TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE DISCREPANCIA METATARSAL

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE DISCREPANCIA METATARSAL
Dr. Jorge Edmundo Luis Zabalaga Cespedes*
RESUMEN
SUMMARY
La Braquimetatarsia es una condición rara, de origen
congénita o adquirida y que cuando se presenta, es
normalmente asintomática. Este Acortamiento de uno o
más metatarsianos pueden ser la causa de una metatarsalgia
y de la deformidad dolorosa en los dedos del pie.
The brachymetatarsia is a rare, congenital- or- acquiredorigin condition and than when you show up she is normally
without symptoms. This shortening of one or but metatarsal
they can be the cause of the painful deformity in the toes.
Se presentan en este trabajo tres pacientes con acortamientos
sintomáticos del primer y cuarto metatarsianos, tratados
quirúrgicamente por distracción con ayuda de un minifijador
externo. Se evalúa la corrección clínica, cosmética y
radiológica obtenida después de la cirugía.
Se obtienen muy buenos resultados en los parámetros de
evaluación mencionados
Palabras Claves: metatarsiano, pie, braquimetatarsia.
INTRODUCCIÓN
La Braquimetatarsia o metatarsiano corto es un
desorden poco frecuente donde hay una reducción
de la longitud de un metatarsiano, siendo causa de
esta alteración anatómica, tanto en los casos congénitos
y traumáticos, el cierre prematuro producido en la
fisis distal. Esta patología puede estar asociada a
otras anormalidades del esqueleto o sistémicas.
Fisiológicamente un metatarsiano acortado puede
causar varios problemas. Normalmente al caminar,
el peso se transfiere del quinto dedo del pie al cuarto,
luego al tercero, y así sucesivamente hasta que alcance
el primero (hallux). Esto es porque los dedos del pie
son gradualmente más largos y cuando el peso se
transfiere al antepie, el próximo dedo del pie más
largo absorbe la carga. La braquimetatarsia rompe
este proceso.
En esta patología pueden estar alterados uno o varios
metatarsianos, siendo el primer y el cuarto
metatarsianos son los más afectados.
*
Three patients with symptomatic shortenings of the first and
fourth metatarsal show up in this work, everything are
treated surgically for mini external fixator. The clinical,
cosmetic and radiological correction obtained after surgery
was evaluated.
In the parameters of evaluation mentioned we have obtained
very good results.
Key words: Metatarsian, fut, braquiometatarsal.
Urano y Kobayashi(29) encontraron un acortamiento
del cuarto metatarsiano en 0.022% de 4.586 niños
en Japón. En el trabajo se observa un predominio
del sexo femenino en relación a los varones de 25:1.;
y la afección bilateral de un 72% de los casos.
En cuanto a su causa, la Braquimetatarsia puede ser
congénita o adquirida.
Las enfermedades que pueden producir un
metatarsiano acortado incluyen displasia epifisiaria
múltiple, osteocondromas, y la artritis reumatoidea
juvenil. Pueden asociarse formas congénitas con
polidactilia o sindactilia. También se han reconocido
formas congénitas unilaterales y bilaterales.
Causa adquirida
- Trauma
- Infección
- Tumor
- Enfermedad de Freiberg
- Latrogenia por radiación o agujas de
osteosíntesis
Médico Traumatólogo ortopedista.
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Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
Los pacientes con metatarsianos cortos consultan
debido a la apariencia de sus pies y a la metatarsalgia
de traslado, dolor en la cabeza del metatarsiano
afectado, deformidad del dedo en garra, o ulceración
bajo la cabeza del hueso comprometido.
El tratamiento ortopédico para la metatarsalgia,
asociado con un metatarsiano corto, consiste en
reducir presión en la zona plantar mediante el uso
de una plantilla con una inserción detrás de la cabeza
de los metatarsianos que permita distribuir el peso
en forma uniforme entre todos los metatarsianos, y
una excavación de la inserción bajo la cabeza del
metatarsiano doloroso. Para el dedo del pie en garra
o deformidad del dedo en martillo, los síntomas son
mejorados por el uso de un zapato con una caja
anterior ancha de cuero suave.
En el tratamiento quirúrgico las opciones de
alargamiento incluyen osteotomía y alargamiento en
un tiempo mediante el uso de injerto óseo, osteotomía
con distracción gradual seguida de injerto óseo, y
osteotomía con distracción gradual que involucra las
técnicas de elongación.
Informes recientes han demostrado la utilidad de la
distracción axial progresiva en los metatarsianos a
alargar, sobre todo en los casos de origen congénito.
La técnica de distracción axial progresiva del callo
diafisiario después de una osteotomía en los huesos
pequeños del pie, fue descrita inicialmente por Ilizarov
y colaboradores (10,11) . Con la misma filosofía,
Wakisaka et al. defendió que el alargamiento del
metatarsiano con un fijador externo es preferible al
uso de otras técnicas.
En el presente trabajo se revisan en forma retrospectiva
tres casos con acortamiento congénito de
metatarsianos, en los cuales dos de las pacientes
presentaban un cuarto braquimetatarsiano y una
paciente con un primer metatarsiano acortado.
