Linfomas no Hodgkin

Linfomas no Hodgkin
Miércoles, 11 de Marzo de 2015 13:02
AUTOR: Dr. Mariano Provencio Pulla
El linfoma no Hodgkin es un tipo de cáncer producido en el sistema linfático. El sistema linfático
está constituido por la linfa, los vasos linfáticos, ganglios linfáticos, bazo, amígdalas, timo y
médula ósea. Por tanto, dadas las múltiples localizaciones del sistema linfático, la degeneración cancerosa
puede presentarse en cualquier parte de nuestro organismo, con implicación de los órganos
linfáticos comentados o más raramente en otras localizaciones orgánicas.
Epidemiología Se calcula que la incidencia en España es de 12,3 casos por cada 100.000 varones/año y 10,8
en el caso de las mujeres. Ocupa el séptimo lugar en incidencia por tipo de cáncer tanto en
hombres como mujeres, permaneciendo estable en los últimos años. La probabilidad de
desarrollar un linfoma no hodgkin a lo largo de la vida es de 1 de cada 43 hombres y 1 de cada
51 mujeres. En España se diagnostican unos 3100 casos nuevos al año en hombres y 2400 en
mujeres. Siendo la tasa ajustada por edad de 15,25 y 8,19 respectivamente.
En cuanto a la mortalidad, ocupa el noveno puesto de causa de muerte por tumor en ambos
sexos, representando un 3% del total de muertes por cáncer. La mortalidad por este tumor ha
ido disminuyendo desde finales de los años noventa, a un ritmo de un 3% menos de mortalidad
anual reflejando una mejora clara en la eficacia de los tratamientos.
Causas y factores de riesgo En la mayoría de los pacientes, no hay una causa conocida e identificable. Existe un
incremento de la incidencia con la edad. Por otra parte, hay una serie de circunstancias o
enfermedades que pueden predisponer al desarrollo de un linfoma no Hodgkin.
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Entre estas situaciones predisponentes se encuentra: los tratamientos previos con agentes
inmunosupresores, quimioterapia, radioterapia o trasplante de órganos.
También se han asociado a algunas infecciones como la provocada por el virus HIV-1, HTLV-I,
infecciones por Epstein-Barr, hepatitis C, Borrelia burdorferi, o a enfermedades del tejido
conectivo como Lupus eritematoso, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, crioglobulinemia
mixta e incluso a determinadas enfermedades gastrointestinales como la enfermedad de Crohn
o gastritis crónica por Helicobacter pylori a algunos tipos especiales de linfomas gástricos. Hay
evidencia de riesgo entre personal expuesto a plaguicidas.
Clínica: síntomas y signos La sintomatología puede ser muy variada y dependerá del subtipo histológico concreto, la
rapidez de crecimiento del tumor, la localización inicial, la edad del paciente y sus
circunstancias particulares.
En más de dos tercios de los pacientes, el linfoma no Hodgkin se presenta como un ganglio
aumentado de tamaño, palpable (linfadenopatía). No todo ganglio aumentado de tamaño y
palpable es un linfoma.
En un 40% de los casos lo pacientes con linfoma no Hodgkin presentan síntomas generales
como fiebre, pérdida de peso o sudoración profusa y que no son explicables por otras causas.
Cuando la fiebre es mayor de 38º, la pérdida de peso de más del 10%, se denominan síntomas
B y van a ser factores pronósticos importantes. Estos síntomas B están presentes en el 47% de
los linfomas agresivos y en menos del 25% de pacientes con linfoma indolente.
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En menos del 10% de los pacientes se presentan astenia (cansancio), anorexia (falta de
apetito), malestar general o prurito. Otro tipo de síntomas locales, como cefalea, tos, dificultad
para respirar, dolor óseo o abdominal pueden indicar afectación a esos niveles de la
enfermedad.
Detección Como hemos comentado, la mayoría de los pacientes comienzan con ganglios palpables. Es
deseable siempre tener una biopsia ganglionar al diagnóstico, porque de este va a depender el
tratamiento y pronóstico.
