Declaración de Filosofía Educativa Escuela de Odontología de la

Declaración de Filosofía Educativa
Escuela de Odontología de la UCSF
Nosotros, la facultad, estudiantes y personal de la Escuela de
Odontología de la UCSF, estamos comprometidos a fomentar un
ambiente de confianza y respeto mutuos. Creemos que esta meta
requiere comunicación clara, compasión por otros y entusiasmo por la
profesión dental. A este fin, aceptamos responsabilidad personal por
nuestras interacciones con pacientes y colegas y nos alentamos
mutuamente por medio de orientación constructiva. Esta filosofía de
equipo será el fundamento de todos nuestros emprendimientos, incluso
durante tiempos difíciles. De esta manera continuaremos logrando la
excelencia académica y clínica, crearemos sociedades profesionales
de por vida y ofreceremos contribuciones duraderas a la comunidad
en general.
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DECLARACIÓN DE DERECHOS Y OBLIGACIONES
DEL PACIENTE DENTAL
Los Derechos y Obligaciones del Paciente que aparecen a continuación aplican a cada uno de los
pacientes de nuestras clínicas con el entendimiento de que la Universidad de California en San Francisco,
de conformidad con las leyes y reglamentos aplicables, no discrimina por motivo de raza, color,
nacionalidad, género, discapacidad, orientación sexual o edad. Animamos a los pacientes a estar
informados sobre todos los aspectos de su atención dental. Su proveedor de cuidado dental y la facultad
de enseñanza son los más indicados para hacerles preguntas sobre el tratamiento y el cuidado que usted
recibe en la escuela.
Todos los Pacientes de la Escuela de Odontología Tienen el Derecho a:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Una atención considerada y respetuosa
Saber el nombre del proveedor de atención dental
Estar informados de los riesgos y de la naturaleza de los procedimientos, los beneficios
esperados y la disponibilidad de métodos opcionales de tratamiento y el riesgo de no recibir
tratamiento.
Pedir a su proveedor de atención dental que le hable sobre todas las opciones de tratamientos
independientemente de la cobertura o el costo.
Conocer de antemano el tipo y el costo esperado de tratamiento.
Examinar y recibir una explicación de la factura de cobro
Estar informados sobre los requerimientos continuos de la atención dental
Continuidad razonable de la atención y finalización del tratamiento
Esperar que los miembros del equipo odontológico usen controles apropiados para infecciones y
esterilización.
Privacidad en cuanto al programa de atención dental.
Confidencialidad de todas las comunicaciones y registros relativos a la atención. Usted tiene
derecho al acceso a la información contenida en su registro del paciente, dentro de los límites de
la ley.
Hacer que estos derechos del paciente se apliquen a la persona que pueda tener la obligación
legal de tomar decisiones en cuanto a la atención dental en nombre del paciente.
Un tratamiento que cumpla con los estándares de atención.
Ejercer estos derechos y tener un acceso razonable a tratamiento en nuestras clínicas.
Como Paciente en las Clínicas Dentales de la UCSF, Usted También Tiene las Siguientes
Obligaciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
Informar según su mejor conocimiento datos precisos y completos con respecto a todo asunto
relativo a su salud a su proveedor de atención dental y a otros profesionales de la salud que le
atiendan.
Seguir el plan de tratamiento recomendado por su proveedor dental (el correspondiente
consentimiento informado y su autorización para comenzar el tratamiento)
Cumplir las citas
Aceptar las consecuencias de sus propias decisiones y acciones en caso de que decida rehusarse
al tratamiento o no cumplir con las instrucciones dadas por el proveedor de atención dental.
Cerciorarse de que sus obligaciones financieras en cuanto a su atención de salud sean cumplidas
tan pronto como sea posible.
Seguir las reglas y reglamentos de las Clínicas Dentales que afectan la atención y la conducta del
paciente.
Respetar los derechos y la propiedad de otros pacientes y del personal de las Clínicas Dentales,
incluyendo el no usar el teléfono celular en las áreas de recepción y de tratamiento de pacientes.
Seguir las políticas de no fumar de la UCSF.
UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA, SAN FRANCISCO
SERVICIOS DENTALES
INFORMACION PARA PACIENTES NUEVOS
¡Bienvenidos a las Clínicas Dentales de la Escuela de Odontología de la UCSF!
