REGISTRATION FORM / FORMA de INSCRIPCIÓN 2015

School Site:
REGISTRATION FORM / FORMA de INSCRIPCIÓN
2015 - 2016
Students are expected to attend the full day of program every day.
Se espera del estudiante que asista al programa el tiempo completo del programa cada día.
(PLEASE PRINT – IMPRIMA POR FAVOR)
Student Name/ Nombre del Estudiante: _________________________________________________________________________
Birth Date/ Fecha de Nacimiento:
/
/
Age/ Edad: __________ Grade in /Grado en 2015/16: _________
Student’s Address/: __________________________________________________________________________________________
Domicilio del Estudiante
# and Street/ Numero y calle
City/ Ciudad
State/ Estado
Zip/ Código Postal
Parent/Guardian / Padre/Guardián
Day Phone / Teléfono de día
(
(
)
)
Evening Phone / Teléfono de Tarde
-
(
(
)
)
-
Sign-Out Information / Información para la salida
No child enrolled will be released from CHOICES After School Program without a parent/guardian signature, or that of one of the
individuals listed below (who must be 16 years or older). ONLY Middle School students may sign themselves out of the program with
parent permission.
No estudiante inscrito en el Programa Después de Escuela CHOICES podrá salir sin la firma del padre/guardián o de una de las
personas nombradas en este formulario. ( tienen que tener por lo menos 16 años de edad). SÓLO los estudiantes de la Escuela
Intermedia pueden firmarse fuera del programa ellos mismos con permiso de los padres.
Name / Nombre
Phone / Teléfono
(
(
(
)
)
)
Relationship / Relación
-
____
ONLY individuals listed above are authorized to sign my child out of the program. In case I cannot be reached in an
emergency, I give consent to the CHOICES After School Program to contact these individuals. Written permission is
REQUIRED if an authorized person other than persons listed above, changes.
____
SOLAMENTE las personas nombradas en la lista arriba tienen mi autorización de firmar para que mi hijo/a pueda salir del
programa. En caso que yo no pueda ser localizada/o en una emergencia, yo doy el consentimiento a los empleados del
programa de CHOICES para que localicen a estos individuos. Es REQUERIDO obtener un permiso por escrito si ay un
cambio de persona autorizada mencionadas arriba.
SITE COORDINATOR USE ONLY
Application Received:
_______/________/______
First Day in Program (2015 – 2016): _____/______/_____
Attended Program Orientation:
Yes____ No____
Transportation: � WALK� PICK-UP
School Site:
Photo Release:
Yes____ No____
Severe Health Condition:
Yes____ No____
Student I.D. #
Enrolled in CHOICES (2014 – 2015) �YES � NO
Policy on Student Walkers / Política para estudiantes que caminan a casa
Students may NOT walk home alone. NO EXCEPTIONS. When an authorized adult cannot pick up a child out from the program,
parents may give their student(s) permission to walk home. Walkers will be released together.
Los estudiantes NO podrán irse caminando solos a casa. NO HABRÁ EXCEPCIONES. Cuando el adulto autorizado no pueda
recoger el niño/a del programa, padres pueden darles a sus estudiante(s) permiso para caminar a casa. Dejaran ir a los caminantes
juntos.
Elementary Grades (K-5) / Grados de la primaria (K-5)
My child has permission to walk home and be signed out by CHOICES staff.
Mi niño/a tiene permiso para caminar a casa y sea firmado por el personal de CHOICES.
My child does NOT have permission to walk home.
Mi niño/a NO tiene permiso para caminar a casa.
Middle School Grades (6-8) / Escuela Intermedia Grados (6-8)
_______My child has permission to walk home and sign out of the program after obtaining permission from the
Site Coordinator to do so.
Mi niño/a tiene permiso para caminar a casa y el/a firmase afuera del programa después de obtener permiso del
Coordinador de Sitio.
_______My child does NOT have permission to walk home and sign out of the program.
Mi niño/a NO tiene permiso para caminar a casa y el/a firmase afuera del programa.
Emergency Information / Información para Emergencias
If a section does not apply, please write “N/A.” Si alguna sección no aplica, por favor escriba “N/A.”