A veces, hace falta re-biopsiar cuando se produce una recaída, para estar seguro de que el
paciente tiene el mismo tipo de linfoma o se ha transformado a otras formas histológicas .
El tamaño mínimo para recomendar una biopsia debe ser de 1 cm. Sobre la rentabilidad de la
biopsia, influirán también otras características como la textura del ganglio, su localización o
persistencia durante más de cuatro semanas. Otros aspectos clínicos deben tenerse en cuenta,
como la fiebre, sudoración o pérdida de peso inexplicables por otras causas.
Diagnóstico El diagnóstico vendrá dado por el estudio histológico del tumor (biopsia). En general el
diagnóstico correcto, salvo localizaciones extranodales, vendrá del estudio de un ganglio
linfático. Puede que en ocasiones, más raras, se pueda hacer por una punción aspiración con aguja fina
(PAAF).
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A veces, se precisa de la ayuda de un estudio radiológico para guiar la PAAF porque el ganglio
se encuentre muy profundo o bien incluso recurrir a laparotomía o laparoscopia para obtener la
biopsia. Se suele precisar estudios inmunológicos, citogenéticos o moleculares para completar
el diagnóstico o disponer de un pronóstico adecuado. En general, para este tipo de estudios se
precisa de un ganglio completo y puede que el material obtenido por PAAF resulte insuficiente
para ellos.
Otro tipo de pruebas diagnósticas son:
- • Biopsia de médula ósea obtenida por la inserción de una aguja en el hueso de la
cadera o del esternón y su estudio por un patólogo. La médula ósea se encuentra infiltrada en
el 30% al 50% de todos los linfomas no Hodgkin. Su infiltración es más frecuente encontrarla
entre los linfomas indolentes o de bajo grado, entre el 40-90% y es del 18% al 36% entre los
linfomas agresivos.
- • Estudio completo de sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas), bioquímica
general con LDH, calcio y función renal (creatinina). - • Estudios de imagen: - - Radiografía simple de tórax: se pueden observar áreas de consolidación, masas o
nódulos. También se puede ver afectación de los ganglios del mediastino (masa mediastínica),
y ocasionalmente afectación pleural.
- - TAC toraco-abdominal y pélvico. El estudio se basa en una serie de imágenes tomadas
cada pocos centímetros por una máquina de rayos X y que se reconstruyen en un ordenador.
Ello nos dará una visión global de la extensión de la enfermedad y la posible afectación o no de
órganos como hígado, tracto gastrointestinal o genitourinario.
- - Otros estudios se podrán efectuar en función de la sintomatología del paciente o la
localización del tumor, por ejemplo, estudio mediante resonancia magnética nuclear del sistema
nervioso central cuando existan síntomas o signos neurológicos o que por la determinada
histología del linfoma presente un alto riesgo de diseminación al sistema nervioso central. Es
posible que en estos casos, se precise también un estudio del líquido cefalorraquídeo que
obtendremos mediante una punción con aguja fina en la parte inferior de la columna vertebral
(punción lumbar).
- - El estudio óseo no es una práctica rutinaria pero se realizarán ante la presencia de dolor
óseo o sospecha de fractura patológica. La mayoría de las lesiones óseas serán osteolíticas,
en contraste con las provocadas por el linfoma de Hodgkin que son predominantemente
osteoblásticas.
- - Sobre la utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET) hay más controversia.
Parece ser más sensible que la TAC para detectar enfermedad, aunque existe disparidad por
tipos histológicos, presenta falsos positivos, (captaciones en zonas donde no hay tumor) puede
tener en papel importante en la confirmación de la respuesta completa en linfomas agresivos.
En otro tipo de linfomas, indolentes, su papel es limitado y está por determinar. Además, existe
una accesibilidad actualmente limitada. 4 / 19
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Estadios Se emplea el sistema de clasificación Ann Arbor. En este sistema, el estadio I, estadio II,
estadio III y estadio IV del linfoma no Hodgkin en adultos pueden subclasificarse en categorías
A y B. Ya hemos comentado anteriormente lo que se entiende por síntomas B..