Estamos ubicados en 707 Parnassus Avenue, San Francisco, California 94143-0752. Para mayor información y/o citas
en nuestra clínica, favor llamar al (415)476-1891 o visitar nuestro sitio web
http://dentistry.ucsf.edu/patients/patients_main.html
La atención dental en la consulta Predoctoral es ofrecida por estudiantes de odontología bajo la supervisión directa de
dentistas de la facultad. El propósito de su primera visita a nosotros es evaluar el estado general de su dentadura e
informarle sobre nuestras observaciones limitadas. Hay una tarifa de $11 por esta evaluación. Además, nuestra
evaluación nos permite determinar cuál de nuestras tres consultas clínicas se adaptaría mejor a sus necesidades si
usted opta por ser paciente en la Escuela de Odontología. Nuestras tres consultas son: la Clínica Predoctoral, las
Clínicas de Postgrado y las Prácticas de Grupo de la Facultad. Si bien toma más tiempo llevar a cabo el tratamiento
que en un consultorio privado (la mayoría de las consultas se demoran unas tres horas), las tarifas en la clínica
Predoctoral son por lo general menores que lo que cobra un consultorio privado. Los pacientes con condiciones
dentales o de salud o tratamientos complejos están fuera del alcance de las Clínicas Predoctorales. Estos pacientes
serán remitidos a proveedores más avanzados. Una vez se realice la evaluación inicial, se le asignará a una de
nuestras tres consultas dependiendo de una charla con usted sobre cuál consulta se adapta mejor a sus necesidades
dentales y de salud. En caso de que pase a ser paciente en la clínica Predoctoral, se le asignará a un co-proveedor de
atención primaria y posiblemente a uno secundario estudiantil.
Se le dará una cita en cuanto sea posible. Por favor llegue a tiempo o temprano a la cita que se le reserva. Si no puede
mantener su cita, por favor llámenos al (415) 476-1891 para que podamos reprogramar su cita. Se cobrará una tarifa
de $10 por cada cita incumplida o cuando usted cancele su cita con una notificación por adelantado de menos
de 24 horas. La silla dental y el dentista estudiante que se le asignen están reservados hasta veinte minutos
después del tiempo de su consulta. Después de eso, la silla se reasignará a otro dentista estudiante y se le
cobrará por la cita incumplida.
Su primera consulta como paciente registrado en la clínica Predoctoral será para comenzar su examen oral integral
(es necesario un juego completo de radiografías), conversar sobre nuestras observaciones y formular un plan para
restaurar su salud dental e implementar atención preventiva para reducir o eliminar futuras enfermedades dentales. Le
animamos a que nos haga preguntas si necesita información o aclaratorias en cuanto a nuestros reglamentos,
procedimientos o modalidades de tratamiento en la clínica. Si tiene placas de radiografías de un dentista anterior, por
favor tráigalas si es posible. Si no tiene placas recientes y aceptables, las tomaremos en la escuela.
El tratamiento en las Clínicas Predoctorales debe pagarse por completo en el momento del servicio. No
podemos hacer consultas futuras para pacientes con un saldo pendiente. Para comodidad de nuestros
pacientes, aceptamos las principales tarjetas de crédito y cheques.
Si se le remite a una consulta dental del Postgrado o de la Facultad, se le dará un número telefónico para que llame y
programe a su conveniencia un examen integral o una cita.
La atención dental en las Clínicas de Postgrado es ofrecida por dentistas que están en entrenamiento avanzado en
áreas de especialización. Las tarifas son más altas que las de la clínica Predoctoral, pero más bajas que las de un
dentista privado.
La atención dental en las Consultas de Grupo de la Facultad es proporcionada por la facultad de enseñanza en los
entornos de las consultas dentales de grupo y las tarifas son similares a las de la comunidad.
¡GRACIAS POR DARNOS LA OPORTUNIDAD DE ATENDERLE!
Y:\nis users\dosseyg\Dental Clinic Forms\New Patient Info_Registration Form_Revised.doc
8/31/2009
ESCUELA DE ODONTOLOGÍA
Formulario de Inscripción del Paciente
CONFIDENCIAL
Fecha
1. Nombre
Apellido
Primer Nombre
2. Sexo (Encerrar en un círculo)
Masculino
Iniciales del Segundo Nombre
Femenino
Transgénero
3. Fecha de Nacimiento: ______________ No. del Seguro Social:
4. Dirección:
5. Ciudad: __________________ Estado: _______________ Código Postal:
¡Favor colocar un asterisco (*) al lado del mejor número telefónico donde contactarle abajo!