Doctor / Nombre del doctor: _________________________________ Phone / Teléfono: ___
__________
________
_
Address / Dirección: _____________________________________________________________
______________________
Preferred Hospital / Hospital de su preferencia:
My child has a health condition which may require care or emergency action. �YES � NO
If yes, please specify (e.g., seizures, bee sting allergy, diabetes, etc.):
Mi niño/a sufre de una condición de salud que pudiera necesitar cuidados o acción de emergencia. �SI �NO
Si respondió SÍ, explique: (por ejemplo, ataques, alergia al piquete de las abejas, diabetes, etc.):______________________________
My child requires a modified diet and/or special feeding procedures. �YES � NO
Please specify:
Mi niño/a necesita una dieta diferente y/o una manera de alimentarse especial. �SÍ � NO
Si es que SÍ, por favor especifique: ________________________________________________________________________
Does your child's physical activity need to be restricted? �YES � NO Please specify: ______________________________________
¿Necesita su niño/a que se restrinja su actividad física? �SÍ � NO
Si es que SÍ, por favor especifique:________________________________________________________________________________
Current Medications / Medicinas que toma el estudiante:_______________________________________________________________
______If I cannot be reached, I authorize my child to be transported by ambulance to a medical facility, at my expense, for treatment.
_____Si no se me puede localizar, yo autorizo por este medio el transporte de mi hijo/a por ambulancia a una facilidad médica, a mi
costo, para proporcionar el tratamiento médico.
Parent Orientation Meeting / Junta de Orientación de Padres s
Parents/Guardians will be required to attend a parent orientation meeting as part of the program enrollment process. At
least two parent orientations will be offered during the year.
Los padres/guardiánes serán requeridos a asistir a una junta de orientación de padres como parte del proceso de
inscripción para el programa. Por lo menos dos orientaciones serán ofrecidos durante el año.
Media Release / Autorización para los Medios de Comunicación
Student accomplishments may draw the attention of newspapers, television stations, or other media who visit our programs to
photograph, videotape, and/or interview students and staff during activities. We often use pictures of our students in Tulare County
Office of Education publications and/or broadcasts, and on our internet website. For our protection, and your child’s privacy, we
must know your preference for your child to be photographed, videotaped, or interviewed by the news media or for Tulare County
Office of Education publications and/or broadcasts. No personal information about your child will be released.
Los logros de los estudiantes pueden llamar la atención del periódico, de las estaciones de la televisión, o de otros medios que
visitan nuestro programa para fotografiar, grabar en video, y/o entrevistar a los estudiantes y al personal escolar durante una
variedad de actividades. A menudo nosotros utilizamos fotografías de nuestros estudiantes en las publicaciones de la Oficina de
Educación del Condado de Tulare para transmitirlas como publicidad, y en nuestra página de la red mundial de internet. Para
nuestra protección y la privacidad de su hijo/a, necesitamos saber su preferencia para que fotografíen a su hijo, lo filmen, o sea
entrevistado por los medios de noticias o por la Oficina de Educación del Condado de Tulare para transmitir ésta información como
publicidad. Ninguna información personal de su hijo/a será publicada.
____
I AUTHORIZE my child to be photographed, videotaped, or interviewed. I also give permission for the Tulare County
Office of Education to use my child´s photograph or words in its publications, broadcasts and/or internet postings.
YO AUTORIZO que mi hijo sea fotografiado, filmado, o entrevistado por los miembros de los medios de comunicación.
Yo también autorizo a la Oficina de Educación del Condado de Tulare para que utilice las fotografías de mi hijo o sus
palabras para transmitirlas como publicidad y/o en las páginas de internet.
____
I DO NOT AUTHORIZE my child to appear in different forms of media.
YO NO AUTORIZO para que mi niño aparezca en diversas formas de medios de comunicación.
Other Notifications / Otras Notificaciones
STUDENT DATA & EVALUATION: To comply with State grant requirements, CHOICES obtains data from the school district
regarding your child’s instructional day attendance, discipline activity, free and reduced lunch status, and academic scores.
Students may be asked to take surveys as part of our evaluation process.
DATOS DE ESTUDIANTES y EVALUACIÓN: Para cumplir con los requisitos de las subvenciones estatales, CHOICES obtiene
datos del distrito escolar acerca de la asistencia durante el día de instrucción, actividad disciplina, estatus de comida con costo
reducido o gratis, y de sus calificaciones académicas. Puede ser que se les pida a los estudiantes que participen llenando
encuestas como parte de nuestro proceso de evaluación.