Estadio I Afectación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o de un solo órgano o sitio extralinfático
(IE). Estadio II Afectación de dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) o
afectación localizada de un solo órgano o sitio asociado extralinfático y sus ganglios linfáticos
regionales con otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma o sin ellas
(IIE). Estadio III Afectación de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III) que también puede ir
acompañada de la afectación localizada de un órgano o sitio extralinfático (IIIE), de la
complicación del bazo (IIIS), o de ambos, (IIIS+E). Estadio IV Afectación diseminada de uno o más sitios extralinfáticos asociada de ganglio linfático o sin
ella, o con afectación aislada de un órgano extralinfático y complicación ganglionar distante (no
regional).
La designación E se usa cuando las malignidades linfoides extraganglionares surgen en tejidos
separados, pero cercanos, de los conglomerados linfáticos principales.
La última propuesta de clasificación proviene de la Organización Mundial de la Salud (WHO) de
2008.
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Establece tres grandes grupos: Neoplasias de células B maduras, Neoplasias de células T y
NK, Linfoma de Hodgkin y Desordenes linfoproliferativos posttransplante.
La describimos a continuación:
CLASIFICACION DE LA OMS (2008) DE LAS NEOPLASIAS MADURAS DE
CELULAS B, T y NK (Jaffe, 2008)
NEOPLASIAS DE CELULAS B MADURAS
-
• LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA/LINFOMA LINFOCITICO BIEN DIFERENCIADO
• LEUCEMIA PROLINFOCITICA
• LINFOMA ESPLENICO MARGINAL (LINFOCITOS VELLOSOS)
• LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS
• LINFOMA/LEUCEMIA ESPLENICO INCLASIFICABLE (PROVISIONAL) - - LINFOMA ESPLENICO DE LINFOCITOS PEQUEÑOS DE LA PULPA ROJA
(PROVISIONAL)
- - LEUCEMIA VARIANTE DE CELULAS PELUDAS (PROVISIONAL)
-
• LINFOMA LINFOPLASMACITICO
• MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM
• ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS (ALFA, GAMMA, MU)
• MIELOMA
• PLASMOCITOMA OSEO SOLITARIO
• PLASMOCITOMA EXTRAOSEO
• LINFOMA DE ZONA MARGINAL EXTRANODAL (MALT)
• LINFOMA DE ZONA MARGINAL NODAL
• LINFOMA DE ZONA MARGINAL NODAL PEDIATRICO (PROVISIONAL)
• LINFOMA FOLICULAR
• LINFOMA FOLICULAR PEDIATRICO (PROVISIONAL)
• LINFOMA CUTANEO PRIMARIO CENTROFOLICULAR
• LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO
• LINFOMA DE CELULAS B GRANDES DIFUSO, NO ESPECIFICADO - - LINFOMA CELULAS GRANDES B RICO EN CELULAS T/HISTIOCITOS
- - LINFOMA DE CELULAS GRANDES PRIMARIO DE SNC
- - LINFOMA DE CELULAS GRANDES CUTANEO PRIMERIO, DE EXTREMIDADES
- - LINFOMA DE CELULAS GRANDES EBV+ DEL ANCIANO (PROVISIONAL)
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- • LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES ASOCIADO CON INFLAMACION
CRONICA
- • GRANULOMATOSIS LINFOMATOIDE
- • LINFOMA DE CELULAS GRANDES B MEDIASTINICO PRIMARIO (TIMICO)
- • LINFOMA DE CELULAS GRANDES INTRAVASCULAR
- • LINFOMA DE CELULAS GRANDES B ALK+
- • LINFOMA PLASMABLASTICO
- • LINFOMA DE CELULAS GRANDES B EN ENFERMEDAD DE CASTLEMAN
MULTICENTRICA (HHV8)
- • LINFOMA PRIMARIO DE CAVIDADES
- • LINFOMA BURKITT
- • LINFOMA B, INCLASIFICABLE, CON CARACTERES INTERMEDIOS ENTRE
LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES B Y LINFOMA DE BURKITT.
