo que respecta a la validez pronóstica de los SPO, el International Pilot Study of Schizophrenia, una investigación prospectiva
patrocinada por la Organización Mundial de la Salud, y también
otros estudios, han sugerido que la presencia de SPO no predice una
mala evolución10-13 . Sin embargo, algunos estudios han observado
que los SPO predicen una mala evolución en sujetos con enfermedades psicóticas distintas de la esquizofrenia, aun cuando no permitan
predecir la mala evolución de la esquizofrenia14 . Diversos estudios
han sugerido que la esquizofrenia y los trastornos afectivos no constituyen entidades discretas, sino más bien un espectro continuo de
síntomas psicóticos que traspasan las fronteras diagnósticas15-17 .
Los estudios longitudinales que examinan la evolución de los
pacientes con esquizofrenia o con trastorno bipolar con psicosis
en los que ha habido SPO en la hospitalización inicial del estudio
pueden ser útiles para conocer cómo se produce la recuperación y
la recaída en la psicosis18,19 . En la presente investigación prospectiva de seguimiento múltiple durante 20 años se estudió el curso,
la evolución clínica y la posible recuperación en pacientes con
esquizofrenia y psicosis que presentaron SPO durante la fase aguda
de la enfermedad en la hospitalización inicial del estudio. Para
analizar específicamente la cuestión subyacente de si los SPO constituyen un tipo de síntoma psicótico más importante que otros, este
artículo aborda lo siguiente:
1. ¿Cuál es la prevalencia y la gravedad de los SPO durante un
periodo de tiempo prolongado en los pacientes con esquizofrenia
o con trastorno bipolar con psicosis?
2. ¿Son los SPO específicos enumerados en el Criterio A del DSMIIIR/IV para el diagnóstico de la esquizofrenia más prevalentes y
graves en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes
con trastorno bipolar con psicosis?
111
3. ¿Predicen los SPO presentes en la hospitalización inicial del estudio la ausencia de recuperación años después en los pacientes
con esquizofrenia?
Métodos
La muestra la formaron un total de 86 participantes que fueron
estudiados longitudinalmente a lo largo de 20 años: 59 pacientes
con un diagnóstico de esquizofrenia y 27 pacientes con trastorno
bipolar con psicosis. Los pacientes fueron evaluados de manera
relativamente temprana en el curso del trastorno (a una edad de
entre 17 y 32 años en la evaluación inicial del estudio), por cuanto
el 64% del total de la muestra habían sido hospitalizados anteriormente en una ocasión o ninguna. No hubo diferencias significativas
entre los pacientes con esquizofrenia y los pacientes con trastorno
bipolar en cuanto al número de ingresos previos. De los 59 pacientes con esquizofrenia, en un 39% se trataba de un primer ingreso y
en el 61% no era el primer ingreso. De los 27 pacientes con trastorno
bipolar, en el 34% se trataba de un primer ingreso y en el 66% no era
el primer ingreso.
Además, al examinar los parámetros de evolución de la esquizofrenia no hubo diferencias significativas entre los pacientes de
primer ingreso y los que no eran de primer ingreso en cuanto a
la predicción de la presencia futura de SPO, psicosis crónica o recuperación. Se dio el mismo patrón en los pacientes con trastorno
bipolar.
Todos los pacientes fueron evaluados como parte del estudio
Harrow Chicago Follow-up, un programa de investigación prospectivo diseñado para estudiar los síntomas principales, incluida la
psicosis, los síntomas negativos, los trastornos del pensamiento,
la evolución y los factores de la psicopatología y la recuperación de la esquizofrenia y los trastornos mayores del estado
de ánimo20-22 .
Se dispuso de datos sobre los SPO en el seguimiento de 20
años para el 73% de la muestra inicial evaluada. Se comparó a los
59 pacientes con esquizofrenia con una submuestra de pacientes
esquizofrénicos que fueron evaluados en la hospitalización inicial
del estudio pero no en el seguimiento realizado a los 20 años. Estos
2 grupos no diferían de manera significativa respecto a las variables
demográficas principales ni respecto a otras variables clave.