6. Teléfono de Residencia: (
Teléfono Celular: (
) ____________ Teléfono del Trabajo: (
) _______________ Otro Teléfono: (
)
)
7. ¿Tiene usted Denti-Cal (Bienestar) o un Seguro Privado? (Circunde): Sí No
“Favor presentar la tarjeta de Denti-Cal/Seguro Privado y una identificación válida
de California al personal”
8. Incapacidad (Circunde): Sí No Si es afirmativo, favor indicar:
Parcial Total
Temporal Permanente
9. Favor seleccionar sus antecedentes raciales (Puede elegir más de uno):
___ Hawaiano
___ Afro Americano/Negro/Haitiano
___ Hindú
___ Indígena/Nativo Norteamericano ___ Indonesio
Nativo Norteamericano/Alaska
___ Japonés
___ Bangladeshí
___ Coreano
___ Birmano
___ Laosiano
___ Caucásico/Blanco/Medio Oriental
___ Malayo
___ Chino
___Mejicano/Latino/Americano
___ Centroamericano
___ Otro Asiático
___ Cubano
___ Pakistaní
___ Fijiano
___ Tailandés
___ Filipino
___ No desea responder
___ Guameño
10. A fin de MEJORAR nuestros servicios de salud bucal para ustedes –nuestros pacientes—favor
indicar los idiomas que habla y si necesita personal médico que hable este idioma.
Idioma que habla: Marque TODAS las opciones que apliquen.
___ Inglés
___ Español
___ Cantonés
___ Mandarín
___ Coreano
___ Ruso
___ Farsi
___ Tagalog
___ Otro
___ Tagalog
___ Hindi
¿Necesita un intérprete? (Circunde) Sí No
11. ¿Cómo se enteró de la Escuela de Odontología de la UCSF?: __________________________
Información para Contacto de Emergencia
Nombre de un pariente de importancia/cercano _______________ Relación _________________
Teléfono: (
) _____________ Teléfono celular: __________ Tel. de trabajo: _____________
En caso de que no podamos contactar a esta persona, escriba el nombre de otra persona:
Nombre: ________________________ No. telefónico: _______________ Relación: __________
Parte responsable financieramente (Si es el mismo paciente, proceda a Información del Seguro)
Nombre: ______________________________________ Relación con el paciente: ___________
Apellido Primer Nombre Iniciales del Segundo
Número del Seguro Social: ____________________ Fecha de Nacimiento: _________________
Número de teléfono: (
) ______________ Teléfono del trabajo: (
) _______________
Celular: (
) __________________ Email de contacto: ______________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Ciudad: _______________________ Estado: _______________ Código Postal: _____________
Información del Seguro Dental
Nombre del Seguro: _______________________ Número del Grupo: ______________________
Número de Póliza: ________________________ Fecha de Vigencia: ______________________
Dirección de Correo: ______________________ Número Telefónico: (
) _______________
¿Tiene otra cobertura DENTAL? (Circunde)
Sí
No
Si es afirmativo, favor llenar la información de abajo para la segunda cobertura.
Titular de la Póliza: __________________________________ Fecha de Nacimiento: _________
Apellido Primer Nombre Inicial del Segundo
Número del Seguro Social: _____________________ Sexo: Masculino Femenino Transgénero
Número telefónico: _____________________ Relación con el paciente: ____________________
Nombre del Seguro: _______________________ Número del Grupo: ______________________
Número de Póliza: ________________________ Fecha de Vigencia: ______________________
Dirección de Correo: _____________________________________________________________
ESCUELA DE ODONTOLOGÍA DE LA UCSF
Historia médica
CONFIDENCIAL
Consentimientos / Consideraciones culturales
1.
a.
2.
3.
4.
¿Firmó usted sus propios consentimientos para los servicios de salud?
Sí
Si usted está llenando este formulario por el paciente, por favor, escriba su nombre y diga cuál es su
relación con el paciente. (Especifique) _________________________________
¿Qué idiomas habla usted? _____________________________________________________
¿Tiene usted alguna creencia de salud personal o cultural que sea importante que nosotros conozcamos? Sí
a. Si respondió “Sí”, por favor, especifique: _________________________________
En caso de una emergencia, ¿a quién debemos contactar? (Nombre) ______________________________
a. ¿Cuál es el número telefónico de él/ella? (Especifique) __________________________
b. ¿Cuál es su relación con el paciente? Esposo(a) ____ Tutor legal ___ Hijo ____
Hija ___
Otro (especifique) __________________
No
No
Historia médica
5. ¿Ha habido algún cambio en su salud general durante el último año o desde su última visita?
a. Si respondió “Sí”, por favor, especifique: _________________________________
6. ¿Cuándo fue su último examen médico completo? Especifique el año ______ No recuerdo ______
7. ¿Ha tenido alguna enfermedad, condición o accidente que necesitara cirugía u hospitalización durante los
últimos 2 años?