- • LINFOMA B, INCLASIFICABLE, CON CARACTERES INTERMEDIOS ENTRE
LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES B Y LINFOMA DE HODGKIN CLASICO.
NEOPLASIAS DE CELULAS T y NK MADURAS
- • LEUCEMIA PROLINFOCITICA T
- • LEUCEMIA T DE LINFOCITOS GRANDES GRANULARES
- • ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA CRONICA DE CELULAS NK
(PROVISIONAL)
- • LEUCEMIA DE CELULAS NK AGRESIVA
- • ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA DE CELULAS T SISTEMICA EBV+ DE LA
INFANCIA
- • LINFOMA VACCINIFORME-LIKE
- • LEUCEMIA/LINFOMA T ADULTO
- • LINFOMA EXTRANODAL NK/T (NASAL)
- • LINFOMA DE CELULAS T ASOCIADO A ENTEROPATIA
- • LINFOMA DE CELULAS T HEPATOESPLENICO
- • LINFOMA DE CELULAS T PANICULITIS SUBCUTÁNEA
- • MICOSIS FUNGOIDE
- • SINDROME DE SEZARY
- • ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA DE CELULA T PRIMARIA CUTANEA CD30+
- - PAPULOSIS LINFOMATOIDE
- - LINFOMA ANAPLASICO DE CELULAS GRANDES CUTÁNEO PRIMARIO
- • LINFOMA DE CELULAS T CUTÁNEO PRIMARIO GAMMA-DELTA
- • LINFOMA CUTÁNEO PRIMARIO CD8+ AGRESIVO CITOTOXICO
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EPIDERMOTROPICO (PROVISIONAL)
- • LINFOMA PRIMARIO CUTANEO CD4+ DE CELULAS T PEQUEÑAS/MEDIANAS
(PROVISIONAL)
- - LINFOMA T PERIFÉRICO, NO ESPECIFICADO
- - LINFOMA DE CELULAS T ANGIOINMUNOBLASTICO
- - LINFOMA ANAPLASICO DE CELULAS GRANDES, ALK+
- • LINFOMA ANAPLASICO DE CELULAS GRANDES, ALK- (PROVISIONAL)
LINFOMA DE HODGKIN
-
• LINFOMA DE HODGKIN NODULAR DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO
• LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO
- ESCLEROSIS NODULAR
- CELULARIDAD MIXTA
- RICO EN LINFOCITOS
- DEPLECIÓN LINFOIDE
ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS POSTTRASPLANTE (PTLD)
- • LESIONES TEMPRANAS
- • HIPERPLASIA PLASMACITICA
- • PTLD INFECCIONSA MONONUCLEOSIS-LIKE
- • PTLD POLIMORFICO
- • PTLD MONOMORFICO (CORRESPONDIENTE A LOS TIPOS DE CELULAS B Y
T/NK)
- • PTLD TIPO LINFOMA DE HODGKIN CLASICO
Recientemente, se ha propuesto un nuevo índice pronóstico internacional del linfoma folicular,
basado en un análisis de 1093 pacientes. En este cobra valor una Beta 2 microglobulina alta,
un tamaño superior a 6 cm, la afectación de médula ósea, un nivel de hemoglobina de menos
de 12 gr/dl.
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Existen índices pronósticos para otros tipos de linfomas más infrecuentes como el Indice
pronóstico del linfoma T en el que también la edad mayor de 60 años, la infiltración de médula
ósea junto con LDH elevada y ECOG igual o superior a 2.
Tipos de linfomas no Hodgkin Hay diversas clasificaciones de los linfomas no Hodgkin. Podemos dividirlos de acuerdo a su
pronóstico, ligado fundamentalmente a su crecimiento tumoral.
Así, hablamos de linfomas indolentes o de bajo grado de malignidad, con un curso clínico
habitualmente lento con una supervivencia media esperada de años, aunque no curables en
estadios avanzados. Se presentan en general con afectación ganglionar progresiva. El
tratamiento lo veremos en la sección correspondiente.