En esta investigación se realiza un seguimiento de una muestra
de pacientes con trastornos psicóticos y del estado de ánimo que
fueron evaluados en la hospitalización inicial del estudio y fueron
seguidos luego prospectivamente en 6 evaluaciones posteriores a lo
largo de 20 años23,24 . Las evaluaciones de seguimiento se realizaron
a los 2, a los 4,5, a los 7,5, a los 10, a los 15 y a los 20 años de la
hospitalización inicial del estudio.
La totalidad de los 86 pacientes fueron evaluados en el seguimiento realizado a los 20 años. Un total de 50 pacientes (58%)
fueron estudiados en los 6 seguimientos distribuidos a lo largo
de los 20 años. Otros 26 pacientes fueron evaluados en 5 de los
6 seguimientos, incluido el correspondiente a los 20 años. En total,
76 pacientes (88%) fueron evaluados en 5 de los 6 momentos de
seguimiento.
Los diagnósticos según los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC, Research Diagnostic Criteria) en la hospitalización inicial
del estudio se basaron en entrevistas clínicas estructuradas, como
la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia y/o el Schizophrenia State Inventory, y en información colateral. Se utilizaron para
el diagnóstico los RDC porque proporcionan criterios diagnósticos
independientes de los SPO, y ello permite realizar análisis diagnósticos en los que no introduce una confusión el uso de SPO como
criterios de inclusión para la esquizofrenia. El diagnóstico de los
RDC fue respaldado, además, por la validez de constructo de la
forma de presentación sintomática según el diagnóstico a lo largo
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del tiempo. Por ejemplo, a) todos los pacientes con trastorno bipolar
presentaban un síndrome maníaco en la hospitalización inicial del
estudio, mientras que ninguno de los pacientes con esquizofrenia
tenía este síndrome, y b) en una fase posterior del seguimiento, el
38% de los pacientes con esquizofrenia mostraron una mayor vulnerabilidad a los SPO crónicos (SPO en 3 o más de los seguimientos)
en comparación con el 14% de los pacientes con trastorno bipolar
(␹2 = 4,1; gl = 1; p < 0,05). La fiabilidad diagnóstica interevaluadores
fue de ␬ = 0,88. Los entrevistadores que llevaron a cabo las evaluaciones de seguimiento no estaban informados del diagnóstico ni
de los resultados de las evaluaciones de seguimiento previas. Toda
la investigación fue aprobada por el comité ético del centro y se
obtuvo un consentimiento informado por escrito.
En la tabla 1 se presentan las características demográficas de la
muestra en la hospitalización inicial del estudio. No hubo diferencias significativas entre los diagnósticos en relación con la edad, el
sexo, la raza, el porcentaje de casos con una o menos hospitalizaciones previas, el nivel socioeconómico de los padres25 o el nivel
de estudios.
En el seguimiento realizado a los 20 años, el 65% (n = 38) de los
pacientes con esquizofrenia estaban siendo tratados con medicaciones psiquiátricas, y lo mismo ocurría en el 58% (n = 15) de los
pacientes bipolares. De ellos, el 55% (n = 32) de los pacientes con
esquizofrenia estaban siendo tratados con medicaciones antipsicóticas, en comparación con el 23% (n = 6) de los pacientes bipolares.
jornada o más), función psicosocial adecuada y ausencia de hospitalizaciones psiquiátricas durante el año anterior.
Para evaluar la recuperación y la evolución global utilizamos
la escala de 8 puntos de Levenstein-Klein-Pollack y la escala de
5 puntos de Strauss-Carpenter18,22,29,30 .
La escala Levenstein-Klein-Pollack, nuestro principal indicador de la función global en cada seguimiento, ha sido utilizada
con éxito por nuestro equipo de investigación y por otros grupos31 .