8. ¿Tiene usted alguna cirugía u hospitalización planeada? Si responde “Sí”, especifique _________________
9. ¿Tiene usted actualmente un médico o doctor de cuidados primarios?
a. Nombre, lugar y número telefónico _______________________________________
10. ¿Tiene usted algún problema médico que requiera cuidados y monitoreo constantes?
a. Si respondió “Sí”; por favor, especifique _________________________________
Sí
No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí
No
11. Enfermedad de la sangre, problemas de la sangre o trastornos del sangrado?
{ Anemia
{ Mieloma múltiple
{ Trastorno del sangrado (especificar) ______________ { Enfermedad de células falciformes
{ Trombosis venosa profunda
{ Enfermedad de von Willebrand
{ Leucemia (especificar tipo) _______________
{ Otro (especificar) _______________
{ Linfoma (especificar tipo) _______________
Sí
No
12. ¿Cáncer o algún tumor?
{ Benigno o maligno (especificar) _______________
{ Ubicación del tumor (especificar) _______________
{ Fecha del diagnóstico _______________
{ Tipo de tratamiento (especificar) _______________
□ Cirugía
□ Radiación
□ Quimioterapia
{ Otro (especificar) _______________
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
13. ¿Trastornos alimentarios?
{ Anorexia
{ Bulimia
{ Otro (especificar) _________________________________
Sí
No
14. ¿Trastornos emocionales?
{ ADD/ADHD
{ Ansiedad
{ Bipolar/Maniaco-depresivo
{ Depresión
Sí
No
Enfermedades:
¿Ha tenido usted las siguientes enfermedades?
{ Trastorno de estrés postraumático
{ Esquizofrenia
{ Otro (especificar) ___________________
15. ¿Enfermedad endocrina?
{ Trastorno de las glándulas adrenales (especificar)
{ Problemas de la tiroides
{ Diabetes
□ Hipotiroidismo
□ Tipo 1
□ Hipertiroidismo
□ Tipo 2
{ Otro (especificar) ____________________
□ Gestacional
□ Nivel de azúcar en la sangre (especificar) ___________________
□ Nivel A1c (especificar) _______________________
Sí
No
16. ¿Enfermedad gastrointestinal?
{ Reflujo ácido (GERD)
{ Úlceras
{ Otro (especificar) _________________________
Sí
No
Sí
No
Sí
No
19. ¿Enfermedad o problemas en los riñones?
{ Falla/insuficiencia renal
{ Otro (especificar) ______________________
Sí
No
20. ¿Enfermedad del hígado como cirrosis o hepatitis?
{ Cirrosis
{ Hepatitis (encierre una opción)
A
B
C
{ Otro (especificar) ________________________
Sí
No
17. ¿Enfermedad cardiaca?
{ Angina (dolor en el pecho)
{ Arritmia (latido irregular del corazón)
{ Válvulas cardíacas artificiales
{ Defecto cardiaco congénito
{ Enfermedad cardiaca coronaria
{ Endocarditis
{ Ataque cardiaco: Fecha(s) ________________
{ Falla cardiaca
{ Presión sanguínea alta (hipertensión)
{ Desfibrilador implantado
{ Presión sanguínea baja
{ Válvula mitral con prolapso
{ Marcapasos
{ Enfermedad cardiaca reumática
{ Otro (especificar) ____________________
18. ¿Enfermedad infecciosa?
{ Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
{ VIH
□ ¿Cuál es su conteo de (células T) CD4? (Especificar) ______
□ ¿Cuál es su carga viral? (Especificar) ______
{ Papilomavirus humano (PVH)
D
{ Inmunosupresión
{ Herpes oral
{ Mononucleosis
{ Sífilis
{ Otro (especificar) _____________
Otra hepatitis (especificar) __________
21. ¿Problemas en los pulmones, al respirar o en los senos nasales; enfermedades o problemas respiratorios? Sí
{ Asma
{ Apnea del sueño
{ Bronquitis
{ Sinusitis
{ Enfisema
{ Tuberculosis
{ Neumonía
{ Otro (especificar) ___________________
{ Sarcoidosis
No
22. ¿Enfermedades o problemas en los músculos, huesos o tejido conectivo?