Por otra parte, encontramos a los linfomas llamados agresivos, con una historia natural más
recortada en el tiempo, de crecimiento más rápido y que si no se tratan acaban con la vida del
paciente en pocos meses. A diferencia de los linfomas indolentes, pueden llegar a curarse
incluso en estadios avanzados.
Por último, podemos identificar los linfomas no Hodgkin de muy alto grado de malignidad, en
los que el paciente sin tratamiento muere en semanas. En la figura 1 se representa
gráficamente el porcentaje de cada uno de los linfomas no Hodgkin al diagnóstico.
La clasificación de los linfomas no Hodgkin ha sido uno de los problemas más difíciles de
resolver, por una parte hay una gran cantidad de variedades inmunofenotípicas y por otro, se
han reconocido nuevas entidades con el paso del tiempo, por ello disponer de una clasificación
que de satisfacción a todos es casí imposible.
A continuación exponemos la llamada clasificación de la REAL, actualizada por expertos
patólogos europeos y norteamericanos, que reconoce tres categorías basándose en la
morfología y la estirpe celular: neoplasias de células B, neoplasias de células T y células NK y
el linfoma de Hodgkin.
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Clasificación histológica de los distintos linfoma no-Hodgkin
Neoplasias de células B
1. Neoplasia precursor de células B: leucemia linfoblástica precursora aguda de células B (y
linfoma linfoblástico precursor de células B (LBL, por sus siglas en inglés).
Linfoblástico T (*)
2. Neoplasma periférico de células B:
1. Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma linfocítico pequeño de células B. 2. Leucemia prolinfocítica de células B. 3. Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico. 4. Linfoma de células de manto. 5. Linfoma folicular. 6. Linfoma extranodal de zona marginal de células B de tipo (MALT) tejido linfático relacionado
con la mucosa. 7. Linfoma nodal de zona marginal de células B (de células B ± monocitoide). 8. Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos ± vellosos). 9. Leucemia de células pilosas. 10 / 19
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10. Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas. 11. Linfoma de células B grandes difuso. 12. Linfoma de Burkitt.
Linfoma Burkitt (*) Linfoma difuso celula grande (*) 11 / 19
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Linfoma folicular (*) Neoplasias de células T y de supuestas células NK
1. Neoplasma precursor de células T: leucemia linfoblástica aguda precursora de células T
yLBL. 2. Neoplasmas de células NK y células T periféricas:
1. Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de células T. 2. Leucemia linfocítica granular de células T. 3. Micosis fungoides y síndrome de Sezary. 4. Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra caracterización. 5. Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta. 6. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T. 7. Linfoma angioinmunoblástico de células T. 8. Linfoma extranodal de células T y de células MN, tipo nasal. 9. Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático. 10. Linfoma y leucemia de células T en adultos (virus linfótropo T humano [HTLV] 1+). 11. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémica primario. 12. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario. 13. Leucemia agresiva de células NK.
Linfoma de Hodgkin
1. Linfoma de Hodgkin nodular abundante en linfocitos. 2. Linfoma de Hodgkin clásico:
1. Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular. 12 / 19
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2. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos. 3. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta. 4. Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos.
(*) Imágenes cedidas por el Dr. Alves del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital
Universitario La Paz
Factores pronósticos Hay distintos índices pronósticos dependiendo del subtipo histológico concreto. El linfoma
folicular constituye el 20% de todos los linfomas no Hodgkin y el 70% de los llamados linfomas
indolentes. Existe para este linfoma un llamado Índice Pronóstico Internacional para el Linfoma Folicular
(FLIPI) con cinco factores de riesgo que son la edad (< 60 vs > 60 años), LDH sérica (normal vs
aumentada), estadio I o II (iniciales) vs III o IV(avanzados), concentración de hemoglobina (>12
gr/dL vs < 12 gr/dL), y número de regiones ganglionares afectadas (< 4 vs > 4). ( Tabla 1).