Fueron sometidas a cirugía realizándose osteotomías
con distracción ósea posterior, para tal efecto se usó
un minifijador externo con el que se realizó el
alargamiento del hueso afectado hasta lograr la
longitud deseada y se mantuvo hasta lograr una
consolidación radiológica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron tres pacientes de sexo femenino de
edades 11, 14 y 18 años a las que se les realizó
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inicialmente un tratamiento ortopédico mediante el
uso de plantillas y modificaciones del calzado las
mismas que resultaron ineficaces como tratamiento
conservador, necesitando realizarse en un segundo
tiempo el tratamiento quirúrgico con una distracción
axial progresiva en los tres metatarsianos congénitamente cortos (dos cuartos metatarsianos
derechos y un primer metatarsiano - izquierdo). La
menor de las pacientes presentaba un Sd. de Apert,
patología genética que se presenta con deformidades
de manos y pies, asociada a dolor por sobrecarga
medial del antepie izquierdo. Las otras dos pacientes
consultaron por dolor plantar por sobrecarga en las
cabezas de metatarsianos adyacentes a la deformidad
y al uso de zapatos de caja anterior baja. A la vez,
una de estas últimas presentaba también hallux valgus
bilateral.
Todas las cirugías se realizaron bajo anestesia regional,
con profilaxis antibiótica y uso de mango de isquemia
en el muslo. La osteotomía e introducción de los pines
se hizo bajo la guía del intensificador de imágenes
o con controles radiográficos intraoperatorios. Se
colocaron agujas hipodérmicas para poder identificar
los niveles articulares, ya sean tarso metatarsiana,
metatarsofalángica y cuneo-metatarsiana en el caso
del alargamiento del primer metatarsiano.
Luego se colocaron los pines del fijador, que en el
caso del primer metatarsiano, se ubicaron 2 en la base
del hueso y dos en el fragmento distal. En las pacientes
con un cuarto braquimetatarsiano se insertaron 2 pines
distales y dos proximales, uno en la base del
metartarsiano y otro en el cuboides, para esto se usa
el minitutor como guía de inserción de las agujas
roscadas. Una vez colocados los clavos se realizó un
abordaje dorsal sobre la base del metatarsiano y se
procedió a la osteotomía utilizando un osteótomo
pequeño, para después instalar el aparato de
distracción, fijar en la posición deseada y dejar el
foco de osteotomía con compresión, para finalizar el
procedimiento se suturó herida operatoria y se aplicaron
vendajes cubriendo la zona de intervención y el tutor.
El modelo de minifijador usado inicialmente en el
primer caso tratado fue inadecuado por ser de una
estructura inestable, este fijador fue retirado para
sustituirlo posteriormente en un segundo tiempo por
un modelo más estable, rígido y funcionalmente mejor.
El tiempo de hospitalización post-quirúrgica fue de
dos días donde se educó a las pacientes en el cuidado,
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aseo diario de los pines y forma de realizar la
distracción.
Los primeros tres días se realizó una compresión del
foco, para iniciar la distracción progresiva desde el
quinto día postoperatorio.
Se realizó la distracción de 0.25 mm cuatro veces al
día es decir un total de 1 mm por día, hasta que se
restauró la longitud del metatarsiano, lo mismo que
se determinó clínica y radiológicamente.
El minifijador se mantuvo en su lugar hasta la
consolidación radiológica satisfactoria del hueso. Una
vez retirado el fijador externo se inició un proceso
de carga progresiva.
Durante toda la evolución del procedimiento las pacientes
realizaron ejercicios de rodilla, tobillo y dedos.
PASOS DEL PROCEDIMIENTO
A) Braquimetatarsia. B) Osteotomía y colocación de minifijador.
C) Proceso de Distracción axial ósea. D)Formación de callo
óseo.
Secuencia radiológica de alargamiento de cuarto MTT
RESULTADOS
Los resultados clínicos, radiológicos y cosméticos en
nuestras pacientes fueron muy buenos.
El fijador externo se mantuvo in situ por un tiempo
promedio de 25 semanas (rango 17-33 semanas).
Se logró un promedio de 17mm de alargamiento de
los metatarsianos (rango 13-25 mm). En la cirugía
primaria no se realizó ningún procedimiento adicional
para alargar los tejidos blandos.
El tiempo de consolidación fue en promedio de 14,6
semanas (12-17semanas).
El tiempo promedio de seguimiento postoperatorio
fue de 17 meses (13-21meses).
En un solo caso se presentó una infección del trayecto
de un pin, la misma que respondió al aseo local diario
y tratamiento antibiótico oral.
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Casos clínicos, aspecto estético
A) alargamiento 1er metatarsiano, B) 4to metatarsiano
Una paciente sufrió una caída y un TEC leve, motivo
por el cual se produjo una pérdida de eje del hueso
con fractura de la zona de distracción. El modelo de
minifijador usado inicialmente en este caso, que fué
el primero de los tres pacientes tratados fue inadecuado
por ser de una estructura inestable, este fijador fué
retirado para sustituirlo posteriormente en un segundo
tiempo por un modelo más estable, rígido y
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funcionalmente mejor. Esto prolongó el tiempo de
consolidación y uso del distractor en este caso.