Sí
{ Artritis (especificar tipo) ______________
{ Osteoporosis
{ Fibromialgia
{ Escleroderma
{ Lupus
{ Síndrome de Sjøgren
{ Osteonecrosis
{ Otro (especificar) _____________________
No
23. ¿Enfermedades o condiciones neurológicas (nerviosas)?
{ Demencia / Enfermedad de Alzheimer
{ Esclerosis múltiple
{ Dolor de los nervios (especificar) _____________
{ Enfermedad de Parkinson
{ Accidente cerebro-vascular
No
Sí
{ Ataques / Epilepsia
□ Grand mal
□ Petit mal
□ Otro (especificar) __________________
{ Ataque isquémico transitorio (AIT)
{ Otro (especificar)
24. ¿Trasplante de órgano?
{ Fecha: ____________________
{ ¿Qué órganos? ________________________
{ Otro (especificar) _______________________
Sí
No
25. ¿Coyunturas, rodillas o caderas prostéticas (artificiales)?
{ Rodillas
{ Caderas
{ Otro (especificar) _________________________
Sí
No
26. ¿Está tratando de quedar embarazada?
Sí
27. ¿Está usted actualmente embarazada?
Sí
Si respondió “Sí”, ¿cuántas semanas lleva embarazada? ______ Fecha de parto esperada: _____________
28. ¿Está haciendo ayunos actualmente?
Sí
No
No
PARA LAS MUJERES
No
MEDICAMENTOS
29. ¿Está usted tomando algún medicamento?
Sí
Por favor, indique todos los medicamentos prescritos incluyendo la dosis y la frecuencia
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
No
Haga una lista de todas las vitaminas, complementos y remedios de plantas que toma sin receta médica
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ALERGIAS
30. ¿Es usted alérgico o ha tenido una mala reacción a alguno de los siguientes elementos?
{ Antibióticos (especificar el antibiótico y la reacción) ______________________________________
{ Anestésicos locales (especificar el anestésico y la reacción) _______________________________
{ Látex (goma) (describir la reacción) __________________________________________________
{ Metales (especificar el metal y la reacción) _____________________________________________
{ Medicamentos para el dolor (especificar el medicamento y la reacción) _______________________
{ Otros medicamentos (especificar el medicamento y la reacción) _____________________________
Sí
No
31. ¿Consume usted o ha consumido tabaco (cigarrillo, rapé, bidis, tabaco masticado)?
Sí
Consumos anteriores (Marque todos los que apliquen)
{ Bidis
Especificar cantidad por día _______ ¿Cuántos años? _______ ¿Cuándo lo dejó? _______
{ Masticar tabaco Especificar cantidad por día _______ ¿Cuántos años? _______ ¿Cuándo lo dejó? _______
{ Fumar cigarrillo Especificar cantidad por día _______ ¿Cuántos años? _______ ¿Cuándo lo dejó? _______
{ Rapé
Especificar cantidad por día _______ ¿Cuántos años? _______ ¿Cuándo lo dejó? _______
No
HISTORIA SOCIAL
Consumo actual (Marque todos los que apliquen)
{ Bidis
Especificar cantidad por día _______ ¿Cuántos años? _______ ¿Cuándo lo dejó? _______
{ Masticar tabaco Especificar cantidad por día _______ ¿Cuántos años? _______ ¿Cuándo lo dejó? _______
{ Fumar cigarrillo Especificar cantidad por día _______ ¿Cuántos años? _______ ¿Cuándo lo dejó? _______
{ Rapé
Especificar cantidad por día _______ ¿Cuántos años? _______ ¿Cuándo lo dejó? _______
32. ¿Está usted interesado en dejar de consumir tabaco?
Sí
No
33. ¿Toma usted bebidas alcohólicas?
{ ¿Cuántos tragos se toma usted normalmente en un día? ___________________
{ ¿Cuántos tragos se toma usted normalmente en una semana? ___________________
{ ¿Ha recibido usted tratamiento para la condición de dependencia del alcohol?
Sí
No
Sí
No
34. ¿Está usted interesado en dejar de abusar del alcohol?
Sí
No
35. ¿Usa usted drogas por prescripción, drogas callejeras u otras sustancias para propósitos recreativos?
Sí
{ Cocaína (especificar frecuencia) __________
{ Heroína (especificar frecuencia) __________
{ Éxtasis (especificar frecuencia) __________
{ Oxicontina (especificar frecuencia) __________
{ Marihuana (especificar frecuencia) __________
{ Otro (especificar frecuencia) __________
{ Metanfetaminas (especificar frecuencia) __________
No
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