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RELACION VIH/SIDA Y
DIABETES
Dra. Carolina Chacón F.
Medicina Interna
Hospital Regional de Talca
Introducción
• La pandemia de VIH/SIDA continúa en aumento
y el número de casos estimados de personas
infectadas a diciembre de 2007 llega a 33,2
millones en el mundo.
• Se estima que durante el año 2007 2,5 millones
de personas adquirieron el VIH y 2,1 millones
fallecieron, con lo que las muertes acumuladas
desde el inicio de la epidemia superan los 20
millones.
Introducción
• En Chile, la incidencia de infección por VIH ha
ido en constante aumento, llegando a 24.014 el
total de casos de VIH/SIDA notificados hasta el
2010, con 6.229 fallecidos.
• Sin embargo, las estimaciones indican que
alrededor de 2.000 personas contraen
anualmente la infección y hasta 50.000
personas vivirían con VIH, con una prevalencia
país entre 0,2 a 0,3% en la población general.
Introducción
• La proporción de casos en mujeres aumentó
hasta 1996, tendiendo a estabilizarse en una
relación hombre:mujer de 3,6:1 para la
infección por VIH y 5,6 para casos de SIDA.
• El grupo etario con mayor número de casos es
el de 20 a 49 años con 84% de los casos.
Introducción
• Al 2009, más de 5 millones de personas
estaban recibiendo TAR a nivel mundial.
• En general, el número de personas en TAR ha
crecido en forma importante en países de
ingresos bajos y medios desde el 2004.
• El acceso a TAR ha contribuido a una
disminución de 19% en las muertes de
personas con VIH, pero ha significado un
aumento en las comorbilidades asociadas a
ésta.
VIH y sindrome metabólico
• Con el aumento en la expectativa de vida ha
surgido un nuevo problema para el paciente
VIH: la aparición de un sindrome
plurimetabólico caracterizado por:
• Hipertrigliceridemia
• Hipercolesterolemia
• Resistencia a la insulina
VIH y sindrome metabólico
• Además se producen anomalías en la
composición corporal y la distribución de la
grasa (obesidad central y pérdida de grasa
periférica) por la lipodistrofia asociada.
• Como consecuencia de las alteraciones
metabólicas, existe un aumento en el riesgo de
enfermedad cardiovascular.
VIH y diabetes
• Los pacientes con VIH tienen las mismas tasas
de diabetes que la población general.
• Como el grupo etario afectado por el VIH es
joven, los pacientes pueden tener menor
incidencia de diabetes preexistente.
• Sin embargo, existen factores metabólicos
relacionados con el VIH y la TAR, que pueden
aumentar la incidencia de diabetes entre ellos.
VIH y diabetes
• La hiperglicemia es el resultado de una
insulinorresistencia y se detecta entre un 13,6 a
46% de los pacientes.
• Esta resistencia a la insulina puede derivar a
diabetes tipo 2, que es diagnosticada entre un
2,4 a 7%.
Etiopatogenia de diabetes
• En los pacientes VIH, operan los mismos
factores predisponentes de diabetes que en la
población general.
• Sin embargo, los pacientes con VIH se
presentan con:
• Metabolismo alterado de la glucosa
• Dislipidemia
• Lipodistrofia
Etiopatogenia de diabetes
• Factores de riesgo que contribuyen al desarrollo del
sindrome metabólico y diabetes en pacientes VIH:
• Edad avanzada, especialmente con TAR
• Sexo masculino
• Mayor duración de la infección por VIH y de la TAR
• CD4 bajos y carga viral elevada
• Indice de masa corporal elevado
• Mayor circunferencia de la cintura
• Clase socioeconómica baja
• Raza negra
Etiopatogenia de diabetes
• Se ha establecido que la resistencia a la insulina
precede la pérdida de peso en pacientes con
VIH (por mecanismos no conocidos) y ésta se
incrementa aún más con la ganancia de peso al
iniciar TAR.
• Por otro lado, no se ha demostrado
autoinmunidad contra la célula del islote
pancreático o destrucción de la célula beta en
pacientes con VIH.
Etiopatogenia de diabetes
• El aumento de la acumulación de grasa visceral,
con pérdida de grasa subcutánea, se observa
en pacientes VIH, lo que se traduce en:
• Mayores niveles de citoquinas proinflamatorias
como TNFα: conducen a resistencia a la insulina y
diabetes.
• Pacientes VIH con sindrome metabólico muestran
alteraciones en la inflamación y adipocinas: tienen
elevación de PCR y leptina y bajos niveles de
adiponectina.