Todas las pacientes evolucionaron con una mejoría
sintomatológica de la sobrecarga metatarsal
desapareciendo los callos plantares dolorosos que
presentaban antes de la cirugía, mejorando
considerablemente su aspecto cosmético e iniciando
una vida deportiva normal de acuerdo a sus edades.
realizando osteotomías de la zona matafisiaria con
un osteótomo, buscando conservar el aporte vascular
del hueso. Pensamos que el hacer la osteotomía lo
más próximo a la diáfisis prolonga el tiempo de
consolidación, reservando este procedimiento para
los casos en los cuales el metatarsiano es muy corto.
De acuerdo con la literatura revisada en relación a
esta patología y los artículos a cerca del tratamiento,
se evidencia que la braquimetatarsia es poco frecuente
por lo que los reportes se refieren a pocos casos.
Al realizar el alargamiento de estos casos, intentamos
seguir estos principios tan estrechamente como fue
posible, pero la anatomía de los metatarsianos nos
obligó a hacer algunas modificaciones, que incluyeron
un osteotomía abierta del hueso debido a la dificultad
de hacer una coticotomía percutánea como Ilizarov
recomienda, intentando ser en extremo conservadores
en la vascularización perióstica.
A menudo la braquimetatarsia es clínicamente asintomática y puede descubrirse como un hallazgo accidental.
En otros casos puede ser sintomático con lesiones del
traslado, o pueden presentarse con motivaciones
psicológicas negativas de aceptación de su deformidad.
Cuando se usa un minifijador que en este caso tiene
una doble función como es la de fijar y de distraer
se debe usar un aparato rígido, evitando de esta
forma una pseudoartrosis o una osificación precoz
del foco.
Se han descrito varios métodos para el tratamiento
quirúrgico de braquimetatarsia, incluyendo el de la
osteotomía con distracción aguda e interposición de
injerto óseo en el defecto.
En el alargamiento de los metatarsianos cortos el
paciente y su familia desempeñan un papel muy
importante ya que están encargados de realizar la
distracción diaria de la zona de osteotomía para
lograr un alargamiento de1 mm por día. Se debe
tener una especial vigilancia del proceso de compresión
- distracción ya que una falla a este nivel puede llevar
a una consolidación precoz del foco de osteotomía
o corticotomía.
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
No se recomienda distraer en forma aguda más de
un centímetro, ya que esto podría proponer en riesgo
las estructuras neurovasculares. La distracción axial
progresiva permite alargar en forma simultánea los
tejidos blandos sin necesidad de realizar
procedimientos extra a este nivel.
Los metatarsianos deben alargarse para restaurar el
arco transverso en la zona anterior del pie y así evitar
la inadecuada distribución de las fuerzas que llevaron
a la deformidad de los dedos. La indicación quirúrgica
de la braquimetatarsia no debe basarse solo en el
aspecto estético, es importante que también exista
sintomatología que indique alteraciones de sobrecarga
y metatarsalgia de traslado.
Los pacientes son controlados en forma ambulatoria
semanalmente y deben realizar en su domicilio una
terapia física que consiste en trabajar el rango de
movimiento y ejercicios de fortalecimiento de las
articulaciones vecinas.
Considerando que existen casos bilaterales es
recomendable operar un solo lado a la vez, ya que
el paciente no puede cargar peso con la extremidad
operada, sin embargo con la ayuda de bastones o
muletas pueden realizar sus actividades cotidianas
en un corto plazo después del post-operatorio.
El control debe ser continuo y estrecho con el fin de
evitar la aparición de complicaciones o de resolverlas
precozmente una vez que estas se presentan.
No se ha determinado la edad exacta a la que este
procedimiento puede realizarse, siendo el único
parámetro el tamaño suficiente de las estructuras
óseas para permitir la inserción de los pines y el
minifijador, sin embargo la mayoría de los trabajos
hablan de casos sobre los 10 años de edad.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Los alargamientos que realizamos se basan en los
principios de osteogénesis de distracción de Ilizarov,
Se ha tenido éxito en el alargamiento de los
metatarsianos con el uso de la distracción axial ósea
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progresiva, logrando así la normalización sustancial
de la longitud de los metatarsianos. Este procedimiento
tiene ventajas importantes en relación a las técnicas
previamente descritas, porque es totalmente
reproducible y permite alargar al mismo tiempo los
tejidos óseos y blandos sin un mayor compromiso
neurovascular.
Si bien creemos que este método es la mejor opción
en comparación a los otros sistemas de alargamiento,
también tenemos claro que el cirujano debe elegir
este procedimiento, conociendo las indicaciones
específicas de esta cirugía y debe informar al paciente
de sus ventajas así como sus complicaciones
potenciales.
Aprovechando el uso de este minifijador externo, no
se debe dejar de lado la movilización precoz de las
articulaciones vecinas.
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