Esta escala tiene en cuenta la función laboral y social, el ajuste de la
vida, el nivel de autoapoyo, los síntomas mayores, las recaídas y la
rehospitalización. La función psicosocial y laboral se evaluaron con
las escalas de Strauss-Carpenter, que indican la suficiencia de los
contactos sociales y la situación laboral. La definición operativa de la
recuperación se ha aplicado de manera uniforme en múltiples trabajos del estudio Harrow Chicago Follow-up y aporta datos sobre el
porcentaje acumulativo de participantes que han tenido un periodo
de recuperación en algún momento durante los 20 años de seguimiento. La recuperación en alguno de los seguimientos no predice
necesariamente la recuperación futura, que, para los pacientes con
trastornos psicóticos, puede depender de muchos factores. Entre
ellos se encuentran el curso natural de la enfermedad, la resistencia
de los pacientes, el entorno, el nivel de estrés, los factores biológicos
y el tratamiento.
Medidas utilizadas para la evaluación de los síntomas de primer
orden de Schneider
Diferencias entre los diagnósticos en la prevalencia de los
síntomas de primer orden en los 6 seguimientos realizados a lo
largo de 20 años
Definición operativa de la recuperación
La investigación psiquiátrica no ha definido todavía un criterio establecido o unificado de lo que constituye la recuperación;
existen, pues, múltiples definiciones de esta. Sin embargo, muchos
investigadores coinciden en que la recuperación incluye la ausencia de síntomas mayores y un trabajo instrumental y una función
psicosocial adecuados24,26-28 .
Los criterios operativos para la recuperación, que hemos utilizado con éxito en el pasado18 , exigían lo siguiente: ausencia de
psicosis y síntomas negativos durante 12 meses antes de la evaluación, función laboral instrumental adecuada (trabajar a media
Hemos comparado el número y porcentaje de pacientes con
esquizofrenia y trastorno bipolar que presentaron SPO en cada uno
de los 6 seguimientos durante el periodo de estudio de 20 años. Se
aplicaron a los SPO observados en cada seguimiento los análisis de
la varianza de diseño mixto de doble vía con un factor de medidas repetidas. Los 2 efectos principales fueron el diagnóstico y el
momento de la evaluación (el factor de medidas repetidas). En los
pacientes con esquizofrenia fue significativamente más probable
la presencia de SPO durante el curso de la enfermedad, en comparación con lo observado en los pacientes bipolares (F1 , 23 = 5,16;
p = 0,03).
En la figura 1 se indica el porcentaje de pacientes que presentaron al menos un SPO en cada seguimiento. Los pacientes con
esquizofrenia y algunos pacientes bipolares fueron vulnerables a
los SPO, si bien los pacientes esquizofrénicos presentaron SPO con
una prevalencia superior a la de los pacientes bipolares en la fase
aguda y en seguimientos posteriores. En los 6 seguimientos realizados, el porcentaje de pacientes esquizofrénicos con SPO fue superior
50%
44%
% de pacientes con SPO
a lo largo de 20 años
Los SPO se evaluaron individualmente en la hospitalización inicial del estudio y en cada examen de seguimiento posterior. La
evaluación de los SPO se basó en la Schedule for Affective Disorders
and Schizophrenia y se determinó con un sistema de evaluación
utilizado con éxito en la investigación previa21 . Los SPO se evaluaron con las siguientes categorías: ausente (puntuación de «1»),
débil o equívoco («2») y definitivamente presente («3»). Se consideró que los pacientes presentaban SPO si se les había asignado
una puntuación de «2» o de «3» en esa variable.
En la hospitalización inicial del estudio se evaluaron los siguientes SPO: difusión del pensamiento, inserción del pensamiento,
retirada del pensamiento, delirios de control, una voz que comenta
continuamente o varias voces en conversación. Evaluamos al inicio
del estudio y en los 6 seguimientos realizados los 2 SPO que constan
en el Criterio A del DSM-IIIR/IV para la esquizofrenia, las alucinaciones auditivas consistentes en una voz que comenta continuamente
y en varias voces en conversación. Además, se evaluaron los 12 SPO
en cada uno de los seguimientos.