El linfoma difuso de células grandes B es el más común de los linfomas no Hodgkin y
constituye el 30% del total de linfomas malignos diagnosticados. También hay un Índice
Pronóstico Internacional con cinco factores de riesgo para supervivencia global: edad, también
en relación a 60 años, LDH elevada o no, estadio avanzados o iniciales, afectación
extraganglionar (0 o 1 vs 2-4) y estado general (0 o 1 vs 2-4).
Tratamientos 13 / 19
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Como en otras áreas de la Oncología hay varios tratamientos disponibles. El tipo de tratamiento
dependerá del estadio y del subtipo histológico concreto. Comentamos brevemente alguna
línea básica de actuación.
Tratamiento del linfomas indolentes o de bajo grado de malignidad
Como hemos comentado con anterioridad, la supervivencia media esperada en este tipo de
linfomas se mide en años5. Estadio I y II 6,7
Sólo el 15-30% de los pacientes se presentan en estadios iniciales. Por ello, los hay limitados
estudios en los que fundamentar el tratamiento.
En estos estadios se puede considerar adecuado el tratamiento con radioterapia hasta 40 Gy o
bien la quimio-radioterapia con combinaciones CVP o CHOP con radioterapia de campo afecto.
Con esto se consiguen supervivencia a 10 años superiores al 60%. Estadios III y IV 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 El tratamiento en estos estadios puede variar desde la observación expectante sin tratamiento
activo, quimioterapia, radioterapia o terapias biológicas con anticuerpos monoclonales
(Rituximab) o la radioinmunoterapia.
La decisión debe basarse en el crecimiento tumoral, síntomas del paciente, citopenias
importantes debidas a infiltración de la médula ósea, hiperesplenismo o anemia hemolítica,
factores pronósticos adversos, edad, subtipo histológico y decisión compartida con el paciente
informado.
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Hay que saber que puede ocurrir una transformación desde el linfoma folicular a histología más
agresiva, alrededor de un 5-10% / año, lo que puede hacer necesario repetir biopsia del ganglio
en función de la evolución de la enfermedad. En el momento actual, el llamado trasplante de
células hematopoyéticas no está indicado en pacientes como primera línea de tratamiento.
Sería altamente recomendable la participación del paciente con linfoma indolente en ensayos
clínicos que ayuden a avanzar en el conocimiento de esta enfermedad.
Tratamiento del linfoma no Hodgkin agresivo
El tratamiento en cualquier estadio que se encuentre va dirigido a curar al enfermo. Estadios iniciales 15, 16, 17
Así se presentan menos del 20% de los pacientes. En esta situación encuadramos los
pacientes en estadio I o II. El tratamiento se basa en quimioterapia tipo CHOP-Rituximab, por
tres ciclos, generalmente seguido de radioterapia de campo afecto.
En casos sin factores pronósticos desfavorables, sin enfermedad voluminosa y respuesta
completa a la quimioterapia se podría plantear evitar la radioterapia, llegando a 6 ciclos de
quimioterapia. Estadios avanzados 18, 19, 20
El tratamiento estándar es el régimen CHOP o similares y Rituximab, en general durante 6
ciclos. No se recomiendan altas dosis de quimioterapia en primera línea de tratamiento fuera de
un ensayo clínico.
En recaídas sensibles a quimioterapia, se deberá plantear la posibilidad de altas dosis de
quimioterapia y reinfusión de células hematopoyéticas. En esta decisión, se debe tener en
cuenta circunstancias personales, como la edad y estado general del paciente para
recomendar las altas dosis.
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Los linfomas de muy alto grado de malignidad, como el linfoma de burkitt o linfoblástico,
precisan tratamientos específicos y muy complicados que deberían ser explicados en detalle
por el oncólogo responsable.
Ensayos clínicos
La participación en ensayos clínicos es altamente recomendable. Dentro de la SEOM existe un
Grupo Multicéntrico de hospitales españoles dedicados al estudio y tratamiento de los linfomas
(
GOTEL),
que dispone de varios ensayos clínicos, puede recabar información en cualquiera de los
Centros asociados. Bibliografía 1
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Linfomas no Hodgkin
Miércoles, 11 de Marzo de 2015 13:02
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