I hereby release, indemnify, and agree to defend and hold harmless the Tulare County Superintendent of Schools, the Tulare
County Board of Education, the Tulare County Office of Education (TCOE), and their employees, officers, agents, volunteers,
nominees, designees, successors or others for whom they are acting, from any liability of any nature or description by virtue of
my participation in Choices After School Program, and from and against any liability, claims, actions, costs, damages or losses of
any kind, including death or injury to any person and/or damage to property, including TCOE property, arising from, or in
connection with, my participation in the Choices After School Program.
YO, indemnizar y acepto defender y librar de toda responsabilidad al Condado de Tulare Superintendente de las Escuelas, la
Mesa Directiva del Condado de Tulare, Oficina de Educación del Condado de Tulare (TCOE), y sus empleados, oficiales, agentes,
voluntarios, los candidatos, designados, sucesores o otros para los cuales están actuando, de toda responsabilidad de cualquier
clase o naturaleza en virtud de mi participación en el Programa de Después de Escuela Choices, y de y contra cualquier
responsabilidad, reclamación, acción, costos, daños o pérdidas de cualquier tipo, incluyendo la muerte o lesiones a cualquier
persona y/o daños a la propiedad, incluyendo propiedad de TCOE, derivados de, o en conexión con mi participación en el
Programa de Después de Escuela Choices.
I have read and understand the terms provided in this Registration Form. I verify that the information provided is complete
and accurate to fullest of my knowledge. If I have questions or concerns about the program not addressed in this form, I
understand it is my responsibility to contact the CHOICES After School program.
He leído y entendido los términos previstos en el presente formulario de inscripción. Yo verifico que la información proveada
es completa y exacta en todo lo de mi conocimiento. Si tengo alguna duda o pregunta sobre el programa, que no se trato en la
presente forma, yo entiendo que es mi responsabilidad de ponerme en contacto con el Programa de Después de Escuela
Choices.
X
Parent/Guardian Signature
/ Firma de Padre/Guardián
Date / Fecha
2015/2016 - CHOICES After School Program Early Release Policy
The CHOICES After School Program is made possible through the State of California After School Education and Safety (ASES)
funding. As a funding requirement, students are expected to attend CHOICES following every regular and minimum school day until at
least 6:00p.m. In order to gain the most benefit from the program, students are encouraged to attend regularly until at least 6:00p.m.
every day.
Conditions
A child may be released early from the After School Program prior to closing based on the following conditions:
1) A parent/guardian indicates an Authorized Early Release Code on the Student Attendance Sheet and 2) the Site Coordinator
approves the Early Release by signing the appropriate section on the Student Attendance Sheet.
Authorized Early Release Codes
ER-1 Attending a Collaborative Program
• Attending an academic or enrichment program (e.g., Intervention, SES, Sports, Dance, etc.)
ER-2 Transportation Needs
• Restricted Transportation - Parents who must pick up their children due to vehicle problems or schedule conflicts
which necessitate pick up before 6:00p.m. and/or site closing.
ER-3 Safety Concerns
• Time Change/Weather Conditions (e.g., heavy rain, fog, snow, storms) - Children who are given permission by
their parent/guardian to walk home before closing, or those whose parents/guardians walk them home and pick them
up before closing when Daylight Savings is in effect or weather conditions warrant it.
• Other Safety Considerations –a situation that arises which can be reasonably assessed by the Site Coordinator as
a risk to the safety of a student.
ER-4 Family Obligation
• Custodial Issues – Children who have limited visitation with a parent and it is in the best interest of the relationship
between the child and parent to be picked up before closing. Court documents must be provided.
• Family Emergencies (e.g., death in the family, catastrophic incidents, etc.)
• Family Event/Affair (e.g., family reunion, special occasions, Open House, etc.)
ER-5 Medical/Dental Appointments
ER-6 Sent Home – Injury/Illness/Behavior issues
• Program staff will notify parent/guardian
ER-7 Other conditions initiated by the district and/or School Board (e.g., gas leak, power outage, etc.)
• This code applies ONLY when directives have come from the School or District Administration.
***ANY OTHER REASONS FOR EARLY RELEASE ARE NOT AUTHORIZED*** Unauthorized instances or unacceptable patterns
of unauthorized early departures are cause for evaluation for dismissal from the CHOICES Program.