Los 20 años de evaluaciones nos permitieron obtener para cada
paciente un índice acumulativo basado en si el paciente había
experimentado en algún momento un SPO en alguno de los 6 seguimientos. Nuestro diseño longitudinal nos permitió también evaluar
la presencia de SPO crónicos y determinar cuántos pacientes presentaban SPO en 3 o más de los 6 seguimientos realizados.
Resultados
44%
*P < 0,05
34%
44%
33%
30%
25%
22%
14%
17%
18%
17%
11%
0%
2 años*
4,5 años*
7,5 años
Esquizofrenia (n = 46)
10 años
15 años
20 años*
Trastorno bipolar (n = 21)
Figura 1. Prevalencia de los síntomas de primer orden (SPO) a lo largo de 20 años
en la esquizofrenia y el trastorno bipolar.
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Tabla 1
Características demográficas
Características demográficas
Esquizofrenia (n = 59)
M
Edad en el momento del examen (años)
% Varones
% Blancos
Una o menos hospitalizaciones previas
Clase social
Estudios
23
61%
59%
68%
3,3
12,7
Bipolar/maníaco (n = 27)
(DE)
M
(DE)
(3,4)
–
–
–
(1,5)
(2,2)
24
52%
65%
56%
3,2
13,6
(6,3)
–
–
–
(1,5)
(2,3)
p
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS: no significativo.
1,8
Puntuación media de la
gravedad de los síntomas
al observado en los pacientes bipolares. Las diferencias fueron significativas en las evaluaciones realizadas a los 2 años (␹2 = 5,45;
gl = 1; p = 0,02), a los 4,5 años (␹2 = 5,03; gl = 1; p = 0,03) y a los 20
años (␹2 = 5,03; gl = 1; p = 0,04).
Comparamos el número de pacientes esquizofrénicos y bipolares que presentaron en algún momento SPO durante el periodo de
20 años. Los datos obtenidos indicaron que el 75% de los pacientes con esquizofrenia presentaron SPO en algún momento entre
la hospitalización inicial del estudio y el seguimiento realizado a
los 20 años, en comparación con el 44% de los pacientes bipolares
(␹2 = 7,4; gl = 1; p = 0,007).
1,6
1,50
Con el empleo de este criterio para la esquizofrenia (alucinaciones auditivas consistentes en una voz que comenta continuamente
o en varias voces en conversación entre ellas), nuestros datos indican que estos 2 SPO no son exclusivos de la esquizofrenia, si bien
hubo un mayor porcentaje de pacientes con esquizofrenia que presentaron estos SPO en la hospitalización inicial del estudio y en cada
uno de los 6 seguimientos (fig. 2). Las diferencias entre los diagnósticos en cuanto al porcentaje de estos 2 síntomas a lo largo del
tiempo fueron significativas en el seguimiento realizado a los 2 años
(␹2 = 6,1; gl = 1; p < 0,02), a los 4,5 años (␹2 = 5,8; gl = 1; p < 0,02), a
los 7,5 años (␹2 = 4,2; gl = 1; p < 0,05) y a los 20 años (␹2 = 4,0; gl = 1;
p < 0,05). Además, se observó la presencia de uno de estos SPO o
de ambos en 3 o más de los seguimientos realizados en un 25% de
los pacientes con esquizofrenia en comparación con el 0% de los
pacientes con trastorno bipolar (␹2 = 5,9; gl = 1; p < 0,015) entre el
seguimiento de los 2 años y el de los 20 años. Se produjo uno de
estos 2 SPO o ambos en el 55% de los pacientes con esquizofrenia
en algún momento del periodo de seguimiento de 20 años, en comparación con tan solo el 27% de los pacientes con trastorno bipolar.