Etiopatogenia de diabetes
• Los factores virales que contribuyen al riesgo
de diabetes son el aumento de la carga viral de
0,5 log por un período de seis meses y un
conteo de CD4 bajo.
• La coinfección con VHC se asocia con mayor
resistencia a la insulina y diabetes por el
aumento de TNFα intrahepático y esteatosis.
Etiopatogenia de diabetes
• Por lo tanto, personas con infección grave por
VIH son más propensas a desarrollar diabetes,
lo que se ha logrado establecer a través de la
evolución natural de la enfermedad.
• Sin embargo, el principal contribuyente de la
hiperglicemia en el paciente VIH es secundario
a la TAR.
TAR y diabetes
• La TAR ha llevado a un aumento de la
disfunción metabólica, incluyendo resistencia a
la insulina, diabetes, dislipidemia y
lipodistrofia.
• La diabetes es cuatro veces más frecuente en
hombres VIH (+) expuestos a TAR que en los
VIH (-).
TAR y diabetes
• Dentro de los ARV más usados, se encuentran
los inhibidores de proteasa (IP), entre ellos
atazanavir, lopinavir, darunavir, saquinavir y
ritonavir.
• Los IP han demostrado aumentar la resistencia
a la insulina y reducir la secreción de ésta,
interfiriendo con el transporte de glucosa
mediado por la proteína GLUT-4.
TAR y diabetes
• Además interfieren con la proteína de unión a
ácido retinoico celular 1 (CRABP 1), la que
interactúa con los receptores PPARγ.
• La inhibición de PPARγ promueve la
inflamación del adipocito, liberación de ácidos
grasos libres y resistencia a la insulina.
• La hiperglicemia se resuelve en casi todos los
pacientes al discontinuar los IP.
TAR y diabetes
• Los factores de riesgo para el desarrollo de
diabetes con los IP son: historia familiar de
diabetes, hiperglicemia basal, aumento de
peso, lipodistrofia, edad avanzada y coinfección
con VHC.
• Otra clase de ARV que también aumentan el
riesgo de diabetes son los inhibidores
nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR),
entre ellos AZT y didanosina.
TAR y diabetes
• Los mecanismos propuestos incluyen:
resistencia a la insulina, lipodistrofia y
disfunción mitocondrial.
• Estos mecanismos pueden ser evidentes
solamente en pacientes tratados durante largo
tiempo con INTR.
• Se postula que los IP confieren riesgos
metabólicos agudos, mientras que INTR
confieren los riesgos acumulativos de la
diabetes en personas predispuestas.
TAR y diabetes
• Lo anterior no significa que la TAR no se deba
prescribir a los pacientes VIH con diabetes, sino
que se deben tener en cuenta los efectos
metabólicos adversos de estos fármacos y tomar
las medidas para prevenir, diagnosticar y tratar
estos efectos.
• Por último, los pacientes en TAR también pueden
estar predispuestos a desarrollar diabetes debido
a la mejoría en el estado nutricional y el aumento
de peso que acompaña al tratamiento eficaz del
VIH.
Clínica y tratamiento
• La diabetes en el paciente VIH se manifiesta
con los síntomas clásicos: poliuria, polidipsia,
polifagia y pérdida de peso.
• El tratamiento es igual que en el paciente sin
VIH: dieta, ejercicio y terapia farmacológica
cuando no hay respuesta a las medidas antes
mencionadas.
Clínica y tratamiento
• Se utiliza en primer lugar metformina y, si no
hay respuesta, se puede adicionar sulfonilureas
o eventualmente cambiar a insulina si es
necesario.
• También se puede considerar el cambio de IP a
INNTR (efavirenz) como tercer fármaco de la
TAR.
Cohorte PUC en mayores de 50 años
• Total de pacientes: 213
(18,7% del total).
• Rango de edad: 50 a 94
años.
• 43% diagnosticado
después de los 50 años.
Toxicidades metabólicas de la TAR
Conclusiones
• Actualmente el VIH se considera una
enfermedad crónica tratable.
• El riesgo de enfermedad cardiovascular en los
pacientes infectados por VIH es alto.
• La prevalencia de las alteraciones en los lípidos
y la glucosa es alta y exacerbada por la TAR.
Conclusiones
• El cambio de la TAR podría ser beneficioso en
determinadas circunstancias.
• Otros factores de riesgo cardiovascular como el
tabaquismo y la falta de actividad física deben
ser manejados agresivamente.