By signing below, I acknowledge and understand the attendance requirements and Early Release Policy of the CHOICES
Program. I understand failure to comply with the attendance and early release standards may result in dismissal of my
student(s) from the CHOICES Program.
Parent/Guardian Name (PRINT):
Parent/Guardian Signature:
Student Name:
Date:
For questions or for a copy of Educational Code EC Section 8483(a)(1), which supports this policy, please contact
the CHOICES After School Program office at (559) 651-0155.
2015/2016 – Poliza de Salida Temprana del Programa
El Program de Despues de Escuela CHOICES es fondado por el Estado de California Despues de Escuela Educacion y Seguridad.
Como un requicito del financiamento, se espera que los estudiantes asistan a CHOICES despues de cada dia regular o minimo de
escuela hasta por lo menos 6:00p.m. Para que reciban el beneficio completo del programa, estudiantes son animados a asistir
regularmente hasta por lo menos 6:00p.m. todos los dias.
Condiciones
El estudiante pueden ser liberado del programa antes de serrar basado en las proximas condiciones:
1) Padre/Guardián indica un Codigo de Salida Tembrana Autorizado en la tarjeta de asistencia del estudiante y 2) el Coordinador/a de
Sitio aprovo la salida tremprana por firmando la sección apropiada en la tarjeta de asistencia del estudiante.
Codigos de Salida Temprana Autorizados
ER-1 Asistiendo a un Programa Colaborativo
• Asistiendo a un programa academic o de enriquecimiento (como, Intervención, SES, Deportes, Baile)
ER-2 Nececidads de Transporte
• Transporte Limitado- Padres que tienen que recoger a sus niños/as debido a problemas de vehículo o conflictos de
horarios que requerire recogerlos antes de 6:00p.m. y/o cierre de sitio.
ER-3 Inquietudes de Seguridad
• Cambio de Horario/Condiciones de Clima (como, fuerte lluvia, nuvlina, nieve, tormentas) – Niños/as que les han
dado permiso por sus padres/guardián de caminar a casa antes de cerrar, o ellos que sus padres/guardián los
caminan a casa y los recogen antes de cerrar cuando Horario de Verano esta en efecto o las condiciones del clima lo
justifica.
• Otras Consideraciones de Seguridad –una situación que surge que puede ser evaluda razonablemente por el/la
Coordinador/a de Sitio como un riesgo de seguridad del estudiente.
ER-4 Obiligación Familiar
• Asuntos de Custodia – Niños/as que tienen visitas limitadas con un padre y es en el major interés de la relación
entre el hijo/a y padre de ser recogido/a antes de cerrar. Documentos de corte deben de ser entregados.
• Emergencias Familiares (como, fallecimiento en la familia, incidentes catastróficos)
• Eventos/Asuntos Familiares (como, Reuniónes Familiares, Ocaciones Especiales, Casa Abierta)
ER-5 Citas de Doctor/Dentista
ER-6 Mandado a Casa – Lesiones/Enfermedad/Problema de Comportamiento
• El personal del programa va notificar al padre/guardian.
ER-7 Otras condiciones iniciadas por la escuela y/o el Consejo Escuelar (como, fuga del gas, corte de
electricidad)
• Este codigo SOLO se aplica cuando las directivas vienen de la Escuela o la Administración del Districto.
***OTRAS RAZONES DE SALIDA TEMPRANA NO SON AUTORIZADAS *** Casos sin autorización o constante inaceptable
casos sin autorización de salidas temprana son causas para la evaluación de ser despedido/a de el Programa CHOICES.
Firmando abajo, yo reconocso y comprendo los requisitos de asistencia y la Poliza de Salida Temprana del Programa
CHOICES. Yo comprendo que el incumplimiento de la asistencia y las normas de salida temprana puede resultar en que mi
estudiente(s) sea/n despedido/s del Programa CHOICES.
Nombre del Padre/Guardián (Imprime):
Nombre de Estudiante:
Nombre del Padre/Guardián (Imprime):
Fecha:
Si tiene preguntas o por una copia de el Codigo Escuelar EC Sección 8483(a)(1), que respalda esta poliza, favor de comunicarse a la
oficina del Program de Despues de Escuela de CHOICES, (559) 651-0155.