% de pacientes con
síntomas a lo largo de 20 años
40%
33%
35%
*p < 0,05
25%
24%
20%
22%
23%
26%
17%
12%
8%
5%
5%
4%
0%
Índice
2
Año*
4,5
Año*
7,5
Año*
Esquizofrenia (n = 53)
10
Año
15
Año
20
Año*
Trastorno bipolar (n = 25)
Figura 2. Evaluación durante 20 años de la prevalencia de «voces que comentan
continuamente» o de «voces en conversación».
1,51
1,50
1,41
1,4
1,2
1,16
1,09
1
1,40
1,22
1,20
Índice
Diferencias entre los diagnósticos del DSM-III/IV en cuanto a la
prevalencia y gravedad de los síntomas de primer orden de una
voz que comenta continuamente o de varias voces en conversación
*p < 0,05
1,70
1,60
1,10
1,09
1,08
2-Año* 4,5-Año* 7,5-Año* 10-Año 15-Año 20-Año
Esquizofrenia (n = 53)
Trastorno bipolar (n = 25)
Figura 3. Evaluación durante 20 años de la gravedad de las «voces que comentan
continuamente» o «voces en conversación».
Así pues, los pacientes con esquizofrenia son más vulnerables a la
cronicidad de estos 2 SPO.
Estos 2 SPO fueron también más graves en la esquizofrenia que
en el trastorno bipolar y mostraron una diferencia significativa a
lo largo del tiempo en una escala de 3 puntos de la gravedad de
los síntomas (F1 , 21 = 11,5; p = 0,003). En la figura 3 se muestra que
estas diferencias fueron significativas en el seguimiento realizado a
los 2 años (F1 , 65 = 6,1; p < 0,02), a los 4,5 años (F1 , 68 = 5,8; p < 0,02),
a los 7,5 años (F1 , 64 = 4,1; p < 0,05) y a los 20 años (F1 , 62 = 4,1;
p < 0,05).
Valor predictivo de los síntomas de primer orden respecto a la
recuperación en la esquizofrenia
Estudiamos si la presencia de SPO en la fase aguda predice la ausencia de periodos posteriores de recuperación en la
esquizofrenia. De los 23 pacientes con esquizofrenia que presentaron SPO en la fase aguda, el 70% (n = 16) no tuvieron ningún
periodo de recuperación de un año de duración a lo largo de los
20 años de seguimiento.
Estudiamos también si los SPO en el seguimiento realizado a
los 2 años predecían periodos posteriores de recuperación. En la
figura 4 se comparan los datos de recuperación para los pacientes
esquizofrénicos con SPO en el seguimiento realizado a los 2 años,
y se observa que los SPO existentes en esa evaluación predecían
una ausencia de periodos posteriores de recuperación (␹2 = 11,3;
gl = 1; p < 0,001). Los 2 SPO específicos del DSM-IIIR/IV no predijeron
la ausencia de periodos de recuperación posteriores al evaluarlos
en la hospitalización inicial del estudio. Sin embargo, sí predijeron la ausencia de periodos de recuperación posteriores cuando se
evaluaron en el seguimiento realizado a los 2 años (␹2 = 4,5; gl = 1;
p < 0,03).
Discusión
En esta investigación se comparó la prevalencia y la gravedad
de los SPO estudiados de forma longitudinal durante un periodo
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% de pacientes en recuperación
114
75%
64%
p < 0,001
50%
25%
11%
0%
Sí (n = 18)
No (n = 22)
SPO en el seguimiento a los 2 años
Figura 4. Valor predictivo de los síntomas de primer orden (SPO) en la esquizofrenia.
de tiempo prolongado en pacientes esquizofrénicos y bipolares. Se
examinó también la prevalencia y la gravedad de los 2 SPO específicos a los que se da especial preeminencia en el Criterio A de DSMIIIR/IV para el diagnóstico de la esquizofrenia (voces que comentan
de forma continuada y varias voces en conversación). Examinamos
también la potencia pronóstica de los SPO en general y de la de los
2 SPO específicos, durante la fase aguda y en el seguimiento
realizado a los 2 años, como factores predictivos de la ausencia de periodos de recuperación posteriores en los pacientes
con esquizofrenia. Hasta el momento no se había dispuesto en
este campo de datos de multiseguimientos prospectivos longitudinales de 20 años sobre la prevalencia y la gravedad
de los SPO ni de datos acumulativos sobre la recuperación.
Estas cuestiones han adquirido mayor importancia como consecuencia de las recientes dudas planteadas respecto a la
especificidad diagnóstica en la esquizofrenia y los trastornos
bipolares32,33 .
¿Cuál es la prevalencia y la gravedad de los síntomas de primer
orden durante un periodo de tiempo prolongado en pacientes
con esquizofrenia y trastorno bipolar?
Los actuales datos longitudinales respaldan los resultados obtenidos por otros autores que indican que, si bien los SPO pueden
darse también en algunos pacientes con trastornos psicóticos distintos de la esquizofrenia, estos SPO son más prevalentes y graves
en los pacientes con esquizofrenia8,9,34-36 . En la fase aguda de la
hospitalización inicial del estudio y en cada uno de los 6 seguimientos posteriores durante todo el periodo de 20 años, el porcentaje
de pacientes con esquizofrenia que presentaron al menos un
SPO fue significativamente superior al observado en los pacientes
bipolares.
Aunque en estudios previos se ha descrito que algunos pacientes
con esquizofrenia presentan periodos de recuperación durante el
curso de la enfermedad, la mayor cronicidad de los síntomas ha
sido siempre uno de los principales factores que ha diferenciado la
esquizofrenia del trastorno bipolar24,26 .
Los actuales datos longitudinales en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar que presentan SPO en 3 o más evaluaciones
de seguimiento indican una mayor vulnerabilidad a los SPO en
la esquizofrenia. Los datos sobre la relación de los SPO con una
menor tasa de recuperación en la esquizofrenia sugieren que los
SPO pueden ser un indicador de un trastorno esquizofrénico de
mayor gravedad. Además, la observación de la presencia de SPO
en algunos pacientes bipolares concuerda con las conclusiones de
otros autores que indican que los SPO no son exclusivos de la
esquizofrenia y no identifican un grupo diagnóstico empíricamente
homogéneo8,37 .
¿Son los síntomas de primer orden específicos mencionados en el
Criterio A del DSM-IIIR y el DSM-IV para la esquizofrenia más
prevalentes y más graves en los pacientes con esquizofrenia que
en los pacientes con trastorno bipolar?
Las 2 alucinaciones auditivas específicas mencionadas en el Criterio A del DSM-IIIR/IV para la esquizofrenia han sido identificadas
como síntomas que aportan especificidad diagnóstica9 . Nuestros
datos indican que estos dos síntomas de SPO, aunque no se observaron de manera exclusiva en los pacientes con esquizofrenia, sí
fueron más prevalentes y graves en los pacientes esquizofrénicos
que en los bipolares. Nuestros resultados indican que los SPO en
la fase aguda no constituyen un correlato clinicopatológico específico para la esquizofrenia. Sin embargo, la presencia y gravedad de
algunos SPO y concretamente de 1 de los 2 SPO asociados al Criterio A de los DSM-IIIR/IV son más prevalentes y más graves en los
pacientes con esquizofrenia que en los que presentan un trastorno
bipolar.
¿Predicen los síntomas de primer orden en la fase aguda de los
pacientes con esquizofrenia la ausencia de periodos posteriores
de recuperación global?
En estudios previos en los que se ha evaluado el valor predictivo de los SPO en la hospitalización inicial del estudio respecto a
la posterior recuperación se han obtenido resultados diversos12,35 .
Así, algunos estudios han descrito que los SPO no predicen la
evolución6,11,38 . En otros estudios se observó que los SPO presentes
en la fase aguda tenían una alta especificidad y valor predictivo respecto a la recuperación global, tanto en la esquizofrenia como en el
trastorno bipolar39,40 . La mayor parte de esta investigación valora
la evolución de los pacientes tan solo durante un periodo de 2 a
5 años. Nuestro estudio longitudinal, con el empleo de un periodo
de evaluación más prolongado tanto de los SPO como de la recuperación, puso de manifiesto que los SPO en la fase aguda predicen
significativamente la ausencia de una recuperación posterior en la
esquizofrenia. Estos SPO específicos del DSM-IIIR/IV no predicen
la recuperación posterior cuando se evalúan en la fase aguda. Sin
embargo, sí tienen un valor predictivo real de la recuperación posterior cuando se evalúan en el seguimiento realizado a los 2 años.
Estos datos concuerdan con otros resultados que sugieren que la
presencia de SPO en la fase aguda constituye un tipo más grave de
sintomatología psicótica41 . De ser así, la investigación futura podría
sacar partido al estudio de cuáles de las características de los SPO
hacen que estos síntomas sean más graves.
En conclusión, los SPO no son exclusivos de la esquizofrenia
pero son más frecuentes y graves en la esquizofrenia que en el
trastorno bipolar. La mayor parte de los demás síntomas psicóticos
son también más graves en la esquizofrenia y son más frecuentes
durante el curso longitudinal de la enfermedad. Los datos obtenidos indican que los SPO pueden tener trascendencia pronóstica
respecto a los periodos posteriores de recuperación global, lo cual
sugiere que los SPO son síntomas psicóticos especialmente graves. Estos resultados dibujan un cuadro menos optimista para los
pacientes esquizofrénicos con SPO durante la fase aguda, e indican
que dichos pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar una peor evolución a largo plazo. Nuestros datos respaldan la
realización de nuevas investigaciones sobre los aspectos fenomenológicos, sean dimensionales o categóricos, de los síntomas y de
otras características fenotípicas. Esta investigación podrá conducir a un mejor conocimiento de las bases biológicas que subyacen
en las dimensiones homogéneas de la psicosis. Una alternativa al
diagnóstico por categorías abre la posibilidad de un «espectro»
o una enfermedad «dimensional» en la que los rasgos específicos están situados en un espectro continuo que va de lo normal
a lo patológico. Dentro de este modelo, la vulnerabilidad a la
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C. Rosen et al / Psiq Biol. 2012;19(4):110–115
psicosis o a un tipo específico de psicosis, como los SPO, pasa a
ser una dimensión crítica, tal vez más importante que el diagnóstico. Los datos que indican que la medicación antipsicótica puede
utilizarse para tratar la psicosis con independencia de cuál sea el
diagnóstico de los pacientes concuerdan con el enfoque dimensional. Dado que determinados SPO se utilizan en el diagnóstico
de la esquizofrenia en el DSM-IIIR/IV, es importante conocer las
semejanzas etiológicas existentes entre los trastornos psiquiátricos, tanto al inicio como durante todo el curso de la enfermedad.
Así pues, esta investigación aporta resultados de los que no se ha
dispuesto anteriormente, consistentes en el porcentaje acumulativo de pacientes con esquizofrenia y con trastorno bipolar que
sufren SPO durante un periodo de 20 años. Los presentes resultados pueden ser útiles para orientar la determinación diagnóstica
en el DSM-V.
Financiación
Para este estudio se dispuso de financiación por parte de las
subvenciones del National Institute of Mental Health (NIMH) Grant
MH-26341 y MH-068688 (Dr Harrow); el NIMH no intervino en
ningún otro modo en el diseño del estudio; la obtención, análisis e interpretación de los datos; la redacción del artículo; ni en la
decisión de presentarlo para publicación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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